Блокада ножек пучка Гиса. Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Глава 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Блокада ножек пучка Гиса

Классификация блокады ножек пучка Гиса:

• — правой: полная, неполная;
• — левой: полная, неполная: передней и задней ножки пучка Гиса;
• — двусторонняя блокада: частичная и полная.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

ЭКГ критерии блокады правой ножки пучка Гиса :

• — уширение QRS больше 0,12;
• — в отведениях V1-2 комплекс QRS в виде буквы M-rSR’, rSR’, RSR’, RSR’ или rR’;
• — время внутреннего отклонения более 0,06сек. в отведениях V1, V2, V3R, AVR;
• — глубокий зазубренный зубец S – продолжительность более 0,04 сек. в V5-6, I, AVL, I –II отведениях R > S;
• — смещённый вниз сегмент ST и отрицательный зубец T(-) в V1-3, III, AVF – дискордантность зубцов rR’ вверх и сегмента ST и зубца Т(-) вниз (рис. 40).

Рис. 40. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

 

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ критерии:

• — комплекс QRS 0,10-0,11 сек., не уширен;
• — QRS расщеплён в виде буквы M-Rsr’, rSR’, rSr’, RSR’ или rsr в V1-2, V3;
• — при уширенном зубце R-0,04, время внутреннего отклонения более 0,035сек., в отведениях соотвествующих правому желудочку V1, V2, V3R, AVR;
• — широкие зубцы S более 0,04 сек. в V5-6, I, AVL — соответствуют правому желудочку, комплекс QRS в I, II отведениях R>S;
• — дискордантность основному зубцу сегмента ST — смещён книзу и отрицательный Т(-) в отведениях V1, V2, V3R (рис.41).

Рис. 41. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса может сопровождать гипертрофию или дилатацию правого желудочка.Может появиться вследствие поражения миокарда, или быть проявлением инволютивного фиброза эндокарда. Она часто встречается у лиц, не имеющих заболевание сердца. Обнаружение блокады правой ножки пучка Гиса является поводом для ЭхоКГ исследования в выяснении ее причин. Необходимо помнить, что при блокаде правой ножки пучка Гиса могут наблюдаться глубокие отрицательные зубцы Т в V1-V4 отведениях, которые не надо расценивать как признаки поражения миокарда. При блокаде правой ножки пучка Гиса также наблюдаются ложноположительные признаки гипертрофии правого желудочка.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса наблюдается при различных поражениях миокарда, а также при гипертрофии и особенно дилатации левого желудочка. Она редко бывет у здоровых лиц, поэтому блокада левой ножки пучка Гиса — это признак патологии сердца. При ее обнаружении необходимо проведение ЭхоКГ исследования.

ЭКГ критерии полной блокады левой ножки пучка Гиса

• — комплекс QRS более 0,12 сек.;
• — широкий расщеплённый зубец R с временем внутреннего отклонения 0,08 сек. в отведениях соответствующих левому желудочку V5, V6, I, AVL;
• — полное отсутствие зубца Q в 1. aVL. V5. V6 отведениях;
• — расширенный зазубренный зубец S, QS в противоположных отведениях V1, V2, III, AVF;
• — смещённый вниз сегмент ST и отрицательный Т(-) в отведениях, соответствующих левому желудочку: V5-6, I, AVL, смещение ST вверх и положительный T(+) в отведениях от правого желудочка: V1-2, III, AVF (рис. 42).

Рис. 42. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ критерии:

• — продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11сек.;
• — время внутреннего отклонения 0.06-0,09 сек., соответствует левому желудочку V5-6, I, AVL, левого желудочка V5-6, I, AVL смещение ST вниз, отрицательный T(-);
• — отсутствие зубца Q в 1-ом, aVl.V5-V6 отведениях.

Необходимо помнить, что при полной блокаде левой ножки пучка Гиса бывает ложноположительные признаки ГЛЖ, а также острого инфаркта миокарда с подъемом S Tи патологическими Q и QS. Поэтому, если на ЭКГ есть полная блокада левой ножки пучка Гиса, дальнейший анализ ЭКГ не требуется. Изредко, на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса могут появиться признаки возможного ОИМ: подъем ST в 1-ом, aVl,V 5-6 (как правило, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса ST в этих отведениях смещен вниз). Появление патолгических Q, QS в этих же отведениях также свидетельствует о крупноочаговых изменениях. При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут также быть QS в V1-V2 и ложноположительные признаки ГЛЖ.

Рис. 43. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада передней ветви (гемиблокада) левой ножки пучка Гиса

ЭКГ критерии:

• — выраженное отклонение ЭОС влево (- 30-120º);
• — ширина QRS в норме или 0,10-0,11 сек.;
• — в I, AVL, V5-6, R (qR);
• — во II, III, AVF отведениях типа – rS, глубокий зубец S;
• — в V1-2 (qrS) или QS;

Рис. 44. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ критерии:

• — отклонение ЭОС вправо (+100+135º);
• — ширина комплекса QRS может быть нормальной (0,10-0,11 сек.);
• — положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q, высоким R (qR) во II, III, AVF;
• — время внутреннего отклонения в AVF 0,04 и больше;
• — комплекс QRS становится отрицательным с небольшим r и глубоким S (rS) в отведениях I, AVL;
• — отсутствие гипертрофии правых отделов сердца, отсутствие эмфиземы легких.

Рис. 45. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ признаки:

• — комплекс QRS больше 0,12 сек., отклонение ЭОС влево (-45-110º);
• — в I, AVL отведениях комплекс QRS принимает форму qRS, где R>S, с широким зубцом S;
• — во II, III, AVF отведениях с небольшим зубцом r и глубоким и широким зубцом S (rS);

Рис. 46. Блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса

— в V1, V3R время внутреннего отклонения больше 0,04, в V1 комплекс в виде буквы M- rsR.

Блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ признаки:

• — комплекс QRS больше 0,12 сек., отклонение ЭОС вправо (+110º и больше);
• — в I, AVL отведениях небольшой зубец r’и широкий зубец S;
• — во II, III, AVF отведениях высокий зубец qR;
• — вV1, V3R широкий расщепленный зубец M-rSR, rsR, RSR, RsR.

Рис. 47. Блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса

Клиническое значение блокад передней ветви пучка Гиса, задней ветви пучка Гиса и бифасцикулярных блокад без уширения QRS и АВ блокад невелико. Они довольно часто встречаются среди лиц старше сорока лет вследствие возрастных фиброзных изменений эндокарда.