Ф. П. Гааз и проблема «трудных пациентов»

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Общей тенденцией настоящего времени стало мощное внедрение тех­нических средств в современную медицинскую практику и достижение эффективных результатов в медицине. Однако технический арсенал совре­менной медицины, к сожалению, становится своеобразным препятствием для полноценных отношений «врач — пациент». В настоящее время уси­ливается опасность дегуманизации медицины и утраты «клиницизма», что наиболее ярко проявляется в отношениях «врач — пациент». Сложности этих отношений сегодня фиксируются, в частности, понятием «трудный пациент», становясь общей клинической проблемой. Понятие «трудный пациент» в настоящее время включает в себя ряд смыслов.

• Во-первых, каждый пациент по-своему труден для врача. Каждый больной отличается социальным, материальным, семейным положением и индивидуально реагирует на болезнь, страдания, на врача и лечение.
• Во-вторых, понятие «трудный пациент» включает трудности диагно­стики редких заболеваний и синдромов.
• В-третьих, понятие включает атипично протекающие заболевания.
• В-четвертых, еще один смысл, в связи с которым пациент может ока­заться трудным, — это особенности условий лечения заболевания.
• В-пятых, «трудный пациент» — это личность с особенностями харак­тера, поступков и поведения, нередко связанных с морально-правовыми проблемами. К «трудным» относятся пациенты, преступившие общепри­нятые правовые и моральные нормы и составляющие слои социальных изгоев, бомжей, членов преступного мира и т.п.

Отношение врача и врачебного сообщества к «трудным пациентам» последнего ряда особенно проблематично. С одной стороны, они по спра­ведливости вызывают и вызывали в обществе осуждение, презрение, заслу­женные наказания, изоляцию за свои преступления. В истории, в частно­сти европейской, вплоть до XX в.1 это находило выражение в жесточайших условиях в тюрьмах и в практически полном отсутствии организации вра­чебной помощи данной категории пациентов. Заключенные почти во всех тюрьмах Европы и России из века в век находились в ужасающем положе­нии. При этом узниками становились не только разного рода преступники, но и бродяги, нищие, просто дерзкие люди. В тюрьмах женщины, мужчины, дети содержались вместе; пища давалась скудная, обыкновенно лишь хлеб и вода. Тюремными помещениями служили узкие, низкие клети без доста­точного света и воздуха. Как правило, переполненные тюрьмы были оча­гами разврата и заразных болезней.

Ужасающая реальность мест лишения свободы, с другой стороны, обо­стряла проблему человеческого отношения к падшему больному человеку, но отношению к которому объективно трудно проявлять заботу, милосер­дие и сострадание. Но именно такое отношение было нормой профессио­нальной врачебной деятельности доктора Гааза.

Доктор Федор Петрович (Фридрих Иосиф) Гааз (рис. 3.2) — русский врач немец­кого происхождения. Он получил медицинское образование в Европе. С 1806 г. начи­нает свое служение в качестве врача в России. Во время Отечественной войны 1812 г. он работал в качестве хирурга в русской армии. Несмотря на неоднократные возмож­ности вернуться в Германию, жил и работал в Москве.

Рис. 3.2. Фридрих Гааз (1780—1853)

Его врачебные советы и наставления бывали обычно просты: «Спокойствие души и тела, чистота души и тела, тепло для души и для тела». Он требовал, чтобы поме­щения, где находятся больные, проветривались, но были теплыми, при всех заболе­ваниях рекомендовал теплые ванны и легкую пищу. Прописывал он только простые испытанные лекарства: мед, ромашку, ревень, малину, каломель, некоторые травы.

Вклад доктора Гааза в медицинскую науку невелик. К нему относится иссле­дование и описание минеральных источников Кавказа и рекомендации их лечеб­ного использования для оздоровления больных. За эту работу он был награжден Александром I орденом Святого Владимира IV степени. Несмотря на то, что он испо­ведовал католицизм, этот знак отличия Гааз очень ценил и неизменно носил его.

В начале карьеры он был преуспевающим состоятельным чиновником — стат­ским советником, известным врачом ученых, профессоров, аристократов, многих именитых москвичей. Затем, став членом Московского тюремного комитета и глав­ным врачом московских тюрем, посвятил все свои знания и силы, свое состояние и буквально всего себя беднейшим из бедняков: «несчастным», так называли тогда в России арестантов, нищим, бродягам, часто преступным, униженным и оскорбленным, бесправным.

Столь крутой поворот в жизни Гааза стал результатом столкновения его мораль­ных убеждений со страшным миром страданий «несчастных» в тюрьмах и пересыл­ках, для которых он стал заботливым, безотказным врачом, советником, наставни­ком, заступником. Доктор Гааз был и остается конкретным реальным воплощением этического идеала профессионального врачебного служения.

Именно поэтому о нем писали с любовью и уважением люди самых разных взгля­дов: и либералы, единомышленники Герцена, и убежденные консерваторы. А. Кони, И. Киреевский, Ф. Достоевский, А. Чехов, М. Горький, Б. Окуджава — никто посомне­вался, что основанием сто человеколюбия была его христианская вера, воплотивша­яся в убеждениях, в его профессиональной деятельности, в спасении страждущих людей независимо от их происхождения, национальности, религии. Среди спасен­ных им людей православные, лютеране, мусульмане, раскольники, иудеи…

В «Дневнике писателя» Ф. Достоевский посвящает памяти Федора Петровича Гааза главу «Похороны общечеловека». Называя его «общечеловеком», Достоевский не сомневался, что «его имя перейдет в потомство, о нем сложились легенды, весь простой народ звал его отцом, любил, обожал и только с его смертью понял, что он

потерял в этом человеке. Когда он еще стоял в гробу (в церкви), то не было, кажется, ни одного человека, который бы не пошел поплакать над ним и целовать его ноги… Над его могилой держали речь пастор и еврейский раввин, и оба плакали, а он себе лежал в стареньком, истертом вице-мундире…»

На его похороны собралось до двадцати тысяч человек, и фоб на руках несли до Введенского кладбища. Католика Гааза решил отпевать и поминать в православ­ных храмах ныне причисленный к лику святых митрополит Филарет.

В работе «Appel aux femmes» Гааз писал: «Торопитесь делать добро! Умейте прощать, желайте примирения, побеждайте зло добром. Не стес­няйтесь малым размером помощи, которую вы можете оказать в том или другом случае. Пусть она выразится подачею стакана свежей воды, дру­жеским приветом, словом утешения, сочувствия, сострадания — и то хорошо… Старайтесь поднять упавшего, смягчить озлобленного, исправить нравственно-разрушенное».

Значимы и его рассуждения о болезнях и преступлениях. Гааз полагал, что необходимо понимать, что существует постоянная связь между престу­плением, несчастном и болезнью. Немало преступлений свершается из-за болезней. Явные или скрытые телесные и душевные болезни подавляют или возбуждают прав человека, ослепляют или расслабляют его так, что он становится послушным орудием в руках злодеев, невольным исполнителем зла. Болезни бывают причинами преступлений, но еще чаще становятся их последствиями. Арестант, подавленный сознанием греха и телесно угне­тенный строгим наказанием — ударами кнута, клеймами на лице, канда­лами, голодом, всеми тяготами тюремной жизни, — легко становится жерт­вой любой болезни. Другая значительная часть преступлений свершается от несчастья: от несчастных случайных обстоятельств, при которых пода­вляются совесть и разум человека, одержимого гневом, ревностью, местью, либо от долгого тягостного несчастья, изнуряющего душу человека, пре­следуемого несправедливостью, унижениями, бедностью; такое изнурение души еще более опасно, чем случайный мгновенный порыв страсти.

Не только врачи, но и все благополучные и здоровые люди должны пом­нить об этой связи между преступлением, несчастием и болезнью. Необ­ходимо справедливое, без напрасной жестокости отношение к виноватому, деятельное сострадание к несчастному и забота о больных…

«Нужно внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем, чем чаще про­являть эту любовь, тем сильнее она будет становиться…»

Необходимо обратить внимание па то, что это призыв любить не только добродетельных и благополучных людей, но прежде всего именно « груд­ных пациентов», «несчастных», во всем спектре реальных жизненных труд­ностей и несчастий. Именно эта любовь питала борьбу Гааза за отмену для заключенных так называемого «прута» — фактически калечащего ору­дия пытки, которое использовали для предупреждения побегов идущих но этапу. Прикованные по десять человек к железному пруту, сдирающему до крови руки, шли, ели, справляли нужду больные и здоровые, старики и дети, мужчины и женщины. Тех, кто падал от изнеможения, и умер­ших волокли остальные. Благодаря Федору Петровичу, калечащий прут для идущих по этапу через Москву заменялся облегченными, так назы­ваемыми «гаазовскими» кандалами. Эти кандалы он изобрел сам, испы­тывал на себе, надев их и проходя дома 5—6 верст. В тех губерниях, где прут сохранялся, по его настоянию наручники стали обшиваться кожею или сукном. Он добился, чтобы от кандалов освобождали стариков и боль­ных. Всем идущим по этапу ссыльным брилась половина головы, Гааз же добился отмены поголовного бритья, которое осталось обязательным только для каторжных. По его инициативе были открыты тюремная боль­ница и школа для детей арестантов.

Спасая во время эпидемий холерных больных и ободряя молодых вра­чей, боявшихся заразы, доктор Гааз приветствовал холерных больных поцелуями. Этим он хотел доказать, что холера не передается от человека к человеку, что у нее «другие пути». Рискуя жизнью, ходил по Москве, шел на площади, где шумели толпы, возбужденные слухами, будто «начальство и лекари пускают холеру», беседовал с людьми, учил, как вести себя, чтобы уменьшить вероятность заражения. И этим спае тысячи людей. Из уст в уста, из поколения в поколение передается история о крестьянской один­надцатилетней девочке, умиравшей в больнице от волчанки. Язва на ее лице была настолько уродлива и зловонна, что родная мать е трудом к ней приближалась. Но Гааз ежедневно подолгу сидел у постели девочки, цело­вал ее, читал ей сказки, не отходил, пока она не умерла. Словом и делом доказывал он, что врач должен облегчать страдания даже безнадежно боль­ного, что «спокойствие души, необходимое для исцеления, должно исхо­дить прежде всего от врача».

Как же достичь этого спокойствия для врача, особенно работающего с «трудными» больными? Как достигал его сам Гааз? Анализ его трудов и профессиональной врачебной деятельности приводит к выводу, что опи­рался он для достижения этой цели натри основополагающие истины, пре­вратив их в три великих принципа профессиональной врачебной этики.

Необходимое условие для врача творить все дела в духе милосердия, ибо «нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих» (Иоанн 15:13).

Способом достижения милосердия является снисходительность к недостаткам и ошибкам человека, ибо, как правило, человек не обладает всеобъемлющим знанием о себе и мире, и, как правило, люди не понимают, «не знают, что делают» (Лк. 23:34).

Милосердие и снисхождение к ближнему приближает нас к совер­шенству п способности благотворить даже «трудным» и несовершен­ным пациентам, ибо «он повелевает солнцу Своему восходить над злыми и добрыми и посылает дождь на праведных и неправедных» (Матф. 5:45).

Данные положения безусловно являются базовым основанием двух международных документов: «Афинской клятвы» 1979 г. и «Принци­пов медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохране­ния, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания», принятых резолюцией 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН 18 декабря 1982 г.

Афинская клятва

Международный совет тюремной медицинской службы

Мы, профессиональные работники здравоохранения, работающие в тюрьмах, собрав­шиеся 10 сентября 1979 г. в Афинах, даем торжественное обещание в соответствии с клят­вой Гиппократа, что приложим все усилия для обеспечения возможно лучшего меди­цинского обслуживания для всех лиц, заключенных в тюрьмах по каким бы то ни было причинам, без предрассудков и в рамках нашей профессиональной этики.

Мы признаем право заключенных получать качественную профессиональную меди­цинскую помощь.

Мы обязуемся:

• Воздерживаться от санкционирования или одобрения физического наказания.
• Воздерживаться от участия в каких бы то ни было формах пыток.
• Не проводить никаких экспериментов с заключенными без их согласия.
• Уважать конфиденциальность любой информации, полученной в ходе наших профессиональных отношений с заключенными пациентами.
• Что наши медицинские заключения должны основываться на нуждах наших паци­ентов и иметь приоритет над другими не медицинскими факторами.

К принципам медицинской этики, относящимся к работникам здравоохранения, в особенности к врачам, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и дру­гих жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и нака­зания, относятся:

Принцип 1. Работники здравоохранения, в особенности врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимся заключенными или задержанными.

Принцип 2. Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действи­ями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видах обращения и наказа­ния, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их.

Принцип 3. Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают наруше­ние медицинской этики, если они вовлечены в любые другие профессиональные отно­шения с заключенными или задержанными лицами, целью которых не является исключи­тельно обследование, охрана или улучшение их физического или психического здоровья.

Принцип 4. Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают наруше­ние медицинской этики, если они:

а) применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключен­ных и задержанных лиц таким образом, что это может отрицательно повлиять на физи­ческое или психическое здоровье или состояние таких заключенных или задержанных лиц и не согласуется с соответствующими международными документами;

b) удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц позволяет подвергать их любой форме обраще­ния или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их физиче­ское или психическое здоровье и которое не согласуется с соответствующими между­народными документами, или в любой другой форме участвуют в применении любого такого обращения или наказания, которое не согласуется с соответствующими между­народными документами.

Принцип 5. Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериям как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заклю­ченных или задержанных лиц или персонала охраны и не создает угрозы его физиче­скому или психическому здоровью.

Принцип 6. Не может быть никаких отклонений от вышеизложенных принципов ни на каких основаниях, включая чрезвычайное положение.

Принятие данных современных международных документов предполагает признание не только исторического значения трудов доктора Гааза, но и значения медицинского долга сохранения человеческой жизни и готовности к оказанию помощи любому, в ней нуждающемуся, как бы трудно не было бы оказание медицинской помощи.