Долголетие, долгожители и качество жизни. Глава 7.

Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000

• Социально-медицинские аспекты долгожительства
• Долголетие и психическое здоровье
• Долгожительство или качество жизни?
• Долгожитель и его семья
• Современные проблемы домов-интернатов для престарелых граждан

1. Социально-медицинские аспекты долгожительства

В 1995 г. Государственной Думой был принят ряд законов в области социальной защиты населения — «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации».

Вместе с этими документами был принят федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».

Названные законы являются правовой базой для деятельности специализированных органов в социальном обслуживании (в том числе медицинского) престарелых граждан и инвалидов. При этом следует обратить внимание на то, что в сознании российских законодательных структур самого высокого уровня (точно также и исполнительных) «пожилой или престарелый гражданин» находится рядом с «инвалидами». Такова официальная установка на социальное положение двух совсем разных групп населения. «Престарелые граждане» даже формально не могут быть приравнены к инвалидам (не все престарелые инвалиды; не все инвалиды престарелые; и положение в обществе, и социальная значимость этих двух категорий граждан весьма и весьма различна). Отсюда проистекает много «неудобств» в осуществлении этих законов.

По закону, система государственного обслуживания граждан указанной категории состоит из государственного, муниципального и негосударственного секторов социального обслуживания.

Закон предусматривает пять форм социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:

• социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание);
• полустационарное социальное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания учреждений социального обслуживания;
• стационарное социальное обслуживание в домах-интернатах, пансионатах и других учреждениях социального обслуживания независимо от их названия;
• срочное социальное обслуживание;
• социально-консультативная помощь.

Информация о социальных услугах предоставляется социальными работниками непосредственно гражданам пожилого возраста и инвалидам, а в отношении лиц, признанных недееспособными, — их законным представителям. Граждане, направляемые в стационарные или полустационарные учреждения социального обслуживания, а также их законные представители должны быть предварительно ознакомлены с условиями проживания или пребывания в этих учреждениях и видами услуг, предоставляемых ими. Социальное обслуживание осуществляется при условии добровольного согласия лиц пожилого возраста и инвалидов. В отношении недееспособных согласие дается их законными представителями, а при их временном отсутствии — органами опеки и попечительства.

Президентом и Правительством РФ объявлена «Программа старшего поколения до 2000 года». Ориентируясь на эту Программу, законодательным органам еще только предстоит выработать стандарты социального (в том числе медицинского) обслуживания престарелых (и отдельно — инвалидов) граждан, которые были бы нормативами и носили бы обязательный характер. Понятно, что решение этой проблемы требует соответствующего концептуально-теоретического осмысления. Геронтология (наука о старении) является составной частью общей теории социальной медицины.

В мае 1998г. в Париже, под эгидой Юнеско, прошел международный Форум, посвященный «Долгожительству и качеству жизни».

На Форуме рассматривались проблемы биологических и генетических факторов, способствующих продлению жизни, социально-экономических и технических подспорьев продолжительности жизни, болезней, присущих старости. Согласно современным научным достижениям в области биологии, медицины, генетики, психологии, социологии, научно-технический прогресс (со всеми своими аберрациями) способствует продлению жизни человека. Но здесь возникает кардинальный вопрос: хорошо это или плохо? Совместимы ли качество жизни и долгожительство?

Обсуждался и еще один аспект. Несомненным является факт увеличения возраста лиц, которые правят государствами и монополиями. Даже будучи на пенсии, они представляют собой большую политическую и экономическую силу. Возникает вопрос: не является ли данная социальная сила в точном смысле слова пациентами? Эта тема может быть сформулирована и так: роль больного человека в политике и управленческих процессах (неважно, болен ли он нервно-психически или соматически, поскольку и в том, и другом случае психика человека несвободна от «нездоровых» мыслей).

Те же самые проблемы, которые обсуждались на Форуме, плюс два-три десятка собственных проблем стоят и в России.

Социально-медицинские проблемы долгожителей (престарелых, пожилых, старых) прежде всего делятся на сугубо социальные и сугубо медицинские. Но это деление не по существу, а по форме. Обе проблемы возникли на заре цивилизации и культуры. Само положение пожилого человека не только в обществе, а в жизни таково, что отличает его по существу от всех других возрастных групп, и в зависимости от того, как данное конкретное общество относится к старости, определяются и решаются соответствующие социально-медицинские проблемы.

Есть две основных традиции отношения общества к старости. Первая насчитывает около 30 тысяч лет — назовем ее древнеегипетской традицией. Старость называется «самым почетным положением человека среди других людей», «пожилой человек единственный из людей, кто близок к богам», «старость — счастливое и безмятежное состояние человека» и т. д.

Другая традиция насчитывает 3 тысячи лет — назовем ее спартанской традицией. В Спарте говорили: «Лучше быть бездомной собакой, чем стариком»: немощных (бесполезных) стариков в Спарте сбрасывали со скалы в пропасть, причем, старик-спартанец воспринимал такой конец жизни как естественный.

До сих пор в положении престарелых граждан в разных странах («благополучных» и «неблагополучных») можно разглядеть или древнеегипетскую, или спартанскую модели. Что же представляет собой старость как явление? Прежде всего, каждый пожилой человек обременен массой так называемых хронических болезней (в среднем 9—13). Они появляются, как только человек начинает стареть и болеет от 20 до 30 лет. Патологоанатомы хорошо знают, что пожилые люди не умирают от своих хронических заболеваний, даже если это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь (от них умирают чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет). Выдающийся русский патологоанатом И. В. Давыдовский вообще предлагал видеть во всех хронических заболеваниях, сопровождающих старение, его признаки. Но это потребовало бы и особого практического подхода к старикам. Однако хронически больные пожилые люди продолжают сидеть в очередях в поликлиниках, и каждая вторая-третья койка в больницах также занята ими. Врачи чаще всего относятся к ним «по-спартански», особенно в современной России, когда денег не хватает ни на содержание больного в отделении, ни на лекарство (оплата медперсонала в нашей стране ниже, чем в слаборазвитых странах «третьего мира»).

Особое положение престарелого человека в жизни состоит в том, что он «близок к богам». Сущностная черта пожилого человека состоит в том, что он все полнее оказывается перед лицом смерти.

Специальные исследования подтверждают, что мысли о скорой и неизбежной смерти так или иначе присутствуют в сознании каждого, кому за 60, как сверхценные переживания. Это объясняется тем, что с возрастом соответствующим образом изменяется психологическая защита человека, с которой он рождается и в программу которой входит и сознание собственной смерти. Психологическая защита помогает смертнику и неизлечимому больному справляться с мыслями о неизбежной смерти, которые поэтому никогда не доходят до сверхценных переживаний. Мы не касаемся здесь, разумеется, тех случаев, когда «мысли о смерти» являются симптомами психической патологии (психотические депрессии, суицидальные установки, бред и др.).

Социально-медицинская помощь престарелым зависит, как уже упоминалось, от того, какая тенденция (древнеегипетская или спартанская) преобладает в обществе. Примером могут служить хотя бы хосписы: есть хосписы, где пожилым и очень пожилым людям создается долгая и достойная жизнь за счет не только соответствующих материальных условий пребывания, но и специализированной психоделической психотерапии. Однако есть хосписы, где подопечным подносится «нежная и сладкая смерть» — эвтаназия.

И собственно медики, и социальные медики должны постоянно учитывать особое отношение престарелых людей к смерти, определяя объем, тактику и методы лечения. Исходя из простой истины: старость неизлечима и не лечится, с каждым пожилым человеком должна проводиться психоделическая психотерапия.

2. Долголетие и психическое здоровье

За крайне редким исключением, каждый долгожитель страдает рядом хронических соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, гинекологических, урологических, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и др.). Если оставить в стороне заболевания, связанные с центральной нервной системой, то уже этого достаточно, чтобы причислить большинство престарелых людей к категории «пограничных» больных. Из этого следует, что они нуждаются в наблюдении и лечебной коррекции у психиатра или психотерапевта. Психоделическая психотерапия — это «моральная» подготовка пожилого человека к смерти, это тоже пока что раздел психиатрии. Дело в том, что даже одно хроническое заболевание (неважно, в каком возрасте оно приобретается) приводит к так называемым «неврозоподобным состояниям» и к болезненной деформации характера, вплоть до психопатии. Эти явления старости изучает особый раздел геронтологии.

Особое место занимают и проблемы гериатрии (занимающейся психическими заболеваниями позднего возраста), хотя провести четкую грань между геронтологией и гериатрией невозможно.

Каждый пожилой человек проживает непростую жизнь (трудно представить человека, который дожил бы до 60 лет, не испытав ни страданий, ни стрессов). Однако в особенно тяжком положении находятся пожилые люди в современной России, пережившие целый ряд глобальных социальных катаклизмов. Самое страшное для человека (после утраты иллюзий юности) — пережить крах всех своих внутренних ценностей, потерять все то, на что ориентировался. Ценностно переориентироваться, то есть принять ценности капиталистического мира, пожилые люди не могут. Таким образом, они представляют собой огромную армию социопатов.

Характер пожилого человека деформируется уже в силу старения. Эта деформация представляет собой достаточно сложный процесс (как человек жил, так он и стареет). До поры до времени все работающие (неважно, в какой области социальной занятости) сохраняют черты характера, имеющие наследственное происхождение. С возрастом появляется профессиональная деформация характера, так называемая акцентуация определенных черт характера (не путать с врожденной акцентуацией черт характера, блестяще описанной Карлом Леонгардом!) — мнительности, вспыльчивости, ранимости, тревожности, педантичности, обидчивости, эмоциональной лабильности, истеричности, замкнутости, истощаемости, придирчивости, несправедливых оценок своих поступков и поступков окружающих, реактивный регресс умственных способностей, стереотипно повторяющийся в «ранимых ситуациях», и т.п.

А если пожилому человеку пришлось еще похоронить родных и близких, в особенности своих детей или супруга, вряд ли его психика и характер могут остаться «нормальными». Особое место, безусловно, занимает проблема одинокой старости. Изменение в психике одиноких людей не укладывается ни в какие синдромы, по причине уникальности и полиморфности своей в каждом конкретном случае. И тем не менее, ни «клинической», ни «геронтологической», ни «социальной» нормой состояние одиноких стариков назвать нельзя.

Здесь следует назвать еще две категории престарелых граждан, каждая из которых, в силу своих социально-медицинских особенностей, выделяется в особый ряд. Во-первых, это состарившиеся инвалиды (получив инвалидность в молодости или в зрелые годы, тем не менее были ранее хорошо адаптированы: имели семьи, детей, работу и т.д.). Во-вторых, это лица, получившие инвалидность в престарелом возрасте. Психика этих пожилых людей весьма своеобразна, с набором различных характерологических, аффективно-эмоциональных и интеллектуальных особенностей, которые (в зависимости от специалиста — психиатра, психолога, занимающегося реабилитацией, или социального медика) не укладываются в существующие профессиональные шаблоны. Здесь, как нигде, требуется индивидуальный подход.

Конечно, говоря о психических особенностях различных групп престарелых граждан, нельзя не упомянуть о социально-экономических (бытовых, материальных) условиях, в которых прошла и проходит их жизнь. Достаточно привести только один пример из нашей действительности: задержка (мизерной, по мировым масштабам!) пенсии. Этот хронический психотравмирующий фактор бьет, помимо прочего, по самооценке старого человека, по его личностным, нравственным ценностям.

В 1990 г. психиатр-геронтолог Р.С. Яцемирская провела в Софии клинико-психопатологическое исследование долгожителей в возрасте 90—96 лет (всего 216 человек обоего пола). Она обнаружила прямую зависимость психического статуса исследуемых не только от их физического состояния, но и от таких социальных факторов, как проживание в семье, в интернате, одиночество. Тогда Болгария была благополучной страной, и поэтому необходимости в усложнении социально-личностных критериев для оценки психического состояния долгожителей не было. Крепкие физически долгожители сохранили и психическое здоровье. Точно также психическая сохранность характеризовала долгожителей, проживающих в семье. Они оставались, к тому же, активными. Правда, число дементных в семьях было больше, чем в домах-интернатах.

Изучив одновременно психически больных долгожителей и дав клинические описания их основных психических заболеваний («сенильная деменция», «атеросклеротическая деменция», «острые экзогенно-органические психозы», «депрессии») «инволюционный параноид», «зрительный галлюциноз», «личностные аномалии») и «пограничных состояний» («отрицательные расстройства настроения», «положительные расстройства настроения», «старческое фантазирование», «психический упадок»), Р.С. Яцемирская пришла к выводу, что методологически и методически геронтология еще не оформилась в социальную науку о старении. Это же подтвердил и сделанный обширный обзор зарубежной литературы по этой проблеме.

Особое место в исследованиях Р.С. Яцемирской отведено «отношению к смерти»: «Нельзя не привлечь внимания к тому, какие трудности возникают при изучении данного вопроса у долгожителей, то есть лиц, физическая кончина которых может наступить в ближайшее время. Само собой разумеется, что необходимо было разработать такую тактику, чтобы этот вопрос (о смерти — Е.Ч.) не вызывал резко отрицательного отношения со стороны старого человека к исследователю, не ранить морально опрашиваемого. В связи с этим такой вопрос задавался не прямо, а опосредованно, как предлагал В.Маршалл (см. в списке литературы). В непринужденной беседе старому человеку предлагалось сказать, как долго ему хочется жить, хочет ли он достигнуть 100 лет и при каких условиях.

43 человека (22 женщины и 21 мужчина) ответили положительно, но только при условии, если их физическое состояние останется без изменения, то есть они будут такими же активными и независимыми. Вопрос о том, достигнут ли они ста лет или нет, не казался им актуальным, достижение столетия не являлось самоцелью. Тем не менее, такая перспектива представлялась им желательной, но лишь при полной сохранности физического и психического самочувствия.

17 человек (14 женщин и 3 мужчин) вообще не задумывались над этим вопросом, считая, что менее всего продолжительность их жизни зависит от их непосредственного желания. Как правило, в таких случаях долгожители ссылались на Бога: «Все в Божьих руках!».

Отрицательный ответ дали 5 человек (3 женщины и 2 мужчин), заявив, что прожили достаточно, дали своим детям все необходимое для их благополучной жизни, довольны своими потомками. Эти долгожители подчеркивали свое желание умереть как можно скорее, чтобы остаться в памяти своих внуков и детей как лица, сохранившие до глубокой старости психическое и физическое здоровье, чтобы ими восхищались и после смерти.

Страх перед смертью не был обнаружен ни в одном случае.

По мнению Р.С. Яцемирской, это государственного значения дело нужно начинать, с одной стороны, с организации геронтологических и гериатрических консультаций, которые бы решали повседневные вопросы, связанные со старением и старостью, с другой стороны, необходим специальный Институт, где бы данные проблемы могли бы изучаться концептуально.

Рассматривая сложную социально-медицинскую проблему «долголетие и психическое здоровье», нельзя не коснуться хотя бы в общих чертах такого общественного института, как семья, где функции каждого ее члена распределяются не поровну, а по состоянию всех и каждого. В такой семье каждому есть свое место, и оно почетно: отца и сына, матери, бабушки и дедушки. Болезни и недуги в слаженных семьях протекают гораздо легче (это достоверный клинический факт; именно отсюда так популярна идея «семейного врача»). Для наглядной иллюстрации некоторых важных положений проблемы приведем случай из врачебной практики.

Интеллигентная семья, однако с тяжелой психической отягощенностью по обеим линиям наследования. Со стороны отца — эпилепсия, бродяжничество, убийцы. Сам глава семьи до 70 лет работал судьей (образование высшее, юридическое, фронтовик, имеет ранения туловища, отказался от инвалидности). Судьей отработал более 30 лет. С почетом отправлен на пенсию. Его брат — алкоголик, умер в 73-летнем возрасте, от асфиксии рвотными массами. Последние 25 лет нигде не работал, жил за счет случайных заработков и помощи судьи. Семьи никогда не имел. Жена судьи — педагог (образование высшее). Родной брат жены страдал шизофренией, инвалид (заболел в 40 лет), I группы, умер в 75 лет в больнице для психохроников. Был женат; двое детей (образование у каждого высшее; у первого — экономическое: в настоящее время возглавляет крупный банк; у второго — юридическое, возглавляет юридическую фирму; оба имеют детей; все в настоящее время здоровы). Жена в 60 лет перенесла операцию по поводу рака грудной железы. Операция прошла удачно. Ремиссия два года. Снята с онкологического учета. В это же время заболела психическим заболеванием, по всем признакам болезнью Альцхаймера (психический статус ее опишем ниже). В описываемой семье судьи и педагога (учитель по литературе в высших классах) есть дочь и сын. В 8 лет дочь заболела эпилепсией с большими и малыми эпиприпадками. С тех пор систематически лечится в различных психиатрических больницах Москвы и Ленинграда (в том числе, в клинике эпилептологии Института Минздрава России и в отделении эпилепсии в Институте им. Бехтерева в Петербурге). От инвалидности для дочери родители отказались. Девочка успешно закончила спецшколу и Педагогический институт. В настоящее время ей 40 лет, не замужем, живет с родителями, постоянно принимает противосудорожные препараты. Интеллект высокий (интересуется историей, живописью, литературой, занимается журналистикой). Имеет непродолжительные половые связи. Сын рос и развивался нормально, закончил строительный техникум, отслужил в армии, женат, имеет двоих детей. Последние 5 лет алкоголизируется: пьет запойно; кодировался от алкоголизма, но безуспешно. Не удерживается на работе. Начались конфликты в семье. Жена два раза подавала на развод, но потом прощала (у него «золотые руки»: все делает по дому сам, подрабатывает и слесарем, и плотником, и строителем). Стал продавать вещи, чтобы добыть деньги на водку (втайне от жены за бесценок продал машину и дачу, потом — свои костюмы, рубашки, обувь, посуду). К наркологу больше не обращался: « сам брошу пить!». Проживает с семьей отдельно и в другом городе. Отношения с родными поддерживает и часто приезжает к ним в гости на продолжительное время.

Прежде, чем рассмотреть этот пример, вкратце расскажем о болезни Альцхаймера, не вдаваясь в клинико-теоретические дискуссии.

Болезнь Альцхаймера — деменция, возникающая в старческом возрасте (от 60 до 80 лет, после 80 лет не начинается). Патологоанатомический субстрат болезни — атрофия определенных участков коры головного мозга. Считается наследственным заболеванием. Неизлечима. Прогноз неблагоприятный.

Старческая деменция — синдром с нарушением ориентировки, памяти, способности понимания, сообразительности и суждения. Аффекты поверхностны и несдержанны, нарушается настроение, резко снижаются этические требования, обостряются личностные особенности, отсутствует способность к самостоятельному решению.

Выделяют пять основных критериев деменции:

• потеря интеллектуальных способностей, которая ведет к расстройству в социальной и профессиональной сферах;
• нарушение памяти;
• расстройство абстрактного мышления;
• наличие ясного сознания;
• наличие органических причин.

В семье, описанной в приведенном примере:

• а) отец — эпилептоидная личность, фронтовик, раненный и контуженный, 30 лет профессиональной деятельности в качестве судьи, физически крепкий, 70 лет;
• б) мать — онкологическая больная с длительной ремиссией, страдает деменцией, бывший педагог, образование высшее, физически «практически здорова», слабости и утомляемости не наблюдается, 62 года;
• в) дочь — страдает с детских лет эпилепсией, характерологические и личностные изменения по эпилептоидному типу, интеллектуально сохранна, постоянно принимает противосудорожные препараты, но приступы повторяются часто, живет активной (духовной и половой) жизнью, образование высшее, 40 лет;
• г) сын — 38 лет, образование среднее специальное, имеет семью и двоих детей, около пяти-шести лет страдает хроническим алкоголизмом 2-ой стадии, безуспешно лечился, установки на трезвость в настоящее время нет, к своей семье (жене и детям) привязан не очень, к семье родителей — сильная привязанность.

Эта семья весьма показательна как «объект» социальной медицины (ибо клинические медики здесь мало что могут изменить: «тяжелый характер» отца никакими лекарствами не изменишь; матери не помогут никакие препараты, ибо ее болезнь не только неизлечима, но и медикаментозно не корригируема; дочь длительное время принимает противосудорожные препараты по отработанной схеме, которую нельзя нарушать; если сын даже захочет лечиться, то хронический алкоголизм второй стадии вряд ли излечим). Однако вряд ли найдется медик, который будет отрицать, что каждый член этой семьи нуждается именно в профессиональной врачебной помощи (как и вся семья в целом). Добавим, что семья эта в качестве социальной «единицы» фактически продолжает функционировать. Больше того, все члены семьи без исключения находят контакт друг с другом, как бы не принимая в расчет свои и своих близких тяжелые заболевания: когда они собираются вместе, то отец становится «мягче и человечнее», мать словно «просыпается» и «временами совсем становится прежней, разумной и интересной женщиной», у дочери прекращаются припадки (хотя, когда семья врозь, они повторяются, несмотря на систематический прием противосудорожных препаратов), сын никогда не алкоголизируется, когда живет в семье родителей (много работает, деньги частично отдает родителям, частично — жене).

В развитых странах с такими семьями работает социальный врач, решая и медицинские, и профессиональные, и бытовые, и общественные проблемы каждого члена семьи и всех вместе. Более того, именно социальный врач, совместно с генетиком решают вопросы профилактики и превенции наследственных заболеваний, которые (что неизбежно при такой тяжелой наследственности) дадут себя знать у ближайших родственников (двоюродных братьев и их детей, у собственных детей сына). Социально-медицинский прогноз подобных семей чрезвычайно важен, поскольку может иметь серьезные общественные последствия.

3. Долгожительство или качество жизни?

«Не старость сама по себе должна вызывать уважение, а качество прожитых лет», — считал В.М. Шукшин, как бы предвосхищая движение за «качество жизни», охватившее сейчас многие высокоразвитые страны. Мы уже упоминали о «ISOQOL» (так сокращенно называется «Международное сообщество за качество жизни»). Оно объединило ученых разных специальностей: от политиков и бизнесменов до медиков, психологов, биологов, экологов, юристов. Два раза в год в разных странах проводятся конгрессы, организуемые «ISOQOL». В 1998 г. прошли конгрессы в Афинах и в Париже, в 1999 г. — в Лондоне, Франкфурте-на-Майне, Тайбэе (Тайвань) и в Вене. Значительное место в исследованиях качества жизни занимают проблемы постарения населения. В качестве примера возьмем одно из таких исследований — «Качество жизни и деменция», проведенных Каролиной Селай и Мишель Тримбле в Институте неврологии университетского колледжа Лондона.

В качестве объекта исследования были привлечены больные деменцией Альцхаймера из различных лондонских клиник. Исследование проводилось методом специального опроса (как самих больных, так и наблюдающих их врачей). Опрос основывался на «очевидном положении вещей», согласно которому «деменция лучше смерти». Больные принимали ноотропы и антидепрессанты, а также сосудистые препараты. С ними постоянно работали геронтологи-психотерапевты (пытавшиеся психотерапевтически активизировать их жизнь). В деменции было выделено 4 стадии (по степени нарушения познавательных способностей, памяти, ориентации в окружающем пространстве и потери бытовых навыков). Контакт состоялся с больными первых трех степеней деменции. Результаты наблюдений сравнивались по двум параметрам: самоотчету пациента и отчету его лечащего врача, с разницей в полгода. Во всех случаях было установлено, что «больные живут качественно» (довольны жизнью и не хотят умирать; «понимают» необходимость своего пребывания в специальном стационаре). У глубоко дементных больных состояние «качества жизни» выявить не удалось, ибо они не поддавались опросу. Но (как пишут авторы) судя по тому, что эти больные охотно питались, ожидали приема пищи и не были против ухода за ними (многие из них были неопрятны), они «жили качественно». От себя добавим, что клиники, где проводились исследования, — это современные учреждения, с новейшим оборудованием и медицинским обслуживанием высочайшего класса. Больные получают новейшие препараты и диетическое питание из высококачественных продуктов и экологически чистой воды. Иначе говоря, стандарты обслуживания исследуемых больных уже априорно соответствуют «качеству жизни». Духовная сторона у дементных пациентов, страдающих болезнью Альцхаймера, как известно, отсутствует (в первую очередь при этой форме деменции нивелируются именно нравственно-этические свойства личности).

Конкретизация термина «качество жизни» (проблема эта, безусловно, актуальна и в России) на Западе и в России разного характера. Может быть, у нас это понятие носит более духовный характер.

Однако это понятие необходимо ввести в обиход социальных работников (педагогов и медиков). Нам есть чему поучиться у членов ISOQOL. Понятие «качество жизни» может стать рабочим при решении любых социально-медицинских проблем, в первую очередь, при исследованиях физического, психического и, что не менее важно, морального здоровья. Без духовности для русского человека нет жизни (не только абстрактного «качества»). Это было на Руси всегда и остается и сейчас, если внимательно всмотреться, за счет каких ресурсов мы все выживаем.

4. Долгожитель и его семья

В проведенном Р.С. Яцемирской клинико-психопатологическом исследовании долгожителей Софии анализ их семейного положения показал, что из 216 опрошенных (90—96 лет) вдовые составляли 79,6%, семейные — 12,5%; разведенные — 1,9%, не вступавшие в брак — 6,0%,

Эти показатели соответствуют и другим, более современным, источникам (A.Andriani,1996; E. Guidibaldi-Antonioni, 1997).

Р.С. Яцемирская пишет: «Как и следовало ожидать, вдовцы и вдовы составляют большинство долгожителей. Число семейных было небольшим, из них две супружеские пары состояли из партнеров-долгожителей. Остальные были мужчины, супруги которых были значительно моложе их по возрасту. Некоторые имели второй, а то и третий брак. Нужно отметить, что повторные браки были только у мужчин-долгожителей. Ни одна женщина-долгожительница в пострепродуктивном возрасте после смерти мужа не вступала в новый брак.

Интерес представляет группа долгожителей, которые никогда не вступали в брак, т. е. старые девы и холостяки (о более высоком проценте — 56 долгожителях, не вступавших в брак, сообщают М.Чеботас и И.Ионкувене, а также выше названные геронтологи-итальянцы — Е.Ч.).

Среди софийских долгожителей категория «разведенных» была самой малочисленной — 1,9% ; среди них были мужчины и женщины. Как удалось выяснить, разводы состоялись в зрелом или пожилом возрасте, после чего уже не делались попытки создать новую семью.

Заслуживают внимания данные о потомстве городских долгожителей. Почти 1/5 всех долгожителей не имела прямого потомства, а число долгожителей, имевших многочисленное семейство, было небольшим — 14,4%. Но несмотря на немногочисленное потомство, совершенно одиноких долгожителей было немного — 34 человека (15,7%). Из них лишь 13 человек жили в домах престарелых. Остальные одинокие долгожители жили в собственных жилищах. У части из них имелись приятельские отношения с соседями, которые оказывали им всяческую помощь, а иногда осуществляли полный уход за ними. Другие поддерживали приятельские и даже почти родственные отношения с детьми своих умерших друзей. Эти лица относились по-родственному, в отдельных случаях одинокие жители проживали в их семействах. Из 27 человек, имевших супругов, самостоятельно проживали 10 долгожителей; трое жили со своими супругами в домах для престарелых. Остальные 14 человек жили в одном жилище с семьями своих детей.

155 человек имели родственников различной степени родства (дети, внуки, сводные братья и сестры, племянники и т.д.); 89 человек из них жили вместе со своими родственниками. В домах престарелых жили 51 человек (32,9%). Любопытство вызывают 15 человек (9,7%), жившие отдельно от своих родственников… Но во всех случаях родственники оказывали всяческую помощь, осуществляя ежедневный уход за своими престарелыми близкими. 8 долгожителей по собственной инициативе избрали отдельный способ проживания. Они категорически отказывались от предложений своих близких жить одним семейством, мотивируя свой отказ тем, что не хотят менять своих привычек, не хотят обременять молодых членов семейства, а, главное, не хотят уезжать из своего привычного старого жилья».

Чтобы понять, как строятся отношения в семьях с долгожителями, следует принять во внимание два основных момента: один — микросоциальный; другой — индивидуально-психологический, или, что почти одно и то же, медицинский. Первый фактор: долгожитель уже в силу своего «статуса» (то есть независимо от семьи и ее характеристик) всегда находится в центре внимания всех членов семьи, то есть является ее «ядром» («крепким» или «мягким» — другой вопрос). Второй фактор: для долгожителя «родной» — очень широкое понятие. Вспомним, что говорил о себе в старости Л.Н. Толстой: «Для меня нет уже конкретного человека. Как нет человека «вообще». Каждого я воспринимаю как близкий и родной мне тип человека, то есть по неким общим, но существенным именно для данного типа чертам. Поэтому все люди для меня или чужые, или родные: знакомых, дальних, близких и др. нет» (Толстой Л. «О старости»). Воспринимая людей как «родные типы», пожилой человек тем самым легко строит с ними отношения (на выработанных с годами стереотипах общения), адаптируется к ним, включает их в свою эмоциональную память как родных. И именно поэтому пожилые люди, и особенно долгожители, не хотят и не могут вступать хотя бы в поверхностные эмоциональные отношения с другими людьми, которые для них «чужие» — уже по одному своему типологическому статусу. Есть и другая сторона этой проблемы: дожив до определенного возраста, родные становятся для пожилых людей «чужими», ибо на первый план выступают именно те «существенно общие» типологические черты, на которые только и ориентируется пожилой человек (кстати, отчуждение от родных в резкой и трагической форме произошло и с самим Л.Н. Толстым, заставив его покинуть Ясную Поляну).

В главе «Проблемы в семействах долгожителей», Р.С. Яцемирская пишет: «Непосредственное наблюдение за долгожителями в привычной для них домашней обстановке позволяет высказать мнение, что уход за большинством из них представляет большую нагрузку для семьи. Проблемы таких семейств должны, изучаться очень внимательно, чтобы помочь членам семейства избежать стрессовых ситуаций и сохранить спокойствие и хладнокровие, которые требуются для длительного ухода за старым больным человеком. Особого внимания заслуживают семейства, в которых имеются долгожители с психическими нарушениями, если за ними ухаживают их дети, сами нередко уже пожилые люди и имеющие иногда более серьезные соматические заболевания.

Немалые трудности испытывают такие семейства, в которых за долгожителями ухаживают лица, еще продолжающие свою профессиональную и трудовую деятельность. Как правило, в таких семействах особенно остро ощущается дефицит свободного времени, столь необходимого для ухода за долгожителями.

Все семейства имели характерную особенность, которая состояла в том, что независимо от состава семьи и возраста ее членов, все обязанности по уходу за старым человеком ложились на плечи одного человека. С другой стороны, нередким явлением было то, что все контакты долгожителей ограничивались именно общением с этим человека (по другим источникам это не так: Andriani, Guidibaldi-Antonioni и др. — Е.Ч.). Контакты с другими членами семьи были ограниченными, а по мере нарастания физической слабости и уменьшения подвижности старого человека они постепенно, но, тем не менее, неумолимо снижались. Нужно отметить, что даже в самых идеальных семействах с очень внимательным и добросердечным отношением к долгожителям, родственники, не принимавшие непосредственного участия в удовлетворении необходимых потребностей последних, находились с ними в более формальных контактах, ограничиваясь подчас выражением лишь внешних признаков внимания или проявляя насмешливое снисхождение, а зачастую и вообще оставаясь совершенно безучастными к судьбе старого человека. (Речь идет об отчуждении от долгожителя родных как проявление их психологической защиты — от старости и дряхлости, от смерти, что символизирует собой долгожитель и бренность жизни вообще. Это генетически закреплено в психологической защите каждого человека, которая работает, что нужно иметь в виду, только в строго определенных возрастных параметрах — Е.Ч.).

Обыкновенно в домашних условиях за долгожителями ухаживали их дочери или снохи, реже — жены. Крайне редко этот уход за долгожителями осуществлялся женщинами другой степени родства (сестры, племянницы, внучки). В очень редких случаях за долгожителями ухаживали их сыновья и внуки. По возрасту преобладающее большинство ухаживающих лиц были пожилого возраста — средний возраст 64 года. Лиц молодого и среднего возраста было относительно немного — 37,3% ».

Выше мы говорили, что долгожитель, если он проживает в семье, обычно является ее «ядром». Этот тот центр (независимо, в каком психическом и физическом состоянии находится долгожитель), к которому стекаются все «токи» и «силы» семьи. Вот поэтому, когда долгожитель умирает, семья сиротеет, и кажется, что «сиротеет все вокруг» (как это описано у В.М.Шукшина в рассказе «Солнце, старик и девушка»). Являясь «ядром» семьи, долгожитель оказывается источником морального климата в семье: ее лада и разлада. Как показывают исследования семей, в которых проживает долгожитель, они или очень слаженные (несмотря на стесненность в жилье, финансовые трудности, болезни членов семьи, на их возрастной, по степени родства, или половой состав и другие объективные факторы), или, наоборот, это семьи, в которых «настоящий ад», тем более «причин» для этого предостаточно, но основной причиной является наличие в семье долгожителя.

Такое положение вещей нельзя объяснить социально — экономическими (материальными) или социально — психологическими (хороший или плохой характер у долгожителя) факторами. Причины гораздо глубже. Только медицинская генетика могла бы объективно интерпретировать кардинальные перемены в психике долгожителя, о которых писал Л.Толстой и которые подтверждаются социально-геронтологическими исследованиями.

Долгожитель и его семья — одна из актуальнейших проблем и нашего общества в целом, и социальной медицины в частности. Проблема эта кажется не разрешаемой ни общественными, ни правительственными мерами, направленными на укрепление социальной защиты народонаселения; еще в меньшей степени — медицинскими путями. Появившиеся в нашей стране хосписы для долгожителей пока демонстрируют полнейшую беспомощность, поскольку, выражая хорошую идею, они требуют, во-первых, изрядных денег, а во-вторых, иной, чем на Западе, концепции. В европейских странах, за исключением Италии и Испании, давно сложилась традиция жить отдельно от родителей. Эта же традиция в США и Канаде. В Израиле живут и порознь, и как в России, где родители до сих пор чаще живут с одним из детей, то есть одной семьей. «Свой дом» — понятие чрезвычайно разное для европейца и для русского: для европейца — это дом, где родились его дети; для русского (точно так же, как для итальянца и испанца) — это дом, где родился он сам. Хоспис для европейца — нормальное переселение его родителей в нормальные (хорошо оплачиваемые) условия. Хоспис для нашего русского современника хуже дома для престарелых, ибо это промежуточный перед кладбищем этап.

В перестроечное время в нашей стране начали появляться всяческие фонды здоровья и милосердия, взявшие на себя часть забот по уходу о пожилых людях.

ФОНДЫ МИЛОСЕРДИЯ И ЗДРОВЬЯ КАК ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ

Супруги-пенсионеры Черносвитовы, Василий Петрович и Зинаида Антоновна, и не думали, наверное, о том, что организованный ими в 1986 г. и зарегистрированной в августе 1987г. «Фонд милосердия и здоровья» станет одним .из первым в СССР и России и вызовет целую волну подобной практики. Сейчас таких «Домов Милосердия» в стране 35. А тогда, больше десяти лет назад, в поселке Новозавидовский Конаковского района Калининской области двум немолодым, прожившим непростую и насыщенную жизнь людям (Василий Петрович — сын «врага народа», военный летчик, Зинаида Антоновна работала в системе профтехобразования) пришлось столкнуться с настоящей нищетой пожилых людей, инвалидов и ветеранов ВОВ, проживающих в их поселке. Впрочем, проблема выживания оказавшегося в экстремальных для жизни ситуациях населения актуальна и поныне. И просто, как рассказывает З.А. Черносвитова, захотелось «помочь хоть немного, кому очень трудно: года идут, силы оставляют, одолевают разные болезни, а лекарства недоступны, и с каждым днем жизнь пенсионеров становится все труднее и труднее, и поэтому престарелые ветераны рады, если им окажешь внимание.» Образование Фонда стало удавшейся частной инициативой по выживанию населения в экстремальных ситуациях. Далее отрывок из рассказа З.А.Черносвитовой об истории образования Фонда.

«3 февраля 1986 г. мы с мужем поехали в город Клин купить подарки к празднику. Наша дорога проходит от дома через разгрузочные пути железной дороги. Зима была в тот год очень снежная, все разгрузочные пути были завалены сугробами. Видим: в снегу копаются люди, мы не поняли, что они делают. Возвращаемся обратно уже к вечеру — та же картина. Наше внимание привлекли три старушки, они пытались сдвинуть с места большие санки и никак не могли это сделать. Муж пошел помогать им, вытаскивать из сугроба санки. Санки были до верха нагружены углем. Я спрашиваю старушек, почему они собирают уголь (оставшийся в сугробах после разгрузки вагонов), И узнаю, что таким путем они могут отапливаться, ибо, для того, чтобы выписать топливо, у них нет денег. Это были сестры Федоровы: Анне 84 года, Любови 80 лет, Марии 78 лет. У Анны пенсия 40 руб., у Любви 45, у Марии, которой муж погиб на фронте, 70 руб.

Муж довез им сани до их ветхого домика, пришли мы домой, и что-то внутри нас перевернулось: знаем, что столкнулись с настоящей человеческой бедой, а что делать, не знаем! Утром муж рано встал и пошел в поселковый Совет. Вернулся быстро: там денег не дали. Тогда вдвоем поехали в Райсобес. Встретила нас заведующая Л.А. Кузнецова. Проверила карточки сестер Федоровых, вздохнула и сказала: «Денег на топливо им найду. Пишите от их имени заявление». И еще заставила нас написать от своего имени акт обследования их условий существования. Мы это сделали, и на третий день Федоровы получили топливо. Сестры от радости даже помолодели, но тут же попросили помощь их больной, 87-летней соседке: она совсем одна, инвалид, ходить не может, это мы ее кормим, покупаем ей продукты, своим супом кормим, печку топим, а вот воду таскать издалека нам трудно — ее колодец давно осыпался.

Целую неделю муж хлопотал о ремонте колодца, обращался к председателю поселкового Совета, председателю Совета ветеранов, в коммунальную контору. Добился! Сделали новый колодец, откачали старую воду. Потом, чтобы обеспечить эту соседку Федоровых дровами, мужу пришлось ехать в город Конаково, в райсобес, там он получил для нее деньги на дрова.

Было еще несколько дел, за решением которых приходилось ездить в Конаковский райсобес. В то время в СССР стали возникать различные «Фонды» (знаменитых актеров, поэтов, писателей, творческих работников). Тут мужа и осенило: «Давай, Зина, создадим «Фонд милосердия и здоровья», может быть, легче будет тогда помогать людям; все же будем представлять организацию, а не самих себя!» С этой идеей поехали опять в райсобес, где к удивлению нашему (по правде, не очень надеялись, что нас правильно поймут), нас не только поняли, но и похвалили.

Начали реализовывать идею организации «Фонда милосердия и здоровья» с общего собрания Совета ветеранов. Через три дня Общее собрание членов Совета ветеранов ВОВ и труда приняло решение о создании в поселке «Фонда милосердия и здоровья». Мы провели первое заседание Комитета «Фонда», избрали казначея Фонда Максимову Александру Григорьевну и составили план работы. Занялись оформлением регистрационных документов о создании «Фонда» .выработкой Устава Фонда. С регистрацией Фонда было много сложностей. Ежедневно ходили по советским, партийным инстанциям, объяснялись в милиции и не только у себя в поселке, но и в Канаково, и Калинине… А Фонд уже работал вовсю! Фетровая фабрика помогла с машиной и лошадью (на лошади возили старушек и стариков раз в неделю в баню: старики наши выходили за час на улицу с узелком, поджидая, когда за ними подойдет лошадь!)…

В комитет Фонда вошли 26 человек — все пенсионеры, от 65 до 75 лет. Они поделили между собой улицы поселка, а подопечных разделили на следующие группы:

• 1.Многодетные и матери-одиночки;
• 2. Инвалиды: — детства; — Великой Отечественной Войны и Афганской войны; — в результате болезни или бытовой травмы;
• 3. Вдовы Великой Отечественной Войны.
• 4. Тяжелые больные, за которым нужен уход на дому или помощь в решении их бытовых проблем и медицинская помощь (которую с начала работы нашего Фонда безвозмездно осуществлял Черносвитов Евгений Васильевич, мой сын, врач-психиатр).
• 5. Одинокие и малообеспеченные.

Мы вступили в контакт с директорами предприятий, с администрацией поселка Новозавидовский и, конечно, с Конаковским райсобесом, и везде мы нашли понимание и поддержку. Предприятия оказывали нам денежную помощь, транспортом, помогали обеспечить наших подопечных дровами, сделать им ремонт дома, организовать похороны и много другое. Мы отмечали дни рождения каждого нашего подопечного и все светские и религиозные праздники. Особенно много в первое время помогала фетровая фабрика поселка (директор Ражев Александр Васильевич). Так, они почти полностью взяли на себя помощь в организации лечения наших подопечных и похорон (снабжали гробами, транспортом, венками, людьми для рытья могил). Помогал нам и Тверьуниверсал банк (Завидовское отделение; директор — Некрасова К.Н.). Постепенно к оказанию помощи стали подключаться коммерческие предприятия, например, «Надежда 2» (учредитель и директор Цветков В.М.) — они помогали деньгами и продуктами (частично бесплатно, частично по низкой цене).

Первые годы мы получали «гуманитарную помощь» через Конаковский горсобес согласно нашим спискам: ее привозили машинами (продукты питания, одежда), а члены Фонда расфасовывали и разносили нашим подопечным. Но вскоре к нам в Фонд пошли предложения напрямую из разных стран для оказании гуманитарной помощи (из Германии, США, Англии, Франции). Предложения были разного характера: выделить 23 нуждающихся и послать в эти страны их адреса (помощь приходила прямо к ним домой). Звонили (например, из США) и говорили, что к нам в Фонд направлена фура с сливочным маслом, чечевицей, растительным маслом. В этих случаях мы сразу ставили в известность нашу администрацию и Конаковский горсобес, иногда делились с ними гуманитарной помощью (для других деревень и поселков). Фонд все это время располагался в нашем собственном доме (по адресу: Фабричная, 12). Дом всегда был полон людей, и калитка и дверь дома были открыты круглые сутки. Ни нам с мужем, ни членам Фонда негде было отдохнуть, ибо в доме всего две комнаты и кухня (все подсобные помещения, с тех пор как стала приходить гуманитарная помощь из разных стран, были заполнены коробками с продуктам и мешками с одеждой).

Мы взяли на себя все тяготы жизни ветеранов. Решали все их вопросы. Это, прежде всего, восстановление стажа работы (я в ночь писала по 10—15 писем в разные города и архивы для уточнения стажа работы, особенно в годы войны).

У нас были большие планы — создать «Дом Милосердия», куда люди могли бы прийти отдохнуть, вспомнить счастливые дни своей молодости, поделиться рассказами друг с другом; где мы могли бы торжественно поздравлять своих подопечных с праздниками, устраивать для них «вечера отдыха». Но средств на покупку дома мы собрать не могли. К этому времени наших «подопечных было 1100 человек. Мы, повторяю, торжественно, с подарками, отмечали все праздники, но особенно — День Победы — самый большой Праздник для всех нас! 9 мая у нас в поселке всегда проходил на подъеме. Все, кто мог передвигаться, на специально выделенных автобусах выезжали на братскую могилу и возлагали венки, цветы. Людей на братской могиле всегда было много 9 мая: здесь встречались поколения — деды и внуки. Ветераны рассказывали о своих подвигах на фронтах и в тылу, а школьники читали стихотворения и пели песни (программу проведения 9 мая мы готовили тщательно и заранее).

Были у нас и неожиданные трудности. Так, Генеральная Ассамблея ООН объявила 1 октября (начиная с 1993 года) Днем пожилого человека. Некоторое время никто нам не мог объяснить, с какого возраста человека считать «пожилым». Только газета «Ветеран», отвечая на вопросы пожилых людей, назвала этот возраст — 70 лет. Так мы начали праздновать День пожилого человека и всем, кому исполнилось 70 лет и больше, дарить подарки. 2 ноября был утвержден День инвалида по всей России. Мы срочно уточнили наши списки инвалидов, еще раз проверили их материальное и бытовое положение и провели декаду помощи инвалидам (устраивали встречи, концерты, дарили подарки, приглашали интересных людей на вечера для инвалидов)… Мой муж, Черносвитов Василий Петрович, бессменный председатель Фонда, умер на одном из его заседаний… После его смерти председателем выбрали меня.

В настоящее время «гуманитарная помощь» в виде продуктов питания и одежды уже не поступает в Россию из-за рубежа: время другое. «Новые русские» проблемы своих сограждан — подопечных «Домов милосердия» — еще не понимают. Таким образом, время «Фондов милосердия и здоровья» как проявление частной инициативы прошло. Начинались «Фонды милосердия» еще в СССР, в тесном контакте с отделениями социального обеспечения, и сейчас, по нашему мнению, должны вернуться туда же, но в качестве новых структурных единиц (или, возможно, в качестве «учреждений скорой социальной помощи», как предлагает З.А.Черносвитова).

И, конечно, если «Дома милосердия» утвердятся как структурные единицы социального обеспечения и социальной защиты населения, то они непосредственно должны контактировать и с учреждениями социальной медицины: общих задач у них много.

5. Современные проблемы домов-интернатов для престарелых граждан

Все в нашей жизни по сравнению с тем, как было в СССР, изменилось; все, кроме домов-интернатов для престарелых граждан.

Из имеющихся домов-интернатов 75% нуждаются в ремонте, 35% — в капитальном ремонте. Ничего не изменилось и в порядке оформления и поступления в дома-интернаты, сохранилось и разделение их по ведомствам (дома-интернаты для актеров, ученых, писателей и т.д.). Во все дома-интернаты очередь по-прежнему от года до 3 лет. Домов-интернатов для престарелых по-прежнему не хватает.

По причине плохого финансирования условия пребывания в домах-интернатах даже ухудшились, особенно за последние 5—6 лет. Это касается, прежде всего, обслуживания проживающих в домах-интернатах граждан, их питания и медицинского обслуживания. Персонал домов-интернатов получает мизерные зарплаты, и поэтому сотрудников там не хватает. Смертность в домах интернатах, не связанная с острыми соматическими заболеваниями, возросла в 3—6 раз. Тем не менее, повторяем, очередь в дом-интернат для престарелых граждан не укорачивается.

Единственное, что изменилось, это возраст граждан, поступающих в дом-интернат: он стал моложе. Причины этого омоложения следующие: 1. социально-экономические (не хватает пенсии, чтобы прокормиться; нежелание быть обузой для детей); 2. медицинские (в больницу и госпиталь в настоящее время пожилому человеку, пенсионеру, лечь не просто — лекарства дороги, больничное обслуживание все больше становится платным); 3. семейные (климат в семьях ухудшился из-за общей социальной неустроенности, растущей агрессивности и нервозности; пожилой человек становится обузой для семьи); 4. индивидуально-психологические (глубокая разочарованность в жизни, фрустрационное состояние, невостребованность, чувство нестабильности и тревоги, бесперспективность и потеря смысла жизни и радости жизни). Все это вместе или в том или ином сочетании составляют скрытые мотивы бегства из дома в «окончательную обитель».

Таков ряд причин, по которым в дом-интернат для престарелых стремятся люди, которые еще могли бы быть социально активными и полезными членами общества.

В новых (экономических, политических, социально-психологических) условиях старые (в прямом и переносном смысле слова) дома-интернаты для престарелых граждан функционально и морально пережили себя. Поэтому нужны новые формы призрения пожилых людей. В развитых западных странах (особенно скандинавских) ушедшие на пенсию люди объединяются для совместного проживания по самым различным признакам, вплоть до увлечения рыбалкой. Отлично функционируют «семьи» пожилых людей из 10—50 человек.

«Фонд милосердия и здоровья» поселка Новозавидовский, о деятельности которого мы рассказали выше, тоже мог бы стать альтернативой домам-интернатам. (В противном случае, такой альтернативой будут хосписы, если Россия подпишет конвенцию, разрешающую эвтаназию). В случае появления новых учреждений типа Домов милосердия, социальная медицина может включить их в свою структуру или действовать как инспектирующая организация. В Дом милосердия идут не навсегда, туда идут за реальной помощью. Но как показала практика новозавидовского Фонда, каждый, кто приходит в Дом милосердия, нуждается не только в социальной защите и опеке, но и в социально-медицинской помощи, пусть даже на уровне психотерапевтической беседы.