БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр N89.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется резким увеличением облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и количественным снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекись-продуцирующих.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

По данным мировой статистики, бактериальному вагинозу принадлежит одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Так, в группах планирования семьи она составляет 17–19%, среди лиц, обратившихся в клиники ИППП, — 24–37%, у беременных — 15–37%, у пациенток с жалобами на патологические выделения из половых путей частота выявления бактериального вагиноза достигает 87%, а у клинически здоровых женщин — 24%.

Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно в репродуктивном возрасте. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больной, однако постоянное присутствие в высоких концентрациях условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в нижних отделах половых органов является фактором риска развития осложнений беременности и воспалительных заболеваний малого таза после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Согласно современным классификациям бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Анамнестические данные

Выясняется:

• ■ терапия лекарственными препаратами в анамнезе и в настоящее время (антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами), которая может явиться причиной возникновения бактериального вагиноза;
• ■ наличие заболеваний (гинекологических, эндокринопатий, желудочно-кишечного тракта и др.), которые могут являться причиной развития бактериального вагиноза;
• ■ соблюдение правил личной и половой гигиены;
• ■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
• ■ применение и методы контрацепции.

Субъективные симптомы

• ■ Гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации;
• ■ дискомфорт в области наружных половых органов;
• ■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
• ■ редко — зуд иили жжение на слизистой оболочке половых органов;
• ■ редко — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel)

• ■ гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;
• ■ значение рН вагинального экссудата 4,5;
• ■ положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
• ■ изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата (см. лабораторные исследования).

ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациенток с подозрением на бактериальный вагиноз необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

■ сроки получения клинического материала — до начала лечения или не ранее чем через 14 дней после окончания терапии системными и местнодействующими лекарственными препаратами;

■ получение клинического материала из влагалища не ранее чем через 72 часа после последнего незащищенного полового контакта;

■ получение клинического материала из влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;

■ получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме. Исследованию подвергается клинический материал с боковых и заднего сводов влагалища.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel), одним из которых является изменение микроценоза влагалища, выявляемого при микроскопическом исследовании вагинального экссудата. При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:

• ■ массивное, реже — большое количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vаginаlis;
• ■ полное отсутствие либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл;
• ■ вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто — так называемые «ключевые» клетки (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора);
• ■ отсутствие лейкоцитарной реакции (у 13 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует). Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией
• ■ + — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество («скудный» рост);
• ■ ++ (2+) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;
• ■ +++ (3+) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;
• ■ ++++ (4+) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество. Рутинное культуральное исследование на Gardnerella vаginаlis, так же как и идентификация Gardnerella vаginаlis методом ПЦР для верификации диагноза бактериального вагиноза не используется, поскольку данный микроорганизм в 29—32% наблюдений обнаруживается у здоровых женщин.

Дополнительные исследования

• ■ Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза, при этом могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза — общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕмл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов, чаще в небольшом титре; — полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vаginаlis; — отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (10 4 КОЕмл);
• ■ исследования на ИППП;
• ■ культуральное исследование для идентификации M. hominis, U. urealyticum;
• ■ УЗИ органов малого таза;
• ■ кольпоскопия;
• ■ вагиноскопия;
• ■ исследование гормонального статуса.

Консультации смежных специалистов

В случае частого рецидивирования бактериального вагиноза после проведенного лечения необходимо проведение дополнительного обследования у специалистов (гинекологов, гинекологовэндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida).

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный согласно критериям Amsel диагноз «бактериальный вагиноз».

Цели лечения:

• ■ Достижение клинической эффективности лечения (исчезновение клинических симптомов или уменьшение их выраженности);
• ■ нормализация лабораторных показателей;
• ■ предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Общие замечания по фармакотерапии

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

Целесообразность применения вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального биотопа не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики бактериального вагиноза не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Рекомендованные схемы лечения

Препараты выбора

• Клиндамицин А крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней, или
• Метронидазол А гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в течение 5 дней, или
• Метронидазол А 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• Орнидазол В 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней,

Альтернативные схемы лечения

• Клиндамицин А овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней, или Клиндамицин А капсулы 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• Метронидазол А таблетки 2,0 г внутрь однократно.

Лечение беременных осуществляется не ранее 2-го триместра.

Препараты выбора

• Клиндамицин А капсулы 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или
• Метронидазол А таблетки 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Требования к результатам лечения:

• ■ Разрешение (уменьшение) клинической симптоматики;
• ■ нормализация микроскопической картины вагинального мазка — «умеренное» или «большое» количество микрофлоры с преобладанием морфотипов лактобацилл; — вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя; «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; — лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лейкоциты в поле зрения;
• ■ значение рН вагинального экссудата 3,8–4,4;
• ■ отрицательный аминотест (отсутствие «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях).

Тактика при отсутствии эффекта лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.

Дальнейшее ведение пациента

Контрольное клинико-лабораторное обследование для оценки излеченности рекомендуется проводить через 14–21 день после лечения бактериального вагиноза. При отсутствии симптомов бактериального вагиноза дальнейшее наблюдение не требуется.

Ведение половых партнеров

Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов бактериального вагиноза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. Однако с учетом возможности развития у половых партнеров явлений баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости — лечения.

Во время лечения не рекомендуются половые контакты без использования барьерных контрацептивов до установления критериев излеченности.