ЧЕСОТКА

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ 10 шифр В.86

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei и характеризующееся зудом.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ЧЕСОТКИ

Заражение возникает при контакте с больным чесоткой или через инфицированные предметы. Взрослая самка при комнатной температуре способна сохранять патогенные свойства до 36 часов. Клещ быстро проникает в толщу эпидермиса, формируя так называемые «чесоточные ходы». В них самка клеща откладывает яйца и оставляет экскременты. В развитии сыпи (за исключением чесоточных ходов) существенную роль играют аллергические реакции замедленного типа. Зуд возникает в результате сенсибилизации к чесоточному клещу. Ослабленный иммунитет, психические и неврологические заболевания предрасполагают к развитию тяжелой формы дерматоза — норвежской чесотке.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕСОТКИ

Типичная чесотка.

Атипичные варианты чесотки

— чесотка «чистоплотных» (чесотка «инкогнито», личиночная чесотка);

— норвежская (крустозная, корковая) чесотка;

— зерновая чесотка;

— постскабиозная лимфоплазия («чесотка гранулематозная»);

— осложненная чесотка (экзематозная чесотка, персистирующая чесотка и др.).

Псевдочесотка — чесотка без ходов (чесотка, вызванная клещами собак; «голубиная чесотка», «чесотка лавочников», «лошадиная чесотка».

Цели и задачи дисциплины дерматология: подготовка аспиранта к выполнению и защите научной квалификационной работы (диссертации): выполнение аспирантом этапов научно-исследовательской деятельности с учетом критериев, установленных для выполнения диссертации; подготовить конкурентноспособного специалиста, с умением применять основы охраны интеллектуальной собственности; научить умению внедрить и реализовать результаты научной работы в практическую деятельность;подготовить к защите диссертации.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕСОТКИ

Инкубационный период. При заражении самками чесоточного клеща инкубационный период отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками, которые могут переходить от больного к здоровому при тесном телесном контакте, инкубационный период может составить от 4 дней до 6 недель.

Клиника чесотки обусловлена несколькими факторами деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности, появлением гнойничков в результате зуда.

Типичная чесотка. Характерным, но субъективным симптомом чесотки является зуд. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Усиление зуда ночью обусловлено повышением активности возбудителя в вечернее и ночное время. Зуд вызывает нарушение сна и нервно-психическое возбуждение больного. Основные проявления чесотки на коже — чесоточные ходы и высыпания вне ходов. Чесоточные ходы имеют вид слегка возвышающихся прямых или изогнутых линий беловатого или грязно-серого цвета длиной 5–7 мм. В ряде случаев кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя. Чаще высыпания локализуются в области лучезапястных суставов, межпальцевых промежутков кистей, боковых поверхностей кистей и стоп, в области живота, наружных половых органов и ягодиц. У детей чаще поражаются волосистая часть головы, ладони и подошвы.

Патогномоничными для чесотки являются следующие симптомы:

• симптом Арди — наличие пустул и гнойных корочек в области локтевых отростков;
• симптом Горчакова — наличие геморрагических корочек в области локтевых отростков;
• симптом Михаэлиса — наличие гнойных и кровянистых корочек в межъягодичной складке с переходом на крестец;
• симптом Сезари — пальпаторное обнаружение чесоточного хода.

Помимо чесоточных ходов клинические проявления неосложненной чесотки характеризуются появлением папул, везикул, расчесов и кровянистых корок. Для папул характерны фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), нередко — наличие микровезикулы на поверхности. Папулы чаще локализуются на переднебоковой поверхности туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей, передней и внутренней поверхности бедер и ягодицах. Везикулы — обычно небольших размеров (до 3 мм), располагаются изолированно, преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах.

Чесотка «чистоплотных» отличается трудностью диагностики, поскольку имеет атипичную локализацию. Характеризуется минимальными клиническими проявлениями заболевания на коже и наблюдается при частом мытье больных, во время которого большинство клещей механически удаляется с тела. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке, однако проявления ее минимально выражены — чесоточные ходы единичные, белесоватого цвета, фолликулярные папулы преобладают на передней поверхности тела, отсутствуют на кистях.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка впервые описана в 1847 году в Норвегии у больных лепрой. Она вызывается тем же возбудителем, что и типичная чесотка, развивается на фоне иммунодефицитных и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, сенильной деменции, болезни Дауна, слабоумии, инфантилизме, системных заболеваниях и заболеваниях крови, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных синдромом приобретенного иммунодефицита человека. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия. Болезнь часто сопровождается вторичной пиодермией и полиаденопатией. Волосы — пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается развитие алопеции. От больного иногда исходит неприятный запах квашеного теста, наблюдается повышение температуры тела. Норвежская чесотка очень контагиозна (на 1 см 2 кожи больного может быть до 200 клещей), вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии, при этом у контактных лиц развивается типичная чесотка.

Зерновая чесотка вызывается пузатым клещом. Отличается появлением спустя несколько часов после контакта с пораженным зерном или соломой папуло-везикулезной сыпи на коже рук, шеи, спины. Высыпания могут сохраняться до нескольких недель. Возможно появление общих симптомов воспаления — гипертермия, тахикардия и др.

Постскабиозная лимфоплазия кожи характеризуется появлением длительно существующих зудящих узелков с гладкой поверхностью, локализующихся преимущественно на коже туловища, подмышечных впадин и половых органах у мужчин. Обычно пациенты обращают внимание на их наличие после лечения.

Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже развиваются микробная экзема и крапивница. Пиодермия возникает как результат внедрения микробной флоры через повреждения кожи, обусловленные расчесыванием. Аллергический дерматит при чесотке в большинстве случаев обусловлен сенсибилизацией организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности.

Чесотка без ходов выявляется преимущественно при активном осмотре лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Она характеризуется наличием единичных фолликулярных папул на туловище и везикул на кистях, чаще на боковых поверхностях пальцев и в межпальцевых складках.

А вы знаете что:
Аспирант при подготовке к защите диссертации должен понимать аспекты: методология научного исследования, основные этапы научно-исследовательской работы, информационная поддержка научно-исследовательской работы, диссертация как научно-квалификационная работа

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагноз чесотки ставится на основании характерных жалоб, данных анамнеза, в том числе эпидемиологического, клинического осмотра и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования. С целью верификации диагноза проводят исследование с помощью дерматоскопа. Это позволяет изучить состояние чесоточных ходов, обнаружить самого клеща, продукты его жизнедеятельности и яйца. С целью уточнения диагноза проводится микроскопическое исследование нативного препарата соскоба с кожи. Положительным считают результат при обнаружении в препаратах самки клеща, яиц, личинок, опустевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕСОТКИ

Ошибки в диагностике чесотки встречаются очень часто, особенно при наличии других кожных заболеваний (атопический дерматит и др.). Чесотку следует дифференцировать от аллергического дерматита, пиодермии (импетиго, фолликулит), крапивницы, дерматоза беременных, кожного зуда, флеботодермии.

Дифференциально-диагностическими критериями чесотки являются внезапное появление зуда среди полного здоровья, усиление зуда в вечернее и ночное время, наличие чесоточных ходов, типичная локализация высыпаний, отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями, данные эпидемиологического анамнеза.

При дифференциальной диагностике следует также исключить псевдочесотку (псевдосаркоптоз) — заболевание, возникающее у человека при заражении клещами от домашних животных (собаки, свиньи, лошади, козы, кролика и др.). Для нее характерен короткий инкубационный период (несколько часов), поскольку клещи только наносят укусы, но не проникают в эпидермис и не образуют чесоточных ходов. Укусы клещей вызывают сильный зуд. Высыпания представлены уртикарными и пруригинозными папулами, папуло-везикулами и волдырями, локализующимися преимущественно на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается. При устранении источника может наступить самоизлечение.

А вы знаете что?
Бочкарев Юрий Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры
В 1989 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: Перекисное окисление липидов и антиоксидазная активность крови в процессе терапии ультрафиолетом облученной аутокрови. Высшая квалификационная категория по специальности: дерматовенерология.

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ

Терапия чесотки направлена на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов.

Общие принципы лечения акарицидными препаратами:

• Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание повторного заражения.
• Лечение назначают всем лицам, контактировавшим с больными (членами семьи, половым партнерам и др.).
• Акарицидные препараты наносят на кожу в вечернее время, что связано с повышением активности возбудителя в вечернее и ночное время и поступлением скабицидов в кишечник при питании клеща.
• Лечение чесотки и ее осложнений проводят одновременно, так как при устранении этиологического фактора в большинстве случаев исчезают и осложнения.
• Мытье больного дает хороший дополнительный эффект. Оно проводится перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости больной может смывать препарат каждое утро, однако экспозиция его на коже должна составлять не менее 12 часов, включая ночной период.
• Смену постельного белья проводят до лечения и по окончании курса терапии.
• Постскабиозный зуд после проведения полноценной терапии расценивается как реакция организма на убитого клеща, обычно не требует повторного назначения препарата и быстро устраняется антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидными или смягчающими мазями.
• Длительно персистирующая постскабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии.
• Одновременно с лечением проводят дезинфекцию одежды.

Медикаментозная терапия

Бензилбензоат (20% эмульсия, мазь)

1-й день вечером вымыться под душем теплой водой с мылом, стараясь максимально распарить кожу, вытереться полотенцем; 200 мл бензилбензоата тщательно втереть в кожу, исключая лицо; дать возможность препарату высохнуть; надеть чистое нательное белье (пижаму, ночную рубашку) и сменить постельное белье.

2–3-й день не мыться, препарат не применять, нательное и постельное белье не менять.

4-й день принять душ, вымыться с мылом; вновь втереть препарат в кожу; надеть чистое нательное белье, сменить постельное белье.

5-й день смыть остатки препарата теплой водой с мылом; сменить нательное и постельное белье; руки после обработки бензилбензоатом не мыть в течение 3 часов, в последующем втирать препарат в кожу кистей после каждого мытья.

Перметрин (эмульсия)

1-й день приготовить водную эмульсию препарата, для чего 13 содержимого флакона (8 мл 5% раствора) смешать со 100 мл кипяченой воды комнатной температуры; после мытья втереть свежеприготовленную эмульсию в кожу туловища и конечностей (кожа волосистой части головы, лица и шеи обработке не подлежит). Руки после обработки не мыть в течение 3 часов, в последующем втирать препарат в кожу кистей после каждого мытья. Сменить нательное и постельное белье; лечение проводить в течение 3 дней.

4-й день смыть остатки препарата теплой водой с мылом; сменить нательное и постельное белье.

Спрегаль (аэрозоль)

Лечение спрегалем, как правило, проводят однократно. После мытья под душем теплой водой с мылом нанести аэрозоль на кожу всего тела (за исключением лица и головы) с расстояния 20–30 см от ее поверхности в направлении сверху вниз; сменить нательное и постельное белье; в течение дня не мыться, не менять белье; вечером следующего дня принять душ; сменить нательное и постельное белье.

Серная мазь (серная мазь простая 33%)

1-й день после мытья под душем теплой водой с мылом вытереться полотенцем; втереть мазь в кожу рук, туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Руки после обработки не мыть в течение 3 часов, в последующем втирать препарат в кожу кистей после каждого мытья; сменить нательное и постельное белье.

2–5-й день ежедневно 1 р/сут втирать мазь в кожу рук, туловища и ног, включая подошвы и пальцы.

6-й день под душем смыть с мылом остатки препарата. Сменить постельное и нательное белье.

Критерии эффективности лечения

Контроль излеченности необходимо проводить на 3 и 10-й дни после окончания лечения. Критерием эффективности лечения является исчезновение зуда и высыпаний на коже, нормализация сна. Зуд после адекватно проведенного лечения может продолжаться в течение нескольких недель. Повторный курс специфического лечения проводится по результатам инструментального или лабораторного обследования.

Часто встречающиеся ошибки при ведении больных чесоткой:

• увеличение длительности лечения и кратности применения препаратов;
• отсутствие либо неодновременное лечение контактных лиц увеличивает риск повторного заражения («пинг-понговая» инфекция);
• неполноценные дезинфекционные мероприятия;
• отсутствие лечения в случае развития осложнений, а также повторное применение на их фоне специфических препаратов;
• назначение высоких концентраций специфических препаратов у детей;
• несоблюдение требований схем проводимой терапии, в особенности наушение режима обработки участков кожи после мытья.

ПРОФИЛАКТИКА ЧЕСОТКИ

Существенную роль в профилактике играют следующие мероприятия:

• активное выявление больных;
• привлечение и обследование источников заражения, контактных лиц;
• проведение профилактических и лечебных мероприятий в очагах чесотки.

При выявлении больного чесоткой следует осмотреть всех лиц, проживающих вместе с ним. В случае обнаружения чесотки у ребенка или обслуживающего персонала в детском учреждении, в том числе в школе, необходимо осмотреть всех детей, а также обслуживающий и педагогический персонал. Изолированы должны быть не только выявленные больные, но и все, у кого заподозрена чесотка, до уточнения диагноза. В детское учреждение или в школу дети и обеспечивающий персонал допускаются только после излечения.

Текущая дезинфекция при чесотке направлена на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. У каждого больного обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец осуществляют путем кипячения в 1–2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 5–7 минут с момента закипания (возможно замачивание на 1 час в хлорсодержащих растворах, в том числе «Белизне», «АСЕ»).

Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т. п.) проглаживают с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, не подлежащих термической обработке (шубы, пальто), вывешивают на открытый воздух на 3–5 дней либо проветривают на морозе в течение одних суток. Такие вещи, как детские игрушки, обувь и др., помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. Для дезинсекции одежды и постельных принадлежностей больных чесоткой, не подлежащих кипячению, а при необходимости и помещений, в которых проводятся осмотры таких пациентов (приемные отделения лечебно-профилактических учреждений, изоляторы, санпропускники, скабиозории), возможно использование инсектицидного средства А-ПАР (аэрозоль). Содержимое флакона емкостью 200 мл распыляют по всей поверхности изделий (верхняя одежда, матрасы, подушки, одеяла) или на поверхность пола и других предметов, с которыми соприкасался больной (дверные ручки, стулья, мягкая мебель и т. д.). Одеяла, подушки, матрасы и одежда подвергаются обработке с двух сторон.

Текстильные изделия, продезинфицированные препаратом А-ПАР, могут использоваться через несколько часов после проведения обработки. Во избежание раздражения дыхательных путей необходимо открыть окна в комнате, где производится распыление.

Для дезинсекции помещений, в которых осматривают больных чесоткой, применяют также 0,2% водную эмульсию перметрина. Ею можно обрабатывать пол, стулья, дверные ручки и другие предметы, с которыми могли контактировать пациенты.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЧЕСОТКОЙ

Установление диагноза «чесотка» и оказание медицинской помощи больным должно осуществляться врачом-дерматовенерологом. Врач общей практики (семейный врач), врач-педиатр при подозрении развития чесотки направляют пациента на консультацию врача-дерматовенеролога. На каждый уточненный случай заболевания чесоткой (после обязательного лабораторного подтверждения) заполняется учетная форма № 089у-кв «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки».

А вы знаете что?
Уфимцева Марина Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой.
В 2011 г. защитила диссертацию  на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: Модель управления заболеваемостью сифилисом в современных условиях по научной специальности: кожные и венерические болезни. Высшая квалификационная категория по специальности: дерматовенерология.