Гипертензивная нефропатия

Лекции по нефрологии — Иванов Дмитрий Дмитриевич — 2010

3.1. Понятие гипертензивной нефропатии

3.2. Реноваскулярная гипертензия и ишемическая нефропатия

3.1. Понятие гипертензивной нефропатии

Гипертензивная нефропатия включает в себя группу заболеваний и состояний, характеризующихся наличием гипертензии (эссенциальной, то есть первичной, или вторичной) и вторичным повреждением почек в виде мочевого синдрома либо снижения их функции. Гипертензивная нефропатия, или гипертензивная болезнь почек, входит в группу ХБП, занимая 2-е место среди ее причин. В отличие от первичных заболеваний, например гломерулонефрита или хронического пиелонефрита, гипертензия предшествует появлению изменений со стороны почек. Наиболее часто о гипертензивной нефропатии следует думать при наличии у пациента эссенциальной (первичной) гипертензии, реноваскулярной гипертензии и ишемической нефропатии (ишемической болезни почек), развивающейся в результате атеросклероза.

В зависимости от акцента, который хочет сделать врач, диагноз может быть сформулирован как кардиологический или нефрологический. При этом (до появления новой редакции МКБ, в которой, вероятно, будет классифицироваться ХБП) правильнее придерживаться кодировки МКБ-10, например:

— Гипертоническая болезнь, III стадия, 2-я степень. Микроальбуминурия. Риск очень высокий (код 112.9), что свидетельствует о наличии гипертензии, которая привела к поражению органа-мишени почек в виде ХБП (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммольл, у женщин — более 124 ммольл, то есть эквивалент СКФ менее 60 млмин) — III стадия ГБ (табл. 3.1), САД 160—179 иили ДАД 100-109 мм рт.ст. — 2-я степень ГБ (табл. 3.2), альбуминурия 30— 300 мгл — микроальбуминурия, очень высокий риск (табл. 3.3).

 

— Гипертоническая болезнь, Ш стадия, 3-я степень. Хроническая болезнь почек, II стадия (гипертензивная нефропатия). Риск очень высокий (код 112.0), что свидетельствует о наличии гипертензии, которая привела к развитию почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л, то есть эквивалент скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин) — III стадия ГБ (табл. 3.1), с уровнем АД: САД > 180 и/ или ДАД > 110 мм рт.ст. — 3-я степень ГБ (табл. 3.2), хроническая болезнь почек II стадии эквивалент хронической почечной недостаточности, 1-я ст., гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием хронической почечной недостаточности, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3.3).

— ХБП, 2 стадия: мочекаменная болезнь (конкремент лоханки правой почки размером 0,8 х 1,6 см). Хронический пиелонефрит, латентное течение. Вторичная артериальная гипертензия, Ш стадия, 3-я степень. Риск очень высокий (код 115.1), что свидетельствует о наличии ХБП с уровнем креатинина 123— 176 мкмоль/л или СКФ 90—60 мл/мин/1,73 м2, то есть эквивалент хронической почечной недостаточности 1 -й ст., возникшей в результате МКБ и вторичного пиелонефрита. Результатом почечного процесса явилось развитие АГ (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, уженщин — более 124 ммоль/л), при этом рСКФ может быть менее 60 мл/мин — III стадия АГ (табл. 3.1), с уровнем АД — САД > 180 и/или ДАД > ПО мм рт.ст. — 3-я степень ГБ (табл. 3.2), наличие хронической почечной недостаточности отражает очень высокий риск (табл. 3.3).

— Стеноз правой почечной артерии (фибромускулярная дисплазия). Баллонная ангиопластика (дата). Вторичная артериальная гипертензия, П стадия, 1-я степень. Пшерпрофия левого желудочка. СН 1-й ст. Риск очень высокий (код 115.0), что свидетельствует о развитии стеноза правой почечной артерии как следствия фибромускулярной дисплазии, в результате чего развилась вторичная артериальная гипертензия с вторичным поражением почек в виде микроальбуминурии и/или повышения креатинина крови у мужчин — 115—133 мкмоль/л, у женщин — 107—124 мкмоль/л (эквивалент рСКФ менее 90 мл/мин) (табл. 3.1), с уровнем АД (после проведения баллонной ангиопластики) — САД 140—159 и/или ДАД 90— 99 мм рт.ст. (табл. 3.2). Как следствие стеноза — развитие гипертрофии левого желудочка и сердечная недостаточность. Очень высокий риск обусловлен наличием поражения органа-мишени почек в виде повышения креатинина крови у мужчин — 115—133 мкмоль/л, у женщин — 107—124 мкмоль/л, или рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, или расчетного клиренса креатинина менее 60 мл/мин, или микроальбуминурия (30—300 мг/сут) (табл. 3.3).

— Гипертоническая болезнь, Ш стадия, 1-я степень. ХБП, IV стадия, ишемическая нефропатия. Микроальбуминурия. Атеросклероз. Гипертрофия левого желудочка. СН 2-й ст. Риск очень высокий, что свидетельствует о наличии гипертензии с развитием почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин), СН 2-й ст. с наличием симптомов окклюзирующего поражения сосудов на фоне атеросклероза, в том числе сосудов почек (ишемическая нефропатия) — III стадая ГБ(табл. 3.1), САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт.ст. — 1-я степень ГБ (табл. 3.2), хроническая болезнь почек IV стадии — эквивалент хронической почечной недостаточности 3 (уровень креатинина 353-528 мкмоль/л и СКФ 30-15 мл/мин), гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием хронической почечной недостаточности, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3.3).

 

Оценивая повреждение почек в результате гипертензии и/или ишемии на фоне атеросклероза, следует помнить, что оценка функции почек может базироваться также на величине относительной плотности мочи (в норме > 1018), гемоглобина крови (в норме >135 г/л у мужчин и > 120 г/л у женщин).

Развитие гипертензивной нефропатии требует совместного ведения пациента нефрологом и кардиологом, а рекомендации по лечению формулируются с учетом нефропротекторных свойств препаратов. При наличии у пациента ишемической нефропатии следует осторожно добиваться целевых значений АД в связи с риском нарастания ишемии почек, роста креатинина крови (снижения скорости клубочковой фильтрации) и усугублением проявлений хронической почечной недостаточности.

3.2. Реноваскулярная гипертензия и ишемическая нефропатия

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) — это увеличение АД, обусловленное сужением почечной артерии или ее ветвей. Стенозом считается уменьшение просвета сосуда более 75 % от исходного (по некоторым источникам — более 50 %) или дилатация, следующая за местом сужения, более 50 % (рис. 3.1).

Распространенность реноваскулярной гипертензии среди всех пациентов, страдающих гипертензией, невелика и составляет от 1 до 5 %. Однако прогноз реноваскулярной гипертензии гораздо драматичнее, чем наличие изолированной гипертензии. Так, двусторонний стеноз, как и стеноз артерии единственной почки, приводит к развитию почечной недостаточности в 5—22 % случаев в различных возрастных группах.

 

Чаще реноваскулярная гипертензия встречается у детей младшего возраста, женщин 15—25 лет (фибромускулярная РВГ) и прогрессивно увеличивается в своей частоте у лиц пожилого возраста (ишемическая нефропатия). Различают два основных варианта реноваскулярной гипертензии (рис. 3.2).

 

Согласно Рекомендациям комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (2009), наличие стеноза почечных артерий следует подозревать в таких ситуациях:

• — Развитие АГ в возрасте < 30 лет или тяжелая АГ в возрасте > 55 лет (класс I; уровень доказательности В).
• — Быстропрогрессирующая, резистентная или злокачественная АГ (класс I; уровень доказательности С).
• — Вновь развившаяся азотемия или ухудшение функции почек после назначения ИАПФ или АРА II (класс I; уровень доказательности В).
• — Необъяснимая атрофия почки или разница в размерах почек > 1,5 см (класс I; уровень доказательности В).
• — Внезапный необъяснимый отек легких (класс I; уровень доказательности В).
• — Необъяснимая хроническая почечная недостаточность, включая случаи начала заместительной терапии (класс II; уровень доказательности В).

Наличие стеноза почечных артерий маловероятно в следующих ситуациях:

• — Мультисосудистая коронарная болезнь (класс IIb; уровень доказательности В).
• — Необъяснимая СН (класс IIb; уровень доказательности С).
• — Рефрактерная стенокардия (класс IIb; уровень доказательности С).

Обследование при подозрении на стеноз почечной артерии. При АГ 1-Й ст., отсутствии клинических признаков поражения почечной артерии дополнительных исследований не требуется.

Для диагностики РВГ используются данные анамнеза, допплер-УЗИ сосудов почек, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной компьютерной ангиографии, ренальной артериографии (исследования, рекомендованные АСС/АНА, 2005), а также непрямая ренангиография/реносцинтиграфия с дополнительным введением ИАПФ, исследование ренина плазмы крови (табл. 3.4).

 

Допплер-УЗИ является первым диагностическим методом и, при отсутствии изменений, не предполагает дальнейших исследований, однако рекомендуется повторное его проведение через 3-4 месяца. Напротив, при наличии/подозрении на стеноз, по данным допплер-УЗИ, показано проведение в первую очередь неинвазивных исследований, а затем, при необходимости, методов диагностики, использующих контрастные среды. Для профилактики рентгеноконтрастной нефропатии показаны гидратация пациента и АЦЦ в дозе 1 г однократно перед исследованием.

Неинвазивные тесты рекомендуются:

• при ДАД > 120 мм рт.ст.;
• АГ, рефрактерной к стандартной терапии;
• начале стабильной АГ II—III ст. в возрасте < 20 или > 50 лет;
• систолическом шуме над областью почечных артерий;
• ДАД > 105 мм рт.ст. у курильщика, пациента с окклюзирующим поражением артерий других систем: ИБС, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), заболевания периферических артерий (ЗПА), или у пациента с необъяснимым стабильным повышением уровня креатинина сыворотки;
• при нормализации АД при назначении ИАПФ у пациента с АГ II—III ст., особенно у курильщиков, или с недавним началом АГ.

Инвазивные методы исследования. Возможность выполнения артериографии следует рассмотреть:

• при ДАД > 120 мм рт.ст. с прогрессирующей ХПН;
• рефрактерной АГ у курильщика;
• у пациента с признаками окклюзирующего поражения артерий других систем; при прогрессирующей или злокачественной АГ (ретинопатия III или IV ст.);
• АГ с недавним повышением уровня креатинина сыворотки, необъяснимым или транзиторным, при назначении ИАПФ;
• АГ II—III ст. с выявлением асимметричных размеров почек.

В лечении реноваскулярной гипертензии необходимо решить две задачи: эффективное снижение АД и защита почки от потери функции, что оценивается по скорости клубочковой фильтрации (табл. 3.5).

 

Хирургическое лечение — чрескожная реваскуляризация разумна у пациентов с фибромускулярной дисплазией, гемодинамически значимым стенозом почечных артерий и ускоренным развитием АГ, резистентной или злокачественной АГ, АГ и необъяснимым односторонним уменьшением размеров почки, а также при наличии АГ и непереносимости АГП (класс 1а, уровень доказательности В).

Атеросклеротический стеноз почечных артерий является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Поэтому препараты, предлагаемые для лечения развивающейся ишемической нефропатии, те же, что и в терапии хронической болезни почек. Среди ингибиторов АПФ и БРА преимущество, очевидно, отдается препаратам с двойным путем выведения «печень/почки» (при нормальной функции почек — эналаприл, ирбесартан, при сниженной — спираприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками (периндоприл, лизиноприл, кандесартан, лосартан), но их безопасность при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин выше. То есть препараты с двойным механизмом выведения меньше влияют на снижение СКФ и возрастание содержания азотистых шлаков. Однозначной величины СКФ, с которой предпочтительнее использовать конкретный ИАПФ, не установлено. Контроль СКФ и уровня калия в крови после назначения ИАПФ и/или БРА требуется каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, а затем ежеквартально.

Среди блокаторов кальциевых каналов преимущество отдается лерканидипину и фелодипину, среди р-блокаторов — небивололу, бисопрололу, среди ос-Р-блокаторов — карведилолу. Эти препараты вызывают вазодилатацию преимущественно дистальной части артериального русла, что патогенетически более оправдано в ренопротекции. В большинстве случаев используется комбинированная терапия 2—4 препаратами. Вместе с тем тяжелые формы гипертензии требуют использования моксонидина и, нередко, комбинации блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда. Назначение антитромбоцитарных препаратов позволяет улучшить реологические свойства крови, протекающей в стенозированном участке. Одновременно, очевидно, уменьшается риск тромбоза. Накапливаются данные об использовании абсиксимаба в защите от эмболии.

Немаловажную роль играют статины, способствующие стабилизации атеросклеротической бляшки и замедлению прогрессирования атеросклероза. Однако после получения результатов исследования AURORA, продемонстрировавшего отсутствие различий при применении розувастатина (10 мг) и плацебо в снижении комбинированной кардиоваскулярной точки, инфаркта и инсульта в течение 3,8 года их применения у 396 пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, вероятно, терапию статинами следует прекращать после начала почечнозаместительной терапии.

Тактика инвазивного лечения (ангиопластика, стентирование) определяется сосудистым хирургом/урологом (рис. 3.3). Несмотря на высокую эффективность терапии, лишь в редких случаях удается отказаться от последующего консервативного лечения.

 

Успехом является возможность снижения дозы антигипертензивных препаратов, при этом на любом этапе лечения целевое АД не должно превышать 135/85 мм рт.ст. (жесткий контроль — менее 130/80 мм рт.ст.). Опыт нефролога свидетельствует, что не следует откладывать хирургическое лечение при хорошо документированном стенозе, так как отдаление сроков реваскуляризации приводит к невозможности отказа от антигипертензивных препаратов, прогрессированию снижения скорости клубочковой фильтрации (при ишемической болезни почек), вовлечению в процесс контралатеральной почки (при фибромускулярной гипертензии).

Ангиопластика либо стентирование должны быть предложены:

• — в случае билатерального стеноза или стеноза > 60 %;
• — при неконтролируемой гипертензии, острой почечной недостаточности, остром отеке легких (REENA, 2008).

Доказательная база по оценке преимуществ как консервативного, так и в большей мере инвазивного лечения реноваскулярной гипертензии невелика. Рандомизированные исследования единичны, метаанализ 357 исследований не выявил кардинальных преимуществ какого-либо из видов терапии. Два крупных исследования, сравнивающих консервативное лечение с ангиопластикой с эндопротезированием или без него (ASTRAL, 806 пациентов) и их комбинацию (CORAL, 1080 пациентов, результаты в 2010 г.), вероятно, позволят сформулировать рациональные рекомендации. Исследование ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) было закончено в 2008 году.

Оно показало отсутствие каких-либо преимуществ интервенционного чрескожного вмешательства при атеросклеротическом стенозе почечной артерии (стеноз — 75 %, креатинин крови — 2 мг/дл) в сравнении с консервативной терапией по следующим конечным точкам: улучшение функции почек, контроль АД и основные кардиоваскулярные болезни (инфаркт миокарда, цереброваскулярные поражения, ИБС, сердечная недостаточность, необходимость шунтирования или 4KB). Исследование STAR (2009) не показало, что стентирование более эффективно, чем фармакотерапия. У пациентов с выраженным (> 50 % диаметра просвета) стенозом почечных артерий не было обнаружено статистически значимых различий между скоростью прогрессирования почечной дисфункции в обеих группах пациентов на протяжении 2 лет, при этом в группе агентирования отмечалось несколько случаев осложнений, связанных с процедурой установки стента, в том числе 2 случая смерти.

В рекомендациях АСС и AHA (2006) считают возможным проведение реваскуляризации больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий:

• — при значительном стенозе (> 50 % диаметра просвета) со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ либо в случае непереносимости базисных антигипертензивных препаратов (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В);
• — значительном двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной почки в сочетании с хронической болезнью почек (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В). Реваскуляризация может быть целесообразной и в случае одностороннего стеноза (при сохранном кровообращении в контралатеральной артерии) при хронической почечной недостаточности (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С);
• — значительном стенозе в сочетании с рецидивирующей СН при сохранной функции ЛЖ или внезапном (необъяснимом другими причинами) отеке легких (класс рекомендаций I, уровень доказательности В), а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В).

Таким образом, тактика выбора лечения между плановой терапией ИАПФ либо антагонистами кальция и бета-блокаторами в сочетании с антитромбоцитарными препаратами или хирургической интервенции базируется скорее на собственном опыте и навыках врача.

Достаточно сложная ситуация складывается у пациентов с ишемической нефропатией на фоне резкого снижения АД, что, например, встречается при передозировке антигипертензивных препаратов либо сердечной недостаточности или развитии острого коронарного синдрома. При этом нарушение функции почек сопровождается выраженным снижением СКФ (возрастанием содержания азотистых шлаков и креатинина крови), вплоть до развития ОПН. Применительно к реалиям нашей страны, наиболее часто мы встречаемся с развитием острого коронарного синдрома у пациентов, еще не получающих почечнозаместительную терапию (диализ и трансплантация). Нефролога приглашают в отделение интенсивной терапии для консультации пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне хронической болезни почек. В этих случаях мы сталкиваемся с явлениями нарастающей почечной недостаточности на фоне снижения фракции выброса и нормогипотензии. Такая клиническая картина отражает развитие ишемической нефропатии, нередко на фоне атеросклеротической ишемической болезни почек.

Значительно реже, что связано с относительно немногочисленной группой диализных пациентов с остаточной водовыделительной функцией и пациентов, которым была проведена трансплантация (более 500 в Украине), развитие острого коронарного синдрома с ОПН происходит в центрах диализа. Действительно, диагностические подходы пока далеки от совершенства (помните о важности исследования тропонина I), отсутствуют и единые протоколы лечения таких пациентов. Значительно осложняет течение процесса наличие синдрома кардиоренальной анемии.

Тактика ведения таких пациентов, обычно наблюдающихся в отделениях острой коронарной патологии или интенсивной терапии, имеет слабую доказательную базу. Известно, что для восстановления диуреза достоверно эффективно использовать допамин в «почечной» дозе, которая подбирается индивидуально от 0,5 до 2,5 мкг/кг/мин для обеспечения АД в диапазоне 120—130/75— 85 мм рт.ст. Доза допамина титруется с шагом 0,5 мкг/кг/мин начиная с 0,5 мкг/кг/мин каждые 30 мин до появления гипертензии, а затем уменьшается на 0,5 мкг/кг/мин и является целевой. За пределами первых суток введения допамина доказательная часть этого метода лечения отсутствует. Поэтому пациенту либо продолжается титрованное введение допамина по 12—16 часов в сутки, либо, при наличии показаний, проводится диализ. Наш опыт (Д.Д. Иванов, В.И. Назаренко, 2002) показывает, что введение допамина до 18 часов в сутки безопасно и может быть эффективно для восстановления функции почек длительностью до 3 месяцев. Отдаленные результаты такого длительного ситуативного введения допамина позитивны в ретроспективном наблюдении.

Кроме допамина, возможно использование добутамина, обеспечивающего дополнительное воздействие на сердечную мышцу и показанного при систолической сердечной недостаточности. Такая терапия может быть осуществлена при отсутствии противопоказаний, формулируемых кардиологом. Накапливается опыт использования левосимендана, в особенности при сердечной недостаточности. Его введение может осуществляться болюсно либо более щадяще, но с отсроченным формированием эффекта, медленно со скоростью 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Препарат показал хорошую переносимость и убедительный эффект у пациентов с диастолической дисфункцией в восстановлении диуреза и снижении азотистых шлаков.