Диагностические критерии, классификация хронической болезни почек

Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Глава 6. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Классификация хронической болезни почек основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, и наличии повреждения почек (табл. 6,7). Расчет СКФ по формуле MDRD рекомендуется в качестве классифицирующего показателя функционального состояния почек, т.к.:

  • — формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых;
  • — для расчета СКФ этим методом используются легко доступные параметры (элементарные демографические данные и уровень Кр сыворотки);
  • — показатель может быть рассчитан автоматически и представлен в лабораторном отчете.

 

V. Скрининг пациентов для выявления нарушения Функции почек Для диагностики хронической болезни почек у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития необходимо рассчитать СКФ по формуле MDRD и определить отношение Ал/Кр в моче (табл. 8).

 

Для пациентов с установленной ИБС, хронической СН (ХСН), с ФР развития ХБП и ССЗ (АГ, СД) рекомендуется обязательная оценка обоих показателей. При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей необходимо повторить исследование через 3 месяца. Хроническая болезнь почек диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из них.

1. Алгоритм для определения нарушения Функции почек

  • — Определить уровень Кр сыворотки и рассчитать СКФ по формуле MDRD. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 месяца или ранее.
  • — В случайной порции мочи определить отношение Ал/Кр.
  • Если отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или > 25 мг/г у женщин, повторить исследование через 3 месяца или ранее.
  • — Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
  • — Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или > 25 мг/г у женщин сохраняются по крайней мере 3 месяца:
  • — диагностируется ХБП;
  • — показано лечение в соответствии с рекомендациями.
  • — Если результаты обоих исследований отрицательные, то их следует повторять ежегодно.
  • — Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр > 250 мг/г у мужчин или > 355 мг/г у женщин, пациента следует направить к нефрологу.

2. Диагностика повреждения почек

У пациентов с хронической болезнью почек следует оценить наличие повреждения почек. МАУ/протеинурия являются чувствительными показателями патологии клубочкового аппарата почек. Для выявления других типов хронической болезни почек необходимо исследовать осадок мочи (возможно, тестполосками на эритроциты и лейкоциты) и выполнить визуализирующие исследования: УЗИ, внутривенную урографию, КТ, МРТ, радиоизотопную ренографию. Общий анализ мочи и УЗИ почек являются полезными неинвазивными методами для определения повреждения почек.

VI. Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование Функции почек

1. Коррекция артериального давления и обшие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек План ведения пациентов с хронической болезнью почек учитывает стадию нарушения функции почек (табл. 9).

Хроническая болезнь почек и ССЗ имеют ряд общих потенциально модифицируемых ФР, наиболее важными среди которых являются АГ и СД. Для предупреждения/замедления прогрессирования хронической болезни почек строгий контроль АД имеет ключевое значение. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3—5-й стадий является АД < 130/80 мм рт.ст., при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД < 125/75 мм рт.ст. Исследование AEAANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; PreterAx and DiamicroN-MR Controlled Evaluation) представило важные аргументы в пользу рекомендаций достижения более жесткого контроля АД у больных СД 2-го типа (СД-2) для улучшения почечных исходов, показав отсутствие J-образной кривой при достижении САД < 110 мм рт.ст. Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов (АГП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (уровень доказательности А), большинству пациентов требуется диуретик (уровень доказательности А). Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса (уровень доказательности В).

 

ИАПФ и АРА II являются препаратами, для которых доказана способность замедлять прогрессирование хронической болезни почек. Все пациенты с хронической болезнью почек должны получать ИАПФ или АРА II независимо от уровня АД. Диабетическая нефропатия зарегистрирована FDA (Food and Drug Administration) в качестве показания для назначения каптоприла, ирбесартана, илосартана. Результаты исследований с использованием АРА II (прил. 1-3) и их фармакоэкономический анализ показали, что назначение этого класса препаратов пациентам с СД-2, диабетической нефропатией и АГ является жизнеспасающим, экономически обоснованным шагом по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией (АГТ). Есть данные, поддерживающие назначение АРА II в более высоких дозах, чем традиционно использующиеся для снижения АД, с целью обеспечения максимальной нефропротекции и уменьшения протеинурии у больных СД-2.

При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых АРА II (табл. 10,11).

 

 

Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотензией — систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст, уровнями калия > 5 ммоль/л, Кр сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) следует начинать с осторожностью. Назначение ИАПФ и АРА II пациентам с хронической болезнью почек требует мониторирования функции почек (табл. 12,13).

 

 

Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ > 30 % от исходного уровня требует коррекции дозы (табл. 12). ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки > 265 мкмоль/л (3 мг/дл) или при его повышении > 50 % от исходного, а также при гиперкалиемии (уровень калия > 6 ммоль/л).

Имеются данные о том, что использование комбинации ИАПФ и АРА II у больных с выраженной протеинурией может иметь дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией. Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных хронической болезнью почек является изучение эффективности представителя нового класса АГП — прямых ингибиторов ренина — алискирена, который продемонстрировал выраженное нефропротективное действие при добавлении к АРА II.

Диуретики. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных рандомизированных исследованиях не изучалось. У больных АГ и СД-2 с МАУ установлена способность индапамида ретард снижать МАУ сопоставимо с ИАПФ эналаприлом. Исследование ADVANCE показало, что добавление к стандартной терапии фиксированной комбинации ИАПФ и индапамида позволяет предупредить развитие и прогрессирование почечных осложнений у больных СД независимо от уровня исходного АД.

Диуретики требуются большинству пациентов с хронической болезнью почек для достижения целевого АД (уровень доказательности А). Больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1—2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калийсберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при хронической болезни почек 4-5-й стадий (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей (табл. 14).

 

Другие препараты. Другие классы АГП могут использоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии показаний. В ряде исследований показан антипротеинурический эффект антагонистов кальция (АК) как при использовании в монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ. Для АК не требуется коррекции дозы при сниженной функции почек, Р-адреноблокаторы (Р-АБ) могут быть назначены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стабильная стенокардия, СН.

Дополнительно к стандартной терапии ИАПФ, АРА II и диуретиками у больных с ХПН может использоваться моксонидин.

2. Выявление и коррекция дислипидемии Диагностика и коррекция ДЛП проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению атеросклероза. При определении нарушения функции почек может потребоваться коррекция доз некоторых статинов и фибратов (табл. 15).

 

Данные о влиянии статинов на частоту сердечно-сосудистых событий у больных с нарушенной функцией почек противоречивы, поскольку большинство крупных исследований по изучению статинов не включали пациентов с хронической болезнью почек 4-5-й стадий и сообщения ограничиваются результатом анализа в подгруппах.

Согласно опубликованным результатам исследования A to Z (Aggrastat-to-Zocor Trial), у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) снижение комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки при назначении высокой дозы симвастатина не зависело от СКФ. Дополнительный анализ исследования TNT (Treating to New Targets) у больных со стабильной ИБС с предшествующей ХБП и без нее показал эффективность и безопасность агрессивного снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) с использованием аторвастатина 80 мг/сут для снижения риска развития ССО у больных с ХБП. Отмечено более выраженное повышение СКФ и меньшая частота снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 у больных, принимавших 80 мг/сут, по сравнению с получавшими 10 мг/сут.

Недавний метаанализ 27 исследований с участием 39 704 пациентов показал, что статины могут незначительно уменьшать протеинурию и замедляют темп снижения СКФ, особенно у пациентов сССЗ. Крупные исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) и DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervantion Study) по изучению эффективности фенофибрата у больных СД-2 показали способность препарата уменьшать скорость прогрессирования нарушения функции почек с развитием альбуминурии.

Однако единственное крупное исследование, завершившееся к настоящему времени у больных хронической болезнью почек 5-й стадии, — 4D (Die Deutshe Diabetes Dialyse Studie) не продемонстрировало снижения риска развития ССО при назначении аторвастатина в дозе 20 мг/сут по сравнению с плацебо у больных СД-2, находящихся на гемодиализе, несмотря на существенное снижение уровня ХС ЛНП.

Ожидается, что завершение исследований AURORA (A study to evaluate the Use of Rosuvastatin in subjects On Regular haemodialysis: an Assessment of survival and cardiovascular events) по эффективности розувастатина у больных ХБП 5-й стадии [35] и SHARP (Study of Heart and Renal Protection) по эффективности симвастатина-эзетимиба у больных ХБП 4-й стадии предоставит более полную информацию по этому вопросу.

Ввиду очень высокого риска развития ССО при наличии ХБП 2—3-й стадий в качестве целевых значений ХС ЛНП рекомендуется достижение уровня < 100 мг/дл и, возможно, более низких целевых значений ХС ЛНП. При более тяжелой ХБП целевые значения ХС ЛНП и целесообразность назначения статинов требуют уточнения.

3. Диагностика и коррекция анемии Выявление сниженной функции почек требует внимания в отношении своевременных диагностики и коррекции анемии. Контроль уровня гемоглобина (НЬ) следует проводить у всех больных ХБП не реже 1 раза в год [37]. Наличие анемии устанавливается при концентрации НЬ < 130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин. Тяжесть анемии оценивается на основании клинического анализа крови: определения количества эритроцитов и ретикулоцитов, концентрации НЬ, среднего количества эритроцитов (MCV), среднего содержания НЬ (МСН), среднего содержания НЬ в эритроцитах (МСНС), общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, общего количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня сывороточного ферритина и насыщения сывороточного трансферрина (TSat).

Целевые значения НЬ. Всем больным ХБП с уровнем НЬ < 110 г/л и отсутствием других причин для развития анемии (кроме почечной дисфункции) показано лечение эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП). У пациентов с ХБП уровень НЬ должен быть < ПО г/л. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать поддерживать уровень НЬ < 130 г/л у больных ХБП, использующих ЭСП. Не рекомендуется поддерживать уровень НЬ > 120 г/л у больных тяжелыми ССЗ с ХСН III—IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). Нежелательно добиваться повышения уровня НЬ > 120 г/л у больных СД-2, особенно при сопутствующем поражении периферических сосудов. Возможно, для больных с хроническими заболеваниями легких допустимы более высокие значения НЬ.

Лечение анемии. Выбор начальной и коррекция последующих доз ЭСП должны определяться для каждого больного индивидуально с учетом уровня НЬ, целевого значения НЬ и скорости его повышения, а также клинической картины заболевания. Уровень НЬ при лечении ЭСП необходимо контролировать ежемесячно. Способ введения ЭСП должен определяться стадией хронической болезни почек, эффективностью, безопасностью и классом применяемого ЭСП.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Категории
Рекомендации
Можно выбрать
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Пожалуйста поддержите наш сайт.

Скроее всего Вы знаете, что Google приостановил монетизацию сайтов в РФ. Для поддержки нашего сайта пожалуйста используйте VPN соединение из любой страны кроме РФ. Нам важна Ваша помощь для продолжения публикации новых лекций и статей.