Атопический дерматит. Патогенез, классификация, диагностика

Атопический дерматит

Аллергические заболевания

Атопический дерматит (АтД) – хроническое аллергическое лихенифицирующее воспаление кожи. Оно характеризуется зудом, сухостью кожи, рецидивирующим течением и частым инфицированием.

За последние 30 лет заболеваемость в мире увеличилась в 3–5 раз. Распространенность заболевания среди детей младше 5 лет составляет от 15% (Европа, США) до 25% (Япония); 60% детей заболевают в грудном возрасте, 80% – возрасте до 2 лет, 90% – в течение первых 5 лет. Примерно у 40–60% детей проявления атопического дерматита разрешаются к пубертатному периоду. Первичные проявления заболевания после периода полового созревания относительно редки. Среди взрослых частота встречаемости атопического дерматита составляет от 0,25% до 5%. В грудном и детском возрасте чаще болеют лица мужского пола, а в более старшем – женского.

Если родители не страдают аллергическими заболеваниями, риск возникновения атопического дерматита у ребенка составляет 5–10%, если болен один родитель – 50–56%, если оба родителя – 75%, если болен один ребенок, риск для второго составляет 21–23% (если монозиготные близнецы – 72–86%).

Патогенез атопического дерматита. В основе патогенеза атопического дерматита лежит хроническое аллергическое воспаление, однако его развитие имеет некоторые особенности.

На поверхности клеток Лангерганса имеются высокоаффинные рецепторы для IgE (Fc ε R1), которые связывают специфические IgE. При проникновении в эпидермис (из крови или через поврежденный роговой слой эпидермиса) аллерген связывается с IgE на поверхности клеток Лангенгарса, это вызывает активацию клеток, комплекс интернируется и дефрагментируется. Активированные клетки Лангерганса мигрируют из кожи в региональный лимфатический узел, где презентируют антиген в комплексе с молекулой MHC II класса T-лимфоцитамхелперам. Наивные T Н 0-клетки дифференцируются в TН2-лимфоциты. Кроме того, циркулирующие IgE образуют с аллергенами комплексы, которые фиксируются на рецепторах Fc ε R2 моноцитов, тканевых макрофагов, кератиноцитов и клеток Лангерганса в эпидермисе или на дендритных клетках в дерме и активируют их. T Н 2 синтезируют ИЛ-4, -5 и -13. Эти цитокины активируют В-лимфоциты, способствуют продукции антител класса IgE и повышению числа эозинофилов в крови.

Контакт с аллергеном не всегда вызывает немедленное обострение заболевания. Это обусловлено тем, что сенсибилизация тучных клеток не играет большой роли в патогенезе АтД, но избыточная продукция гистамина базофилами и тучными клетками служит основной причиной появления зуда и повышенной чувствительности кожи к раздражителям. В свою очередь, при расчесах повышается риск проникновения аллергена в глубокие слои эпидермиса.

В первую фазу манифестации атопического дерматита высыпания зависят главным образом от T Н 2. При контакте с аллергеном в течение первых 24 ч в очаге поражения превалируют T Н 2, секретирующие ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-5 является хемотаксическим фактором для эозинофилов, вследствие чего на 2-й день после действия аллергена эти клетки скапливаются в коже. ИЛ-12, продуцируемый эозинофилами, ответственен за активацию T Н 1. Вследствие этой активации наблюдается постепенный рост концентрации ИФ-γ, ИЛ-2 и LT-α. Уже через 2 дня в месте введения аллергена доминируют активированные T Н 1, результатом чего является миграция из сосудистого русла макрофагов и нейтрофилов и инфильтрация ими пораженного участка.

При хроническом течении процесса отмечается нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы и разрастание нервных окончаний (активированные кератиноциты выделяют ряд цитокинов, в том числе фактор роста нервов). Для АтД характерно нарушение регуляции тонуса сосудов кожи, проявляющееся стойким белым дермографизмом. В норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При АтД покраснение кожи через 15–30 с сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1–3 мин.

Повышенная продукция ИЛ-4 и ИЛ-10 способствует снижению активности T Н 1. В результате местная защита против бактерий, вирусов и грибов нарушается, поэтому у пациентов с атопическим дерматитом обычно выявляется инфицирование кожи, усугубляющее течение основного заболевания. Особую роль в поддержании патологического процесса играет стафилококк. Колонии Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% лиц с АтД (у 5% здоровых), IgE-антитела к дрожжеподобным грибам Pityrosporum ovale определяются более чем у 60% пациентов. Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию лимфоцитов, в том числе В-клеток, вырабатывающих антитела класса Е. Кроме того, токсины стафилококка нарушают взаимодействие ГКС с рецепторами и делают пациента нечувствительным к лечению кортикостероидами.

Одним из факторов, способствующих возникновению атопического дерматита, является врожденное нарушение синтеза фермента дельта-6десатуразы. В результате недостатка этого энзима в коже снижен уровень церамидов – производных линолевой кислоты. Нарушения синтеза липидов приводит к недостатку нейтрального увлажняющего фактора – NMF (Neutral Moisturizing Factor).

Сухость кожи является одним из малых критериев атопического дерматита. Повреждения эпидермального барьера облегчают проникновение аллергенов с поверхности кожи вглубь к клеткам Лангерганса и эозинофилам.

Классификация атопического дерматита. В МКБ-10 приведена следующая классификация АтД.

L20. Атопический дерматит.

L20.0. Почесуха Бенье.

L20.8. Другие атопические дерматиты.

Экзема:

  • • сгибательная НКДР;
  • • детская (острая, хроническая);
  • • эндогенная (аллергическая).

Нейродермит:

  • • атопический (локализованный);
  • • диффузный.

L20.9. Атопический дерматит неуточненный.

Диагностика атопического дерматита. При сборе аллергологического анамнеза у пациентов (родителей пациентов) с атопическим дерматитом необходимо учитывать возрастные особенности. У детей первых месяцев жизни пищевая аллергия является основной причиной заболевания. Наиболее значимыми аллергенами у них (более чем в 90% случаев) являются белки молока, куриного яйца и рыбы. Второе место по частоте занимают злаки: пшеница, кукуруза, ячмень, рожь, рис, а также соя, арахис и гречка. Реже отмечается гиперчувствительность к антигенам свинины и говядины. В возрасте от 1 до 3 лет несколько снижается процент детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока, куриного яйца и увеличивается число детей, имеющих аллергию к злакам. С увеличением возраста процент детей, имеющих аллергию к пищевым антигенам, уменьшается. У 25% детей пищевая гиперчувствительность исчезает в течение первого года после исключения аллергенов из питания, еще у 10% – в течение второго года жизни. В большинстве случаев дети перерастают аллергию на белки молока, куриного яйца, злаков и сои. У части детей пищевая аллергия сохраняется в старшем возрасте, чаще на рыбу и орехи, и продолжает играть существенную роль во взрослом периоде жизни.

Ингаляционные аллергены приобретают большое значение в возникновении и развитии атопического дерматита у детей в возрасте от 3 лет и старше. При наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям по обеим линиям родословной гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам может появляться в возрасте до 2 лет. Наибольшее значение имеют пыльцевые аллергены, плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных.

Следует помнить, что обострение атопического дерматита могут спровоцировать факторы, не являющиеся причинно-значимыми аллергенами, например химические раздражающие вещества (средства для стирки, мыла, химические вещества для уборки помещений, лосьоны с отдушкой), а также пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая). Триггерами атопического дерматита являются физические раздражающие факторы, такие как расчесывание, воздействие пота, контакт пораженных участков кожи с синтетической одеждой. Важную роль играют климатические особенности: обострение заболевания чаще наблюдается зимой, однако жаркая погода и высокая влажность также нередко служат причиной обострения. Повышают риск обострения атопического дерматита острые инфекционные заболевания и обострения хронической патологии, психосоциальный и эмоциональный стрессы, нарушение сна.

Клиническая картина атопического дерматита. От возраста пациента, в котором началось заболевание, зависят клинические проявления, течение и прогноз заболевания. Выделяют следующие клинические формы атопического дерматита:

  • младенческая (2–3 месяца – 3 года);
  • детская (3 года – 12 лет);
  • подростковая (12–18 лет) и форма взрослых.

У детей в возрасте менее 3 лет сыпь, как правило, локализуется на лице (чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей, реже – на верхней части туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются. В возрасте от 3 до 12 лет сыпь обычно характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией, чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.

После 12 лет поражение чаще всего обнаруживается на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь находится вокруг глаз и рта. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, то оно обычно не излечивается.

Характерные для атопического дерматита клинические проявления – повышенная сухость кожи, линии Денни – складки под нижними веками, темные круги под глазами, глубокие складки на ладонях и подошвах, гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках, верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы заболевания), фолликулярный кератоз – закупорка волосяных фолликулов слущенным эпидермисом; обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и бедер, у детей – на щеках. При постановке диагноза атопического дерматита удобно пользоваться следующими критериями.

Обязательный признак – наличие зуда – должен сочетаться хотя бы с тремя любыми признаками из приведенных ниже:

  • наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательной поверхности конечностей (на локтевых и подколенных сгибах, передней поверхности лодыжек);
  • наличие у ближайших родственников атопического дерматита, бронхиальнйо астмы или аллергического рините;
  • распространенная сухость кожи;
  • начало дерматита до двухлетнего возраста. Чувствительность диагностики, базирующейся на этих критериях, составляет 85%, специфичность – 96%.

Наиболее информативным обследованием при подозрении на наличие аллергенности пищевого продукта у детей первых лет жизни являются элиминационно-провокационные тесты, менее показательны кожные пробы и определение специфического IgE. В целом обследование пациентов с атопическим дерматитом проводится также, как при БА и АР, но есть некоторые особенности. Важную роль может играть определение на коже микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, особенно в случаях упорного рецидивирования заболевания, резистентности к топическим ГКС, наличия мокнутия. В некоторых случаях с дифференциально-диагностической целью показано морфологическое исследования биоптата кожи с пораженного участка.

Общие принципы лечения. Современная стратегия терапии атопического дерматита базируется на следующих принципах:

  • устранение причинных факторов, вызывающих обострение;
  • лечебно-косметический уход за кожей;
  • наружная противовоспалительная терапия;
  • симптоматические и профилактические средства.

Устранение причинных факторов. При подозрении на наличие у пациента пищевой аллергии общая рекомендация – не запрещать никакие продукты питания без убедительного обоснования! В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20% пациентов. Однако если причинная значимость пищевого аллергена подтверждена, то следует полностью исключить аллерген из рациона и соблюдать строгую диету не менее одного года. Через год провести провокационную пробу и в случае отрицательного результата ввести бывший аллергенный продукт в рацион питания. В случае положительного результата – продлить диету еще на год.

Большое значение имеет устранение неаллергенных провоцирующих факторов. Следует поддерживать комфортную температуру и влажность в помещении. Не пользоваться одеждой из синтетических и грубоволокнистых тканей. Использовать жидкие стиральные средства без отбеливателя, двойное полоскание. Избегать видов спорта, сопряженных с повышенной физической активностью, так как это способствует усилению потоотделения.

Лечебно-косметический уход за кожей. Уход за кожей пациентов с атопическим дерматитом включает адекватное, индивидуальное сочетание гидратации кожи с использованием наружных косметических и лечебно-косметических средств. Целесообразно применение средств, содержащих естественные липиды (церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, холестерол). В острую и подострую фазу дерматита без мокнутия кожи рекомендуется ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой. При уходе за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, специальному мылу, гелю, муссу.

В острую и подострю фазу дерматита при наличии мокнутия кожи показано применение влажно высыхающих повязок, примочек, орошение термальной водой. Использование кремов и мазей в этой фазе атопического дерматита не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. Купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано.

В хронической фазе атопического дерматита основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств. Обязательным является нанесение увлажняющих (смягчающих) средств после купания. При выраженной сухости кожи можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих (смягчающих) средств.

Наружная противовоспалительная терапия. При ведении пациентов с атопическим дерматитом следует помнить, что эффективность лечения во многом связана с лекарственной формой используемых препаратов. Выбор конкретной формы лекарственного средства зависит от характера местного воспалительного процесса (табл. 24).

Таблица 24. Применение лекарственных форм в зависимости от остроты и характера поражения кожного покрова

Применение лекарственных форм в зависимости от остроты и характера поражения кожного покрова

Для снятия воспаления при атопическом дерматите используют традиционные средства комбинированного действия (препараты серы, дегтя, нафталанской нефти, оксида цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола). Если положительный эффект не достигается в течение 5–7 дней, то необходимо менять препарат. Лекарственные средства на основе активированного цинка (скин-кап) назначаются с одного года, курс лечения – до 1 месяца. Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) эффективны в начале обострения при легкой и средней степени тяжести заболевания. Не применяются для лечения пациентов при тяжелом обострении атопического дерматита. При необходимости можно использовать до 12 месяцев. Эффективность оценивают в течение 5–7 дней. При отсутствии эффекта следует выбрать другой наружный противовоспалительный препарат.

Наиболее эффективными препаратами для лечения атопического дерматита являются топические ГКС (гидрокортизон, беклометазона дипропионат, флуоцинодона ацетонид, триамцинолона ацетонид, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат, клобетазола пропионат). Рациональное и свое временное использование наружных ГКС в значительной степени повышает эффективность лечения атопического дерматита и является переломным моментом в купировании кожных проявлений аллергии. Основным показанием для применения топических ГКС является резистентность к лечению традиционными наружными средствами пациентов со среднетяжелым, тяжелым и (или) непрерывно рецидивирующим течением атопического дерматита, а также ухудшение и (или) обострение патологического кожного процесса при назначении средств с резким специфическим запахом (деготь, нафталан, ихтиол и т.п.).

Существует несколько технологий применения топических ГКС. При ступенчатой терапии топический ГКС наносят поочередно на различные участки поражения (в виде аппликаций). Методика целесообразна для длительного использования ГКС или при большой площади поражения. При тандем-терапии ГКС чередуют с индифферентной мазью. У маленьких детей при большой площади поражения используют штриховой метод. При необходимости длительного применения ГКС используют метод нисходящей терапии: начинают лечение с сильных ГКС (до 7 дней), после достижения терапевтического эффекта понижают концентрацию ГКС (метод разведения), смешивая его с индифферентной основой в соотношении 1:1, 1:2, 1:3 и т.д., либо понижают силу лечебного воздействия, переходя на ГКС с меньшей степенью активности.

Противомикробные и антисептические средства назначаются при наличии инфицирования. При негенерализованной форме (если отсутствуют признаки системного воспалительного ответа) в острой стадии в течение 1–2 дней применяют фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, бетадин, затем переходят на банеомицин, гентамициновую мазь, гарамицин, 1–3% мази и пасты эритромицина и линкомицина. Можно использовать комплексные препараты, содержащие ГКС и антибактериальные средства (пимафукорт, акридерм). При наличии выраженных признаков инфекции применяются системные антибиотики. Если не выполнен анализ на чувствительность флоры к антибиотикам, то обычно используют диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин-клавуланат и цефалоспорины.

Для устранения зуда применяются H1-гистаминоблокаторы. Можно сочетать эти препараты с транквилизаторами (реланиум). Систематическое использование кишечной флоры у детей раннего возраста, по данным американских педиатров, в 2 раза уменьшает частоту возникновения атопического дерматита в группе риска. У некоторых пациентов с атопическим дерматитом эффективно коротковолновое ультрафиолетовое облучение (подавляет активность дендритных клеток). Иммунотерапия аллергенами неэффективна у большинства пациентов. Ее проводят лишь в тех случаях, когда результаты кожного тестирования и определения специфического IgE совпадают с клиническими данными и результатами провокационной пробы.

Заболевание атопическим дерматитом приводит к значительному снижению качества жизни как у пациента, так и у его родственников. Психологические проблемы, возникающие в семье, создают и поддерживают ситуацию хронического стресса, что, в свою очередь, усугубляет проявление болезни и снижает эффективность медикаментозного лечения. Поэтому профессиональная психологическая помощь – важный метод лечения атопического дерматита.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Категории
Рекомендации
Можно выбрать
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Пожалуйста поддержите наш сайт.

Скроее всего Вы знаете, что Google приостановил монетизацию сайтов в РФ. Для поддержки нашего сайта пожалуйста используйте VPN соединение из любой страны кроме РФ. Нам важна Ваша помощь для продолжения публикации новых лекций и статей.