Деонтология в онкологии. Принцип правдивости

Деонтология в онкологии

Глава 4. Деонтологическая парадигма в медицине

Онкология — область медицины, где особое и одинаково важное зна­чение имеют как высокая профессиональная подготовка врача, так и его нравственная культура.

Особенности отношения врача и пациента в онкологии в первую очередь связаны с тяжелейшим моральным фоном. Для онкологического больного характерны не просто страх или боязнь, как для хирургического больного, но состояние отчаяния. Оно вызвано двумя причинами: убеждением боль­шинства людей в неизлечимости рака и ожиданием неизбежности невыно­симых страданий, сопровождающих это заболевание. При этом угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение оказываются не особенностями характера пациента, а формами проявления болезни и, в свою очередь, требуют адекватного отношения врача.

Глубочайшие переживания онкологических больных не могут не отра­жаться на врачах, которые испытывают ежедневное моральное и эмоцио­нальное перенапряжение. Специалистами фиксируются две крайние формы отношения врачей-онкологов к пациентам.

Первая форма: активное сопереживание, потеря хладнокровия, пере­живание состояния «перехлеста эмоций». Типичной в этом случае явля­ется ситуация совместных рыданий. По последним данным, слезы вра­чей не редкость в медицинской среде, особенно это относится к молодым специалистам. Например, по данным опроса, проведенного в Гарвардской медицинской школе, 69% студентов-медиков и 79% интернов признались, что плакали во время медицинской практики.

Вторая форма: появление равнодушия и как результат — соскок в без­различие даже по отношению к летальным исходам выполненных опера­ций. Врач-онколог должен уметь предохранить себя от перечисленных двух крайностей. К сожалению, в процессе обучения медики досконально изучают симптомы рака, но будущих врачей не обучают навыкам профес­сионального морально-эмоционального управления своими чувствами. Так, врач должен уметь избежать двух ошибочных форм общения с паци­ентами. Первая связана с навязчивым оптимизмом, т.е. с настойчивыми попытками внушить возможность непременного излечения больного. Вто­рая — с пессимизмом и запугиванием пациента. Правильное отношение врача к пациенту: ориентировка на серьезность положения, необходимость обследований и длительное лечение. Врач-онколог должен настроить себя на доброжелательную и терпеливую заботу, уметь взять на себя решение двух задач: сопротивление не только соматическим, но и морально-психи­ческим недугам пациента.

В основе работы врача с онкологическим больным должно всегда лежать стремление наилучшим образом помочь.

Онкология сегодня — комплексное направление современной меди­цины, где взаимодействуют врачи разных специальностей: хирурги, радио­логи, терапевты, рентгенологи, иммунологи, анестезиологи, представи­тели фундаментальных наук: физики, химии, биологии и т.д. Онкология включает клинические экспериментальные исследования, эксперименты на животных, испытания новых методов лечения. Работа с инкурабельными (от лат. in — не и curabilis — излечимый) больными и больными, нуждающимися только в симптоматической помощи, также имеет пря­мое отношение к этике и деонтологии. Врачам всех специальностей надо стремиться избегать стигматизации инкурабельных больных, при котором гибель больного может произойти не от онкологического, а от любого дру­гого соматического заболевания, лечение которого игнорируется под вли­янием стигмы онкологической безнадежности.

Вопросы деонтологии в онкологии действительно касаются всех вра­чей, ведь первые диагнозы формируются в кабинетах терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, стоматолога и представителей многих других специальностей. Должен ли врач, заподозривший злокачественную опу­холь, сообщать больному о своих подозрениях? Должен ли он информи­ровать больного, когда диагноз уже установлен? Должен ли врач сообщать о характере заболевания пациента его родственникам или сослуживцам? Следует ли посвящать больного в детали выполненной операции и сооб­щать сведения о прогнозе?

Решение вопроса о том, насколько детально врачу следует информиро­вать больного, добиваться понимания пациентом полученной информации, а также нужно ли достигать согласия по поводу лечения, во многом зави­сит от характера пациента и сложившийся ситуации. Как правило, каждый пациент может быть отнесен к одной из трех основных групп. Онкологи­ческие больные первой группы, приходя к врачу, уже предполагают харак­тер своего заболевания, со страхом и надеждой смотрят на врача и готовы согласиться на любые предложенные методы обследования и лечения. Ко второй группе относятся пациенты, которые еще ничего не знают о своем заболевании. Третьи готовы отказаться от любых вмешательств, ввиду осознания их бесперспективности.

Современная мировая практика основана на том, что предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней. Тем не менее долгое время в медицине существовала другая традиция. Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного чело­века на неведение составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью. В поддержку такой так­тики выдвигались достаточно серьезные аргументы. Один из них — роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния.

Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и уми­рающим больным было деонтологической нормой советской медицины. «В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника — свято выполнять этот гуман­ный принцип», — наставляли учебники по медицинской деонтологии. Поскольку считалось, что страх смерти ее приближает, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объ­ективные сомнения в благополучном исходе болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу, что является отрицательными психологиче­ским факторами. Отношение к болезни и реакция на нее у больных раз­личны, они зависят от эмоционально-психологического склада и от цен­ностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что, когда Фрейд узнал от врача, что у пего рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?»

Считалось, что ложь врачей и близких пациенту, якобы, защищает его. Но рано или поздно, практически каждый онкологический больной узнает более или менее точно свой диагноз и неблагоприятный прогноз. Поэтому «спасительная ложь», по сути, означает отказ окружающих, в том числе и медиков, от общения с пациентом на столь болезненную тему. В резуль­тате больной оказывался один на один со своей бедой.

Вопросы: можно ли открыть больному или родным пациента диагноз или надо сохранять его в тайне и сообщать менее травмирующий диагноз, т.е. выбор «лжесвидетельства» — на практике связаны не столько с жало­стью и состраданием к больному, сколько с нежеланием и неумением общаться с больным человеком и понимать смысл смерти и смертельной болезни. Эти нежелание и неумение характерны и для больных, и для их близких, и для медиков. С этой точки зрения важен опыт представителей хосписного движения, активистов добровольных ассоциаций, объединяю­щих онкологических больных, которые учатся сами и обучают сообщество трудному правдивому общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Говорить правдиво с умирающим или онкологическим больным означает умение и готовность разделить с ним бремя тяжелей­шего душевного страдания и тем самым оказать ему необходимую помощь, в том числе и профессиональную помощь врача, медицинской сестры и священника.

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследо­вания психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Элизабет Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично она представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий).

• первая стадия — стадия отрицания («Нет, не я, это не рак»);
• вторая — стадия протеста («Почему я?»);
• третья — стадия «просьбы об отсрочке» («Еще не сейчас, еще немного»);
• четвертая — ста­дия депрессии («Да, это я умираю»),
• пятая, последняя ста­дия, — стадия принятия («Пусть будет!»).

Примечательна стадия приня­тия. По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К ее характеристи­кам можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь».

Хирург Роберт Мак, больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, опи­сывая терминальную стадию своей болезни, называет ее «счастливейшим временем моей жизни».

Подводя итоги своего исследования, доктор Э. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться пери­ода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человече­ского существования: только когда он умирает, человеку раскрывается под­линный смысл жизни и смерти.

Результаты медико-психологических исследований оказываются созвучны христианскому отношению к умирающему человеку. В Право­славии ложь умирающим верующим людям «лишает личность решаю­щего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности».

В рамках христианского миропонимания, смерть — это дверь в про­странство вечности. Смертельная болезнь — чрезвычайно значимое собы­тие в жизни, это подготовка к смерти и примирение с нею, возможность покаяния, углубление в себя, интенсивная духовная и молитвенная работа, выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умираю­щего возможности сознательного нриуготовлеиия к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах Церкви, а также омра­чает недоверием его отношения с близкими и врачами».

При сообщении диагноза и прогноза лечения болезни врач должен счи­таться с личностью пациента, с сто индивидуальными, в том числе и миро­воззренческими, особенностями, учитывать сто положение, окружающую обстановку. Врач должен осознать, что моральный принцип врачевания «не навреди» имеет не только физический, но и духовный смысл.

В действующем ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации» в ст. 22 устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право врача сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме. Право на применение прин­ципа правдивости в современной медицине, как и любое средство, предпо­лагает умение им пользоваться. Слово может быть и целительным, и губительным, вызывать тяжелейшие психосоматические расстройства. Поэтому важно, чтобы врачи умели пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов. Так, например, врач должен избегать безапелляци­онных суждений о продолжительности оставшейся жизни для конкретного больного, так как может лишь с определенной вероятностью предполагать, сколько тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, напри­мер в терминальной стадии ракового заболевания, может еще прожить. Врач должен осознавать, что, не обладая полнотой истины, может дать только вероятностный, предположительный прогноз.

Применение принципа правдивости в современной медицине не отме­няет значения принципа конфиденциальности и сохранения врачебной тайны. Меры по защите и сохранению конфиденциальности необходимы, иначе пациенты могут оказаться в уязвимом социальном положении, в социальном вакууме, превратиться в изгоев общества. Во многих слу­чаях физическое или психическое состояние онкологических больных еще позволяет им плодотворно трудиться. Несоблюдение медицинскими работ- никами принципа конфиденциальности может обернуться для больного невозможностью устроиться на работу или продолжить образование, полу­чить продвижение по службе и т.д. Онкологический диагноз не должен вести к стигматизации, т.е. блокированию исполнения желаний, надежд, интересов, ожиданий, стремлений к определенным жизненным достиже­ниям. Несоблюдение принципа конфиденциальности (врачебной тайны) означает нанесение вреда пациенту не в физическом, а в социальном смысле и возлагает на врача ответственность за изъятие человека из про­цесса социальной жизни.

Вопрос предоставления пациенту информации о состоянии его здо­ровья, диагнозе, ходе лечения и прогнозе — важнейший вопрос этико­правовых отношений в медицине. Контроль использования информации и ее раскрытия больному является частью профессиональной ответствен­ности врачей и медсестер. Отказ сообщить пациенту важную инфор­мацию о его здоровье может повлиять на способность последнего при­нимать серьезные решения. Па практике ситуация может усложняться вмешательством близких умирающего, требующих правды для достиже­ния своих интересов. Вовлеченные стороны могут вступать в болезнен­ный конфликт прав, выгод и обязанностей. Каждая конкретная ситуация требует ответственности, внимания и доверия в отношениях пациентов, их родственников и врачей. Следует отметить, что не все пациенты обе­спокоены желанием знать подробности о предстоящих методах лечения и о связанном с ними риске, доверяя выбор своему лечащему врачу. Следует уважать мнение пациента и не навязывать ему ту информацию, которую он не желает знать, что также зафиксировано в действующем законодательстве. В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации» в п. 3 ст. 22 констатируется, что «информация о состо­янии здоровья не может быть предоставлена пациенту против сто воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супруге (супругу), одному из близких родственников (детям, родителям, усы­новленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация».

Умение врача правильно выстроить отношения с больным, его род­ственниками, друзьями способно облегчить ситуацию переживания онко­логическою заболевания.