Эпидемиология в социальной медицине. Глава 4.

Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000

• Эпидемиология здоровья
• Вирулентность, иммунодефицит, эпидемиология
• Фармакоэпидемиология и медикаментозная безопасность
• Алкоголизм, токсикомании, наркомании.
• Психические эпидемии и криминальные толпы

1. Эпидемиология здоровья

Термин «эпидемиология» можно применять не только к болезням или другим негативным общественным или природным явлениям, но, и прежде всего, к понятию «здоровье». Закономерности возникновения, развития и распространения в обществе (в государстве, в содружестве государств, на всей нашей планете) здоровья как непреходящей ценности и изучает эпидемиология здоровья.

История цивилизованного человечества знает немало периодов, когда к здоровью относились именно как к желательной эпидемии. Так, Спарта своим примером в отношении к здоровью заражала многие греческие государства. Это, кстати, была одна из причин конкуренции и конфронтации с Афинами (которые тоже претендовали быть источником эпидемии здоровья). Первой общеизвестной эпидемией здоровья нужно считать Олимпийские игры, которые проводились по всей Греции, захватывая и близлежащие острова и страны (776 год до н.э.— 394 год н.э.). Это был праздник здоровья, на котором торжествовали физкультура и искусство. Кстати, древние не знали слово «спорт». Его в обиход ввели англичане в 1908 году, когда в Англии проходили IV Олимпийские игры. Именно с тех пор физкультура и спорт стали постепенно расходиться как в своих целях, так и, самое главное, в отношении к здоровью.

Многие формы правления и политические режимы провозглашали здоровье народа (нации) и сограждан высшей ценностью и всячески стимулировали эпидемиологический охват «здоровьем» всех и каждого в отдельности. Так, в СССР в 30-х годах была вызвана настоящая эпидемия здоровья, инициатором которой был А.В. Луначарский, народный комиссар просвещения. Он пригласил для этого в страну известную американскую танцовщицу Айседору Дункан и создал все условия, чтобы она могла пропагандировать массовые физкультурные танцы, по типу танцев древней Олимпии. Те самые «пирамиды », которые строились из физкультурников на стадионах, аренах цирков и многочисленных клубных площадках, ввела именно Айседора Дункан. Чтобы ясно представить, что происходило тогда в советской стране, достаточно вспомнить фильмы тех лет («Запасной игрок», «Вратарь», «Первая перчатка» и др.). Гимном стала песня из «Первой перчатки»: «Чтобы тело и душа были молоды, Ты не бойся ни жары и ни холода. Закаляйся, как сталь!»

Эпидемия, вызванная Луначарским и Дункан, просуществовала в нашей стране недолго. Потом, пройдя этап под лозунгом ГТО («готов к труду и обороне»), все было заформализовано. Были введены обязательные уроки физкультуры в школах. Преподавателей для них готовили институты физкультуры.

В 60—70-х годах в СССР вновь была вспышка эпидемии здоровья, но на сей раз идущая не сверху, а снизу — из народа. Была ли она спонтанной или тоже инициированной «высшими инстанциями» косвенными путями, мы затрудняемся сказать. На сей раз молодежь буквально лавиной двинулась в различные спортивные секции. Они организовывались при заводах и фабриках, при клубах, институтах, спортивных обществах как в городах, так и в поселках. Но теперь уже речь шла именно о спорте, а не о физкультуре, хотя секции не ставили перед собой задачи вырастить спортсменов, побивающих мировые рекорды. На первом месте все же было здоровье — основная цель подготовки в спортивных секциях.

Можно считать, что с физкультурой как таковой в нашей стране к 70-м годам было покончено. Справка, освобождающая от занятий физкультурой а школе «по состоянию здоровья», стала самым обычным делом. А спорт из массового все больше и больше превращался в профессиональный, хотя и по нашему, советскому, образцу. Но это уже другая проблема.

После 70-х эпидемий здоровья в нашей стране не наблюдалось, хотя «вспышки» были — то там, то тут. В настоящее время мы имеем дело с эпидемиями болезней, прямо связанными со спортом. Это, конечно, в первую очередь — массовое употребление анаболиков и всевозможных допингов не только профессиональными спортсменами, но и «подвальными качками».

В настоящее время в ряде стран (США, страны Западной Европы, Австралия, Канада, Мексика, Япония, Южная Корея, Тайвань) развернута широкая кампания за «качество жизни». Правда, она еще не переросла в эпидемию здоровья, но, судя по материалам ежегодных конференций и симпозиумов (объединивших врачей, социальных работников, деятелей спорта, бизнесменов, политиков, социологов), проводимых Международным обществом качества жизни (Quality of Life}, это вполне возможно, и именно такую цель данное движение преследует. Это общество делает ставку именно на частную инициативу, на всенародное движение, хотя обращается за помощью к ведущим политикам, бизнесменам и общественным деятелям, а также к Правительствам.

Оказывается, здоровым быть мало в наше время: нужно еще жить качественно (на все 100%). А это отнюдь не просто и возможно только благодаря всеобщим усилиям: «всех стран и народов». QOL выпускает ежемесячно массу литературы под общей шапкой «HEALTH, Management, Policy & Community Care».

Социально-экономические и культурные условия в России пока таковы, что об эпидемии здоровья говорить не приходится (как, между прочим, и о физкультуре). Спорт прочно стал на почву бизнеса, и в этом не отличим от западного. Тем не менее все понимают, что общество должно быть здоровым, понимают и то, что без соответствующего физического воспитания это невозможно. Врачей и демографов особенно беспокоит состояние психического здоровья населения (нас постигла настоящая эпидемия олигофрении, не говоря уже о громадном скачке пограничных больных и отягощении течения тяжелых психических заболеваний, таких, как шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, болезни преклонного возраста).

Кое-что для психического оздоровления общества, конечно, в России делается. Так, сделан первый шаг к коалиции общественных организаций в сфере психического здоровья. 4 июля 1996 года в Москве прошла конференция «Общественные инициативы в сфере психического здоровья», в которой приняли участие представители 18 общественных организаций. Были рассмотрены следующие вопросы:

• Выявление и обсуждение общих проблем организаций, работающих в сфере общественного здоровья.
• Как общественные организации могут решить эти проблемы.
• Возможности общественных благотворительных организаций.
• «Закон о государственном социальном заказе»; чем он может помочь?
• Необходимые предпосылки и условия для продуктивного сотрудничества общественных организаций.
• Коалиция московских организаций, нужна ли она?
• Может ли объединение в коалицию решить часть общих проблем?
• Лоббирование в государственных структурах интересов общественных организаций.

Активное участие в конференции приняли представители таких благотворительных обществ, как фонды «Душа человека» и «Нет алкоголизму и наркомании», Ассоциация родственников душевнобольных «Острова надежды». Московские объединения телефонов доверия. Московский клубный дом и другие. На конференции были выработаны Положение о взаимоотношениях с Правительством Москвы, а также «Законопроект о государственном социальном заказе», подготовленный Российским благотворительным фондом «Нет алкоголизму и наркомании» для рассмотрения в Государственной Думе.

Основная идея этой конференции — частичное разгосударствление социальной службы; ограничение статуса ведомств ролью государственного заказчика. Участники полагали, что находятся перед лицом правового закрепления сотрудничества государственных и общественных организаций во всенародном деле — охране здоровья народа.

2. Вирулентность, иммунодефицит, эпидемиология

Сначала разъясним основные понятия, которыми будем оперировать.

Вирулентность (от лат. virulentus — ядовитый) — степень болезнетворности, патогенности данного микроорганизма. Она зависит от инфекционного свойства агента и от восприимчивости заражаемого организма. Вирулентность одного и того же микроорганизма может меняться, как искусственно (например, при производстве вакцин), так и естественно — при изменении среды обитания микроорганизмов (например, под действием радиации вирулентность многих микроорганизмов сильно возрастает, не патогенные могут стать патогенными; это показали исследования зон заражения после Чернобыльской катастрофы или мест захоронения радиоактивных веществ) или при изменении состояния микроорганизма, куда они внедряются.

Иммунитет (от лат. immunitas — избавление, освобождение от чего-либо) — невосприимчивость организма к инфекционным агентам и чужеродным веществам. Обеспечивается защитными свойствами кожи и слизистых оболочек, клетками иммунной системы, гуморальными факторами. Естественный или врожденный иммунитет обусловлен наследственно закрепленными особенностями организма. Приобретенный активный иммунитет возникает после перенесенного заболевания или введения вакцины. Приобретенный пассивный иммунитет возникает после введения антител или при передаче их ребенку с молоком матери.

Иммунная реакция — взаимодействие антитела с соответствующим антигеном, которое происходит в организме при внедрении в него антигенов. Степень иммунитета (порог чувствительности организма) — предел готовности антител справляться с антигенами без возникновения заболевания.

Иммунодепрессанты — лекарственные (или какие-либо другие, например, пищевые) вещества, подавляющие иммунные реакции организма или снижающие его порог чувствительности к вирулентным микроорганизмам.

Вспомним приведенные выше слова Макса Нордау, что при определенном состоянии общества (моральной и психической деградации) обыкновенные микроорганизмы, покрывающие наше тело и привычно паразитирующие в нем, вдруг становятся заразными (вирулентными), способными вызвать массу неожиданных болезней. Заметим здесь, что самым опасным биологическим оружием может стать обыкновенная кишечная палочка, если сделать ее вирулентной (кишечная палочка — непременный атрибут нормального пищеварения, наш постоянный паразит, без которого человеческий организм функционировать не может). Считается, что одним из последствий ядерной войны может стать такое положение, когда обычные невирулентные микроорганизмы человека (в том числе и кишечная палочка) приобретут вирулентность.

Функциональные расстройства (еще не болезни, но уже и не здоровье), с одной стороны, безусловно, представляют собой суть социопатических реакций, но с физиологической (вернее, иммунологической) точки зрения, они же являются показателем резкого падения порога чувствительности организма. А здесь уже такие распространенные и массовые болезни, как аллергические, кожные, всевозможные диатезы, патологические беременность и роды, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение потенции, фригидность, снижение либидо, беспричинные колебания веса, нарушения обмена веществ и т.д.

Безусловно, социально-экономическая, политическая, правовая и нравственная ситуации в стране прямо или косвенно влияют на степень иммунитета народа в целом и каждого гражданина в отдельности. Не могут остаться без тяжелых медицинских последствий социальные катаклизмы, происходящие в государстве. Первое, что на них реагирует в человеческом организме, — иммунная система (опережая даже психическую и сердечно-сосудистую систему). Но это, так сказать, глобальные факторы. Есть и конкретные, свойственные обществу, в котором охрана здоровья населения нарушена. К ним относятся различные иммунодепресанты, прежде всего лекарственные.

Фармокопея (сборник стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств) имеет законодательный характер во всех цивилизованных странах, в том числе и в России. Согласно одному из пунктов этого законодательства, инструкция, прилагаемая к каждому препарату, обязательно должна содержать информацию о том, является ли этот препарат иммунодепрессантом. При коммерческой фармации, когда лекарства массово рекламируются для приема без назначения врача, такой важный момент их воздействия, как способность к иммунодепрессивному эффекту, просто не учитывается. Примерно такое же положение и с продажей различных «заморских» и «экзотических» пищевых продуктов, которые или сами по себе, или в результате так называемых «пищевых добавок» являются иммунодепрессантами.

Здесь следует учесть и такой момент. Пищевые продукты для диеты (диета – от греческого diaita – образ жизни), то есть традиционно сложившийся по количеству, химическому составу, калорийности и кулинарной обработке рацион питания, свойственный населению одной страны, может быть полностью или частично не приемлем в условиях другой страны. И это касается, прежде всего, иммунодепрессивных свойств того или другого продукта питания. Диетология должна стать составной частью социальной медицины.

Иммунодефицит, как видим, может быть приобретен различными путями и вызывать самые различные заболевания. Но «чума XX века» – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – заслуживает особого рассмотрения.

СПИД является сложным инфекционным заболеванием, вызываемым специфическим вирусом (вопрос о том, был ли он искусственно синтезирован или имеет природное происхождение, остается открытым). Этот вирус был одновременно обнаружен в США и во Франции в 1981 г. Болезнь характеризуется глубоким угнетением клеточного иммунитета, в результате чего организм человека становится восприимчив к любой инфекции. После 1981 г., оглядываясь назад, медики разных стран (не только США и Западной Европы, но и Центральной Африки) сошлись на том, что люди умирали от СПИДа (тогда еще не установленного) как минимум 5 – 6 лет (по схожести клинических картин неясных острых инфекций). К началу 1985 г. СПИД был зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Австралии и Азии. 80% выявленных больных приходилось на США (8397 человек). В Западной Европе тогда их было 800 человек (во Франции — 260, в ФРГ — 135 человек, в Англии — 108 человек).В СССР в 1985 г. не было ни одного больного СПИДом.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на 31 марта 1989 г. в 148 странах мира было зарегистрировано 146569 больных СПИДом. В СССР в это время больных СПИДом было 9 человек, инфицированных вирусом иммунодефицита (ВИЧ) без явных проявлений болезни — 228 человек. По прогнозам ВОЗ от 31 декабря 1989 г. предполагалось, что к концу следующего десятилетия число больных СПИДом достигнет на Земле 3—4 миллионов. Теперь мы знаем: ВОЗ ошиблась в своем прогнозе почти на миллион!

Изучение эпидемиологии СПИДа показывает, что вирус (ВИЧ) передается половым путем или попадает в кровяное русло при инъекциях, при переливании зараженной крови, а также с молоком матери ребенку или от инфицированной беременной женщины плоду.

Выделены группы риска по СПИДу. В США, Канаде, Западной Европе и в Австралии самую большую группу больных СПИД ом (75%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В следующей по величине группе (20%) находятся наркоманы. Третья группа — сборная (от проституток, случайно заразившихся от своих партнеров, до зараженных в больницах при переливании крови).

Сейчас установлено, что большинство инфицированных ВИЧ в течение длительного времени (от 3—5 месяце в до 2 лет) не подозревают о своей болезни, поскольку клинические проявления заболевания отсутствуют и сохраняется хорошее самочувствие. Инфицированный ВИЧ, не знающий о своем заболевании, естественно, представляет собой серьезную угрозу для общества.

В 1987 г. вышел первый Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИДа». 10 апреля 1989 года вышел Приказ Министерства Здравоохранения СССР №239 о создании на всех уровнях здравоохранения единой унифицированной системы борьбы со СПИДом. За последние годы были созданы консультативно-диагностические центры, а также специализированные лечебные учреждения для диагностики и лечения больных СПИДом. Широко ведется разъяснительно-воспитательная работа по профилактике «чумы XX века». Но уже теперь можно констатировать, что в России, как и во всех других странах мира, борьба со СПИДом заканчивается поражением. Эта болезнь распространяется по законам настоящей ползучей пандемии. Остается уповать на скорейшую смену тактики и стратегии по отношению к этому заболеванию. Возможно, какие-то, в настоящее время мало привлекающие к себе внимания особенности протекания болезни или больных раскроют код, знание которого расшифрует закономерности эпидемиологии СПИДа. Так, многие врачи, занимающиеся лечением больных СПИД ом в разных странах, заметили одну особенность в их поведении — сознательное желание заразить СПИДом как можно больше людей! Ни психологи, ни психопатологи научного объяснения этой особенности больных ВИЧ-инфицированных не имеют.

3. Фармакоэпидемиология и медикаментозная безопасность

В 1980 г. известный американский фармаколог Г.Е. Леман поставил весьма щекотливые вопросы перед коллегами: имеет ли правительство право защищать население от возможного ущерба, обусловленного бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, до какого предела оно имеет право ограничивать законом личную свободу граждан, вправе ли фармаколог диктовать запрет на использование лекарств, даже если их действие не совпадает с медицинскими показаниями? Многие коллеги Лемана посчитали тогда его вопросы «циничными».

В 1989 г. в Москве и Ленинграде для выяснения распространенности психофармокологических средств и их использования с целью самолечения был проведен анкетированный опрос (на улицах) 100 случайно отобранных прохожих. Оказалось, что 97 из них самостоятельно, на основании советов друзей и родственников, принимали психотропные препараты (по преимуществу, из группы бензодиазепинов: седуксен, тазепам, радедорм, элениум, сибазон, феназепам и др.) Срок приема варьировался от 2—3 недель до нескольких лет. Средний возраст опрошенных — 35 лет. Женщин — 62% , мужчин — 35, детей до 14 лет — 3. Отметим, что тогда седативные препараты названной группы только входили в моду. В стране их еще было мало. Отечественные фармакологические заводы выпускали лишь два подобных препарата — сибазон (аналог западному седуксену) и феназепам.

В Канаде с 1984 по 1994 г. были проведены исследования смертельных случаев, вызванных приемом лекарств без назначения врача. Их число составляло 1417 (700 мужчин, 685 женщин, 32 ребенка до 10 лет). Кроме того, в состоянии комы от приема лекарств (также без назначения врача) в канадские клиники в тот же период были доставлены 60518 человек, которых не удалось спасти. Ни один из указанных пациентов не принимал лекарств с целью самоубийства. Средний возраст умерших был 53 года. Аналогичные десятилетние исследования проводились также в Швеции и США. В Швеции из 11596 отравившихся лекарствами и поступивших в тяжелом состоянии в клиники пациентов погибли 274 человека. В США смертность от приема лекарств без назначения врача составляла 2% от всех умерших.

Основные группы лекарств, вызвавших отравление и смерть, во всех странах были одни и те же: сердечно-сосудистые препараты, жаропонижающие, анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные и, на первом месте, седативные психотропные препараты. В развитых западных странах полагают, что в настоящее время к лекарственным препаратам нужно относиться как к «вирусам», периодически вызывающим (то одна группа препаратов, например, анальгетики, то другая группа, например, противозачаточные средства) настоящие эпидемии. В возникновении, развитии и распространении этих эпидемий в первую очередь виновата реклама (в ряде стран Западной Европы, таких, как Швейцария, Германия, Дания, Австрия и др. реклама лекарственных препаратов запрещена). Но эти эпидемии могут развиваться и спонтанно (кто-то случайно принял успокаивающее средство — оно помогло, он поделился с соседями…и цепочка начала раскручиваться).

Особая опасность лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов:

• безнадзорность продажи лекарственных препаратов (так, Москва охвачена сетью аптечных киосков в переходах метро и на улицах, в торговых кварталах, где любой препарат можно купить без рецепта, да и во многих аптеках рецепты в настоящее время также не требуются);
• препаратов за последние пять лет появилось столько, что врачи не успевают в них разобраться и часто назначают их по показаниям, почерпнутым из «вкладышей»;
• источник появления многих препаратов сомнительный (так называемые лицензированные препараты, произведенные неизвестно где и неизвестно кем);
• лекарственные препараты широко рекламируются для самостоятельного употребления по симптоматическим показаниям (боль, жар, насморк, тошнота, бессонница, кашель, понос, запор и т.д.). Самое опасное, когда реклама рекомендует родителям заниматься самолечением детей!

В XVI в. Парацельс ввел представление о дозировке лекарств. Коммерческая же фармакопея дозирует лекарства поштучно: взрослому — таблетку; ребенку — полтаблетки.

Анаболики (от греческого anabole подъем, ассимиляция), то есть гормональные препараты, применяемые не только профессиональными спортсменами, но и всеми желающими иметь мощную мускулатуру, продаются в нашей стране свободно и большими партиями по объявлениям. Увлечение ими среди молодежи велико и распространяется подобно эпидемии. Можно точно предсказать, какие социально-личностные потери мы будем иметь в результате этой эпидемии в ближайшие годы! Сколько появится больных с нарушениями обмена веществ, сколько мутантов родится! Рядом с ними находятся допинги. От пищевых (что стоит одна реклама кофе, если ее рассматривать под углом зрения социальных последствий эпидемии кофеманов: подростки не могут сосредоточиться и найти друг с другом контакт без чашки кофе, что же с ними будет, когда они станут взрослыми?) до тех же лекарственных. Если лекарство принимают потому, что «плохо», то допинг (тоже лекарство, например, антидепрессант или транквилизатор) — чтобы было «хорошо» (повысилось настроение, чувство силы, работоспособность, энергия). Во многие газированные напитки добавляются стимуляторы (кока-кола, спрайт, фанта и т.д.).

Противозачаточные препараты распространяются тоже по законам эпидемии, и потребителями их являются (по международным данным) девушки от 14 до 20 лет. Взрослые женщины крайне редко и никогда систематически не принимают противозачаточных средств. Последствия применения этих препаратов хорошо известны: бесплодие, выкидыши, рождение уродов. Больше того, каждая десятая, систематически принимающая противозачаточные препараты, погибает от острого нарушения мозгового кровообращения (K.Goldonni, 1997). В западных европейских странах уже три года ведется широкая дискуссия по запрещению изготовления и продажи противозачаточных лекарственных средств.

Серьезность лекарственных эпидемий объединила фармакологов и врачей разных стран в Международное общество фармакоэпидемиологов и Европейское общество фармакологического надзора. Россия, к сожалению, в эти Общества не входит.

4. Алкоголизм, токсикомании, наркомании.

В 1985—1989 гг., в самый разгар антиалкогольной компании, в СССР пронеслись эпидемии токсикомании. Они охватили, прежде всего, подрастающее поколение. Источниками токсического эффекта были вещества бытовой химии. Тогда по сравнению с настоящим положением вещей их было не так уж много. Не будем перечислять их — они широко известны. Смертность от применения токсических веществ побила все рекорды — погибали десятками, сотнями. Так, в Барнауле в 1986 г. погибло 300 детей и подростков в возрасте от 12 до 16 лет. Педагоги и наркологи, столкнувшись с такой эпидемией, оказались совершенно неподготовленными. Лечение токсикоманов до сих пор очень зыбкая тема: болезни ведь как таковой не существует! В момент отравления есть клиника острого отравления конкретным ядом и лечение проводится согласно этой клинике (обычная дезинтоксикационная терапия). Но, «поправившись», подросток выходит на улицу и вновь и вновь принимает (нюхает, глотает, дышит или даже вводит под кожу или в вену) токсическое вещество.

Проблемой токсикомании тогда занялись социологи, но их опросы и тестирование ни к чему не привели. Оставались репрессивные меры: токсикоманов отлавливали, чердаки и подвалы закрывались, родители зачинщиков штрафовались… Потом, на фоне начавшихся социальных катаклизмов в СССР, проблема токсикомании отошла на задний план. Тем не менее, она остается актуальной и по сей день, как в нашей стране, так и за рубежом. Правда, она отчасти уступила место вышедшей на первый план проблемы наркомании. Основную массу наркоманов в России сейчас составляют подростки.

Алкоголизм, токсикомании и наркомании имеют между собой очень скрытую (эндогенную) связь. В частности, это проявляется в том, что никакими социально-экономическими или психологическими условиями эти пороки человеческого общества не объяснишь. Есть такое абстрактное понятие, как «общественный климат», к которому иногда прибегают, чтобы объяснить это социальное зло. Ведь, к примеру, невозможно представить, что в Спарте могли быть алкоголики, токсикоманы и наркоманы! Но их были единицы и в гитлеровской Германии. Этой проблемы нет и в современном Иране.

Генетически алкоголизм, токсикомании и наркомании (и это подтверждают современные исследования), вероятнее всего, связаны между собой. Скорее это выглядит примерно так: у родителей с отягощенной психической патологией наследственностью рождаются дети — токсикоманы или наркоманы («мутанты», «дегенераты», «выродки», по разной терминологии). Определяющей «род мутации» причиной является социальная среда. Поэтому алкоголизм, токсикомании, наркомании должны стать объектом социальной медицины, тогда как клиническая медицина (реаниматология, наркология и психиатрия) имеет дело с субъектами данной патологии.

Ниже мы подробно рассмотрим общие и отдельные аспекты алкоголизма, токсикомании и наркомании. А пока обратим внимание на то, что практическая и теоретическая беспомощность в отношении с указанными медико-социальными проблемами порой приводит к странным «позициям», суть которых состоит в «понимании» своих пациентов (будь то алкоголик, токсикоман или наркоман). Так, в отношении алкоголиков сказано много добрых слов: «уход от жестокой и несправедливой действительности» (хотя представить Гамлета спившимся вряд ли возможно), «алкоголь цивилизует человека, смягчая его агрессивность», «алкоголь способствует коммуникации» и т.д.

То же относится и к наркоманам, причем эта позиция приводит к «защите» наркоманов-подростков от врачей, психологов, педагогов, родителей и других подростков, которые наркотики не принимают. Всеобщая беда психологизаторов наркомании в том, что токсикоманы, алкоголики и наркоманы очень разные и по личностным, и по характерологическим, и по способностям переживания и мышления субъекты. А действуют они одинаково! Поэтому суть не в том, что они чувствуют, а в том, что их заставляет принимать яды.

Если уж психологизировать в отношении токсикомании и наркомании, то с точки зрения не человеческого Я, а массы. Начать можно хотя бы с книги З.Фрейда «Психология масс и анализ человеческого Я». В начале своей работы Фрейд приводит отрывок из книги известного в свое время психолога Г.Лебона.

«В психологической массе самое странное следующее: какого бы рода ни были составляющие ее индивиды, какими схожими или не схожими ни были бы их образ жизни, занятие, их характер и степень интеллигентности, но одним только фактом своего превращения в массу, они приобретают коллективную душу, в силу которой они совсем иначе чувствуют, думают и поступают, чем каждый из них в отдельности чувствовал, думал и поступал бы. Есть идеи и чувства, которые проявляются или превращаются в действие только у индивидов, соединенных в массы. Психологическая масса есть провизорное существо, которое состоит из гетерогенных элементов, на мгновение соединившихся, точно также, как клетки организма своим соединением создают новое существо с качествами совсем иными, чем качества отдельных клеток».

Мы так подробно процитировали Лебона, ибо его мысли помогут нам разъяснить и некоторые положения следующего раздела о «психических эпидемиях и криминальных толпах». Именно законам последних и подчиняются токсикоманы и наркоманы (конечно, при учете, что и в этом правиле есть свои исключения).

Больницы и поликлиники всего мира знают больных, которые поступают, принеся с собой мешок с различными лекарствами, которые они систематически, в разных комбинациях принимают десятилетиями («от давления», «от желудка», «от сердца», «от печени» и т.д.). Эти пациенты имеют пухлые, по несколько томов амбулаторные карты и истории болезни. Им ставятся различные «хронические» диагнозы, лечат их обычно теми лекарствами, которые они сами называют врачу. Это ятрогенные (jatros — греч. врач) токсикоманы, психологически и физиологически (но не клинически!) зависящие от медикаментов. Если отнять у них «их лекарства», то наступит не обострение какого-то заболевания, а настоящая абстиненция. Лечить их, как токсикоманов, не от чего. Перевоспитывать их поздно, ибо они, как правило, люди, которым за 50, к тому же характерологически изменены в сторону психопатизации личности.

Другую группу медикаментозных токсикоманов составляют пациенты, страдающие фобиями (страхом заболеть). Они систематически принимают лекарства от несуществующего заболевания, превращаясь таким образом в токсикоманов. Один из таких пациентов с кардиофобией в сутки принимал до 80 таблеток нитроглицирина (десятикратная смертельная доза!). Никаким сердечно-сосудистым заболеванием он не страдал.

Теперь несколько слов об алкоголизме. Социальный медик должен четко различать «бытовых пьяниц» и больных хроническим алкоголизмом. Основные признаки хронического алкоголизма:

• наличие похмельного синдрома;
• наличие запоев;
• изменение толерантности к алкоголю (по схеме: увеличение дозы, плато, снижение дозы);
• деградация личности по алкогольному типу (бахвальство, лживость, склонность к воровству ради выпивки, сверхценные идеи ревности при снижении потенции и т.д.).

При дифференциальном диагнозе хронического алкоголизма всегда нужно выявить, «первичный» или «вторичный» алкоголизм имеется у пациента. «Вторичный алкоголизм» — это синдром алкоголизма у больного, страдающего каким-нибудь вялотекущим психическим заболеванием (чаще всего шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, но иногда и эпилепсией, «купируемой» систематическим приемом алкоголя, что клинически трудно дифференцируемо).