Бинокулярное зрение. Косоглазие. Заболевания орбиты

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ. КОСОГЛАЗИЕ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве “по глубине”. Одновременное зрение характеризу­ется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

Если оба глаза фиксируют какую-либо точку, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток, и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что пятна являются соответствующими (идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспарантными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспарантных точках, то его изображение передается в различные участки кора большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия (от греч. diploos – двойной и opos – глаз). Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксаций.

При фиксации точки в поле зрения обоих глаз будут лежать также точки, находящиеся перед и за этой точкой. Лучи, исходящие из точки, лежащей перед рассматриваемым объектом, упадут в правом глазу правее центральной ямки, а в левом – левее, т.е. на диспарантные участки сетчаток. Вследствие этого все объекты, лежащие перед точкой фиксации, будут видны в двойном изображении, причем изображение правого глаза расположится левее фиксируемой точки, а левого – правее ее, поскольку проекция точек, раздражающих височную половину сетчатки, располагается в носовой половине поля зрения и наоборот. Такая диплопия получила название перекрестной.

Проследив за изображением на сетчатках точек, расположенных за объектом фиксации, можно видеть, что в правом глазу они расположатся левее центральной ямки, а в левом – правее, т.е. опять-таки в диспарантных участках. Следовательно, и эти точки будут двоиться, но теперь изображение правого глаза будет лежать правее фиксируемой точки, а левого левее. Такая диплопия называется одноименной.

В жизни перед глазами человека располагается множество предметов на различном расстоянии, удалении друг от друга и таким образом постоянно существуют условия для возникновения диплопии. Тем не менее, большинство людей не испытывают двоения. Объясняется это тем, что диплопия подавляется нашим сознанием. Однако такое подавление двойного изображения объектов при зрении двумя глазами не проходит бесследно. Наоборот, наличие диплопии (хотя и не воспринимаемой сознанием) обуславливает бинокулярное зрение. Мозг “бессознательно понимает”, что при перекрестной диплопии предмет лежит ближе точки фиксации, а при одноименной – дальше. Если бы такого физиологического двоения не существовало, то не было бы и глубинного зрения. Определяют бинокулярное зрение различными способами. Один из наиболее удачных и общепринятых – исследование с помощью четырехточечного цветотеста. Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с “дырой в ладони”, а также опыты со спи­цами и чтением с карандашом.

Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т.д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4­месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории (от греч. heteros – другой).

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки пятна через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол (в пределах 3-4°). Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°), и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, например, задумается, “уйдя в себя”. Скрытое косоглазие встречается значительно чаще ортофории (от греч. ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – состояния, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории является следующий. Обследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например, палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой, как ширмой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит за ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. По описанному установочному движению глаз судят также о наличии бинокулярного зрения. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается.

Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни большинство случаев гетерофории не являются патологией. К ней относится лишь явное косоглазие, которое подразделяют на содружественное и паралитическое. Такое деление несколько схематично, но, тем не менее, удобно для понимания сущности и принципов лечения того и другого патологического процесса.

Содружественное косоглазие возникает обычно в раннем возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие – не только косметический дефект, что само по себе тоже немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается более 100 миллионов косящих.

Признаки содружественного косоглазия следующие:

  • 1) сохранение полного объема движений глазных яблок;
  • 2) равенство первичного и вторичного углов отклонения;
  • 3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным – здорового. Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают сходящееся и расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами.

Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8-16%) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, то есть схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии – недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому, как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обуславливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящей глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии – возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в более раннем возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение первого года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях (до 70%) горизонтальное отклонение глаза сопровождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие рассматривают как один из симптомов детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глаз.

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образование скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлениям, – основная и наиболее типичная форма приспособления бинокулярной зрительной системы к неправильному положению глаз. Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается; поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60-80% случаев содружественного косоглазия, причем примерно у половины при этом острота зрения не превышает 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия, и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4-0,3), при котором невозможно слияние изображений. Нередко причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокуляр – ного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое обозначается термином “вторичное косоглазие”.

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключения второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой, под амблиопией с неправильной фиксацией – фиксирование предмета нецентральным (нефовеальным) участком сетчатки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или так называемая ложная макула.

Ложной макулой может оказаться та точка сетчатки, которая выполняет функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатки (в зависимости от угла косоглазия).

Состояние фиксации при амблиопии определяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или с помощью ручного электрического фиксационного офтальмоскопа. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом конец фиксационной иглы или метку. В случае сохранения правильной фиксации тень от метки совпадет с областью центральной ямки; при неправильной фиксации тень расположится в каком- то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают аномальную корреспонденцию сетчаток (АКС). Под этим феноменом понимают состояние, при котором между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на который падает изобра­жение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное зрение).

Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия, и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии, и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что AKC образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазий не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по- видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки. Возникающее здесь слабое изображение ее может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключить возникновения АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0,4 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое- то подобие АКС.

Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.

Вопрос о происхождении содружественного косоглазия до сих пор окончательно не выяснен, хотя попытки установить этиологию и патогенез этого заболевания предпринимаются более 100 лет. О некоторых сторонах возникновения содружественного косоглазия (парез глазодвигательных мышц, несоответствие аккомодации и конвергенции) уже упоминалось. Выявлена также значительная роль наследственности в развитии косоглазия. Однако только перечисленными причинами многие случаи косоглазия необъяснимы. Существует еще ряд теорий происхождения содружественного косоглазия. Одной из них является фузионная теория, объясняющая появление косоглазия нарушением фузии, возникающим вследствие различных, причин – анизометропии, низкого зрения одного из глаз, общих заболеваний, психических травм и т.д.

В основу другой – функциональной теории положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата.

Накопленные к настоящему времени наблюдения позволяют считать, что в основе содружественного косоглазия может лежать разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом конкретном случае, поэтому невозможно объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача состоит в том, чтобы выяснить все многообразие причин, ведущих к нарушению бификсации, и на этой основе индивидуально строить профилактику и лечение содружественного косоглазия.

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление утраченных (или формирование отсутствующих) бинокулярных связей и бинокулярного зрения.

Для достижения указанной цели необходимо решить несколько задач: исправить неправильное положение глаз, устранить амблиопию, восстановить нормальную фузионную способность. К сожалению, в ряде случаев решение перечисленных задач в полном объеме оказывается невозможным и приходится ограничиваться результатами, которых удается достигнуть.

Последовательность лечения содружественного косоглазия и его осложнений выбирают индивидуально.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше после его обнаружения. Обычно первым шагом является назначение ребенку корригирующих очков для постоянного ношения после объективного определения рефракции. При наличии аккомодационного косоглазия одной, этой меры порой бывает достаточно. При частичном аккомодационном косоглазии ношение очков также в той или иной степени способствует его исправлению.

При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла, как отмечалось, не изменяют положения глаз. Тем не менее, при аметропии и в этом случае необходимо проводить коррекцию. Постоянное ношение очков при неаккомодационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного компонента, а также увеличивает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие при лечении косоглазия и его осложнений. Опыт показывает, что дети могут пользоваться очками с 9­10-месячного возраста.

Помимо сферических, цилиндрических и комбинированных очков, при косоглазии применяют призматические стекла. Они перемещают изображение предмета на фовеальную область сетчатки, способствуя уменьшению или устранению угла косоглазия и восстановлению бинокулярного зрения. При этом основание призмы должно располагаться со стороны, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии – со стороны виска). Наиболее удобны пластиковые френелевские призмы, которые легко фиксируются к обычным очковым стеклам и столь же легко снимаются.

Обязательным правилом при назначении очков детям с косоглазием является систематическое наблюдение за положением глаз и соответствием меняющейся рефракции силе корригирующих стекол. Система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения, называется ортоптическим лечением.

Параллельно коррекции аметропии проводят лечение амблиопии. Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет способом восстановления функции косящего глаза является включение его в работу за счет выключения из акта зрения второго, лучше видящего глаза – прямая окклюзия. Выключение производят в течение многих месяцев. Однако если острота зрения не имеет тенденции к возрастанию в ближайшие 2-4 недели после начала окклюзии, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху, и ее прекращают.

При амблиопии с эксцентричной фиксацией у детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют, так как она может укрепить неправильную фиксацию. В таких случаях зачастую прибегают к обратной окклюзии, т.е. выключению на 3-4 недели амблиопичного глаза с целью развития торможения в области ложной макулы и расторможения истинной. Однако такая мера не всегда дает положительные результаты.

Другим способом восстановления зрения или амблиопии служит пенализация (от лат. pena – штраф). Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную анизометропию: например, в одном – фиксирующем глазу выключают путем атропинизации аккомодацию и назначают полную коррекцию (глаз “штрафуют”), а другой с помощью стекла (собирательного) делают близоруким. В таком случае первым глазом ребенок смотрит вдаль, а вторым – амблиопичным вблизи. Скотома подавления, таким образом, ликвидируется

В последние годы для устранения эксцентричной и восстановления фовеальной фиксации при амблиопии с успехом используют более активные методы.

Описан способ световой стимуляции макулы при одновременном затемнении периферии сетчатки, в том числе области ложной макулы. После сеанса засвечивания выполняют упражнения с оптотипами: амлблиопичнону глазу показывают рисунки, знаки и др.

Разработан метод, основанный на феномене последовательного образа. Всю сетчатку засвечивают, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством, например шариком, используемым для определения состояния фиксации амблиопичного глаза. Образ этого шарика (последовательный образ) сохраняется на некоторое время в центральной ямке после прекращения засвечивания.

Предложен лечебный прием, названный локальным, “слепящим”, раздражением центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы, введенной в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации. Имеются сообщения об успешном использовании для стимуляции макулы аргонового лазера, работающего в импульсном некоагуляционном режиме.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим (от греч. pleop – больше) лечением.

После повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3-0,5, не прекращая лечения амблиопии, целесообразно прибегнуть к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения различными способами, в частности на однотипных аппаратах, что может привести к устранению косоглазия.

Наиболее удачным из синоптипных (гаплоскопических) аппаратов, принципы действия которых основаны на раздражении полей зрения, является синоптофор, представляющий собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются. Тренировки на аппарате проводят длительное время, делают не менее 20 упражнений.

Перспективным методом восстановления бифовеального слияния служит предложенный в 1975 г. способ дииплоптики. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом любым – консервативным или хирургическим – путем. Сущность метода состоит в том, что для глаз создаются в отличие от гаплоскопическях упражнений на синоптофоре естественные условия с помощью, например, приставления к глазам призм. Вследствие диспарантности раздражения сетчаток это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии – бифовеального слияния изображений. Диплоптические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения.

Если после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Его целесообразно осуществлять через 1,5-2 года после начала консервативного лечения, но желательно – в дошкольном возрасте. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению. Ранняя операция показана при врожденном косоглазии.

Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или, наоборот, в усилении действия слабой, т.е. противоположной мышцы. С этой целью место прикрепления сильной мышцы путем ее пересадки отодвигают кзади (рецессия) или производят удлинение мышцы посредством ее рассечения на части и их сшивания.

Усиления действия слабой мышцы достигают противоположным способом: ее пересаживают ближе к лимбу или подвергают резекции.

Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.

В нашей стране создана стройная система борьбы с косоглазием и дисбинокулярной амблиопией у детей, функционируют республиканские, областные, городские детские врачебные кабинеты охраны зрения, специализированные ясли, детские сады, санатории, пионерские лагеря (или спецгруппы в них) для детей, страдающих в первую очередь косоглазием и амблиопией, а также некоторыми другими глазными заболеваниями (прогрессирующая близорукость и др.). В названных учреждениях про­водится длительное ортоптоплеоптодиплоптическое и медикаментозное лечение детей с косоглазием и амблиопией как в качестве самостоятельного метода, так и в до- и послеоперационных периодах.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т.п. Оно характеризуется, прежде всего, отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышца. Второй признак паралитического косоглазия – неравенство первичного и вторичного углов отклонения (вторичный всегда больше первичного). Третий частый признак – наличие диплопии.

Разница в углах отклонения глаза связана с тем, что при попытке фиксации предмета косящим глазом нервные импульсы поступают как к его пораженной мышце, так и синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего.

Двоение возникает оттого, что при рассматривании предмета двумя глазами изображение объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчаток, диплопия бывает иногда настолько тягостной, что больные предпочитают закрывать один глаз. При длительном существовании паралитического косоглазия кора большого мозга подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

Лечение паралитического косоглазия направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление опухоли, ликвидация последствий травмы и т. д.). Местно, часто с успехом, используют физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют хирургическое. В принципе, как и при содружественном косоглазии, оно заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении антагониста. Нередко приходится прибегать к сложным пластическим вмешательствам на нескольких мышцах.

Вопрос о показаниях и времени операции решается совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог и др.). Для освобождения от диплопии назначают призматические очки.

Нистагм (дрожание глаза) – спонтанные колебательные движения глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. Нистагм по направлению может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду – маятникообразным, толчкообразным и смешанным.

Из местных причин в основе нистагма лежат различные изменения глаз врожденного или приобретенного (в раннем детстве) характера, приводящие к низкому зрению и нарушению макулярной фиксации. Из общих причин возникновения нистагма можно назвать поражения различного происхождения таких участков головного мозга, как варолиев мост (мост мозга), мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др.

Нистагм обычно не причиняет беспокойства больным, но они очень страдают от слабости зрения, мало поддающейся исправлению. С возрастом возможно уменьшение нистагма.

Лечение самого нистагма чаще всего безуспешное. Необходимо устранить основную причину. Однако даже при невозможности ее установления или устранения целесообразно плеоптическое и медикаментозное (витамины группы В, но-шпа, инсталляции 1% раствора мезатона и др.) лечение, могущее повести к повышению зрительных функций и некоторому уменьшению амплитуды нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.

Заболевания глазницы. На долю болезней глазницы, по данным различных авторов, приходится 0,5-0,8% всех глазных заболеваний. В глазнице могут развиваться разнообразные патологические процессы, обусловленные как общими, так и локальными причинами. Патология глазницы включает все те изменения, которые могут происходить в ее костных стенках, периосте, влагалище глазного яблока (тенонова капсула) и ретробульбарной клетчатке. Они бывают обусловлены врожденными аномалиями, местными регионарными воспалениями и опухолями, а также повреждениями и общими заболеваниями. Патология глазницы почти всегда вторична. Основными симптомами болезней глазницы являются: смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, изменение величины глазной щели.

Аномалии глазницы встречаются крайне редко и исключительно при комбинированных пороках развития типа краниостенозов (преждевременные синостозы швов черепа), «башенного» черепа, черепно-лицевого дизостоза (синдром Крузона), когда изменяются конфигурация и размеры глазницы. Значительные изменения костных стенок глазницы наблюдаются при мандибулофасциальном дизостозе, гидроцефалии и микроцефалии, мозговых орбитальных грыжах, болезни Марфана и др.

Выраженное увеличение размеров глазницы и истончение ее стенок возникает у больных с врожденной глаукомой вследствие значительного гидрофтальма, который развивается в течение первого года жизни, а уменьшение – при микрофтальме и анофтальме. Полиморфные изменения глазницы характерны для такой чрезвычайно редко встречающейся аномалии, как циклопия.

Лечение изменений костных стенок глазницы в большинстве случаев неэффективно, и его, как правило, не проводят.

Экзофтальм постоянно расценивается как главнейший симптом большинства заболеваний глазницы. При констатации экзофтальма одновременно решается вопрос о воспалительном или невоспалительном его происхождении в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных явлений в глазнице, в глазу и его придатках. При этом учитывается следующее:

  • а) экзофтальм прямой или со смещением глазного яблока в ту или другую сторону; гораздо реже наблюдается смещение глазного яблока кзади – энофтальм;
  • б) состояние краев глазницы, где могут быть констатированы неровности, утолщения, частичные дефекты, а также свищи, ведущие в глубь глазницы и пр.;
  • в) увеличение или уменьшение объема содержимого глазницы; при этом иногда удается пальпаторно определить наличие уплотнений, размягчений и флюктуации в тканях глазницы;
  • г) нарушение подвижности глазных яблок, с чем может быть связано наличие диплопии;
  • д) разнообразные изменения зрительных функций, обусловленные поражением роговой оболочки, прочих тканей глаза и измененной рефракцией;
  • е) офтальмоскопические изменения;
  • ж) различной степени и разной локализации болезненные ощущения;
  • з) те или другие общие расстройства в организме.

В основе экзофтальма могут лежать патологические изменения, часто с различной локализацией в костных стенках глазницы и в их надкостнице, в полости носа и в придаточных его полостях, в тканях самой полости глазницы, вне ее – в соседних тканях и при общих заболеваниях организма.

Энофтальм появляется в связи с увеличением объема глазницы при переломах ее стенок с расхождением костных отломков, атрофии глазничной клетчатки, параличах и парезах симпатического нерва. В последнем случае при поражении шейной части симпатического нерва наряду с анофтальмом возникают сужение глазной щели, миоз и нередко гипотония глазного яблока – синдром Горнера.

Выпячивание или западение глазного яблока может быть от едва заметного до весьма значительного. Определяется оно с помощью экзофтальмометра.

Боковые смещения глазного яблока, как и нарушения его подвижности, – частые, но менее постоянные симптомы глазничной патологии. Они возникают обычно при локализации процесса в боковом участке глазницы, причем подвижность ограничивается в сторону, противоположную смещению глаза. Ограничение подвижности глазного яблока может варьировать в широких пределах: от едва уловимого до полного отсутствия движении. Смещениям глазного яблока обычно сопутствует двоение (дипло­пия).

Глазница в силу анатомических особенностей, присущих ее сосудам, мало расположена к циркуляторным расстройствам. Особенно это относится к венам глазницы, лишенным клапанов и имеющим широкие сообщения с венами лица и венозными синусами мозга.

Наблюдаемые в глазнице расстройства выражаются в виде:

  • 1) застойного отека;
  • 2) орбитальных кровоизлияний;
  • 3) варикозных образований (интермиттирующий экзофтальм);
  • 4) пульсирующего экзофтальма.

Застойный отек глазницы как следствие веностаза без воспалительных явлений наблюдается весьма редко. Такой отек может иметь место при повышенной проницаемости сосудистых стенок и при недостаточности коллатералей. Такие случаи наблюдались при акромегалии, малярии, пеллагре, тонзиллитах, у женщин в зависимости от менструаций; иногда эти отеки ставят в связь с раздражением симпатического нерва; сюда же относят отек Квинке, рассматриваемый как ангионевроз; так же трактуется отек глазницы при базедовой болезни.

Кровоизлияния в глазницу встречаются нередко, но реже, чем наблюдаются в тканях век и в конъюнктиве.

Симптоматика при этих кровоизлияниях довольно однообразна и характеризуется следующим. В отсутствие каких-либо действующих извне причин, при частом наличии болевых ощущений отмечается внезапное развитие экзофтальма, которому сопутствуют быстро развивающиеся кровоизлияния в ткани век и конъюнктивы. Внезапно наступающий односторонний экзофтальм и является одним из важнейших признаков орбитального кровоизлияния. Следует также отметить, что при малой величине кровоизлиянии в орбиту экзофтальм может не отмечаться, и лишь боли в глубине орбиты и иногда кровянистое окрашивание конъюнктивы мо­гут до некоторой степени помочь поставить правильный диагноз. Экзофтальм при кровоизлияниях в глазницу прямой. Ему нередко сопутствует ограничение подвижности глазного яблока, обусловленное механическим сдавлением мышц и парезом их. Часто наблюдается мидриаз.

В тех случаях, когда обширное орбитальное кровоизлияние в силу своего давления угрожает зрительному нерву или вызывает резкий экзофтальм, производится удаление крови путем ее аспирации, а если это не удается, то путем орбитотомии.

Термином “перемежающийся экзофтальм” определяется такое состояние глазного яблока, когда оно при обычном положении тела занимает в глазнице нормальное положение, а при наклонном положении головы книзу и при всех условиях, ведущих к веностазу в глазнице, глазное яблоко в большей или меньшей мере выступает вперед. В основе описываемого экзофтальма лежит варикозное расширение орбитальных вен. Болезнь встречается в любом возрасте, но чаще – в среднем, преимущественно у мужчин. Обычно экзофтальм односторонний и чаще с левой стороны. Он может наступить внезапно в связи с травмой или сильным натуживанием, либо же он развивается постепенно без видимых причин, постоянно увеличиваясь. Все, что ведет к веностазу в глазнице, способствует уве­личению экзофтальма. Зрительные функции, если процесс протекает без осложнений, обычно не страдают.

Прогноз для жизни больного, если процессу в глазнице не сопутствуют церебральные сосудистые изменения, благоприятен.

Терапия – устранение всего того, что может повести к веностазу в глазнице (натуживание при дефекации, поднимание тяжестей, сдавливание шеи воротником и т.д.).

Оперативное вмешательство показано лишь при быстро прогрессирующем экзофтальме, связанном с тяжелыми осложнениями и падением зрения; оно состоит в перевязке вен, которые тщательно освобождаются от окружающих тканей тупым путем.

В основе пульсирующего экзофтальма в большинстве случаев лежит разрыв внутренней сонной артерии в кавернозном синусе. Болезнь развивается спонтанно или же в результате травмы черепа.

Резкие головные боли и дующий пум в голове наступают при травматическом пульсирующем экзофтальме внезапно и являются первыми признаками болезни, в то время как экзофтальм развивается позже, спустя несколько недель и даже месяцев. При идеопатическом пульсирующем экзофтальме все указанные явления также имеют место, но экзофтальм прогрессирует быстрее и достигает своего наивысшего развития в течение уже нескольких дней.

Под влиянием высокого артериального давления кровь, вырывающаяся из артерии на месте разрыва, устремляется в соседние сосуды и главным образом в орбитальные вены, которые при этом резко расширяются и пульсируют. Шум в голове возникает в результате водоворота крови, устремляющейся из места разрыва артерии в венозные стволы. Падение зрения обусловливается сдавливанием или разрывом зрительного нерва в его костном канале, кровоизлиянием в сетчатку, тромбозом центральной вены сетчатки, глаукомой и язвой роговицы. Заболевание, таким образом, характеризуется тремя основными симптомами: экзофтальмом, пульсацией и шумом в голове. В диагностическом отношении большое значение имеет выслушиваемый стетоскопом на закрытых веках, в области виска и на других участках головы дующий или свистящий шум, который прослушивается постоянно, но усиливается во время систолы; он увеличивается при напря­женной сердечной деятельности и ослабевает или исчезает при сдавливании сонной артерии на шее. Этот шум часто воспринимаемый больным, как удары молота по наковальне, как шум водопада и т.п., причиняет больному большое беспокойство, часто лишая его сна и отдыха.

Степень экзофтальма колеблется от едва уловимого выпячивания глаза до 16-20 мм; при этом под давлением сильно расширенной верхней глазничной вены глазное яблоко смещается книзу кнаружи. Пульсация глаза, часто не ограничиваясь лишь областью глазницы и распространяясь на смежные венозные стволы, вплоть до области шеи, колеблется от 1 до 6 мм, но иногда она лишь слабо выражена, едва заметна или ощутима лишь при пальпации – при надавливании пальцами на глазное яблоко. Пульсирующий экзофтальм, который достигает своего наивысшего развития в течение нескольких недель и месяцев, может оставаться в таком виде на протяжении ряда лет.

Систематическое сдавливание сонной артерии на шее пальцем или специальным аппаратом часто практикуется как мероприятие, предшествующее операции перевязки сонной артерии.

Воспалительные процессы в глазнице относятся к числу тяжелых заболеваний. Перед врачом порой встает задача сохранить не только орган зрения, но и жизнь больного.

Отек мягких тканей глазницы. Болезнь выражается головными болями и болями в области глаз, умеренным экзофтальмом и хемозом конъюнктивы. Все явления отличаются быстрым развитием и часто быстрым исчезновением, что главным образом и отличает отек от воспалительного процесса в глазнице.

Различаются следующие виды отека:

  • а) Отек вследствие венозного стаза;
  • б) коллатеральный воспалительный отек;
  • в) отек при гидремии (болезни почек) и при токсических поражениях сосудистых стенок;
  • г) отек ангионевротического характера.

Среди указанных причин первые две являются наиболее частыми. Все же следует подчеркнуть, что благодаря большому количеству путей венозного оттока из глазницы отеки последней в связи с веностазом довольно редки, в то время как отек тканей век принадлежит к числу весьма частых явлений. Воспалительный отек наблюдается особенно часто в связи с поражением придаточных полостей носа. Отек глазницы может предшествовать развитию в ней более тяжелого воспалительного процесса. Воспалительный отек глазницы не может свидетельствовать о проникновении сюда возбудителей, так как в этом случае течение воспалительного процесса приобретает иное клиническое выражение. Воспалительный отек глазницы носит главным образом характер коллатерального, что особенно хорошо демонстрируется в случаях, обусловленных поражением придаточных полостей носа, – в результате назальной терапии здесь быстро и бесследно исчезают экзофтальм, хемоз и прочие остаточные явления отека.

Остеопериостит – процесс, клинически диагностируемый обычно как периостит, в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках глазницы и может носить характер негнойного и гнойного воспаления вплоть до образования абсцесса.

При расположении очага воспаления в передних отделах глазницы остеопериостит проявляется в виде плотной разлитой или ограниченной припухлости, болезненной при пальпации. Припухлость постепенно распространяется на соседние участки. Кожа гиперемирована, отечна, особенно по утрам, более теплая на ощупь по сравнению с окружающими тканями и соответствующими участками второй глазницы. Могут наблюдаться также отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Заболевание гложет развиваться остро – в течение 2-3 дней, и медленно – в продолжение нескольких недель. Затем в зависимости от характера процесса происходит рассасывание воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе). Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция организма больного: недомогание, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз и др. Если остеопериостит развивается в глубине глазницы, то диагностировать его значительно труднее. Для заболевания в таком случае характерны экзофтальм со смещением, ограничение подвижности глазного яблока и хемоз конъюнктивы. В зависимости от расположения очага могут развиваться расстройство чувствительности кожи век, роговицы, падение зрительных функций.

Заболевание вызывается стафилококками, стрептококками, реже туберкулезными микобактериями и спирохетой. Наиболее частой причиной остеопериоститов является воспаление придаточных пазух носа, реже – острые инфекционные заболевания: грипп, ангина, корь, скарлатина, фурункулы кожи лица и др. Кроме того, могут иметь место дакриоциститы, кариес зубов, тупые травмы. Для остеопериоститов туберкулезной и сифилитической этиологии характерно переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе глазницы, тогда как вторые – в верхненаружном. Сифилитические остеопериоститы сопровождается самопроизвольными ночными болями, туберкулезные же безболезненны.

При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов – проведение санации. При переднем расположении остеопериостита предположительно серозного характера можно ограничиться местным лечением: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу, ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса. При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибиотики в виде внутримышечных инъекций или внутрь и сульфаниламиды. При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.

Флегмона глазницы – диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большое в продолжение 1-2 суток. Появляется сильная головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления. Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с цианотичным оттенком), раскрывать их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками (хемоз). Глаз резко выступает вперед, его подвижность ограничена или полностью отсутствует. Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и слепоты) из-за вовлечения в процесс зрительного нерва. Возможны невриты, застойные диски, тромбоз центральной вены сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах орбиты. Флегмона глазницы чаще всего начинается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в дальнейшем сливающихся между собой. Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования орбитальной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях. Нередко заболевание является следствием выдавливания на лице фурункулов или ячменей, может возникнуть при переходе воспаления с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и др.).

Бурный характер и опасность процесса требуют энергичного и по возможности срочного лечения. Показано широкое вскрытие глазницы на глубину 4-5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Проведение разреза в этот период, несмотря на отсутствие гноя, уменьшает напряжение тканей, препятствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе глазницы. В разрез вводят турунду, смоченную антибиотиками или гипертоническим раствором натрия хлорида, которую ежедневно меняют. Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально вводят антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, показаны сульфаниламиды. Полезны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора натрия хлорида.

Тенонит – воспаление влагалища глазного яблока (теноновой капсулы). Возникает остро, обычно в одном глазу. Характеризуется чувством давления в глазнице, болезненностью, особенно при движениях глазного яблока. Полного развития процесс достигает в течение 2-3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяется небольшой экзофтальм, незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и (что очень важно для диагностики) некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока, отделяемое из конъюнктивальной полости отсутствует. Общее состояние больного в отличие от такового при флегмоне глазницы, как правило, не страдает.

Сущность заболевания заключается в скоплении во влагалище серозного, реже гнойного экссудата, чем и объясняется перечисленные симптомы. Серозный тенонит быстро подвергается обратному развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость.

Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу, повреждения влагалища глазного яблока, в ток числе при операциях по поводу косоглазия, а также инфекции – ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др.

Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой, диатермия, парафин, грелка. Показаны подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции кортикостероидов, антибиотиков, осмотерапия, салицилаты. Основной метод лечения гнойного тенонита – вскрытие и дренирование эписклерального (тенонова) пространства, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии – местное физиотерапевтическое лечение.

Кроме указанных заболеваний, в глазнице могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами и паразитами, разнообразными воспалительными гранулемами, а также аллергические проявления, но они встречаются реже и диагностируются труднее.

 

Zdravcity RU
А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Zdravcity RU
Категории
Рекомендации
Помощь проекту
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru