Функции сердца. Проводящая система сердца. Анатомия

Функции сердца. Проводящая система сердца

Аритмии. Алгоритмы диагностики и лечения. Атлас ЭКГ Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И.

Нарушения ритма и проводимости наступают при расстройстве основных функций миокарда.

2.1. Функции сердца

• автоматизм — способность специализированных клеток миокарда спонтанно вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение (в норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, располо­женного в правом предсердии);
• проводимость — способность проводить импульсы от автоматических клеток до сократительного миокарда (наибольшей проводимостью облада­ет проводящая система сердца);
• возбудимость — способность сердца возбуждаться под влиянием ав­томатических импульсов (функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда); во время возбуждения ини­циируется электрический ток, который регистрируется в виде электрокар­диограммы;
• сократимость — способность сердца сокращаться под влиянием им­пульсов;
• рефрактерность — снижение или отсутствие способности возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса в определенные фазы (абсолютная рефрактерность соответствует комплексу QRS и сегменту ST на ЭКГ, относительная — зуб­цу Т на ЭКГ). Аберрантность (аберрантное проведение) возникает в тех случаях, когда поступающий импульс застает один или несколько пучков проводящей системы в состоянии рефрактерности, что приводит к измене­нию распространения возбуждения по отделам сердца.

Сердце обладает инотропизмом, хронотропизмом, дромотропизмом и батмотропизмом, т.е. способно­стью определенным образом реагировать на различные эффекты препара­тов.

Дромотропное действие — действие какого-либо фактора, изменяющее скорость проведения возбуждения.

Инотропное действие — действие какого-либо факто­ра, изменяющее силу мышечного сокращения.

Хронотропное действие — действие какого-либо фактора, изменяющее ча­стоту сердечных сокращений.

Батмотропное действие — воздействие экстракардиальных факторов, вызывающее изменение возбудимости сердечной мышцы.

«Положительное» …тропное действие увеличивает, «отрицательное» — уменьшает скорость прове­дения, силу сокращения, ЧСС и возбудимость.

2.2. Анатомия проводниковой системы сердца

Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе — это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток миокарда.

Синусовый узел (СУ) представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, его длина достигает 10-20мм, ширина — 3-5мм; расположен он субэпикардиально в стенке правого предсердия, сбоку от устья верхней полой вены.

Питание СУ осуществляется синоатриальной артерией, которая проходит через центр СУ, от артерии отходят мелкие веточки к ткани СУ.

Рис. 1.

СУ – водитель сердечного ритма. В Р-клетках СУ узла через равные промежутки времени возникают импульсы, возбуждающие миокард и сокращения сердца. Далее по специализированным путям электрический импульс проводится в левое предсердие и А-В узел.

Межузловые пути

Рис. 2

Межузловые пути связывают СУ с А-В узлом. Выделяют передний, средний и задний узлы.

Передний межузловой путь делится на две ветви: первая из них идет к левому предсердию и называется пучком Бахмана, вторая ветвь спускается вниз и идет по межпредсердной перегородке и достигает А-В узла.

Средний межузловой путь, пучок Венкебаха, начинается с СУ, проходит позади верхней полой вены, спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки до А-В узла.

Задний межузловой путь, пучок Тореля, отходит от СУ, идет вниз и кзади, проходит над коронарным синусом, достигает задней части А-В узла.

Все три межузловые пути перед А-В узлом анастамозируют между собой.

Атрио-вентрикулярный узел (А-В) находится справа от межпредсердной перегородки, над местом прикрепления трехстворчатого клапана, рядом с устьем коронарного синуса. Размер А-В узла 5-6 мм, ширина 2-3 мм. Кровоснабжение А-В узла происходит посредством ramus septi fibrosi.

Пучок Гиса. А-В узел переходит в пучок Гиса, вначале проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками названного центральным фиброзным телом, затем пучок Гиса переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Пучок Гиса расположен рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана.

В нижней части пучок Гиса разветвляется на две части: правую и левую, которые идут субэндокардиально или интракардиально по соответствующей стороне межжелудочковой перегородки.

Правая ножка пучка Гиса представляет собой тонкий пучок, выходящий из межжелудочковой перегородки (МЖП) и достигает передней сосочковой мышцы правого желудочка и связывается анастомозами с волокнами Пуркинье.

Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь, более длинная и тонкая, достигает основания передней сосочковой мышцы и разветвляется в передне-верхней части левого желудочка.

Задняя ветвь относительно толстая и короткая, достигает основания задней сосочковой мышцы левого желудочка.

Волокна сети Пуркинье – расположены субэндокардиально в обоих желудочках и связываются с сократительным миокардом желудочков.

Глава 3. Электрофизиологические свойства миокарда. Формирование ЭКГ

Электрофизиологические свойства миокарда изучаются с помощью микроэлектронной клетки – один электрод вводят внутрь клетки, второй электрод оставляют на поверхности клетки, в межклеточном пространстве. Электроды связаны с осциллографом, который многократно усиливает электрический потенциал сердечной клетки, регистрирует электрокардиограмму клетки, она представляет трансмембранный потенциал – это потенциальная разница между внутренней и наружной сторонами сердечной клетки.

Сердечной клетке свойственны три основных электрофизиологических состояния: покоя (диастола, поляризация), активирования (деполяризация), возвращения в состояние покоя (реполяризация).

Схема микроэлектродной техники для регистрации клеточной трансмембранной электрограммы (трансмембранного потенциала сердечной клетки). Кривая трансмембранного электрического потенциала имеет пять фаз — 0, 1, 2, 3 и 4.

Рис. 3

0-деполяризация, (1,2,3)-реполяризация;

1-ранняя быстрая реполяризация;

2-медленная реполяризация;

3-поздняя реполяризация;

4-покоя (диастола).

Рис. 4 ЭКГ в линейном изображении

Рис. 5

Р — зубец Р (возбуждение предсердий), в норме до 0,10 с;

PQ — интервал PQ (предсердно-желудочковая проводимость), в норме до 0,20 с;

QRS — комплекс QRS (возбуждение желудочков), в норме до 0,10 с;

Т — зубец Т, отражающий процесс реполяризации возбужденного миокарда желудочков;

QT — интервал QT (зависит от частоты сердечных сокращений) изменяется при нарушениях электролитного обмена;

ST — сегмент ST, в норме находится на изоэлектрической линии, т.е. на том же уровне, что и линия между концом зубца Т и на­чалом зубца Р.