ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Учение о нервной системе (неврология)
От ствола головного мозга отходят 12 пар черепных нервов, ядра которых лежат в сером веществе головного мозга. Соматочувствительные ядра этих нервов соответствуют задним рогам спинного мозга, соматодвигательные – передним, а вегетативные – боковым рогам. Тела чувствительных нейронов, отростки которых входят в мозг в составе некоторых черепных нервов, расположены в соответствующих узлах (ганглиях) вне мозга.
Черепные нервы имеют собственные названия и порядковый номер, обозначаемый римскими цифрами (табл. 22). Среди черепных нервов выделяют чувствительные, двигательные и смешанные нервы. К чувствительным нервам относятся обонятельный (I пара), зрительный (II), преддверно-улитковый (VIII пара). Двигательными нервами являются блоковый (VI пара), отводящий (VI пара), добавочный (XI пара), подъязычный (XII пара). К смешанным нервам относятся глазодвигательный (III пара), тройничный (VII пара), лицевой (VII пара), языкоглоточный (IX пара) и блуждающий (X пара).
Обонятельные нервы (I), чувствительные, образованы аксонами обонятельных (рецепторных) клеток, тела которых располагаются в слизистой оболочке обонятельной области полости носа. 15–20 пар тонких обонятельных нервов, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки, направляются к обонятельной луковице головного мозга.
Зрительный нерв (II), чувствительный, состоит из аксонов ганглиозных нейроцитов сетчатки глазного яблока. Выйдя из глазного яблока, зрительный нерв идет через зрительный канал к основанию мозга, где оба зрительных нерва сближаются друг с другом и образуют неполный зрительный перекрест (хиазма). Кзади хиазма переходит в правый и левый зрительные тракты, идущие на каждой стороне к верхнему холмику четверохолмия и к латеральному коленчатому телу (рис. 189).
Глазодвигательный нерв (III), смешанный, имеет двигательное и парасимпатическое ядра. Этот нерв выходит из медиальной поверхности ножки мозга (в межножковой ямке), проходит в боковой стенке пещеристого синуса, затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветви (рис. 190). Верхняя ветвь глазодвигательного нерва иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу глаза. Нижняя ветвь иннервирует нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза, а также нижнюю косую мышцу глаза. Вегетативные волокна образуют глазодвигательный (парасимпатический) корешок, идущий к ресничному узлу, прилежащему к латеральной поверхности зрительного нерва.
Блоковый нерв (IV), двигательный, выходит из среднего мозга позади пластинки четверохолмия, огибает с латеральной стороны ножку мозга. Далее нерв идет вперед в толще боковой стенки пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, где иннервирует верхнюю косую мышцу глаза (см. рис. 190).
Тройничный нерв (V), смешанный, иннервирует кожу лица, слизистую оболочку носа и его пазух, ротовой полости, передние 2 / 3 языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычную, переднее брюшко двубрюшной мышцы), мышцы, напрягающие барабанную перепонку и нёбную занавеску.
Тройничный нерв имеет двигательное и три чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое и спинномозговое. Из мозга тройничный нерв выходит у начала средней мозжечковой ножки. Чувствительный корешок образован центральными отростками псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в тройничном узле, который располагается на передней поверхности пирамиды височной кости, в расщеплении твердой оболочки головного мозга (рис. 191). Центральные отростки клеток этого узла идут в мозг к нейронам чувствительных ядер этого нерва, а периферические отростки заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках органов головы. Двигательный корешок тройничного нерва образован отростками клеток двигательного ядра, расположенного в верхней части моста.
От тройничного нерва отходят три крупные ветви: глазной нерв, верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв. Глазной и нижнечелюстной нервы содержат лишь чувствительные нервные волокна, нижнечелюстной нерв состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон.
Глазной нерв, первая ветвь тройничного нерва, проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель вместе с глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Глазной нерв отдает ветвь к твердой оболочке головного мозга, а в глазнице делится на лобный, носоресничный и слезный нервы.
Лобный нерв проходит под верхней стенкой глазницы и делится на надглазничный, который через надглазничную вырезку выходит из глазницы и заканчивается в коже лба, и надблоковый нерв, разветвляющийся в коже корня носа, нижнего отдела лба, медиального угла глаза, а также в коже и конъюнктиве верхнего века.
Носоресничный нерв в глазнице делится на свои конечные ветви, направляющиеся к конъюнктиве глаза, коже верхнего века и слизистой оболочке носовой полости, а также отдает длинный корешок к ресничному узлу, длинные ресничные нервы, которые идут к задней поверхности глазного яблока. Задний решетчатый нерв идет к слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи, передний решетчатый нерв – к твердой оболочке головного мозга в области передней черепной ямки, к слизистой оболочке носа и лобной пазухи, а также к коже кончика носа. Подблоковый нерв идет к слезному мешку, слезному мясцу, коже верхнего века и спинки носа.
Слезный нерв отдает ветви к слезной железе, конъюнктиве верхнего века и к коже в области наружного угла глаза. Верхнечелюстной нерв, вторая ветвь тройничного нерва, отдает в полости черепа менингеальную ветвь к твердой оболочке головного мозга, затем выходит через круглое отверстие в крыловидно-нёбную ямку, где делится на подглазничный и скуловой нервы, а также отдает узловые ветви к парасимпатическому крылонёбному узлу.
Подглазничный нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, ложится в подглазничную борозду, в подглазничный канал, отдает верхние альвеолярные нервы (передние, средние и задние) к зубам и деснам верхней челюсти. По выходе из подглазничного отверстия нерв отдает ветви (образует «малую гусиную лапку») к нижнему веку, наружному носу, верхней губе.
Скуловой нерв отходит от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке и проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель. В глазнице нерв отдает парасимпатическую (секреторную) ветвь к слезной железе, далее проходит через скуловую кость и разветвляется в коже верхней части щеки, нижнего века, передней части височной области и бокового отдела лба.
Узловые ветви, содержащие чувствительные волокна, отходят от верхнечелюстного нерва к крылонёбному узлу, который относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Он находится в крыловидно-нёбной ямке, медиально и книзу от верхнечелюстного нерва. К узлу проходят также преганглионарные парасимпатические волокна (в виде большого каменистого нерва от лицевого нерва) и постганглионарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала. От крылонёбного узла отходят медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви к слизистой оболочке полости носа, большой нёбный нерв идет к слизистой оболочке десны, твердого нёба, малые нёбные нервы идут к слизистой оболочке мягкого нёба и к нёбной миндалине.
Нижнечелюстной нерв – третья ветвь тройничного нерва. Из полости черепа выходит через овальное отверстие и сразу делится на свои двигательные и чувствительные ветви. Двигательными ветвями являются жевательный нерв, глубокие височные нервы, латеральный и медиальный крыловидные нервы, которые направляются к одноименным жевательным мышцам. К двигательным ветвям относятся также нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску. К чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва относятся менингеальная ветвь, щечный, ушно-височный, язычный нервы, идущие к твердой оболочке головного мозга, к слизистой оболочке щеки и коже угла рта, к ушной раковине, наружному слуховому проходу, височно-нижнечелюстному суставу и коже височной области. Крупными ветвями нижнечелюстного нерва являются язычный и нижний альвеолярный нервы.
Язычный нерв, к которому подходит барабанная струна, несущая вкусовые волокна, иннервирует слизистую оболочку передних двух третей языка. Парасимпатические волокна барабанной струны идут к поднижнечелюстному и подъязычному узлам вегетативной части нервной системы.
Нижний альвеолярный нерв отдает челюстно-подъязычный нерв (к одноименной мышце и к переднему брюшку двубрюшной мышцы), затем входит в нижнечелюстной канал на внутренней поверхности нижней челюсти, где отдает ветви к зубам нижней челюсти, к десне. Выйдя через подбородочное отверстие, нижний альвеолярный нерв переходит в подбородочный нерв, иннервирующий кожу подбородка и нижней губы.
Отводящий нерв выходит из мозга у заднего края моста, прободает твердую оболочку головного мозга, проходит сбоку от внутренней сонной артерии в пещеристом синусе и через верхнюю глазничную щель проходит в глазницу, где иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.
Лицевой нерв (VII) объединяет два нерва – собственно лицевой (двигательный) и промежуточный нерв, который содержит чувствительные вкусовые и вегетативные (парасимпатические) волокна.
Двигательные волокна начинаются от двигательного ядра, вегетативные – от верхнего слюноотделительного ядра. Чувствительные волокна являются отростками клеток узла коленца, расположенного в канале лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга у заднего края моста, сбоку от отводящего нерва, входит во внутренний слуховой проход, идет в канал лицевого нерва височной кости, который покидает через шило-сосцевидное отверстие на основании черепа. Выйдя из отверстия, лицевой нерв отдает задний ушной нерв к затылочной, задней и верхней ушным мышцам, а также к заднему брюшку двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышце (рис. 192).
B толще околоушной слюнной железы располагаются ветви лицевого нерва, образуя околоушное спллетение. От этого сплетения вверх, вперед и вниз к мимическим мышцам идут височные, скуловые, щечные ветви, краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь.
Височные ветви (2–3) идут вверх к ушным мышцам, лобному брюшку надчерепной мышцы, круговой мышце глаза, мышце, сморщивающей бровь. Скуловые ветви (3–4) направляются к круговой мышце глаза и к большой скуловой мышце. Щечные ветви (3–4) идут вперед к большой и малой скуловым мышцам, мышцам, поднимающим верхнюю губу и угол рта, к круговой мышце рта, щечной и носовой мышцам, мышце смеха. Краевая ветвь нижней челюсти идет вперед и вниз к мышцам, опускающим нижнюю губу и угол рта, к подбородочной мышце.
Шейная ветвь направляется вниз к подкожной мышце шеи и соединяется с поперечным нервом шеи (из шейного сплетения), образуя шейную петлю.
В канале лицевого нерва от него отходят большой каменистый и стременной нервы, барабанная струна. Большой каменистый нерв покидает канал через одноименную расщелину, затем проходит через рваное отверстие и входит в крыловидный канал, где вместе с глубоким каменистым нервом (симпатическим) образует нерв крыловидного канала, который подходит к крылонёбному узлу. Большой каменистый нерв состоит из преганглионарных парасимпатических волокон, являющихся аксонами нейронов верхнего слюноотделительного ядра.
Стременной нерв идет в барабанную полость к стременной мышце. Барабанная струна, образованная парасимпатическими (преганглионарными) и чувствительными (вкусовыми) волокнами, отделяется от лицевого нерва перед выходом его из одноименного канала, проходит через барабанную полость транзитом, выходит из нее через каменисто-барабанную щель. Далее барабанная струна присоединяется к язычному нерву.
Преддверно-улитковый нерв (VIII) выходит из мозга позади моста, латеральнее лицевого нерва, идет во внутренний слуховой проход, где разделяется на преддверную и улитковую части. Преддверная часть, образованная отростками нейронов преддверного узла, располагающегося на дне внутреннего слухового прохода, иннервирует стенки перепончатого лабиринта внутреннего уха. Центральные отростки этих нейронов направляются к преддверным ядрам ствола головного мозга.
Улитковая часть, образованная отростками нейронов улиткового узла, находящегося в спиральном канале улитки, начинается рецепторами в спиральном органе улитки внутреннего уха. Центральные отростки идут к улитковым (слуховым) ядрам.
Языкоглоточный нерв (IX) содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические (секреторные) волокна. Чувствительные волокна, являющиеся отростками клеток верхнего и нижнего узлов языкоглоточного нерва, расположенных в яремном отверстии и в каменистой ямочке височной кости, оканчиваются на нейронах ядра одиночного пути.
Двигательные волокна выходят из двойного ядра, вегетативные – из нижнего слюноотделительного ядра. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы, проходит на шею через яремное отверстие и разветвляется в слизистой оболочке задней трети спинки языка (язычные ветви) (рис. 193). На пути к языку от языкоглоточного нерва отходят барабанный нерв и другие ветви.
Барабанный нерв, содержащий чувствительные и парасимпатические (секреторные) волокна, отходит от нижнего узла этого нерва в барабанный каналец височной кости и иннервирует слизистую оболочку барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка и слуховой трубы. Волокна барабанного нерва продолжаются в малый каменистый нерв, который выходит из барабанной полости через одноименную расщелину, затем идет через рваное отверстие в ушной узел, лежащий возле начала нижнечелюстного нерва.
Синусная ветвь, чувствительная, идет вниз к сонному клубочку, расположенному в зоне бифуркации общей сонной артерии, и иннервирует сонный синус и сонный клубочек.
Глоточные ветви (2–3) входят в стенку глотки, участвуя в образовании глоточного сплетения. Ветвь шило-глоточной мышцы идет к одноименной мышце. Миндаликовые ветви, чувствительные, иннервируют слизистую оболочку нёбных дужек и нёбную миндалину.
Блуждающий нерв (X), смешанный, иннервирует оболочку мозга, органы шеи, грудной полости, бо льшую часть органов живота. Чувствительные волокна являются отростками нейронов верхнего и нижнего узлов блуждающего нерва, расположенных в области яремного отверстия. Двигательные волокна начинаются от двойного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Вегетативные парасимпатические волокна начинаются от заднего ядра блуждающего нерва.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы, идет через яремное отверстие в область шеи, проходит рядом с внутренней яремной веной и сонной артерией, ниже проникает в грудную полость, в заднее средостение (рис. 194). Затем блуждающие нервы вместе с пищеводом проходят через диафрагму в брюшную полость. Левый блуждающий нерв с его ветвями располагается на передней стенке желудка, правый – на задней. У блуждающего нерва различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.
В головном отделе от блуждающего нерва (до уровня яремного отверстия) отходят менингеальная ветвь, которая идет к твердой оболочке головного мозга, и ушная ветвь, иннервирующая кожу наружного слухового прохода и ушной раковины.
В шейном отделе блуждающий нерв отдает несколько ветвей. Глоточные ветви (2–3) вместе с ветвями языкоглоточного нерва и верхнего симпатического узла образуют глоточное сплетение. Верхняя шейная сердечная ветвь спускается вниз и входит в состав сердечного сплетения. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку корня языка и гортани выше голосовой щели, а также нижний констриктор глотки и перстне-щитовидную мышцу. Возвратный гортанный нерв, отходящий от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии справа и на уровне дуги аорты слева, идет вверх и иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани (кроме перстне-щитовидной).
В грудном отделе от блуждающего нерва отходят сердечные, бронхиальные и пищеводные ветви. В брюшном отделе от левого блуждающего нерва отходят передние желудочные ветви и печеночные ветви, которые идут к печени между листками малого сальника.
От правого блуждающего нерва отходят задние желудочные и чревные ветви к чревному сплетению, которые вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения направляются к печени, селезенке, поджелудочной железе, тонкой кишке и толстой кишке (до уровня сигмовидной ободочной кишки).
Добавочный нерв (ХI) образован отростками двигательных ядер, расположенных в покрышке продолговатого мозга и в спинном мозге. Нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы и из задней латеральной борозды спинного мозга. Из полости черепа нерв выходит через яремное отверстие и направляется к трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцам.
Подъязычный нерв (XII) образован волокнами одноименного двигательного ядра, иннервирует мышцы языка и некоторые мышцы шеи. Из мозга нерв выходит в борозде между пирамидой и оливой, проходит через канал подъязычного нерва затылочной кости, идет вниз и вперед, в толщу языка, к его мышцам (см. рис. 193).