Деонтология в психиатрии и наркологии. Этические принципы

Деонтология в психиатрии и наркологии

Глава 4. Деонтологическая парадигма в медицине

Этические принципы, нормы и правила, разработанные применительно к психиатрии, составляют содержание как международных актов психиа­трической этики: Гавайская (1977, 1983 гг.) и Мадридская (1996 г.) декла­рации, принятые Всемирной психиатрической ассоциацией, нормативный документ ООН «Принципы защиты лиц, страдающих психическими забо­леваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии» (1991 г.), так и отечественных документов: Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.) и «Кодекс профессиональной этики психиатра» (1994 г.). Они адресованы не только пациенту, но и психиатру, так как исполнение этих принципов является условием надежной защиты не только пациента, но и врача.

Моральная парадигма медицины традиционно основана на том, что общество должно, а государство обязано оказывать помощь, проявлять заботу, внедрять различные формы социальной защиты, реализуя прин­ципы милосердия, гуманности и справедливости. В полной мере эти прин­ципы отражены в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а именно в ст. 5 «Права лиц, страдающих пси­хическими расстройствами», где говорится: «Лица, страдающие психи­ческими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией РФ и федеральными законами… Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психи­атрической помощи имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информа­ции о своих правах».

В условиях интенсивного развития психиатрии, изменчивости клиниче­ских подходов и расширения диапазона психической патологии (погранич­ная психиатрия) возрастает ответственность врача за постановку диагноза. Врач должен уметь исключить влияние различных факторов, включая социальные или субъективные, например, предпочтение тех или иных тео­рий, морально-мировоззренческие особенности самого врача-психиатра. Врач должен учитывать, что, как правило, даже сама постановка диагноза вызывает активное несогласие и возражения пациента.

Психиатрические заболевания, как никакие другие, требуют особого этического отношения врача к пациенту. Из чего складываются и в чем состоят особенности деонтологии в психиатрии?

В силу того, что в психиатрии используются меры принуждения и насилия — существенный травмирующий фактор как для пациента, так и для самого врача — врач должен быть максимально подготовлен к разно­образным ответным реакциям и со стороны пациента и его родственников, и со стороны общественности (например прессы).

Недобровольный характер оказания помощи больному в психиатрии делает особенно значимым принцип информированного согласия как основного условия проведения медицинских мероприятий, регламенти­рующих отношения «врач — пациент». Отечественная психиатрия, тра­диционно работающая с пациентом в условиях ограничения его свободы, юридически декларирует принятие данного принципа в ст. 4: «Психиатри­ческая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия». Даже в случае несовершеннолетия (до 15 лет) или недееспособ­ности пациента «психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей».

Тем не менее, па съезде Российского общества психиатров (РОП) 1995 г. в центральном докладе И. Я. Гуровича констатировалась почти стопроцент­ная фальсификация добровольной госпитализации.

Статья 11, регламентирующая порядок предоставления информации психически больному, называется «Согласие на лечение», без использова­ния понятия «информированное согласие». Согласно ч. 2 данной статьи «врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством в доступной для него форме и с учетом его психического состояния инфор­мацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидае­мых результатах. О предоставленной информации делается запись в меди­цинской документации». Однако все ли категории лиц способны адекватно воспринять информацию? Понятие «согласие на лечение» является осо­бенностью реализации принципа «информированного согласия» в психи­атрии, работающей в диапазоне от тяжелых нарушений психики до погра­ничных психических расстройств.

Ряд психиатрических пациентов (слабоумие, острые психозы) не в состоянии самостоятельно выражать и защищать свои интересы. Такие пациенты в полной мере беззащитны и могут быть подвергнуты раз­личным манипуляциям даже со стороны своих законных представителей. В этих случаях врач должен уметь брать па себя защиту интересов паци­ента. Здесь в полной мере должен осуществиться классический принцип профессиональной этики врача о доминанте интересов пациента. Когда сам пациент не может разумно контролировать соблюдение этого принципа, способность реализовать этот принцип и избежать возможных отклонений от него должна быть осознана врачом как профессиональный долг.

С точки зрения профессора Т. Дмитриевой, для больных с психозами и слабоумием, которые не только не могут защитить, но и выразить свои интересы, «адекватной является патерналистская модель, которая остав­ляет за врачом последнее слово в выборе методов оказания психиатриче­ской помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения».

Долг, готовность и умение врача-психиатра защищать интересы пациента должны соответствовать конкретным обстоятельствам. В прак­тике врача-психиатра нередки случаи, когда поступки и поведение паци­ента противоречат интересам других людей, общества в целом. В этих условиях врач должен уметь соблюсти баланс интересов пациента и общества. Это особенно значимо при проведении испытаний медицин­ских средств и методов в исследовательских целях на душевнобольных или без их согласия, или с согласием, полученным манипулятивно. Рас­пространенность этически некорректного прагматического целсполага- ния клинических испытаний на душевнобольных стало основанием при­нятия ст. 11 «Согласие на лечение», в которой говорится, что для трех категорий лиц: (1) представляющих реальную опасность для себя или окружающих; (2) беспомощных, т.е. неспособных самостоятельно удов­летворять основные жизненные потребности; (3) находящихся в поло­жении ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без помощи, «применение для лечения психических расстройств хирур­гических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов, не допу­скается».

Перечисленные особенности определяют и специальные требова­ния к психиатру, который должен обладать рядом нравственных личных качеств. О необходимости этих качеств для врача-психиатра говорил еще в начале XX в. известный отечественный психиатр П. И. Ковалевский (1849—1923) в «Руководстве к правильному уходу за душевными боль­ными»: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеко­любивое, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего, необходимо приоб­рести доверие своих больных; а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готов­ностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют место в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который только прикидывается добрым».

Уже в первом российском Уставе правил отношения к душевнобольным 1832 г. говорилось: «Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека — рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным».

Феномен «палаты 6», т.е. возможность в любой момент потерять свой статус и оказаться на месте пациента — надежный ориентир для сохра­нения толерантности и милосердия медицинского персонала к больным с психическими отклонениями.

Тем не менее, нельзя закрывать глаза на то, что неврозы пациентов, психозы, слабоумие и безумие, особенно в агрессивных формах, вряд спо­собны вызвать симпатию. Например, в нравственном христианском бого­словии существует позиция, согласно которой симпатия и любовь к лич­ности но причине ее объективных достоинств есть своеобразная форма зависимости, в частности, зависимости симпатии и уважения одного чело­века от достоинств другого. Но в «милости к падшим» такая зависимость отсутствует. «Милость к падшим» — это проявление подлинной свободы, которая проявляется и в «любви к врагам» как высшему критерию нрав­ственного совершенства. Нельзя забывать, что нравственное совершенство признавалось основанием врачебного профессионализма со времен Гип­пократа. От личности психиатра, его нравственной культуры, честности, независимости, ответственности, толерантности, милосердия в значитель­ной степени зависят качество и результаты психиатрической помощи.

Деонтология в наркологии

У наркологии есть ряд отличий от других медицинских специальностей:

• наркологи имеют дело, как правило, с больными с социально дефор­мированным, асоциальным и (или) антисоциальным поведением;
• общество относится к пациентам наркологов настороженно, пред­взято, а часто — нетерпимо и жестоко;
• в арсенале лечебно-профилактических средств нарколога есть и такие меры, как принуждение, прямое или косвенное, и насилие, полный отказ от которых невозможен в связи со спецификой психической патологии.

Работа психиатра-нарколога, как любая медицинская деятельность, включает в себя оценку с точки зрения морали пациента, его образа жизни и поведения, разделение явлений на две категории: хорошие и плохие. Нар­кологические больные, по сравнению с соматическими или неврологиче­скими, особенно подвержены таким оценкам.

Объективный факт, что не все пациенты с химической зависимо­стью милые и приятные. Напротив, они очень часто бывают агрессивны и лживы, общение с ними может быть чрезвычайно трудным, особенно если они в депрессивном состоянии. Несмотря на это, необходимо избегать приемов, дискриминирующих как больных, так и их родственников. Дости­жение такого уровня общения с пациентами возможно с учетом этических принципов и правил.

С точки зрения морали подобные заболевания непосредственно свя­заны с аморальностью поведения самих больных. Очень часто такая логика приводит к тому, что хотя алкоголик или наркоман признается больным, но не обычным, а больным «второго сорта». Справедливо ли это? Должны ли изменяться профессиональные этические нормы отношения врача к подобным больным?

На самом деле зависимость состояния здоровья человека от морально- нравственных особенностей личности давно известна. Уже в библейские времена констатировали: «Смердят и гноятся раны мои от безумия моего» (Пс. 37:7). При этом под «безумием» понималась не конкретная психиа­трическая патология, а морально-нравственная повреждснность сознания и поведения человека. Феномен «моральной обусловленности заболеваний человека» — это признание связи состояния здоровья со способностью человека существовать в соответствии с моральными, социально значи­мыми ценностями и нормами культуры. Эта связь проявляется практиче­ски по всему спектру заболеваний человека. Психиатрические и нарколо­гические больные в этом отношении не отличаются от других больных. Тем не менее, именно по отношению к ним в обществе господствуют устойчи­вые отрицательные представления, которые формируют такое явление, как стигматизация.

Проблема стигматизации

Стигматизация — чрезвычайно серьезное явление как в психиатрии, так и в наркологии. Под стигматизацией (от греч. stygma — клеймо) понима­ется приписывание, «наклеивание ярлыков», благодаря которым поведе­ние людей оценивается как ненормальное.

Стигматизация выражается в форме социального или индивидуаль­ного пренебрежения и недоверия к человеку. Стигма наркомании и пси­хического расстройства становится негативной характеристикой личности во всех социальных отношениях.

По своим причинам и проявлениям стигматизация неоднородна. С одной стороны, в стигматизации отражаются защитные механизмы общества, стремление людей обезопасить себя от наркоманов и алкоголи­ков. С другой стороны, в стигматизации выражены механизмы психологи­ческой защиты самих людей с зависимостью, желание больных выделиться из толпы. Часть наркоманов ведет довольно замкнутый или корпоративно ограниченный образ жизни, не афишируя и, тем более, не навязывая его другим. Считается, что именно такое поведение типично для наркоманов, поскольку оно в большей мере способствует реализации их представлений о собственной значимости, может быть, даже избранности, и презрения ко всем остальным.

Последствия стигмы весьма серьезны. Больной и его близкие нахо­дятся в ситуации сильного морального и психологического напряжения, в результате чего начинают чувствовать себя не такими как все, плохими, постоянно испытывают чувство вины, вынуждены отрицать или скрывать факт болезни, опасаясь разоблачения. Утаивание болезни препятствует лечению. Пациентам стыдно признаваться в наличии у них симптомов пси­хического расстройства, что мешает выявлению и лечению болезни на всех стадиях. Таким образом, в отличие от соматического заболевания, когда мобилизуются доступные социальные ресурсы, люди с психическими забо­леваниями остаются в стороне от источников возможной поддержки.

Большинство людей чувствуют себя неловко в присутствии психически больных. Если со стороны общества те или иные формы стигматизации могут быть оправданы, то со стороны врачебного сообщества они вряд ли допустимы. В фундаменте деонтологического отношения врача-нарко- лога к пациенту лежат традиционные моральные ценности: сострадание, жалость к человеку, понимание и принятие, эмпатия.

Тактичное отношение врача способствует максимально верной интер­претации поведения отдельного пациента, поиску объяснения поступков личности, прогнозированию его поведения, развитию форм и методов лече­ния и влияния па пациента.

К свойствам личности, особенно необходимым психиатрам и нарколо­гам, традиционно относят:

1. нравственную культуру как необходимое условие понимания других и навыка взаимодействия с разными пациентами;
2. жизненный опыт как следствие процесса накопления, систематиза­ции знаний о других людях и оперирование ими с целью достижения мак­симального соответствия суждений, оценок, представлений о человеке его объективно существующим чертам, свойствам, мотивам;
3. интеллектуальные способности как средство оценки пациентов, раз­личения «сущности» и «видимости», т.е. понимания людей такими, какие они есть. Именно интеллект помогает уяснить связь между тем, что человек

есть на самом деле, и тем, что он делал и говорил вчера и сегодня; между мимикой, экспрессией и искренностью; между характером и жизненными ситуациями.

Проблема стигматизации психиатрических больных имеет еще один важный аспект. Недооценка или игнорирование этических форм отношения врача к пациентам часто приводят к печальным последствиям. С каждым годом отмечается рост числа пациентов, предпочитающих обследоваться и лечиться у разного рода знахарей и экстрасенсов, а нередко и просто шар­латанов, где пресловутое клеймо «сумасшедшего», алкоголика, наркомана и т.д. не так явно приклеивается или вообще отсутствует, где чаще умеют не только слушать, но и слышать, и где хорошо учитывают особенности личности пациента.

Предмет наркологии — человек, его система ценностей, мотивация пове­дения, структура личности. Этим в значительной степени определяется ответственность врача, для которого важно учитывать требования деонто­логии в наркологии.

Специфика психиатрии и наркологии вызывает необходимость разра­ботки механизма этического саморегулирования профессионального сооб­щества врачей-психиатров и психиатров-наркологов. В ряде стран таким механизмом этического саморегулирования служат этические кодексы профессионального сообщества, призванные свести к минимуму риск совершения этических ошибок. В России действует «Кодекс профессио­нальной этики психиатров», принятый Российским обществом психиатров.