ЭКЗЕМА

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 Шифр L-10

Экзема (от греч. Ekzeо — вскипаю) — повсеместно встречающееся, чаще острое, реже хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи, и сильным зудом.

ЭТИОЛОГИЯ ЭКЗЕМЫ

Экзема формируется в результате сложного воздействия комплекса этиологических и патогенетических факторов, в том числе и нейроэндокринных, метаболических, инфекционно-аллергических, вегето-сосудистых и наследственных. Вызывается экзогенными (бактериальные и грибковые агенты, химические вещества, физические факторы, лекарственные средства, пищевые продукты и др.) и эндогенными факторами (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции).

ПАТОГЕНЕЗ ЭКЗЕМЫ

Ведущая роль в патогенезе принадлежит иммунному воспалению в коже на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, угнетению неспецифической резистентности и иммуногенетических особенностей (ассоциация с антигенами HLAB22 и HLA-С1) организма. Как правило, экзема характеризуется поливалентной сенсибилизацией и аутосенсибилизацией, нарушением равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, изменением функционального характера.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКЗЕМЫ

Единой классификации экземы в настоящее время не существует.

Выделяют:

• экзема истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая);
• экзема микробная (нумулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин);
• экзема себорейная;
• экзема детская;
• экзема профессиональная.

Каждая из них протекает остро, подостро или хронически.

Острая стадия характеризуется появлением везикул на эритематозной и отечной коже, точечными эрозиями с мокнутием («серозные колодцы»), серозными корочками, экскориациями, реже — папулами и пустулами (со стерильным содержимым). Наряду с инволюцией сыпи происходит образование новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен полиморфный характер высыпаний.

Подострая стадия характеризуется эритемой, лихенификацией, чешуйками и экскориациями.

Хроническая стадия характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка пораженного участка, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией. Постоянным признаком экземы служит зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКЗЕМЫ

Истинная экзема (идиопатическая). В острой стадии характеризуется везикулами, активной гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием, серозными корочками, экскориациями, реже — папулами и пустулами (со стерильным содержимым). Границы очагов при истинной экземе нечеткие. Процесс симметричный, чаще локализуется на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие участки кожного покрова вплоть до эритродермии. Наблюдается зуд умеренной интенсивности. При переходе в хроническую стадию нарастает инфильтрация, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко процесс осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигинозная).

Дисгидротическая экзема (разновидность истинной экземы) характеризуется появлением на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв зудящих пузырьков, везикул с плотной покрышкой, иногда многокамерных величиной с булавочную головку. Располагаясь глубоко в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного 275 Экзема риса. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки, трещины и шелушение.

Пруригинозная экзема характеризуется мелкими, зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Излюбленная локализация — лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы. Течение процесса хроническое с развитием на фоне расчесов, инфильтрации сухости и лихенификации.

Микробная экзема проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными и серозными корками, после снятия которых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом. Часто очаги микробной экземы располагаются по периферии трофических язв голеней, вокруг свищей, на культе, оставшейся после ампутации, на фоне варикозных изменений. В таких случаях микробную экзему называют паратравматической.

Моневидная экзема (нумулярная) представляет собой разновидность микробной экземы, очаги почти всегда имеют округлую форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. Бляшки представляют собой скопление мелких папул, везикул, серозногнойных корок, шелушения на фоне эритемы.

Себорейная экзема. Процесс чаще начинается на волосистой части головы. Очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, не имеют четких границ, сопровождаются экссудацией и образованием себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета, выраженным зудом.

Экзема у детей. Проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей чаще возникают в возрасте 3–6 месяцев. В клинической картине преобладают процессы экссудации ярко выражены гиперемия, отечность, мокнутие, наслоение серозных корок, появляется так называемый молочный струп, или молочные корки. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Дети страдают от бессонницы и зуда. Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в нейродермит. 276 Болезни кожи и придатков кожи

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭКЗЕМЫ

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез больного экземой должен отражать возраст начала заболевания, связь с провоцирующими факторами, наличие аллергии, в том числе пищевой непереносимости отдельных продуктов, указание на имеющиеся признаки атопии (эпизоды сенной лихорадки, бронхиальной астмы), в том числе отягощенный наследственный анамнез, сопутствующие аллергические заболевания.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин и др.).
• Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

• Аллергологическое исследование сыворотки крови — определение специфических IgEIgG антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения.
• При вторичном инфицировании проводится культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
• Гистологическое исследование проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики.
• Определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсокар и других в сыворотке крови.
• Бактериологическое исследование микрофлоры кожи.
• УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультациям других специалистов

• Гастроэнтеролог—диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.
• Психоневролог — диагностика и лечение заболеваний нервной системы.
• Аллерголог — проведение аллергологических исследований.
• Терапевт — диагностика и лечение хронических сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика

При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в редких случаях истинную экзему приходится дифференцировать от атопического дерматита, токсидермий, пиодермий, аллергического контактного дерматита.

Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонноподошвенного псориаза, пустулезного бактерида (синдром Эндрюса), дерматомикозов (эпидермофития стоп), в исключительных случаях — от буллезного пемфигоида.

Себорейную экзему следует дифференцировать от фолликулярного дискератоза Дарье, болезни Девержи, себорейной пузырчатки Сенира — Ашера.

При микробной экземе может потребоваться дифференциальная диагностика со стрептодермией и контактным аллергическим дерматитом, субкорнеальным пустулезом, дерматитом Дюринга, лейшманиозом.

При себорейной экземе — с псориазом и парапсориазом, доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли, себорейной пузырчаткой (листовидной).

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗЕМЫ

Медикаментозное лечение

Истинная экзема. В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I поколения клемастин, активастин, мебгидролин, хлоропирамин, хифенадин, так как некоторые из них имеют инъекционные формы, что позволяет быстро достичь клинического эффекта. В дальнейшем используются препараты II поколения лоратадин. Лоратодин отличается от препаратов I поколения более выраженной специфичностью к Н1-рецепторам и отсутствием антихолинергической, противорвотной и местной анестезирующей активности.

Антигистаминные препараты, назначаемые в острой стадии истинной экземы:

• акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14–20 сут, или
• лоратодин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10–20 сут, или
• мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или
• хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут,
• хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или
• клемастин 1 мг 2 р/сут в течение 14–20 сут.

При наличии выраженного воспаления:

• бетаметазон (в ампуле содержится 2 мг бетаметазона натрий фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) в/м однократно (1 мл) (при необходимости повторить через 10 суток, но не более 2 инъекций)), или
• преднизолон внутрь 25–30 мг сут в течение 14–25 сут с дальнейшим снижением дозы на 5 мг (25 мг) каждые 5 сут до полной отмены.

При наличии выраженной экссудации:

• кальций глюконат 10% раствор в/м 10 мл 1 рдень в течение 10–15 сут, или
• натрия тиосульфат 30% раствор в/в 10 мл 1 рдень в течение 10 сут, или
• магния сульфат 25% раствор в/м 5 мл или 10 мл 1 рдень в течение 10 сут,
• калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат+ натрия хлорид+поливидон низкомолекулярный — по 200 (400 мл) в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5, или,
• натрия хлорид по 200(400 мл) в/в капельно со скоростью 40– 60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5, или,
• натрия хлорид+калия хлорид+магния хлорид по 200(400 мл) в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5.

При локализации высыпаний на нижних конечностях и выраженной отечности:

• фуросемид 20–40 мг/сут в/в или в/м внутрь 3 р/неделю или
• триампур композитум 2–4 таб/сут 7–14 дней, или
• диакарб 1 таб утром 7–14 дней. Транквилизаторы
• бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,0005 г 1 р/сут. н/ночь, или
• оксазепам 0,01 г 1 р/сут. н/ночь, 279 Экзема или
• нитразепам 0,005 г 1 р/сут. н/ночь.

Средства, влияющие на центральную нервную систему в течение 2–4 недель:

• фенобарбитал+эрготамин+сумма алкалоидов красавки 1 таб. 3 р/сут 7–9 дней, или
• бромгидрохлорфенилбензодиазепин 0,25–0,5 1–2 рд 7–9 дней

Энтеросорбенты:

• лигнин гидролизный 0,5–1 г/кг г 3 рд 10–15 дней, или
• метилкремниевой кислоты гидрогель 15 г 3 рд 7–14 дней.

Седативные средства

• комплекс экстрактов лекарственных растений+гвайфенезин 1 столовая ложка раствора (5 мл) 3 р/сут во время еды или по 1 таб. 3 р/сут.

Применяемые для наружного лечения острой экземы средства должны обладать противовоспалительным, кератолитическим и дезинфицирующим свойством, а также уменьшать выраженность зуда, жжения, болезненности.

К противовоспалительным средствам для местного применения относятся препараты, оказывающие вяжущее действие (в виде примочек). Их использование уменьшает экссудацию и способствует образованию пленки, защищающей кожу от внешних раздражителей. На пораженные участки кожи накладывают сложенный в 4–5 слоев кусок марли, смоченный в холодном растворе (например, в 1% растворе танина). По мере согревания каждые 5–10 минут примочку меняют. Такая процедура продолжается 1–1,5 ч и повторяется ежедневно до исчезновения воспаления. Применяются примочки с 1% раствором резорцина, 1% раствор танина, 2% раствор борной кислоты, 0,25% раствор серебра нитрата, ванночки с 0,01–0,1% раствором калия перманганата, раствор циндол 1–2 р/сут. В течение 4–7 дней.

При острой экземе основными противовоспалительными средствами для местного применения являются глюкокортикостероидные препараты (ГКС). Согласно Европейской классификации потенциальной активности, различают слабые (класс 1), средние (класс 2), сильные (класс 3), очень сильные (класс 4) ГКП для наружного применения. При остром воспалении, характеризующимся отеком, гиперемией, экссудацией, целесообразно использовать средней силы, сильные, реже очень сильные ГКС. По мере уменьшения выраженности воспаления применяют средней силы и слабые ГКС:

Аэрозоли

• окситетрациклин + гидрокортизон, местно 2 р/сут в течение 5 – 10 сут, или
• триамцинолон местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• оксициклозоль местно 2 р/сут в течение 7–14 сут.

Эмульсии, кремы или мази

• гидрокортизон (гидрокортизона бутират) 0,1% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• бетаметазон (бетаметазона дипропионат) 0,025% (0,05%) местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• метилпреднизолона ацепонат 0,1% местно 1 р/сут в течение 7 – 14 сут, или
• бетаметазон (бетаметазона валерат) 0,1% местно 2 раза в день в течение 7–20 сут, или
• дексаметазон 0,05% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• клобетазол 0,05% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• мометазона фуроат 0,1 местно 1 р/сут в течение 7–14 сут, или
• триамцинолон 0,1% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• флуоцинолона ацетонид 0,025% местно 2 р/сут в течение 7–14 сут.

По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, а при разрешении процесса — кремы. Целесообразно применять пасты, содержащие 2–3% ихтиол, березовый деготь, нафталановую нефть, 0,5–1% серу, 2–5% борно-цинко-нафталановую пасту, 2–5% дегтярно-нафталановую пасту. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикостероидами наружного применения.

Микробная экзема

• хлоропирамин в/м 20 мг (1 мл) 2 р/сут в течение 5–10 сут, или
• акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14–20 сут, или
• лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 14–20 сут, или,
• мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или
• хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут, или
• хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10–20 сут. + кальций глюконат 10% раствор в/м 10 мл 1 р/день в течение 10 –15 сут, или
• натрия тиосульфат 30% раствор в/в 10 мл 1 р/день в течение 10 сут, или
• магния сульфат 25% раствор в/м 5 мл или 10 мл 1 р/день в течение 10 сут, или
• калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат+ натрия хлорид+поливидон низкомолекулярный — по 200 (400 мл) в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5, или
• натрия хлорид по 200 (400 мл) в/в капельно со скоростью 40– 60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5, или
• натрия хлорид+калия хлорид+магния хлорид по 200 (400 мл) в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю № 3–5.

При локализации высыпаний на нижних конечностях и выраженной отечности

• фуросемид 20–40 мгсут в/в или в/м 3 дня, или
• триампур композитум 2–4 табсут 7–14 дней, или
• диакарб 1 таб утром 7–14 дней.

Ввиду клинической картины микробной экземы, в которой наряду с воспалительными явлениями отеком тканей и экссудацией — имеются пустулы и пузырьки с гнойным содержимым, возникает необходимость в применении антибиотиков:

• азитромицин внутрь 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг 1 р/сут в течение 4 сут, или
• ампициллин в/м по 500 мг 4 р/сут в течение 6–8 сут, внутрь по 500 мг 4 р/сут в течение 5–7 сут, или
• гентамицин в/м 3 мг(кгсут) в 2 в/ведения в течение 6–8 сут, или
• доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 5–7 сут, или
• левофлоксацин внутрь 250 мг или 500 мг 1 р/сут в течение 5–7 сут, или
• линкомицин внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 5–7 сут, или
• офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут в течение 5–7 сут, или
• цефазолин в/м по 1 г 2 р/сут в течение 6–8 сут, или
• цефотаксим в/м по1 г 3 р/сут в течение 6–8 сут, или
• ципрофлоксацин внутрь по 250 мг или 500 мг 2 р/сут в течение 5–7 сут.

Местная терапия проводится комбинированными лекарственными средствами, содержащими ГКП и антибиотики (и антимикотики):

• гентамицин+бетаметазон+клотримазол (тридерм) местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• бетаметазон+гентамицин местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• неомицин+натамицин+гидрокортизон (пимафукорт)2–4 р/сутки в течение 7–14 суток,
• окситетрациклин+гидрокортизон местно 2 р/сутв течение 7–14 сут, или
• флуметазон+салициловая кислотаместно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• флуметазон+клиохинол мнстно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• флуоцинола ацетонид+неомицин местно2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• бетаметазон+фузидовая кислота местно 2 р/сут в течение 7–14 сут, или
• гидрокортизон+ фузидовая кислота местно 2 р/сут в течение 7–14 сут.

Помимо комбинированных препаратов для местного применения при микробной экземе эффективны мази, содержащие только антибиотики:

• гентамицин 0,1% мазь местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• клиндамицин гель 1% местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• фузидин натрий 2% гель местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• мупироцин 2% местно 3 р/сут в течение 7–10 сут, или
• неомицин местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• тетрациклин 3% мазь местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• эритромицин мазь (10000 ЕДг) местно 2 р/сут в течение 7–10 сут, или
• сульфатиазол серебра.

В качестве дезинфицирующих средств, а также для ускорения образования корок с дальнейшим их отторжением используются анилиновые красители:

• бриллиантовый зеленый спиртовой раствор местно 1–2 р/сут в течение 10–16 сут, или
• фукорцин спиртовой раствор местно 1–2 р/сут в течение 10–16 сут
• метиленовый синий 1–3% водный или спиртовой раствор местно 1–2 р/сут в течение 10–16 сут.

При дисгидротической и себорейной экземе лечение проводится по схемам истинной экземе.

Немедикаментозное лечение

Режим охранительный исключение контактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 часов.

Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитрусовые, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, морепродукты, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе, приправы, майонез, острые блюда.

Физиотерапевтическое лечение

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм на курс от 25 до 30 процедур.

В качестве лечебного фактора также используется низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632 мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8–1,2 мкм, на курс 15–20 процедур при ограниченных формах.

Критерии эффективности лечения

При своевременно начатой и адекватной терапии улучшение наступает через 5–7 суток. Уменьшается выраженность воспаления, прекращаются зуд и экссудация, прекращают появляться новые элементы, а старые начинают регрессировать. Клиническое выздоровление наступает на 20–25 сутки с момента начала лечения. Экзема относится к хроническим дерматозам с частыми рецидивами, поэтому целью поддерживающей терапии служит продление состояния клинической ремиссии и уменьшение частоты развития рецидивов. При достаточной эффективности лечения и профилактики ремиссия может продлиться в течение нескольких лет, а в ряде стучаев — пожизненно.

Показания к госпитализации

При наличии островоспалительных явлений, приводящих к утрате трудоспособности, больных госпитализируют.

Ошибки в лечении

Нет данных.

ПРОФИЛАКТИКА ЭКЗЕМЫ

Режим больного экземой является охранительным исключение контактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, соблюдение диеты, профилактическое использование смягчающих кремов, нейтральных моющих средств. Одежда не должна вызывать перегрева, не содержать шерстяных и синтетических компонентов, воздух в помещении должен быть увлажнен. В профилактике экземы важнейшими задачами являются правильный уход за кожей, а также сведение к минимуму причин, приводящих к рецидивам.