Атриовентрикулярная блокада

Глава 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Атриовентрикулярные блокады возникают при нарушении проведения электрического импульса от предсердии к желудочкам.

Патологические процессы, ведущие к возникновению атриовентрикулярных блокад:

1. Органические заболевания сердца: ИБС, кардиосклероз, пороки сердца, миокардиты.
2. Влияние передозировки лекарственных средств: дигиталиса, бета- адреноблокаторов, антагонистов Са (верапамил, дилтиазем), хинидина и других ААП.
3. Выраженная ваготония (может быть причина А-В блокады 1 ой степени).
4. Идиопатический фиброз проводящей системы сердца.
5. Фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки.

Атриовентрикулярные блокады делятся:

А. По устойчивости:

• 1. Транзиторная.
• 2. Интермитирующая.
• 3. Постоянная.

Б. По уровню локализации блокады:

• 1. Проксимальный тип: на уровне А-В узла.
• 2. Дистальный тип : на уровне ножек пучка Гиса.

В. По степени блокады:

1. 1 степень блокады: замедление проведения с удлинением PQ более 0,20 с. Без выпадения комплексов QRS.

2. 2 степень блокады:

• А. Мобиц 1: постепенное увеличение PQ с выпадением отдельных комплексов QRS.
• Б. Мобиц 2: выпадение отдельных комплексов QRS без предварительного удлинения PQ.
• В. Полная атриовентрикулярная блокада. Полное прекращение проведения с появлением эктопической активности центров 2-го и 3-го порядка: атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье (рис. 30-35).

Рис. 30. Схематическое изображение уровней атриовентрикулярных блокад (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2003г.)

 

Рис. 31. Атриовентрикулярная блокада первой степени.

 

Рис. 32. Атриовентрикулярная блокада первой степени при трехпучковой дистальной блокаде

 

Рис. 33. Атриовентрикулярная блокада второй степени: Мобиц 1
Рис. 34. Атриовентрикулярная блокада второй степени: Мобиц 1

 

Рис. 35. Атриовентрикулярная блокада второй степени 2:1 Мобиц 2

 

Если атриовентрикулярная блокада сопровождаетя широким QRS более 0,12 сек., то она дистального типа (2-х или 3-х пучковая, рис. 32,38).

Если менее 0,13 – это проксимальный тип.Б лок на уровне атриовентрикулярного  узла (36,37).

Атриовентрикулярная блокада 2 степени делится на 2 подтипа. Мобиц 1 более легкая степень атриовентрикулярной блокады (рис.34.). Иногда наблюдается при выраженной ваготонии во время сна. Мобиц 2 наблюдается при более выраженном поражении миокарда. Нередко переходит в полную блокаду.

Выпадение каждого 2-ого и 3-го QRS называется блокадой 2:1 или 3:1.при таком типе блокады ЧСС может замедляться до менее 30 в минуту (рис. 37).

При полной атриовентрикулярной  блокаде ЧСС зависит от уровня локализации блокады. При проксимальном типе ЧСС бывает 40-50 в минуту. При дистальном типе – менее 40 в мин.

ЭФИ пучка Гиса позволяет точно определить уровень блокады.

Рис. 36. Полная атриовентрикулярная блокада, проксимальный тип

 

Рис. 37. Полная атриовентрикулярная блокада, проксимальный тип.

 

Рис. 38.Полная атриовентрикулярная блокада, дистальный тип, трехпучковая

 

Рис. 39.Полная атриовентрикулярная блокада при мерцательной аритмии- синдром Фредерика.

 

Клиническое значение атриовентрикулярной  блокады:

Атриовентрикулярные  блокады 1 степени могут быть:

• 1.Функционального характера — при ваготонии. Он может исчезать после физических нагрузок или после введения 0,1% раствора 1 мл атропина.
• 2. Органическая — при поражении миокарда.
• 3. Лекарственная: сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагониты Са.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобиц 1 наблюдается при органических заболеваниях сердца. Субъективно это может ощущаться как паузы в работе сердца.

Атриовентрикулярная блокада Мобиц 2 наблюдается при более выраженном поражении миокарда. Может сопровождаться брадикардией менее 40 в мин. с появлением слабости, головокружения, синкопального синдрома.

Состояние пациентов при полной атриовентрикулярной блокаде зависит от ее локализации: при проксимальном типе чсс 45-60 в минуту и жалобы могут быть минимальными. При дистальном типе чсс 30-40 в минуту и может быть синкопальное состояниевплоть до развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания и эпилептиформными судоргами. Во время подобных приступов может наступить внезапная смерть от асистолии или фибрилляции желудочков.

Лечение атриовентрикулярных  блокад

1 степень блокады. Необходимо решить вопрос о функциональном или органическом генезе блокады: проба с физической нагрузкой, атропиновая проба, суточное мониторирование. Критерии такие же как и при синдроме СССУ. При органическом характере блокады проводится лечение основного заболевания.

2. 2 степень блокады: Необходимо отменить препараты, которые способны вызвать развитие блокады, в том числе и препараты калия, поскольку гиперкалиемия ведет к замедлению проведения.

• А. Мобиц 1. Проводится лечение основного заболевания.
• Б. Мобиц 2. Вводится атропин 0,1%, эуфиллин 2,4% (теопек), преднизолон. Если синкопальный синдром не поддается консервативному лечению, установка ЭКС.

3. Полная атриовентрикулярная блокада:

• А. Проксимальный тип — ЧСС более 40, нет синкопального синдрома, хорошая переносимость блокады — установка ЭКС не требуется.
• Б. Дистальный тип – установка ЭКС.