Диабетическое поражение почек и метаболический синдром у подростков
Глава 2. Диабетическая болезнь почек
Сахарный диабет, приводящий к развитию диабетической болезни почек, является основной причиной развития хронической почечной недостаточности у взрослых. Основное место в этой печальной статистике принадлежит сахарному диабету 2-го типа. У детей, для которых более характерно наличие сахарного диабета 1-го типа, основные причины хронической почечной недостаточности иные. Тем не менее при дебюте диабета у детей в пубертате (или старше 10 лет) риск развития диабетического поражения почек значительно выше. С расширением периода детского возраста до 18 лет (а в ряде стран до 19—21 года), изменением характера питания и двигательной активности частота сахарного диабета 2-го типа возрастает. Соответственно увеличиваются и риски нефрологических осложнений, в особенности у подростков. В мире накапливается научно-практический опыт и доказательная база ведения таких пациентов. Учитывая, что, переходя во взрослую службу, подростки с МС или сахарного диабета 2-го типа формируют группу риска ХБП, некоторые особенности ведения таких пациентов мы представили в настоящем разделе.
В статотчетах МЗ Украины не выделена заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа у детей. В 2006 году распространенность сахарного диабета среди детей составила 0,9/1000 (среди сельского населения—0,61/1000, у детей до 14 лет — 0,68) — всего 7911 в абсолютных цифрах (4590 в возрасте до 14 лет), с наибольшей частотой в Луганской, Харьковской областях, городах Киеве и Севастополе. Таким образом, среди подростков СД диагностируется у 42 % больных от всех зарегистрированных с диабетом. Инвалидность по сахарному диабету оформлена у 6176 детей. Всего детей в Украине 6 764 682, ежегодно регистрируются 383 ребенка с сахарным диабетом. Заболеваемость СД у детей в 2006 году составила 0,11/1000 (в сельской местности — 0,07/1000 детей).
По данным мировой статистики, сахарный диабет 2-го типа составляет от 8 до 45 % в структуре детского диабета. В США ежегодно диагностируется более 13 000 новых случаев диабета у подростков, что в сравнении с соответствующей группой в Украине в 10 раз больше. Распространенность детского ожирения, поданным статотчета МЗ Украины за 2006 год, составляет 11,27/1000 (всего 91 158, из них 62 817 детей до 14 лет), заболеваемость — 2,73 соответственно. Учитывая, что ожирение является неотъемлемой характеристикой метаболического синдрома и частой — СД 2-го типа, можно ожидать, что по этим показателям Украина не отстает от США. Однако как в США (рекомендации US Preventive Services Task Force), так и в Украине не предлагается рутинный скрининг у детей с ожирением на предмет выявления СД 2-го типа. При этом следует напомнить, что для метаболического синдрома характерен абдоминальный тип ожирения.
Критерием СД 2-го типа у детей и подростков является наличие гипергликемии натощак более 7,0 ммоль/л (но не выше 10 ммоль/л согласно ISPAD) и уровень НЬА1с > 6,4 %. ISPAD рекомендует учитывать наличие семейной отягощенности по СД 2-го типа, отсутствие склонности к кетонурии, наличие постпрандиальной гипергликемии до 10—14 ммоль/л, отсутствие аутоантител к Р-клеткам и GAD и наличие избыточной массы тела. Тем не менее ожирение не является обязательной составной СД 2-го типа у детей и подростков. Напротив, наличие избыточной массы тела и двух из нижеследующих критериев предполагает необходимость скрининга у подростков на наличие сахарного диабета 2-го типа.
Избыточной массой тела считается превышение индекса массы тела более чем на 85 перцентилей в соотношении к возрасту и полу или росту, или масса тела более 120 % от возрастной. Дополнительными критериями, из которых необходимо наличие хотя бы двух, являются:
- — семейный анамнез по СД 2-го типа у родственников первой/ второй линии родства либо наличие гестационного диабета у матери (а также при повышенной массе тела, высоком уровне холестерина и гипертензии без наличия метаболического синдрома у родителей);
- — раса (афроамериканцы);
- — признаки инсулинорезистентности либо состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью, как-то: гипертензия, дислипидемия за счет гипертриглицеридемии, низкого содержания ЛПВП, высокой концентрации ЛПНП либо общего холестерина, поликистоз яичников.
В США предполагается проведение скрининга уровня гликемии у детей с риск-факторами начиная с 10 лет, а в случае более раннего наступления пубертата — с момента клинических признаков пубертата (уровень доказательности для последних положений С).
Для сравнения, метаболический синдром у взрослых, согласно критериям IDF (2005), характеризуется основным критерием — увеличением окружности талии до 94 см и более у мужчин и 80 см и более у женщин (для европейцев) и двумя из нижеперечисленных четырех признаков:
- — гипертриглицеридемией 1,7 ммоль/л и более;
- — ЛПВП < 1,03 ммоль/л для лиц мужского пола и < 1,29 ммоль/л — для лиц женского пола;
- — повышением систолического АД > 130 или диастолического АД>85ммрт.ст.;
- — гликемией натощак > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированным СД 2-го типа.
Дифференциальная диагностика между 1-ми 2-м типами диабета у подростков достаточно сложна. При сахарном диабете 1-го типа часто имеют место аутоантитела к инсулину и их отсутствие при сахарном диабете 2-го типа, но при втором типе обычным является наличие избыточной массы тела и секреторного дефекта. Возможно сочетание двух типов диабета с ожирением, инсулинорезистеностью и наличием аутоантител, что называют гибридным, или смешанным, типом диабета.
После установления диагноза сахарного диабета 2-го типа предполагается определение исходного уровня НЬА1с (затем ежеквартально), АД, микроальбуминурии (при ее наличии, затем ежегодно), нарушений липидограммы (при их наличии), отказ от курения, алкоголя и наркотиков (при их использовании), социальная помощь, консультации окулиста, невролога и гинеколога. В Украине лечение СД 1-го и 2-го типов проводится эндокринологом согласно Украинскому протоколу.
Предполагается ежегодная оценка физического статуса, УЗИ органов брюшной полости и яичников (у девочек), проведение биохимического исследования (АЛТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, ос-амилаза), общего анализа крови, оценка состояния кожных покровов, глазного дна и вакцинация против гриппа. Украинским протоколом установлены более частые исследования и более жесткий контроль показателей, например, липидный профиль оценивается 2 раза в год, микроальбуминурия при СД 1-го типа — дважды в год, при СД 2-го типа — один раз в год, общий анализ крови и мочи — 2 и 4 раза в год соответственно.
Лечение СД 2-го типа предполагает нормализацию массы тела, эффективный контроль гликемии и предупреждение/лечение осложнений. Нормализация массы тела возможна при соблюдении диеты, индивидуализирующей калорийность пищи и ее состав согласно возрасту, полу, физической активности и величине избыточной массы тела (например, www.mypyramid.gov), назначение физических нагрузок 30—60 мин в день, ограничение пребывания перед телевизором и компьютером, необходима также социальная помощь со стороны родителей и заинтересованных лиц.
Диета № 9 (овощи, фрукты, низкокалорийная пища) и физические нагрузки эффективны лишь у 10 % подростков при СД 2-го типа ввиду сниженной чувствительности к инсулину у физически и сексуально развивающегося организма. Метформин является единственным препаратом выбора у детей старше 10 лет (0,5— 2,0 г/сутки), однако при остром развитии СД, наличии кетоацидоза стартовое лечение предполагает использование инсулина. Комбинации инсулинов различной длительности действия или использование инсулиновой помпы назначаются эндокринологом. Целевой НЬА1с, согласно рекомендациям ADA, одинаков для СД 1-го и 2-го типов и составляет для детей до 6 лет 8,5—7,5 %, 6-12 лет — менее 8,0 %, 13-19 лет — менее 7,5 %. Согласно ISPAD Consensus Guidelines (2000), на который ссылается Украинский протокол, оптимальным является уровень НЬА1с менее 7,6 %, идеальным — менее 6,05 %.
В настоящее время вьшолняются три крупных рандомизированных исследования — HEALTHY, SEARCH и TODAY, призванных разработать тактику ведения пациентов подросткового возраста с СД 2-го типа. Рекомендации, базирующиеся на уже полученных данных, предполагают:
1. В контроле АД:.
- — гипертензия диагностируется при превышении на 95 перцентилей систолического или диастолического АД (по возрасту, полу и росту) на протяжении не менее 3 дней;
- — препаратами выбора в коррекции гипертензии являются ИАПФ (в особенности при наличии микроальбуминурии), Украинский протокол разрешает использование моксонидина.
2. В контроле липидов:
- — оптимальными уровнями являются для ЛПНП < 2,6 ммоль/л, ЛПВП > 0,9 ммоль/л, триглицеридов < 1,7 ммоль/л;
- — при изначально нормальных показателях липидограммы следует их контролировать каждые 3—5 лет;
- — при ЛПНП > 2,6 ммоль/л назначаются диета с ограничением жиров и холестерина и физические нагрузки. При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев и достижении уровней ЛПНП 3,35—4,10 ммоль/л показано назначение статинов у детей старше 10 лет. Изначальный уровень ЛПНП более 4,15 ммоль/л предполагает назначение статинов (разрешен аторвастатин) при наличии факторов риска у самого ребенка или в семейном анамнезе; уровень ЛПНП > 4,9 ммоль/л либо общего холестерина > 6,5 % ммоль/л или триглицеридов > 2,2 ммоль/л (эти показатели использованы также в Украинском протоколе) предполагает немедленное назначение статинов (в Украине отдается предпочтение никотиновой кислоте (?)). Снижение массы тела, увеличение физических нагрузок и улучшение гликемического контроля нередко приводят к улучшению показателей липидограммы;
- — другие назначения:
— сулодексид (в/м 5 дней в неделю) — 3 недели или 10 дней в/в, затем 2 нед. в капсулах или 2 капе. 2 раза в день;
-аспирин на ночь детям старше 12 лет—325 мг/3 дня или по 100 мг;
— сорбенты (полифепан, мультисорб);
— форкал-кальцитриол (альфа D3 Тева — альфакальцидол).
Учитывая, что дети и подростки с СД 2-го типа являются группой повышенного риска по развитию диабетической болезни почек (в более ранней литературе — диабетической нефропатии), для них разработан специальный раздел нефрологических рекомендаций KDOQI, 2007 (Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease), и Украинский протокол. Диабетическая нефропатия диагностируется на основании появления микроальбуминурии (ее наличие является эквивалентом 3-й стадии диабетической болезни почек) и СКФ (ее значение более 120 мл/мин по пробе Роберга — Тареева свидетельствует о гиперфильтрации — 1-й стадии диабетической болезни почек).
В лечении ДБП предполагается:
- — коррекция углеводного обмена;
- — коррекция/нормализация АД;
- — коррекция/нормализация показателей липидного обмена;
- — коррекция потребления белка;
- — сопроводительная терапия (с неопределенной доказательной базой).
Коррекция углеводного обмена проводится до уровня возможно более физиологических показателей гликемии. При развитии диабетической болезни почек у детей рекомендуют воздержаться от метформина (переход на инсулины) и тиазидных диуретиков.
Целевое АД составляет менее 90 перцентилей с учетом возраста, пола и роста и всегда менее 130/80 мм рт.ст. (Украинский протокол — не более 110/70 мм рт.ст.) При непереносимости ПАПФ могут быть использованы БРА. Последние не включены в Украинский протокол, но разрешены более ранним приказом МЗ Украины по лечению хронических заболеваний почек у детей (Наказ МОЗ Украины № 365 от 20.07.05) [2]. Прекращение менструаций в связи с установленной беременностью или позитивный тест на беременность являются абсолютными показаниями для отмены ИАПФ/БРА и статинов. В этом случае для лечения гипертензии рекомендовано использовать в первую очередь лабеталол и метилдопу, а от коррекции дислипидемии следует отказаться. Наличие диабетической болезни почек предполагает умеренное потребление диетического белка, а именно: не более 20 % и не менее 10 % от возрастной нормы (0,9—1,1 г/кг/сут), а у беременных — в соответствии с общими рекомендациями. У беременных с 5-й стадией диабетической болезни почек, т.е. получающих диализ или после трансплантации почки, сопроводительная терапия назначается согласно нефрологическим рекомендациям. Следует воздерживаться от применения бета-блокаторов у небеременных подростков с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической болезнью почек. Важным в Украинском протоколе является указание на предпочтительный прием ИАПФ в вечернее время (не дает значимой гипотензии), необходимость использования ИАПФ при нормальном АД (ренопротекция) и возможность назначения моксонидина. Эти положения полностью совпадают с нефрологическими рекомендациями (удачный пример междисциплинарного подхода!). Отдельные кальциевые блокаторы целесообразны при недостижении целевого уровня АД: недигидропиридиновые — согласно Украинскому протоколу и лерканидипин, фелодипин — согласно нефрологическим рекомендациям. Предпочтительны петлевые диуретики, в последнее время активно используется торасемид.
При диабетической болезни почек оправдано применение аспирина (Украинский протокол) либо других антитромбоцитарных препаратов (нефрологический протокол), как-то: тиклопидина и клопидогреля. Сулодексид необходим для снижения уровня протеинурии, напротив, отсутствие эффекта от его прршенения диктует необходимость отказа от последующего введения сулодексида. Назначение сулодексида в ступенчатой терапии, вероятно, более эффективно, чем монотерапии в пероральной форме.
Развитие хронической почечной недостаточности (уровень СКФ менее 90 мл/мин или удельный вес мочи менее 1018) требует ведения пациента согласно нефрологическому протоколу. Рекомендации эндокринологов практически полностью совпадают с теми, что прописаны приказом МЗ № 365 от 20.07.05. На этапе почечной недостаточности предпочтительно совместное ведение пациентов эндокринологом и нефрологом (рис. 2.14).
Таким образом, при развитии диабетической болезни почек при СД (у подростков преимущественно на фоне сахарного диабета 2-го типа), маркером которой являются увеличенная скорость клубочковой фильтрации, либо микроальбуминурия, либо гипертензия с диастолическим компонентом, показаны:
- — коррекция гликемии и потребления белка;
- — антигипертензивные препараты (ИАПФ/БРА, моксонидин, лерканидипин, фелодипин, дилтиазем);
- — статины (аторвастатин);
- — антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклопидин, клопидогрель);
- — междисциплинарный врачебный подход.
