Аптечное дело в России в 19—20 вв. Фармация в период перехода к рыночным отношениям

1.8.Аптечное дело в России в XIX—XX вв.

Управление и экономика фармации Лоскутова Е.Е. ТОМ 1

К началу XIX в. аптеки выполняли не только специфические функции, но и были хорошо оборудованными химическими ла­бораториями. До середины XIX в. аптеки были обязаны изготов­лять все препараты в своей лаборатории. С возникновением про­мышленного производства часть медикаментов аптеки начинают закупать, но большинство препаратов производят сами. Все поступающие препараты аптека обязана была подвергать исследованию. В обязанности аптекаря входило проведение судебно-хими­ческих и санитарных исследований, анализ руды и продуктов, вырабатываемых заводами по производству купороса, серы, квас­цов, минеральных красок и др. Научное значение аптеки подтвер­ждено деятельностью многих выдающихся ученых, среди которых имена фармацевтов — членов Российской академии наук: Т. Е. Ловица (1757—1804), открывшего в аптечной лаборатории адсорб­ционную способность угля, ледяную уксусную кислоту; К. Клаусса, который в платиновой руде открыл рутений, названный им в честь России (от лат. Ruthenia — Россия); аптекаря Ф. Рейса, от­крывшего явления электроосмоса и катофореза. Интересно, что хи­мическая лаборатория МГУ, где читались лекции, помещалась в аптеке. К концу XIX в. в России было около 300 магистров фармации, внес­ших значительный вклад в фармацевти­ческую науку. Среди них наиболее изве­стны профессор Петербургской медико­хирургической академии А.П.Нелюбин (1785—1858) (рис. 1.10) и профессор Московского университета А. А. Иовский (1796—1858). Если А. А. Иовский под фармацией понимал только рецептур­ную технику и учение о лекарственной форме, то А. П. Нелюбин подчеркивал, что фармация — это особая ветвь есте­ственных наук.

Рис. 1.10. А. П. Нелюбин

Постепенно аптечная монополия, установленная Петром I, становится тормозом развития аптечного дела в стране: число аптек было недостаточным, так как их владельцы, боясь конкуренции, резко сопротив­лялись открытию новых аптек. Ощущался недостаток в фармацев­тических кадрах. Частная аптека в России рассматривалась как выгодное коммерческое предприятие, что способствовало спеку­ляции аптеками. Владельцы аптек стремились к повышению цен на лекарства. Производство лекарств было частично перенесено из аптек на заводы. Однако промышленность развивалась крайне медленно, важнейшие ее отрасли находились в руках иностран­ных владельцев. Особенно плохо обстояло дело с химической и фармацевтической промышленностью. Сырье, препараты, аппа­ратура, лабораторное оборудование полностью импортировались.

К началу Первой мировой войны (1914—1918) в области снаб­жения медикаментами Россия оказалась в полной зависимости от Германии. Резко снизилось значение аптечных лабораторий, ана­литическая деятельность полностью исчезла из аптек. Аптеки превратились в мелкие торговые предприятия, не нуждающиеся в квалифицированном персонале. К приготовлению лекарств стали допускать лиц, не имеющих специальной подготовки. Владельцы аптек заменяли дорогостоящие лекарства более дешевыми, появились фальсифицированные препараты. Параллельно с «кус­тарной» аптечной существовала производственная фальсифика­ция, располагающая целыми предприятиями для массовой под­делки JIC. К началу XX в. частная аптека, за редким исключени­ем, перестала выполнять свою основную задачу по лекарствен­ному обеспечению населения.

С появлением земской медицины, которая оказывала, как пра­вило, бесплатную медицинскую помощь, открываются земские аптеки. Их было немного, они были плохо оборудованы и имели ограниченный ассортимент лекарств, поэтому не могли существенно изменить уровень лекарственной помощи населению. Лица, желавшие заниматься аптечным делом, но из-за сохранения мо­нополии не имевшие возможности открыть аптеку, получали раз­решение на открытие аптекарских магазинов, основания для от­крытия которых были те же, что и для обычных торговых пред­приятий.

Рис. 1.11. Магазин аптекарских товаров на Сретенке у Сухаревой башни

Перед Первой мировой войной в России насчитывалось 4700 ап­тек и 7000 аптекарских магазинов (рис. 1.11). Владельцы аптек нуж­дались в дешевой рабочей силе, а так как подготовка кадров в основном осуществлялась путем ученичества в аптеках, то аптекарским ученикам приходилось много работать: средняя продол­жительность рабочего дня составляла 14—15 ч, в эти часов не входили дежурства (до 15 ночей в месяц), после которых отдыха, как правило, не полагалось. Условия работы для аптекарских помощников (гезелей) были не многим лучше. Яркая характеристи­ка аптекарского дела в России после Первой мировой войны была дана профессором Новороссийского университета М. Б. Блаубергом, сообщившим в докладе фармацевтическому обществу о том, что современное аптечное дело в России совершенно не согласу­ется ни с требованиями науки, ни с требованиями жизни и вооб­ще представляет собой одно сплошное недоразумение. В 1905 г. во многих городах России стали создаваться профессиональные со­юзы фармацевтов-служащих, вместе с социал-демократическими организациями выступавших с требованиями повышения заработ­ной платы и улучшения условий труда.

После Октябрьской революции 1917 г. при проведении эконо­мических преобразований государством использовалась идеоло­гия нерыночной централизованной экономики. Тотальная нацио­нализация в чрезвычайных условиях помогала мобилизовать экономические ресурсы страны, а некоторые элементы этой идеоло­гии, выразившиеся в отказе от рынка, денег, прибыли, вполне совмещались с централизацией государственного управления, администрированием, чрезвычайными мерами воздействия.

В июне 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохра­нения (НКЗ), первым руководителем которого стал Н. А. Семаш­ко. Декларированные принципы советского здравоохранения (до­ступность, бесплатность, квалифицированность медицинской помощи) оказались трудными для исполнения в условиях полити­ческого террора, гражданской войны, катастрофического состоя­ния экономики, разрушенной инфраструктуры народного хозяй­ства, включая здравоохранение и аптечное дело. Начался полный демонтаж старой системы медицинского, в том числе лекарствен­ного, обслуживания. Была отброшена старая система подготовки кадров, фактически ликвидирована сеть гражданских лечебно-про­филактических и лечебных учреждений, медицинский и фарма­цевтический персонал по законам военного времени подлежал обязательной мобилизации, а все наличные запасы JIC, предме­тов ухода за больными, медицинских инструментов — передаче в военные лечебные учреждения. Ухудшилось санитарно-эпидемио­логическое состояние в стране. Отсутствовали источники попол­нения запасов медикаментов, быстро израсходовавшихся в усло­виях экстремальных ситуаций. Число аптек сократилось.

Советом народных комиссаров (СНК) 28 декабря 1918 г. был издан декрет о национализации аптек, в соответствии с которым все аптечные учреждения с их оборудованием, запасами, лабора­ториями конфисковывались у хозяев и передавались в ведение народных комиссариатов здравоохранения. Общее руководство аптечной службой страны возлагалось на фармацевтический от­дел НКЗ. В июне 1918 г. в составе Высшего совета народного хо­зяйства (ВСНХ) было образовано Управление промышленными фармацевтическими предприятиями — Фармацевтический центр (Фармцентр, в 1919 г. реорганизованный в Главное управление химико-фармацевтическими заводами ВСНХ — Главфармзав), перед которым была поставлена сложная задача: в условиях отсут­ствия сырья, материально-технической базы, специалистов, про­ектных учреждений создать отечественную химико-фармацевти­ческую промышленность. Для этого Фармцентром была проведе­на национализация фармацевтических предприятий. Первыми были национализированы предприятия военного ведомства.

По завершении национализации, закончившейся в 1919 г., в стране насчитывалось 62 фармацевтических предприятия. В осно­ве своей это были маленькие производства, выпускавшие не толь­ко лекарственную продукцию, но и хозяйственные, парфюмер­ные и галантерейные товары. Часть из них вскоре была закрыта. Появляются первые галеновые производства. На 1 января 1922 г. в ведении Главфармзава находилось 37 химико-фармацевтиче­ских предприятий.

В декабре 1921 г. Президиумом ВСНХ был ликвидирован Глав­фармзав и учрежден Фармтрест в составе заводов: № I — алкало­идный, бывший завод начальника санитарной и эвакуационной частей, № 2 — салициловый, бывший Земссюза, № 4 — бывший Шеринга, впоследствии завод им. Ф. Э. Дзержинского, №6 — бывший Блюменталя и Остромысленского, № 8 — им. JI. Я. Кар­пова — бывший Феррейна, № 12 — бывший Келлера, впослед­ствии завод им. Н. А. Семашко, № 13 — бывший Аллена и Гамбуриса и Центральный аптечный склад.

В 1924 г. на базе заводов, входящих в Фармтрест, было создано государственное акционерное общество по производству и тор­говле химико-фармацевтическими препаратами — Госмедторгпром. О росте химико-фармацевтической промышленности свидетель­ствует тот факт, что в общем балансе экспорта химических про­дуктов к 1927 г. объем фармацевтических товаров составлял 50 %.

В 1931 г. в связи с ликвидацией государственных фармацевти­ческих обществ акционерное общество Госмедторгпром было ре­организовано в Химфармтрест, а затем — в объединение Вохимфарм и было подчинено Народному комиссариату тяжелой промышленности. Позже Вохимфарм подчиняют Главхимпрому. Мно­гократные реорганизации химико-фармацевтической промышлен­ности тормозили ее развитие.

Управление фармацевтическим делом на местах было передано фармацевтическим подотделам медико-санитарных отделов мест­ных Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов (фармподы), которые в 1919 г. провели I Всероссийский съезд фармацевтических подотделов медико-санитарных отделов област­ных и уездных Советов. Аптеки существовали только при лечебно­профилактических учреждениях. Медикаменты децентрализован­но распределялись и выдавались бесплатно. В 1920 г. фармацевти­ческим отделом НКЗ была введена должность контролера для про­верки правильности изготовления JIC ассистентами в аптеках.

В первые годы НЭПа были созданы хозрасчетные государствен­ные аптеки, которые занимались продажей медикаментов населе­нию и медицинским учреждениям, а также бесплатным отпуском лекарственных препаратов застрахованной части населения за счет государственной системы страхования. На хозрасчет были переве­дены и органы управления аптечным делом в регионах, которые назывались аптекоуправлениями, фармуправлениями, фармторгами или медторгами. Лекарственное обеспечение населения прово­дилось с трудом, так как аптек было недостаточно, они были пло­хо оснащены, не хватало специалистов. Вынужденной мерой яви­лось разрешение на реализацию ЛС из аптекарских магазинов, а также в 1922 г. утверждение Перечня лекарственных средств в фаб­ричной упаковке для продажи в магазинах санитарии и гигиены.

К 30 декабря 1922 г., когда I Съезд Советов принял Деклара­цию об образовании СССР, фармацевтической службой были до­стигнуты определенные успехи: созданы единые органы управле­ния, определены организационные формы лекарственного обес­печения населения, учитывающие местный опыт организации ап­течного дела в каждой союзной республике.

С 1923 г. постепенно начинается изъятие аптек у частных вла­дельцев. Одновременно создается фармацевтическая промышлен­ность, организовываются научно-исследовательские учреждения, занимающиеся синтезом новых лекарственных препаратов и раз­работкой методов их анализа. Тогда же при аптечных управлениях открываются контрольно-аналитические лаборатории (КАЛ) для анализа качества продукции химико-фармацевтической и галено­вой промышленности. Создается фармакопейная комиссия, кото­рая подготовила 7-е издание (первое советское) Государственной фармакопеи (1925 г.). С 1924 г. обязательной проверке подвергают­ся все ЛС, поступающие на аптечный склад. Выборочный конт­роль качества ЛС, изготовленных в аптеке, стал проводиться КАЛ только с 1929 г.

Создаются высшие и средние фармацевтические учебные заве­дения. Первым в 1919 г. был открыт Петроградский химико-фар­мацевтический институт (позднее переименован в Ленинградский химико-фармацевтический институт, ныне — Санкт-Петербург­ская государственная химико-фармацевтическая академия). В 1920 г. открываются первые фармацевтические средние учебные заведе­ния. К 1925 г. увеличивается число аптек, расширяется их сеть. Как правило, это государственные аптеки двух видов: хозрасчетные открытого типа и бюджетные закрытого типа.

В 1926 г. на Всероссийском фармацевтическом совещании были обсуждены результаты работы по созданию государственной си­стемы лекарственного обслуживания населения и намечены пла­ны на будущее. В ведении местных отделов здравоохранения были созданы две структуры — аптекоуправление и фармацевтическое отделение. Аптекоуправление занималось улучшением контрольно-­аналитической службы в аптечной системе и организацией снаб­жения аптек медикаментами.

Фармацевтическое отделение наблюдало за выполнением ап­текоуправлением своих функций, давало заключения по отчетам и планам. Для улучшения лекарственного обслуживания в сель­ской местности открываются аптечные пункты (впервые организованы на Украине в 1935 г.).

В целях совершенствования организации работы и устройства самой аптеки создается Центральная аптечная опытная станция, на базе которой в 1940 г. организуется Центральная аптечная на­учно-исследовательская лаборатория (ЦАНИЛ). По мере развития фармацевтической промышленности и снижения себестоимости медикаментов в 1934—1935 гг. значительно снизились цены на ле­карства. Это позволило перейти к бесплатному отпуску лекарств населению для профилактики и лечения отдельных видов заболе­ваний, например малярии. Лекарственное обеспечение стационар­ных больных было бесплатным.

Создаются главные аптечные управления Наркомздравов со­юзных республик. Первое из них возникло на Украине. В 1931 г. было организовано Российское аптечное объединение, в 1935 г. переименованное в Главное аптечное управление (ГАПУ). Позже подобные управления появляются и в других республиках. В 1936 г.

был создан Наркомздрав СССР — центральный орган руковод­ства здравоохранением, в состав которого входила Аптечная инс­пекция, руководившая фармацевтической службой страны.

Продолжается упорядочение системы высшего фармацевтиче­ского образования. Постановлением СНК СССР от 8 сентября 1936 г. для лиц, окончивших фармацевтические институты и по­лучивших высшую фармацевтическую квалификацию, установле­но звание провизора. Было открыто девять самостоятельных фар­мацевтических вузов. Среди них Московский фармацевтический институт (сейчас — фармацевтический факультет Московской ме­дицинской академии им. И. М. Сеченова), Пермский фармацевти­ческий институт (ныне — Пермская государственная фармацев­тическая академия).

В целях становления и развития фармацевтической науки груп­пе ученых, чьи исследования в области фармации высоко оцени­вались современниками, Высшая аттестационная комиссия (ВАК) присудила ученые степени докторов фармацевтических наук без защиты диссертации М. Г. Вольпе (1938 г., Ленинград), Б. А. Брод­скому (1938 г., Ленинград), Я.А.Фиалкову (1941 г., Киев) и др. Несколько позже защитили докторские диссертации выдающиеся ученые — М.Х. Бергольц (1940 г., Ленинград) и А.Ф. Гаммерман (1941 г., Ленинград).

К началу Великой Отечественной войны советское здраво­охранение располагало широкой сетью медицинских и аптечных учреждений, необходимым количеством высококвалифицирован­ных медицинских и фармацевтических кадров. Война нанесла боль­шой материальный и кадровый ущерб фармацевтической службе. Было уничтожено и разграблено около 4 000 аптек, более 8 000 ап­течных пунктов и киосков, 51 галеново-фармацевтическое пред­приятие. Число фармацевтов сократилось более чем в два раза. С пер­вых дней войны аптечные работники, как и весь советский на­род, героически сражались на фронте, в партизанских отрядах. В тылу работа аптечных предприятий была перестроена в соответ­ствии с требованиями военного времени, открывались новые производства по выпуску медикаментов, ампульных, галеновых пре­паратов, перевязочных средств, изыскивались новые сырьевые ре­сурсы для производства ЛС, создавались даже новые высшие фар­мацевтические учебные заведения. Так, в 1941 г. были созданы фармацевтические факультеты Иркутского медицинского инсти­тута (сейчас — Иркутский государственный медицинский уни­верситет) и Томского медицинского института (ныне — Сибир­ский государственный медицинский университет). В 1943 г. был образован Пятигорский фармацевтический институт (теперь — Пя­тигорская государственная фармацевтическая академия). В 1944 г. на базе ЦАНИЛ создается Центральный аптечный научно-иссле­довательский институт Министерства здравоохранения СССР для расширения и укрепления научной базы и решения организаци­онных, экономических и технологических вопросов.

После освобождения от немецко-фашистских захватчиков вос­становление всего разоренного ими требовало непомерного на­пряжения людских ресурсов и стоило нашей стране огромных материальных и финансовых затрат. В 1945 г. Аптечная инспекция была преобразована в Главное аптечное управление (ГАПУ) Нар­комата здравоохранения, которое и возглавило восстановление аптечной службы. ГАПУ были подчинены конторы «Химфармторг» и «Мединструментторг», которые распределяли медицинские то­вары между главными аптечными управлениями союзных респуб­лик в зависимости от численности населения и количества аптеч­ных учреждений. В России довоенное количество аптек было вос­становлено к 1947 г. В 1946 г. создается Министерство медицин­ской промышленности.

В целях квалифицированного решения важнейших вопросов по управлению аптечным делом в 1950 г. при ГАПУ Министерства здравоохранения СССР был создан Аптечный совет, в состав ко­торого вошли научные и наиболее опытные практические работ­ники.

В 1955 г. в стране насчитывается уже 12 749 аптек. Всего отпуще­но 600 млн лекарств по сравнению с 395 млн в 1950 г. Наблюдает­ся устойчивая тенденция роста удельного веса медикаментов в общем товарообороте аптеки по сравнению с другими товарными группами (парфюмерией и др.).

С 1958 г. в сельской местности для руководства разветвленной аптечной сетью создаются центральные районные аптеки (ЦРА), а в крупных городах (Свердловске, Новосибирске, Кемерово, Че­лябинске и др.) — центральные городские аптеки (ЦГА).

С 1960 по 1965 г. число аптек увеличилось на 2 639, аптечных пунктов — на 5 743. Контрольно-аналитические лаборатории (КАЛ) становятся научно-методическими и консультационными цент­рами. В 1970 г. в СССР насчитывалось 277 КАЛ. В связи с расшире­нием сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и ее дальнейшей специализацией изменился объем и характер работы аптек ЛПУ. Вместо мелких больничных аптек появляются хозрас­четные межбольничные аптеки (кустовые) для обслуживания ста­ционарных больных. В 1971 г. насчитывалось свыше 160 межбольничных аптек, которые обслуживали более 800 ЛПУ, а также бо­лее 3 000 других медицинских учреждений.

Для укрепления связи науки и практики создаются обществен­ные организации фармацевтов. В 1949 г. было создано Всесоюзное научно-фармацевтическое общество, которое позже стало назы­ваться Всесоюзное научное общество фармацевтов (ВНОФ). Пер­вым председателем ВНОФ был профессор П. Л. Сенов, в 1955 г. его сменил на этом посту профессор И. А. Муравьев, который в течение 25 лет оставался его бессменным председателем. Во всех союзных республиках были созданы республиканские научные об­щества фармацевтов. В 1958 г. было создано Всероссийское научное общество фармацевтов, председателем которого со дня его органи­зации по 1987 г. была профессор Т. И. Тольцман. Как ВНОФ, так и республиканские организации регулярно проводили свои съезды.

В 60—70-е гг. XX в. разрабатываются и внедряются первые авто­матизированные системы планирования медикаментозного обес­печения и управления аптечной системой. В 80-е гг. активно разра­батываются вопросы комплексной системы управления качеством ЛС, улучшения лекарственного обеспечения населения в сель­ской местности, рационального использования лекарственных ре­сурсов и объективного планирования потребности в ЛС.

Начало экономических реформ в России сопровождалось по­явлением учреждений различных форм собственности, одновре­менным использованием централизованных и децентрализован­ных закупок ЛС для их обеспечения, внедрением платных меди­цинских услуг, обязательного и добровольного медицинского стра­хования.

1.9.Развитие фармации в период перехода к рыночным отношениям

Переход отечественной экономики к рыночным отношениям, сопровождавшийся процессами разгосударствления собственно­сти, либерализации цен, а также активной интеграции в миро­вую экономику, привел к ряду серьезных изменений на фармацевтическом рынке.

Изданное в 1992 г. во исполнение указа Президента РФ дирек­тивное указание Минздрава России объединениям «Фармация» о предоставлении прав юридического лица с открытием расчетных счетов всем аптечным учреждениям привело к кардинальному из­менению системы управления аптечной службой и экономиче­ских условий деятельности фармацевтических организаций. Дру­гим инструментом перехода к рыночным отношениям стало при­нятие Закона РСФСР от 22 марта 1991 г. № 948-1 «О конкурен­ции и ограничении монополистической деятельности на товар­ных рынках».

Демонополизация аптечной сети в стране проходила в основ­ном двумя путями: принудительным выделением из состава ГП «Фармация» оптовых и розничных аптечных предприятий с наде­лением их статусом юридического лица (например, в Кировской, Костромской и других областях); акционированием ГП «Фарма­ция» (например, в Приморском крае, Владимирской, Пензен­ской областях).

На федеральном уровне в результате всех преобразований сло­жилась довольно парадоксальная картина, включающая как ранее существовавшие, так и новые подразделения, претендующие на представление интересов аптечной службы. Так, после ликвида­ции Минздрава СССР Всесоюзное объединение «Фармация» ре­организовалось в Российское импортно-экспортное объединение «Фармимэкс». Республиканское объединение «Росфармация» так­же сохранило свои позиции и после преобразования в акционер­ное общество открытого типа стало самостоятельной фирмой со смешанным капиталом (государственным и частным) с правом за­ниматься любым бизнесом, разрешенным в России, включая пра­во представлять интересы государства в получении и заключении контрактов с предприятиями на заказы для государственных нужд.

Все эти объединения получили право самостоятельно занимать­ся внешнеторговой деятельностью. Вместе с этим сохранились специализированные внешнеторговые объединения, созданные еще в рамках Минвнешторга СССР, затем Минмедпрома СССР и Минздрава СССР — «Медэкспорт» и «Союзздравэкспорт».

Наряду с вышеперечисленными организациями в составе цент­рального аппарата Минздрава России было образовано специаль­ное управление по обеспечению ЛС и медицинской техникой. Функ­ции этого управления как административного органа заключались в государственном регулировании фармацевтической деятельнос­ти в России, т. е. за ним закреплялись функции руководства и кон­троля по соответствующим разделам работы аптечной службы; одновременно от этих функций освобождались указанные выше коммерческие структуры.

Если число производственных предприятий, выпускающих медицинскую продукцию, за период с 1992 по 1994 г. изменилось крайне незначительно, а число аптечных учреждений розничной торговли в основном сохранилось на уровне начала 1992 г., то число оптовых организаций выросло с 88 до 3 500, число скла­дов — с 92 до 3400. Таким образом, в фармацевтическом секторе произошел переход от системы централизованного снабжения то­варами аптечного ассортимента к децентрализованной.

Количественный рост оптовых фармацевтических организаций и представительств зарубежных компаний способствовал суще­ственному увеличению числа зарегистрированных ЛС (более чем в 5 раз).

Начало реформ сопровождалось рядом негативных явлений, таких, как резкое увеличение цен на ЛС (в течение первого года реформ в 40 раз, в 1993 г. — в 300 раз); слабым государственным регулированием; снижением объемов оказания лекарственной помощи на условиях бесплатного и льготного отпуска; сокраще­нием выпуска субстанций и готовых лекарственных форм и др. В последующие годы государственная политика в области регули­рования фармацевтического рынка была направлена на устране­ние этих отрицательных тенденций.