Боли в животе. Оценка, значение, физиология, диагноз, лечение

Боли в животе. Оценка, значение, физиология, диагноз, лечение

Глава 1. Оценка и значение боли в животе. 

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

• Клинический пример
• Анатомия и физиология
• Висцеральные сенсорные пути
• Стимулы абдоминальной боли
• Теория входящего контроля боли
• Клинические корреляции
• Клиническая оценка и значение
• Дифференциальный диагноз
• Лечение

В данной главе рассматриваются некоторые общие вопросы механизмов боли в животе, ее оценка, а также вопросы практической помощи больным, имеющим этот столь часто встречающийся синдром. Боль является субъективным ощущени­ем, формируемым центральными структурами вследствие импульсов, идущих с пе­риферии. Боль в животе — частая причина обращения пациентов к врачу. Тщатель­ный анализ боли включает определение локализации, времени появления и про­должительности боли, а также характеристику остроты начала и частоты болевых приступов, что помогает практическому врачу выявить причину болей и назначить соответствующее лечение.

Клинический пример

Мужчина в возрасте 43 лет поступил в приемное отделение с жалобами на вне­запно возникшие боли в животе, продолжавшиеся в течение 6 ч. Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях. В приемном покое — дважды рвота небольшим ко­личеством жидкости зеленоватой окраски. Во время осмотра он два раза менял позу, стремясь принять наименее болезненное положение. Пациент рассказал о том, что до этого эпизода он был на дружеском ужине, где съел большое количество еды и выпил несколько кружек пива. При тщательном опросе он отрицает наличие в анам­незе желудочно-кишечных кровотечений, диареи, дисфагии, кашля, болей в груд­ной клетке или затруднений дыхания и не помнит в своей жизни аналогичных слу­чаев боли. Жена больного рассказала, что в течение нескольких месяцев дважды в неделю он выпивал пиво. В положении на спине артериальное давление — 100/60 мм рт. ст., пульс — 82 удара в 1 мин. После двухминутного положения сидя артериальное давление стало 90/60 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в 1 мин. При объективном обследовании отмечено, что кишечные шумы прослушиваются, но эпизодически. Живот напряжен и болезнен при пальпации в эпигастральной обла­сти. Над зоной болезненности — мышечное напряжение. Ректальное обследова­ние — без особенностей. Лабораторное исследование выявило нормальное содер­жание гемоглобина (160 г/л) и лейкоцитов (7.6•10⁹/л), а также повышенный уро­вень амилазы (860 ед/л), нормальные уровни кальция и других электролитов, мо­чевины, креатинина, трансаминаз печени и билирубина. Электрокардиограмма и рентгенограмма грудной клетки без признаков патологии. Рентгенограмма орга­нов брюшной полости выявила растянутость петель кишечника. Уровни жидкости в кишечнике и свободный воздух над диафрагмой не обнаружены.

Это типичное проявление острого панкреатита. Характер болей, также как и анамнез, данные объективного и лабораторного обследования подтверждают диагноз панкреатита. В последующем обсуждении читателю будут представлены ана­томические и функциональные механизмы передачи абдоминальных болей в цент­ральную нервную систему.

Анатомия и физиология боли

Висцеральные сенсорные пути

Восприятие боли начинается активацией ноцицепторов, содержащих свобод­ные окончания малых А- и С-афферентных волокон. Сильная механическая сти­муляция, высокая и низкая температура могут активировать эти рецепторы. Кро­ме того, вещества, образующиеся в месте повреждения или воспаления, такие как брадикинин, гистамин, серотонин и простагландины, либо прямо активируют бо­левые рецепторы, как, например, брадикинин, либо снижают порог чувствитель­ности к другим стимулам. А- и С-волокна передают разные типы болевой чув­ствительности. А-волокна иннервируют кожу и мышцы и отвечают за передачу интенсивной, локальной боли, например при остром воспалении. С-волокна ин­нервируют мышцы, надкостницу, париетальную брюшину и внутренние органы и передают импульсы тупой, недостаточно локализованной боли, обычно имеющей длительный и непостоянный характер.

Внешняя иннервация желудочно-кишечного тракта состоит из парасимпати­ческих и симпатических нервов, которые осуществляют передачу информации че­рез афферентные (сенсорные) и эфферентные волокна. Сенсорная афферентация от кишечника передается по афферентным волокнам блуждающего нерва или спин­номозговым афферентным волокнам. Центральное звено вагусной афферентации находится в ядрах солитарного тракта, а эфферентные волокна проходят на пери­ферию в составе блуждающего нерва. Центральное звено спинномозговой аффе­рентации заканчивается в задних рогах спинного мозга, а эфферентные волокна идут на периферию в составе симпатических нервов. Блуждающий нерв не переда­ет боль от кишечника, поскольку висцеральная боль передается только по спинно­мозговым афферентным путям. Эти нервные волокна часто идут в составе симпа­тических нервов. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуют­ся в ганглиях задних корешков. Висцеральные афферентные нейроны образуют синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающие боль, получают информацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения ир­радиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли (см. раздел «Иррадиирующая боль»).

Спинномозговые афферентные волокна, по-видимому, содержат разнообраз­ные нейротрансмиттеры, такие как субстанция Р, кальцитонин, холецистокинин, соматостатин, динорфин и аминокислота глутамин. Оказалось, что субпопуляции сенсорных нейронов, иннервирующих различные области, например кровеносные сосуды, кожу и внутренние органы, могут иметь определенные нейротрансмитте­ры. Периферические окончания чувствительных нейронов также, вероятно, уча­ствуют в некоторых так называемых «эфферентных» функциях, включающих ва­зодилатацию, сокращение и расслабление гладкой мускулатуры и деполяризацию эфферентных нейронов в превертебральных ганглиях.

Первый нейрон, реагирующий на ноцицептивные раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток в составе задних корешков входят в спин­ной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов. Нейроны второго порядка об­разуют с ними синаптические контакты. По спиноретикулярному и спиноталамическому тракту возбуждение достигает ретикулярной формации продолговатого мозга, моста зрительного бугра (рис. 1-1). Из ретикулярной формации (нейроны 3-го порядка) возбуждение передается в лимбическую систему и передние отделы коры головного мозга, а из нейронов зрительного бугра — в постцентральную из­вилину, где и происходит осознание ощущения боли.

Высшая нервная деятельность может оказывать сильное угнетающее действие на восприятие боли. Нисходящие волокна, берущие начало в среднем мозгу, в перивентрикулярном сером веществе и в хвостатом ядре образуют синапсы с различ­ными структурами афферентных путей передачи боли. Эти волокна участвуют в угнетении передачи болевого ощущения. Нейроны этой системы имеют опиатные рецепторы, а в данных отделах мозга отмечены высокие концентрации эндорфи­нов. Антагонист морфина, налоксон, снимает угнетение боли, происходящее после активации данной системы. Эти ингибиторные механизмы позволяют централь­ным отделам модифицировать болевые импульсы.

Психологические особенности, культурный и образовательный уровни паци­ента и даже условия, при которых возникло какое-то повреждение, являются фак­торами, влияющими на индивидуальное восприятие специфических болевых сти­мулов. Сильное возбуждение снижает порог чувствительности боли, а уменьше­ние возбуждения и депрессия значительно его повышают.

Стимулы абдоминальной боли (боли в животе)

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, ко­торые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порез, разрывы или дру­гие повреждения внутренних органов не вызывают болевых ощущений. Основны­ми воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, яв­ляются растяжение или напряжение стенки кишечника. Это могут быть: натяже­ние брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых орга­нах (кишечник, желчный пузырь и мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень и почки) нервные окончания находят­ся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Бры­жейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой саль­ник — нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть до­статочно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать без­болезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль. Более того, воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов. В механизмах возникновения боли при воспалении участвуют биологически активные вещества, такие как бра­дикинин, серотонин, гистамин или простагландины.

Теория входящего контроля боли

Передача боли модулируется на уровне спинного мозга. По одной из гипотез (Melzack and Wall) этот феномен связан с контролем афферентного потока (рис. 1-2). Предполагается существование в спинном мозгу интернейронов, кото­рые спонтанно активируют и угнетают нейроны второго порядка, так называемые нейроны «передачи/проекции», активация которых приводит к ощущению боли. При поступлении импульсации по большим миелинизированным неноцицептив­ным афферентным волокнам (А/А) интернейроны возбуждаются, а при поступ­лении импульсов по малым немиелинизированным ноцицептивным волокнам (С-волокна) — угнетаются. При стимуляции больших афферентных волокон ак­тивность ингибирующих интернейронов повышается, а передающих нейронов со­ответственно уменьшается, снижая восприятие боли. Наоборот, стимуляция ма­лых афферентных волокон подавляет активность ингибирующих интернейронов, приводя к усилению восприятия боли. Нисходящие из центральной нервной сис­темы ингибиторные пути стимулируют интернейроны, приводя тем самым к угне­тению передачи боли. Поэтому возможно повышение или снижение болевой им­пульсации, идущей в соответствующие зоны коры головного мозга. Восприятие боли отражает баланс этих возбуждающих и угнетающих путей.

Рис. 1-1. Путь нейрональной передачи висцеральной боли. Нервное волокно афферентного нейрона первого порядка проходит от внутренних органов вдоль соответствующего чревного нерва через сим­патический ганглий, затем через белую ветвь соединяется со спинальным нервом, после чего через задний корешок входит в задний рог спинного мозга, где образует синапс. Нейроны второго порядка покидают задний рог, пересекают среднюю линию и идут верх по двум трактам. Нейроны спинотала­мического тракта проходят через ствол мозга в различные ядра таламуса, где передают сигнал нейро­нам третьего порядка, идущим в основном в соматосенсорные зоны коры. Нейроны спиноретикулярного тракта образуют синапсы в ядрах ретикулярной формации, находящихся главным образом в мос­ту и продолговатом мозгу. Нейроны третьего порядка идут преимущественно в лимбическую систему и фронтальные отделы.

Рис. 1-2. Теория входящего контроля боли. Сенсорный поток с периферии идет в задний рог спинного мозга по большим миелинизированным (БМ) и малым немиелинизированным (МН) нервным волок­нам. Оба типа волокон образуют синапсы с нейронами второго порядка (Т) («передача/проекция»). Когда Т-нейроны активированы, они поставляют ноцицептивную информацию в мозг. Периферичес­кие нервные волокна также образуют синапсы с интернейронами (Н), которые при стимуляции угне­тают Т-нейроны. Большие нейроны стимулируют, а малые нейроны угнетают интернейроны, соответ­ственно снижая и повышая центральную передачу ноцицептивных входящих сигналов. Кроме того, стимуляция интернейронов на подавление активности Т-нейронов происходит также через нисходя­щие ингибирующие пути, начинающимися в центральной нервной системе; это происходит при акти­вации различными факторами. Баланс между возбуждающими и угнетающими сигналами определяет степень передачи ноцицептивной информации в головной мозг («+» — возбуждающий сигнал; «—» — угнетающий сигнал).

Клинические корреляции

Абдоминальные боли можно разделить на три категории: висцеральная, пари­етальная и иррадиирующая боль. Знание различий между ними может быть полез­но для понимания характера болевого синдрома в клинике.

Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздей­ствуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сто­рон спинного мозга. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, боль по­этому плохо локализована. Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимуществен­но спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезнен­ность минимальна.

Париетальная боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована в сравне­нии с висцеральной. Классический пример — локализованная боль в правой под­вздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс вос­паления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при каш­ле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины (спинного мозга) не­рвной системы.

Иррадиирующая боль. Иррадиирующая боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган. Это является следствием того, что существует отдельный цент­ральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, вис­церальная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда по­ступает из дерматомов (нервных сегментов) С3-C5 в центральную нервную систе­му по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, под­желудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основ­ной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне T6-T9. Афферентация от ап­пендикса, толстой кишки и тазовых органов входит в спинной мозг на уровне t10-t11 через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовид­ная кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички ин­нервируются волокнами, которые идут на уровне т11-l1 через нижние ветви чрев­ного нерва. Прямая и сигмовидная кишки и мочевой пузырь посылают афферент­ные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне S2-S4. Ирра­диирующая боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована. Типичные примеры: ощущение боли в области плече­вого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте миокарда. В целом иррадиирующие боли ощущаются, когда патологические внутренние сти­мулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в спину по мере увеличения растяжения. Следствием ирра­диирующей боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.

Клиническая оценка и значение

При абдоминальных болях необходимо тщательно собрать анамнез, вниматель­но обследовать больного и провести некоторые общие лабораторные исследования. Вся полученная информация поможет постановке диагноза или даст направление дальнейшим диагностическим мероприятиям. Острота боли — главный фактор в клинической оценке абдоминальной боли. Острая боль требует от врача принятия быстрого решения о выборе неотложных дополнительных диагностических процедур, т. е. лабораторных или рентгенографических исследований, что помогает оп­ределить степень срочности лапаротомии. Если симптомы существуют в течение недель или месяцев, то диагностический алгоритм может быть не столь срочным.

Анамнез

Пациента необходимо тщательно опросить, обращая внимание на следующие аспекты.

Локализация боли. Важно оценить локализацию и площадь болезненной зоны. Например, при заболеваниях мочеточника или яичка может быть ощущение боли в области бедра, а вовлечение в патологический процесс диафрагмы может сопро­вождаться болями в области плеча. Боли при заболеваниях желчевыводящих пу­тей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки часто иррадиируют в спи­ну. Висцеральные боли, как правило, нечетко локализованы, но локализация боли, вызванной раздражением париетальной брюшины, соответствует расположению органа, вовлеченного в патологический процесс.

Характер и интенсивность боли. Интенсивность боли не всегда связана с тя­жестью патологического процесса. Например, острая перфорация дуоденальной язвы может вызвать жесточайшую боль, поэтому интенсивность боли в этом слу­чае имеет диагностическое значение. Однако оценка тяжести болей не всегда на­дежна из-за множества факторов, влияющих на восприятие боли. Полезно попро­сить пациента сравнить боль, которая его беспокоит в данный момент, с самой вы­раженной болью в прошлом. Некоторые заболевания вызывают определенный ха­рактер болей. Например, при язве двенадцатиперстной кишки больные жалуются на «грызущие» боли, а при кишечной непроходимости — на спастические. При желч­ной колике боли могут быть сжимающими; при разрыве аневризмы аорты — тяну­щими; при панкреатите — колющими; при остром аппендиците — ноющими.

Продолжительность и качество боли. Временные показатели степени и харак­тера боли могут помочь врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о хирургической патологии. Хрони­ческая боль при дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает до завтра­ка, а появляется позже, через 1-2 ч после очередного приема пищи. Боли при ост­ром аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч без ремиссии. Кишеч­ная непроходимость чаще всего сопровождается спастическими болями в сочета­нии с безболевыми периодами. Постоянная боль может быть свидетельством ише­мии кишечника, либо первичной как следствие сосудистых нарушений, либо вто­ричной — из-за странгуляционной непроходимости.

Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту группу входит боль­шое число диагностических признаков. Например, появление боли при глотании свидетельствует о поражении пищевода; боль уменьшается или даже исчезает пос­ле приема антацидов при пептической язве; боль при дуоденальной язве может пре­кратиться после приема пищи. Какие-либо движения обычно усиливают боль при перитоните, тогда как больные со стенозом полых органов стремятся принять наи­менее болезненные позы. Боль при раке поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное пространство, может усиливаться в положении лежа на спине и умень­шаться в положении сидя или при наклоне вперед. В клинической практике часто используется назначение пациентам антацидных, спазмолитических препаратов или специальной диеты как для установления точного диаггноза, так и для облегчения состояния больного.

Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо собрать информацию о нарушениях функции желудка (тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие стула), функции почек, об изменении веса, а также гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор) предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче нередко наблюдается при почечной колике, вызванной камнем, находящимся в мочеточни­ке. Желтуха при болях в верхних отделах живота может свидетельствовать о нару­шениях в билиарном тракте.

Условия. Необходимо уточнить обстоятельства возникновения боли. Напри­мер, изжога возникает только при увеличении внутрибрюшного давления. Эмоци­ональное напряжение может усиливать боли при пептической язве или сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.

Объективное обследование

Клинический анамнез не всегда четко указывает на причину абдоминальной боли. Для постановки предварительного и проведения дифференциального диаг­нозов необходимо тщательное обследование. Нарушения общего характера могут прояснить причину боли. Тахикардия, лихорадка и одышка позволяют предполо­жить сепсис, обусловленный перитонитом, холангитом, пиелонефритом или тяже­лым бактериальным энтеритом. Больной с «чистой» висцеральной болью может часто менять положение тела, в то время как при болях, вызванных локальным или генерализованным перитонитом, будет избегать лишних движений.

Необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а также локализацию возможной грыжи. Ущемление сегмента кишечника при небольшой бедреной гры­же можно легко исключить, если специально обратить внимание на возможность этой патологии. Повышенная перистальтика при энтеритах или кишечной непро­ходимости выслушивается с помощью стетоскопа. Разлитой перитонит обычно вы­зывает снижение или прекращение перистальтики. Выслушивание сосудистых шу­мов может свидетельствовать об аневризме аорты или селезеночной артерии. Паль­пация живота вначале должна быть поверхностной и начинаться в стороне от бо­лезненной области, продолжаясь до тех пор, пока усиление болезненности не сде­лает дальнейшее обследование невозможным. Ригидность мышц живота и непро­извольное сопротивление пальпации могут быть признаками перитонита. Класси­ческим примером является доскообразное напряжение живота в его верхних отде­лах при перфоративной пептической язве. Менее выраженная мышечная защита или ригидность имеют место над болезненной зоной при остром холецистите, ап­пендиците или при остром дивертикулите. Пальпация значительно облегчается, если попросить пациента слегка согнуть колени, поскольку это уменьшает напря­жение мышц живота. Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть при­знаком увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или воспалительно­го процесса.

Изолированная висцеральная боль обычно не сопровождается болезненнос­тью живота при пальпации. Когда же эта болезненность выявляется, основной воп­рос сводится к определению места локализации боли. Разлитой перитонит отлича­ется диффузной болезненностью и напряжением живота, признаками интоксика­ции организма. Умеренно разлитая болезненность без интоксикации чаще бывает при остром гастроэнтерите, сальпингите и некоторых других нехирургических со­стояниях. Ранние стадии неосложненных острого холецистита, аппендицита или дивертикулита характеризуются болезненностью, обычно хорошо локализованной в небольшом участке живота. Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно очер­чена. Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области по­могает диагностике острого аппендицита, а болезненность при резком отъеме паль­цев от брюшной стенки предполагает наличие воспаления париетальной брюши­ны. Гиперестезия при легком касании кожи может быть в зоне нервной иннерва­ции, соответствующей патологическому процессу в определенных участках пери­тонеальной брюшины.

У каждого пациента с абдоминальной болью необходимо обследовать поло­вые органы, а также провести ректальное обследование. При этом нередко выявля­ются острое воспаление тазовых органов, перекрут кисты яичника или фибромы матки; кроме того, при ректальном обследовании выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.

Данные лабораторных исследований

Обычное лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови, а также определение креатинина сыворотки. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, а анемия позволяет предполагать желудочно-кишечное кровотечение. Анализ мочи помогает исключать опухоли или камни в почках, а также инфекции мочевыделительной системы. Повышенные уровни амилазы и липазы позволяют диагностировать панкреатит. Повышение уровней щелочной фосфатазы и били­рубина предполагает патологию либо поджелудочной железы, либо билиарного тракта, в то время как повышение активности трансаминаз свидетельствует о по­вреждении гепатоцитов. Остальные тесты должны быть проведены, исходя из кли­нического представления о больном, составленного после сбора анамнеза и прове­дения объективного обследования. Например, диагноз острой порфирии требует специфических лабораторных тестов.

Рентгенография желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария и/или эн­доскопическое исследование его верхних отделов, тонкой или толстой кишки мо­гут быть очень полезны для правильного диагноза при заболеваниях соответству­ющих отделов. Пероральная холецистография, ультразвуковое обследование, эндо­скопическая ретроградная холецистохолангиография помогают в диагностике за­болеваний поджелудочной железы или билиарной системы. Селективная мезенте­риальная ангиография позволяет выявить стеноз мезентериальной артерии у па­циентов, страдающих от болей в кишечнике. Пищеводная манометрия полезна для дифференциальной диагностики загрудинной боли, а гастродуоденальная мано­метрия применяется для оценки нарушений двигательной активности соответству­ющих отделов желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальный диагноз

Анамнез, данные объективного обследования и лабораторных исследований — основа правильной диагностики. Но иногда, в случаях периодических абдоминаль­ных болей, этой информации бывает недостаточно. Проявление болевого синдро­ма при различных заболеваниях, таких как заболевания билиарной системы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, эзофагиты и опухоли, могут быть схожими. Поэтому тщательное выявление причины периодических или постоян­ных болей в верхних отделах живота часто требует рентгенографического иссле­дования (с барием и/или при помощи компьютерной томографии) или эндоскопи­ческого исследования.

Хронические недиагностированные абдоминальные боли являются серьезной клинической проблемой, поскольку при этом может возникнуть необходимость про­ведения повторных лапаротомий. Пациенты иногда жалуются на периодические приступы боли в течение нескольких лет, при этом у них не наблюдаются сниже­ние веса и какое-либо другое недомогание, кроме боли. В этом случае при рентге­нографии с барием или при эндоскопическом исследовании верхних и нижних от­делов желудочно-кишечного тракта может не обнаруживаться патология или вы­являются минимальные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, напри­мер после частичной резекции желудка. У некоторых пациентов абдоминальная боль в свое время могла быть поводом для аппендэктомии в связи с предполагае­мым аппендицитом, поводом к операции при подозрении на диафрагмальную гры­жу (при нераспознанном эзофагальном рефлюксе), а также к холецистэктомии из-за болей после приема пищи. Хотя часто не было объективных данных, подтверж­давших эти варианты патологии.

Оценка психологического состояния также важна, поскольку у пациентов с недиагностированными хроническими абдоминальными болями более часто, по сравнению с другими больными, развиваются депрессивные или невротические рас­стройства. В отдельных случаях как боль воспринимаются функциональные рас­стройства, вызванные спазмом кишечника. Например, повышенное давление в про­свете кишки, сопровождающееся болью, обнаруживается у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Часто у таких больных снижен порог болевой чув­ствительности при баллонном растяжении кишечника. У больных с хроническими абдоминальными болями при отсутствии объективных данных (таких как лихо­радка, желтуха, потеря веса, изменение радиографических и лабораторных показа­телей) лапаротомия обычно не дает хорошего диагностического результата.

Лечение

Лечение абдоминальных болей зависит от диагноза и, безусловно, от тяжести и длительности данного состояния. Нередко больным с острыми болями сложно поставить более точный диагноз, чем «острый живот». В этих случаях показана ла­паротомия, так как некоторые состояния могут прогрессировать и даже приводить к смерти больного, например при остром аппендиците или перфорации язвы.

В лечении абдоминальных болей часто с успехом применяются лекарственные препараты. Причем они более эффективны при лечении острых болей, чем при лече­нии хронического болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспа­лительные средства, опиаты, и в соответствующих случаях при хронических абдо­минальных болях также могут быть полезны антидепрессанты и седативные сред­ства. Иногда для лечения хронических болей применяется чрескожная электрости­муляция нервов. Этот метод предназначен для стимуляции восходящих путей в зад­них корешках спинного мозга, которые, в свою очередь, активируют интернейроны и, таким образом, снижают передачу ноцицептивных импульсов.

Лечение пациентов с хроническими болями может быть разным. В большин­стве многопрофильных клиник, хорошо оснащенных современной аппаратурой, больные с хроническими абдоминальными болями планово обследуются специа­листами. Терапия осуществляется с учетом прогноза жизни пациента. Пациенты, находящиеся в терминальном состоянии с неблагоприятным прогнозом, должны получать наркотики и антидепрессанты без учета опасности привыкания к ним. Терапия больных с доброкачественными заболеваниями более сложна. В этих слу­чаях необходимо тщательно следить за назначением лекарственных препаратов, вызывающих привыкание. Основная цель лечения — помочь больному адаптиро­ваться к болезни. В особых случаях при лечении болевого синдрома может прово­диться нейрохирургическая операция. Некоторые больные имеют постоянные аб­доминальные боли, которые существуют несколько месяцев без видимой причины их происхождения. Оптимальная тактика ведения таких больных — использова­ние различных терапевтических подходов, направленных на то, чтобы помочь па­циенту приспособиться к боли. Может быть полезно обучение больного технике расслабления, физиотерапии и гипноза. В целом необходимо избегать наркотичес­ких анальгетиков из-за возможного привыкания к ним.

Больные после хирургических операций иногда получают облегчение боли при использовании плацебо. Эффективность такого лечения напрямую связана с ин­тенсивностью болевых стимулов. Эффект плацебо снимается налоксоном, что, по-видимому, объясняется отключением эндогенной опиатной системы при его ис­пользовании. Но в целом механизмы плацебо-анальгезии все еще остаются мало­изученными, поэтому данный метод редко используется в медицинской практике.