Е. С. Боткин и проблема доминанты интересов пациента

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Евгений Сергеевич Боткин родился 27 мая 1865 г. в Царском Селе (ныне г. Пушкин) в семье известного русского врача-терапевта Сергея Петровича Боткина.

После окончания гимназии в 1882 г. он поступил на физико-математи­ческий факультет Петербургского университета. Однако авторитет отца — основателя экспериментального направления отечественной терапевти­ческой школы — и увлечение медициной оказались сильнее, и в 1883 г. Боткин поступает в Военно-медицинскую академию.

Первая должность Е. С. Боткина — врач-ассистент Мариинской боль­ницы для бедных. С самого начала врачебной практики он уделял большое внимание больному не только как носителю определенного диагноза, но, прежде всего, как личности, т.е. пациенту с его духовными и душевными проблемами. Более того, он считал, что врач у постели больного должен сначала выяснить его духовные проблемы, постараться помочь решить их, а уже потом приступать к лечению. Или делать это одновременно. Его под­ход к лечению — облегчить течение болезни даже вопреки возражениям, которые ему часто приходилось выслушивать от коллег: «дело безнадеж­ное, а статистику портит». Для Евгения Сергеевича не существовало других аргументов, кроме главного — помочь страждущему человеку с его болью. В конце 1890 г. на собственные средства он уезжает за границу для знаком­ства с устройством берлинских больниц и работой ведущих европейских ученых. Через три года он возвращается к работе в Мариинской больнице в качестве сверхштатного ординатора.

Одновременно с клинической практикой Е. С. Боткин занимался и научными исследованиями, основными направлениями которых были вопросы иммунологии, сущности процесса лейкоцитоза, защитных свойств форменных элементов крови. Диссертацию на соискание степени док­тора медицины «К вопросу о влиянии альбумоз и пептонов па некоторые функции животного организма» он защищает в Военно-морской академии в 1893 г. Официальным оппонентом на защите был И. II. Павлов. В 1897 г. Е. С. Боткин был избран приват-доцентом Академии. Подход к пациентам, который характеризовал его отношение к больным, Боткин настоятельно разъяснял на своих лекциях студентам: «Раз приобретенное вами доверие больных переходит в искреннюю привязанность к вам, когда они убеждаются в вашем неизменно сердечном к ним отношении. Когда вы входите в палату, вас встречает радостное и приветливое настроение — драгоценное и сильное лекарство, которым вы нередко гораздо больше поможете, чем микстурами и порошками… Только сердце для этого нужно, только искрен­нее сердечное участие к больному человеку. Так не скупитесь же, приучай­тесь широкой рукой давать его тому, кому оно нужно. Так, пойдем с любо­вью к больному человеку, чтобы вместе учиться, как ему быть полезным».

В 1904 г. начинается Русско-японская война. Евгений Сергеевич добро­вольно вступает в действующую армию. Занимая высокую должность заведующего медицинской частью Российского общества Красного Креста в Маньчжурской армии, он участвовал и в боях на передовых позициях, заменяя раненых фельдшеров.

О значении для него участия в войне Евгений Сергеевич высказался в изданной в 1908 г. книге «Свет и тени Русско-японской войны 1904— 1905 гг.: Из писем к жене»: «За себя я не боялся: никогда еще не ощущал в такой мере силу своей веры. Я был совершенно убежден, что как ни велик риск, которому я подвергался, я не буду убит, если Бог того не пожелает».

Еще в действующей армии он узнает, что назначен почетным лейбмедиком императорской семьи. Вплотную приступая к своим обязанно­стям в 1908 г., Евгений Сергеевич Боткин продолжает традиции отца, быв­шего лейб-медиком двух русских царей (Александра II и Александра III).

С начала своего служения он занимал особое место среди большого штата врачей, среди которых были титулованные хирурги, окулисты, аку­шеры, дантисты. Его отличали талант клинического мышления и чувство искренней любви к детям царской семьи, переболевших многими детскими инфекциями.

Однако главным пациентом Евгения Сергеевича был царевич Алексей, страдавший гемофилией. При угрожающих жизни цесаревича состояниях Боткин днями и ночами не отходил от постели больного мальчика, исполь­зуя все медицинские средства и окружая его заботой. Ребенок чувствовал искреннее отношение и писал ему в одном из писем: «Я Вас люблю всем своим маленьким сердцем».

Во время Первой мировой войны лейб-медик Боткин помогал царской семье организовывать госпитали во дворцах: Зимнем в Петербурге, Екате­рининском в Царском Селе. В 1916 г. из-за громадного наплыва раненых в Екатерининском дворцовом госпитале будет катастрофически не хва­тать медицинского персонала и 16-летняя дочь Боткина пойдет туда слу­жить сестрой милосердия. Даже в своем доме в Царском Селе на Садовой улице, 4, Евгений Сергеевич организовал небольшой лазарет.

В феврале 1917 г. в России был совершен государственный переворот. Временным правительством было принято решение о направлении низложенной царской семьи в Тобольск. Приближенным бывшего императора было предложено покинуть семью. Кто-то сделал это. Евгений Сергее­вич Боткин принимает решение не покидать своих пациентов. На вопрос царя, как же он оставит своих детей (Татьяну и Глеба), доктор ответил, что для него нет ничего выше, чем выполнение долга врача.

В Тобольске Боткину выделили две комнаты в доме купца Корнилова. В них он начал проводить прием больных из местного населения и солдат охраны. Об оказании медицинской помощи жителям Тобольска и солдатам охраны Евгений Сергеевич напишет в письме: «Их доверие меня особенно трогало, и меня радовала их уверенность, которая их никогда не обманы­вала, что я приму их с тем же вниманием и лаской, как всякого другого больного и не только как равного себе, но и в качестве больного, имеющего все права на все мои заботы и услуги».

В сентябре 1917 г. в Тобольск прибыли дети Боткина, Татьяна и Глеб, и разместились в комнатах, отведенных их отцу.

Иоганн Мейер, австрийский солдат, попавший в русский плен в годы Первой мировой войны и перешедший на сторону большевиков в Екате­ринбурге, написал воспоминания «Как погибла царская семья». В книге он сообщает о сделанном большевиками предложении доктору Боткину оста­вить царскую семью и выбрать себе место работы, например, где-нибудь в московской клинике. Очевидно, Боткин знал о скорой казни. Знал и, имея возможность выбора, предпочел спасению верность присяге врача и данному царю обещанию. Вот как это описывает И. Мейер: «Видите ли, я дал царю честное слово оставаться при нем до тех пор, пока он жив. Для человека моего положения невозможно не сдержать такого слова. Я также не могу оставить наследника одного. Как могу я это совместить со своей совестью? Вы все должны это понять, — сказал врач».

Данный факт созвучен содержанию документа, хранящегося в Государ­ственном архиве Российской Федерации. Этот документ — последнее, нео­конченное письмо Евгения Сергеевича, датированное 9 июля 1918 г. Так как в письме он часто обращается к «принципам выпуска 1889 г.», т.е. выпу­ска студентов-медиков Военно-медицинской академии, вероятно, оно было адресовано неизвестному другу-сокурснику. Вот выдержки из этого письма:

«…Надеждой себя не балую, иллюзиями не убаюкиваюсь и неприкра­шенной действительности смотрю прямо в глаза…»

«Меня поддерживает убеждение, что “претерпевший до конца, тот и спа­сется”, и сознание, что я остаюсь верным принципам выпуска 1889-го года».

«Вообще, если “вера без дел мертва есть”, то “дела” без веры могут суще­ствовать, и если кому из нас к делам присоединится и вера, то это лишь по особой к нему милости Божьей».

«Это оправдывает и последнее мое решение, когда я не поколебался покинуть своих детей круглыми сиротами, чтобы исполнить свой врачеб­ный долг до конца, как Авраам не поколебался по требованию Бога при­нести ему в жертву своего единственного сына».

Письмо Боткина свидетельствует, что все убитые в доме Ипатьева были к смерти готовы и встретили ее достойно. Это установленные факты. Евге­ний Сергеевич Боткин в 1981 г. был причислен Русской Православной Церковью Заграницей к лику святых.

Последний лейб-медик последнего русского императора — пример героического служения людям, верности моральным принципам меди­цинской профессии, в частности одному из них, известному как принцип доминанты интересов больного.

Принцип приоритета всегда предполагает раскрытие содержания того, над чем устанавливается приоритет в отношениях между сравниваемыми явлениями, состояниями, объектами или субъектами. Служение Е. С. Боткина — пример верности и исполнения принципа приоритета пациента над личными интересами врача. История медицины полна яркими примерами выполнения врачами этого принципа. Каждый практикующий врач может привести тысячи подобных примеров, начиная от отказа врачом от житей­ских личных планов ради пациента до различных вариантов ситуации, которую можно условно назвать «последней операцией хирурга». Один из примеров: опытный врач-хирург, будучи сам больным, инвалидом по болезни сердца, откликается на просьбу коллег и больного, оперирует и спасает тяжелобольного пациента. Но выйдя из операционной, тут же умирает от упадка сердечной деятельности.

Сегодня принцип доминанты интересов пациента над интересами врача дополняется принципом «приоритета человека» над интересами общества и науки.

В «Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с приме­нением достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека и биомедицине» (далее — Конвенция) Совета Европы в качестве осново­полагающей нормы провозглашается «приоритет человека». Именно так называется ст. 2 ч. I Конвенции. Понятие «приоритет» предполагает ответ на вопрос, над чем устанавливается приоритет человека? Согласно данной статье, «интересы и благо отдельного человека превалируют над интере­сами общества или науки». Конвенция — документ международного права в области здравоохранения. В Конституции РФ (1993 г.) в ст. 15 (п. 4) утверждается, что «общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются состав­ной частью ее правовой системы». К сожалению, установленный междуна­родным правом приоритет не соответствует действующему Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором нет упоминания о том, что «интересы и благо отдельного чело­века превалируют над интересами общества или науки».

Весьма показательно, что и в преамбуле «Основ законодательства Рос­сийской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в июле 1993 г., законодатели Российской Федерации, «стремясь к совершенствованию правового регулирования и закрепляя приоритет нрав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья», не помещают логически и грам­матически необходимую формулировку того, над чем закрепляется этот приоритет.

В чем причина сложившейся в России ситуации непризнания того, что «интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки»? Причина кроется в идеологии, которая десятки лет господствовала в СССР и основными принципами которой были коллек­тивизм и сциентизм. Принцип коллективизма заключал в себе приоритет общественных интересов над личными. Признание данного приоритета трактовалось идеологами марксизма-ленинизма как ее отличительная особенность: «Социалистический коллективизм в корне противополо­жен буржуазному индивидуализму». Названный приоритет базировался на концепции так называемой социальной сущности человека: в самом человеке нет ничего кроме черт его общественной природы; сущность человека заключается в «совокупности всех общественных отношений». Сциентизм господствующей идеологии заключался в принципе, согласно которому наука представляет собой основную производительную силу, непосредственно определяющую материальное благополучие общества. Идеология марксизма-ленинизма, провозгласившая сама себя наукой, пре­вращала науку в некий культ, высшую ценность. Неудивительно, что инте­ресы науки, безусловно, доминировали не только над индивидуальными интересами, но даже и над интересами коллективов разного уровня (про­изводство, село, город и т.д.).

Расставленные приоритеты международного права не соответствуют принципам, имеющим до сих пор влияние в России.

Но возникают вопросы: какое идеологическое основание имеют между­народные приоритеты? Каково их происхождение? На какой этике они базируются? Совместима ли она с духовно-нравственными особенностями России? В какой культурной традиции они формируются?

Предпринятые исследования обнаруживают, что этой культурной традицией является христианская этика. Приоритет человека в христи­анской этической традиции обусловлен, как минимум, тремя факторами. Во-первых, признанием того, что человек сотворен но образу и подобию Божию, т.е. геоцентризм христианской этики защищает человека от раз­личных форм социоцентризма и сциентизма. Богочеловеческая природа Христа Спасителя является основанием прав на свободу, честь и достоин­ство человеческой жизни. Во-вторых, тем, что человек призван к совершен­ствованию и к Богообщению (теозису — обожению, в терминах христиан­ской теологии). В-третьих, приоритет человека в христианской этической традиции обусловлен тем, что «совокупность совершенства» есть любовь к ближнему, «ибо весь закон в одном слове заключается: “люби ближнего твоего как самого себя”» (Гал. 5:14).

Такое понимание человека лежит в основе отечественной нравственной традиции. В русской религиозной философии великий спор о приорите­тах, спор о том, что важнее — социальная польза или христианская любовь к человеку, начал Ф. М. Достоевский. Он спрашивал: что дороже — слезы ребенка или весь мир познания? «Скажи мне сам прямо, я зову тебя отвечай: представь, что это ты сам возводишь здание судьбы человеческой с целью в финале осчастливить людей, дать им, наконец, мир и покой, но для этого необходимо и неминуемо предстояло бы замучить всего лишь одно только крохотное созданьице, …ребеночка… и на неотомщенных слезках его основать это здание, согласился ли бы ты быть архитектором на этих условиях, скажи и не лги.” “Нет, не согласился бы”, — тихо про­говорил Алеша».

Ф. М. Достоевский стоит у истоков русской религиозной нравственной философии, каждый представитель которой вслед за Алешей Карамазовым говорит «нет, не согласен», и каждый удивительно гармонично дополняет друг друга в разработке неопровержимой аргументации и в обосновании того, что «светлое будущее» человечества не может быть куплено ценою «слез ребенка», что любовь и сострадание к конкретному человеку «здесь и сейчас» дороже радужных перспектив научно-технического прогресса.

Безнравственную науку, игнорирующую ценность человеческой жизни, Ф. М. Достоевский называл «полунаукой»: «…Полунаука, самый страшный бич человечества, хуже мора, голода и войны, не известный до нынешнего столетия. Полунаука — это деспот, каких еще не приходило до сих пор никогда. Деспот, имеющий своих жрецов и рабов, деспот, перед которым все преклонилось с любовью и с суеверием, до сих пор немыслимым, перед которым трепещет даже сама наука и постыдно потакает ему».

Именно в условиях распространения полунауки и стал возможен фено­мен безнравственной науки, легализованный в нацистской Германии.

Нюрнбергский процесс 1946—1947 гг. вскрыл чудовищную реальность зверств нацистской «науки». «Во славу науки» — как известно — это основной аргумент, выдвигавшийся на Нюрнбергском процессе в защиту нацистских « врачей ».

Спор о приоритетах, начатый Достоевским в XIX в., до сих пор не окон­чен и не утихает. Идеологический штамп о недопустимости ограничений прогрессивного развития науки весьма влиятелен и распространен в пост­советском обществе. Тем не менее, согласно ст. 4 Федерального Закона «О науке и государственной научно-технической политике» (1996): «Науч­ный работник имеет право на: мотивированный отказ от участия в научных исследованиях, оказывающих негативное воздействие на человека, обще­ство и окружающую природную среду» (п. 6). «Научный работник обязан: осуществлять научную, научно-техническую деятельность и (или) экспе­риментальные разработки, не нарушая права и свободы человека, не при­чиняя вреда его жизни и здоровью, а также окружающей природной среде» (и. 7). В 2002 г. был принят Федеральный закон «О временном запрете на клонирование человека». Этот запрет был продлен Федеральным зако­ном «О введении временного запрета на клонирование человека» в 2010 г. на неопределенный срок — до вступления в силу закона, устанавливаю­щего порядок применения биотехнологий в этой области. Само название законов свидетельствует о допустимости в современной России «удовлет­ворения справедливых требований морали» (ст. 29 Всеобщей декларации прав человека, 1948 г.), в данном случае приоритета интересов человека над интересами науки и перспектив научно-технического прогресса.