Глава 3. Антидепрессанты
Руководство по психофармакотерапии. Джордж Арана, Джеральд Розенбаум — 2004
- Механизм действия
- Показания антидепрессантов
- Выбор антидепрессанта
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- Другие новые антидепрессанты
- Трициклические и родственные им антидепрессанты
- Ингибиторы моноаминооксидазы
Антидепрессанты представляют собой разнородную группу соединений с общими терапевтическими свойствами, наиболее важным из которых является лечение большого депрессивного расстройства. [Под большим депрессивным расстройством в американской литературе традиционно понимают рекуррентную (униполярную) депрессию. — Прим. ред.] Однако большинство из этих препаратов являются эффективными также при лечении панического расстройства и других тревожных расстройств, а некоторые применяются при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и различных других состояний (табл. 3.1).
Таблица 3.1 Показания к применению антидепрессантов
Эффективны при:
- Большой (рекуррентной) депрессии
- Биполярной депрессии
- Профилактике рецидивов большой (рекуррентной) депрессии
- Паническом расстройстве
- Социальной фобии
- Депрессии с психотическими симптомами в комбинации с антипсихотическими препаратами
- Булимии
- Нейропатической боли (трициклические антидепрессанты)
- Энурезе (лучше всех изучен эффект имипрамина)
- Обсессивно-компульсивном расстройстве (кломипрамин и СИОЗС)
- Атипичной депрессии (СИОЗС или ингибиторы МАО)
Вероятно эффективны при:
- Нарушении активности внимания (как дефиците, так и гиперактивности)
- Каталепсии вследствие нарколепсии
- Дистимии (хронической депрессии)
- Генерализованном тревожном расстройстве
- Органических расстройствах настроения
- Посттравматическом стрессовом расстройстве
- Псевдобульбарном аффекте (патологический смех и плач)
Возможно эффективны при:
- Школьной фобии и тревожном расстройстве, вызванном разлукой
- Расстройствах личности
На основании терапевтического спектра действия и типов побочных эффектов антидепрессанты традиционно подразделяются на следующие основные группы: (a) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); (b) трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные препараты гетероциклического строения (например, амоксапин и мапротилин); (c) ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), и (d) другие соединения с антидепрессивным эффектом. Последняя группа расширилась за счет включения в нее новых препаратов с различными механизмами действия и спектром побочных эффектов (бупропион, миртазапин, нефазодон, ребоксетин, тразодон и венлафаксин). Так как спектр терапевтических эффектов этих препаратов частично перекрывается, механизм действия и показания для их назначения обсуждаются вместе, а способ применения и побочные эффекты указаны в отдельных разделах.
Механизм действия
Точные механизмы, через которые антидепрессанты оказывают свои терапевтические эффекты, остаются неизвестными, хотя накоплено большое количество фактов об их воздействии на нервную систему. Основным механизмом антидепрессивного эффекта считается взаимодействие препаратов с моноаминергическими нейромедиаторными системами головного мозга, особенно с серотонинергической и норадренергической. Норадреналин и серотонин выделяются нейронами, располагающимися, соответственно, в области голубого пятна и в ядре шва ствола мозга. Оба эти нейромедиатора взаимодействуют с рецепторами различных типов, регулируя процессы сна и бодрствования, внимания, процессы восприятия, а также настроение, аппетит и другие основные функции. Значительное число наблюдений подтвердило связь антидепрессивного эффекта с воздействием на моноаминергические нейроны. Резерпин, который вызывает истощение запаса моноаминергических нейромедиаторов в нейронах, включая норадреналин, серотонин и дофамин, использовался для создания классической модели депрессии на животных. Клиническое применение резерпина в ряде случаев вызывало развитие депрессии, неотличимой от большого депрессивного расстройства. У животных циклические антидепрессанты способны редуцировать поведенческие нарушения, вызванные резерпином и другими препаратами, такими как тетрабеназин, истощающими запасы моноаминов.
Норадреналин, серотонин и дофамин удаляются из синаптической щели, главным образом, посредством обратного захвата в пресинаптические нейроны. Данный механизм, прерывающий действие нейромедиатора, осуществляется при участии специфических норадреналиновых, серотониновых и дофаминовых транспортных белков обратного захвата. После захвата норадреналин, серотонин и дофамин либо снова возвращаются в везикулы для последующего выброса, либо разрушаются ферментом моноаминооксидазой. Циклические антидепрессанты и венлафаксин в высоких дозах блокируют обратный захват норадреналина и серотонина в различных соотношениях (рис. 3.1).
Рис 3.1. Флуоксетин ингибирует обратный захват серотонина в пресинаптические серотонинергические нейроны, блокируя транспортные белки (рецепторы) обратного захвата. Действие моноаминов в синапсе ограничено механизмом обратного захвата при участии специфических транспортных белков. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, блокируют именно переносчик серотонина; трициклические антидепрессанты и венлафаксин блокируют переносчики как норадреналина, так и серотонина. В результате увеличения количества нейромедиатора в синаптической щели запускаются медленные адаптационные механизмы, что коррелирует с развитием клинического улучшения.
СИОЗС в терапевтических дозах не влияют на обратный захват норадреналина. ИМАО могут усиливать действие биогенных аминов, блокируя их внутриклеточный метаболизм. Эти факты первоначально наводили на мысль, что антидепрессанты оказывают эффект, повышая норадренергическую или серотонинергическую нейропередачу, компенсируя, таким образом, ее предположительный дефицит. Однако по ряду причин эта простая теория неспособна в полной мере объяснить действие антидепрессантов. Наиболее важная из этих причин состоит в отсутствии убедительных доказательств того, что депрессия характеризуется состоянием недостаточности норадренергических или серотонинергических нейромедиаторов. Напротив, у многих депрессивных больных метаболизм норадреналина повышен. Более того, блокада обратного захвата нейромедиаторов под действием циклических антидепрессантов и СИОЗС и подавление активности моноаминооксидазы ИМАО развиваются быстро (в течение часов) после приема препаратов, но антидепрессивный эффект редко проявляется раньше 3 недель. В некоторых случаях может требоваться 6 недель и более.
По-видимому, блокада антидепрессантами обратного захвата моноаминов или моноаминооксидазы является лишь начальным этапом. Терапевтическое действие антидепрессантов является результатом адаптационных реакций, развивающихся внутри нейрона, более медленных по отношению к начальным биохимическим изменениям. В настоящее время ведутся исследования, изучающие медленные изменения в нейронах в процессе развития эффекта антидепрессантов. Например, было обнаружено, что двухнедельное применение циклических антидепрессантов или ИМАО у крыс вызывает снижение числа β1-адренорецепторов, что сопровождается снижением активации аденилатциклазы норадреналином. Многие антидепрессанты также снижают число α2-адренорецепторов и оказывают различные воздействия на 5-HT2-рецепторы. Изменение числа рецепторов, казалось бы, коррелирующее с длительным назначением антидепрессантов (что было установлено в основном на здоровом мозге крыс), не объясняет терапевтический механизм. Не существует убедительной теории, объясняющей, каким образом регуляция числа моноаминовых рецепторов могла бы влиять на расстройства настроения. Ведется активный поиск медленных изменений в нервной системе, которые могут более убедительно объяснить механизм действия антидепрессантов. Один из важных механизмов заключается в изменениях нейрональной генной экспрессии, вызываемой антидепрессантами.
Хотя прогресс в раскрытии механизма клинического действия антидепрессантов продвигается медленно, исследования рецепторов могут быть полезны для понимания их некоторых побочных эффектов. Например, было обнаружено, что влияние циклических антидепрессантов на мускариновые холинергические рецепторы, как правило, связано с развитием антихолинергических побочных эффектов (например, у амитриптилина, доксепина, имипрамина и дезипрамина). Сходным образом, доксепин и амитриптилин обладают высоким сродством к гистаминовым Н1-рецепторам, чем частично объясняется их выраженный седативный эффект (седация также является результатом блокады мускариновых рецепторов). Подобная информация очень полезна в фармацевтической индустрии при проведении скрининга соединений для возможного клинического использования.
Выбор антидепрессанта
В настоящее время практикующему врачу доступно значительное число различных антидепрессантов (табл. 3.3), включая селективные инглибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ТЦА и родственные им соединения, ИМАО и прочие препараты (бупропион, венлафаксин, нефазодон, миртазапин, ребоксетин и тразодон).
Таблица 3.3. Антидепрессанты (препараты и дозы)
| Препарат | Дозировки лекарственных форм (мг) | Средняя доза (мг в сутки) | Интервал применяемых доз (мг/сутки) | Терапевтический уровень в плазме (нг/мл) |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: | ||||
| Флуоксетин (Прозак, Фрамекс, Флоксэт и др.) | К, Т: 10, 20
ЖК: 20 мг/5мл* |
20 | 5-80 | |
| Флувоксамин (Феварин*) | Т: 50, 100 | 150-200 | 50-300 | |
| Пароксетин (Паксил, Рексетин) | Т: 20, 30 | 20 | 10-50 | |
| Сертралин (Золофт, Стимулотон и др.) | Т: 50, 100 | 100-150 | 50-200 | |
| Циталопрам* (Ципрамил) | Т: 20, 40 | 20 | 10-60 | |
| Циклические соединения: | ||||
| Имипрамин (Мелипрамин и др.) | Т: 10*, 25, 50*
К: 75*, 100*, 125*, 150* Ин: 25 мг/2 мл |
150-200 | 50-300 | >225а |
| Дезипрамин** (Петилил* и др.) | Т: 10, 25, 50, 75, 150
К: 25, 50 |
150-200 | 50-300 | >125 |
| Амитриптилин (Саротен, Эливел, Амиксид*в и др.) | Т: 10, 25, 50, 100*, 150*
Ин: 10 мг/мл; 20 мг/мл |
150-200 | 50-300 | >120(?)6 |
| Нортриптилин** (Памелор и др.) | К: 10, 25, 50, 75
ЖК: 10 мг/5 мл |
75-100 | 25-150 | 50-150 |
| Миансерин* (Леривон) | Т: 30 | 30-90 | 30-120 | |
| Доксепин (Синекван и др.) | К: 10, 25, 50, 75, 100, 150
ЖК: 10 мг/мл |
150-200 | 25-300 | 100-250 (?) |
| Тримипрамин** (Сурмонтил) | К: 25, 50, 100 | 150-200 | 50-300 | |
| Протриптилин** (Вивактил) | Т: 5, 10 | 15-40 | 10-60 | |
| Мапротилин (Лудиомил) | Т: 10, 25, 50, 75
Ин: 25 мг/5 мл |
100-150 | 50-200 | |
| Амоксапин** (Азендин) | Т: 25, 50, 100, 150 | 150-200 | 50-300 | |
| Кломипрамин (Анафранил, Клофранил и др.) | К: 10, 25, 50, 75*
Ин: 25 мг/2 мл |
150-200 | 50-250 | |
| Другие препараты: | ||||
| Бупропион** (Велбутрин, Зибан) | Т: 75, 100 | 200-300 | 100-450 | |
| Венлафаксин (Эффексор, Эффектин-депо) | К: 75, 100 | 75-225 | 75-375 | |
| Тразодон (Триттико, Дезерил и др.) | Т: 50, 75*, 100, 150*, 300 | 200-300 | 100-600 | |
| Нефазадон** (Серзон) | 200-300 | 100-600 | ||
| Миртазапин* (Ремерон) | Т: 15, 30, 45 | 30 | 15-60 | |
| Милнаципран* (Иксел) | К: 25, 50 | 100 | 30-200 | |
| Тиапентин* (Коаксил) | Т: 12,5 | 37,5 | 12,5-50 | |
| Ингибиторы моноаминооксидазы: | ||||
| Фенелзин** (Нардил) | Т: 15 | 45-60 | 15-90 | |
| Транилципромин** (Парнат) | Т: 10 | 30-50 | 10-90 | |
| Моклобемид* (Аурорикс) | Т: 150, 300 | 300-600 | 150-900 | |
| Пирлиндол* (Пиразидол) | Т: 25, 50 | 150-300 | 50-400 | |
К, капсулы; Ин, инъекционные формы; ЖК, жидкий концентрат или раствор; Т, таблетки.
а — сумма (имипрамин + дезипрамин).***
б — сумма (амитриптилин + нортриптилин).***
в — выпускается с хлордиазепоксидом
* Вставка редактора.
** Препарат или лекарственная форма не зарегистрированы в России.
*** Речь идет о суммарной концентрации в плазме крови принимаемого (первичного) препарата и его активного метаболита в стабильной фармакокинетической фазе. Для большинства антидепрессантов корреляция между концентрацией в крови и терапевтическим эффектом отсутствует.
Для успешного применения антидепрессантов требуется:
1. Правильный выбор пациентов согласно тщательной диагностической оценке.
2. Выбор препарата с приемлемым для данного пациента спектром побочных явлений.
3. Адекватные дозы.
4. Курс лечения должен длиться как минимум четыре, желательно шесть недель при лечении депрессии или панического расстройства и как минимум двенадцать недель при лечении ОКР.
Многие больные депрессией или паническим расстройством не достигают клинического улучшения вследствие неадекватного дозирования, короткой продолжительности лечения или сочетания данных факторов.
Как и в случае с антипсихотическими препаратами, врач не может детально знать все антидепрессанты, представленные на рынке. Врачу достаточно освоить применение нескольких препаратов с различным профилем побочных эффектов и механизмом действия. Наиболее важными доводами в пользу выбора того или иного препарата являются его эффективность при конкретном расстройстве и спектр побочных явлений. Эффективность доступных антидепрессантов при большой депрессии, включая различные ее подтипы, а также при других расстройствах описана в параграфе «Показания». Хотя различные классы антидепрессантов несколько различаются по эффективности лечения различных подтипов депрессии и ОКР, основным клинически значимым различием между антидепрессантами является спектр их побочных явлений. Все ТЦА и близкие к ним соединения (мапротилин и амоксапин) вызывают антихолинергические побочные эффекты и ортостатическую гипотензию. Все они обладают кардиотоксичностью у предрасположенных больных или при передозировке (табл. 3.4). Определяя принципы лечения депрессии, эксперты сходятся во мнении, что препаратами первого ряда должно быть новое поколение антидепрессантов (например, СИОЗС), вследствие их безопасности и высокой переносимости, что важно при проведении длительной поддерживающей терапии. Хотя СИОЗС и венлафаксин в начале лечения могут вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту, головную боль и сексуальную дисфункцию, тем не менее они легче переносятся больными, чем циклические соединения. ИМАО могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая ортостатическую гипотензию, требуют соблюдения пищевого режима и могут взаимодействовать с другими препаратами.
Таблица 3.4. Сравнительные клинические характеристики антидепрессантов
| Категория и препарат | Выражен-ность седативного эффекта | Выражен-ность антихолинер-гического эффекта | Способность вызывать ортостати-ческую гипотензию | Средняя доза для взрослых
(мг/сутки) |
Диапазон доз (мг/сутки) |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | |||||
| Циталопрам | Низкая | Очень низкая | Очень низкая | 20-40 | 20-80 |
| Флуоксетин | Очень низкая | Очень низкая | Очень низкая | 20 | 10-80 |
| Пароксетин | Низкая | Низкая | Очень низкая | 20 | 10-50 |
| Сертралин | Очень низкая | Очень низкая | Очень низкая | 100-150 | 50-200 |
| Флувоксамин* | Низкая | Очень низкая | Очень низкая | 150-200 | 50-300 |
| Другие антидепрессанты нового поколения | |||||
| Бупропион | Отсутствует | Очень низкая | Очень низкая | 300-450 | 200-450 |
| Миртазапин | Высокая | Очень низкая | Очень низкая | 30-45 | 15-45 |
| Нефазодон** | Умеренная | Очень низкая | Умеренная | 300-600 | 150-600 |
| Ребоксетин | Очень низкая | Очень низкая | Очень низкая | 8-10 | 4-12 |
| Тразодона | Высокая | Очень низкая | Высокая | 150-400 | 150-600 |
| Венлафаксин | Низкая | Очень низкая | b | 75-225 | 75-375 |
| Милнаципран* | Отсутствует | Очень низкая | Очень низкая | 100 | 50-200 |
| Тианептин* | Низкая | Очень низкая | Очень низкая | 37,5 | 12,5-50 |
| Трициклические и родственные циклические соединенияс | |||||
| Амитриптилин | Высокая | Очень высокая | Высокая | 150-200 | 75-300 |
| Амоксапин** | Низкая | Умеренная | Умеренная | 150-200 | 75-300 |
| Кломипрамин | Высокая | Высокая | Высокая | 150-200 | 75-250 |
| Дезипрамин | Низкая | Умеренная (самая низкая из ТЦА) | Умеренная | 150-200 | 75-300 |
| Доксепин | Высокая | Высокая | Умеренная | 150-200 | 75-300 |
| Имипрамин | Умеренная | Высокая | Высокая | 150-200 | 75-300 |
| Мапротилин | Умеренная | Низкая | Умеренная | 150-200 | 75-250 |
| Нортриптилин** | Умеренная | Умеренная | Самая низкая из ТЦА | 75-100 | 40-150 |
| Протриптилин** | Низкая | Высокая | Низкая | 30 | 15-60 |
| Тримипрамин** | Высокая | Умеренная | Умеренная | 150-200 | 75-300 |
| Ингибиторы моноаминооксидазы | |||||
| Изокарбоксазид** | — | Очень низкая | Высокая | 30 | 20-60 |
| Фенелзин** | Низкая | Очень низкая | Высокая | 60-75 | 30-90 |
| Транилципромин** | — | Очень низкая | Высокая | 30 | 20-90 |
| Пирлиндол* (Пиразидол) | Низкая | Низкая | Низкая | 150-300 | 50-400 |
a — Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма.
b — Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления.
c — Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью.
* — Вставка редактора. — Прим. ред.
** — Препарат не зарегистрирован в России. — Прим. ред.
Врач общей практики должен уметь применять как минимум два СИОЗС и хотя бы один из прочих антидепрессантов последнего поколения. Вследствие того что психиатры часто привлекаются к лечению тех пациентов, которые не отреагировали на начальную терапию, они должны владеть более широким спектром препаратов, включая новые антидепрессанты, ТЦА и ИМАО. Далее приведены основные принципы выбора антидепрессанта:
1. Целесообразно применять тот препарат, который хорошо помогал и переносился в прошлых эпизодах.
2. Для лучшего обеспечения соблюдения больным режима терапии следует избегать препаратов с высокой антихолинергической активностью (например, амитриптилина, протриптилина). (Вследствие высокой эффективности кломипрамина при лечении ОКР и тяжелой депрессии он используется, несмотря на свою высокую антихолинергическую активность.)
3. У пациентов с ранней бессонницей некоторые врачи все еще предпочитают применение на ночь седативных трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Во избежание антихолинергических и кардиоваскулярных побочных эффектов с целью коррекции сна лучше назначать миртазапин и нефазодон, рассчитывая на то, что их дневная седация со временем уменьшится. Альтернативу седативным антидепрессантам может представлять временное назначение бензодиазепинов или других гипнотических средств в комбинации с СИОЗС. При этом расчет делается на последующее уменьшение дозы и отмену гипнотических препаратов после облегчения симптомов депрессии. Седативный трициклический антидепрессант амитриптилин долго пользовался популярностью среди врачей, но в силу своего антихолинергического действия, самого сильного среди ТЦА, он не должен быть препаратом первого выбора. У тразодона антихолинергические побочные эффекты отсутствуют. Препарат обладает сильным седативным эффектом, но его эффективность в качестве монотерапии при депрессии остается под вопросом. Тразодон иногда применяется вместо бензодиазепинов (в дозе 50-300 мг на ночь) для лечения ранней бессонницы у пациентов с депрессией, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. У большинства депрессивных больных сон со временем улучшается на фоне лечения любым эффективным антидепрессантом, даже не обладающим седативным эффектом (при условии, что бессонница связана с депрессией). При применении седативных препаратов, наряду с их полезными свойствами, могут длительно сохраняться и побочные эффекты, негативно влияющие на повседневную деятельность и соблюдение режима терапии.
4. Большинство ТЦА производится в виде генериков, которые имеют минимальную стоимость. Однако при рассмотрении прочих прямых и непрямых затрат на лечение, экономические преимущества препаратов первых поколений исчезают.
5. Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС, но наименьшим седативным действием обладают бупропион, ребоксетин и венлафаксин. Среди ТЦА наименьшее седативное воздействие оказывают дезипрамин и нортриптилин.
6. У пожилых пациентов, особенно страдающих запорами или глаукомой, а также у мужчин с аденомой предстательной железы следует применять препараты с минимальными антихолинергическими свойствами, такие как СИОЗС и прочие новые средства. Среди ТЦА наименьшим, но все равно значительным антихолинергическим эффектом обладают дезипрамин и нортриптилин.
7. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, бупропион, миртазапин, ребоксетин и венлафаксин обычно не вызывают ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА и ИМАО часто сопровождается ее развитием. Некоторое понижение артериального давления может развиваться при приеме тразодона и в меньшей степени нефазодона. Нортриптилин имеет преимущество над остальными ТЦА в силу своей относительно меньшей способности вызывать ортостатическую гипотензию. С применением ТЦА связывают также редкие случаи развития артериальной гипертензии. У небольшого процента пациентов гипертензия может развиваться также после приема высоких доз венлафаксина.
8. У пациентов с заболеваниями сердца, а также с нарушением проводимости следует избегать назначения ТЦА, вследствие их хинидиноподобных свойств.
9. У пациентов с эпилепсией может развиваться первичное депрессивное расстройство или вторичная депрессия. Так как все ТЦА и близкие к ним препараты, а также бупропион могут снижать порог судорожной готовности, предпочтительно применять СИОЗС или другие новые препараты. При использовании комбинации любого антидепрессанта с антиконвульсантом врач должен быть готов к возможным фармакокинетическим взаимодействиям.
10. Большинство антидепрессантов могут вызывать или отягощать сексуальную дисфункцию. ТЦА связаны, главным образом, с эректильной дисфункцией у мужчин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин и ИМАО наиболее часто вызывают задержку оргазма или аноргазмию у мужчин и у женщин. (Данный побочный эффект может оказаться полезным у мужчин с преждевременной эякуляцией.) Может иметь место также снижение либидо. Тразодон связан с развитием тяжелого, но редко возникающего приапизма у мужчин. Бупропион, нефазодон, ребоксетин и миртазапин реже других антидепрессантов вызывают сексуальные нарушения.
11. До сих пор применяются два циклических соединения, которые мы использовать не рекомендуем. Мапротилин обладает высоким риском развития судорожных припадков в дозах свыше 200 мг в сутки, а иногда при меньших дозах. Это ограничивает возможность назначения препарата в адекватных терапевтических дозах. Амоксапин обладает нейролептическим эффектом, что делает его прием аналогичным применению комбинации нейролептика и антидепрессанта, но врач при этом не может контролировать их соотношение. В дополнение к этому, при приеме амоксапина развиваются такие нейролептические побочные эффекты, как акатизия, которые чрезмерно осложняют терапию.
12. Комбинированные препараты, такие как сочетание ТЦА и нейролептика или ТЦА и бензодиазепинового производного, не рекомендуются, так как они не позволяют индивидуально дозировать компоненты препарата.
13. Большинство пациентов с депрессией имеют одно или более коморбидное расстройство, которое должно влиять на выбор препарата в начале лечения. Препарат, применяемый в начале лечения, должен быть эффективен как для лечения коморбидного расстройства, так и для терапии депрессии (как, например, в случае селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при ОКР или бупропиона при дефиците внимания).
Другие новые антидепрессанты
Бупропион
[Бупропион не зарегистрирован в России. — Прим. ред.]
Бупропион является производным фенилэтиламина и эффективен при лечении депрессии. Структурно бупропион близок к амфетаминам и симпатомиметику диэтилпропиону. Таким образом, не удивительно, что при лечении им депрессии отмечаются некоторые эффекты, похожие на эффекты психостимуляторов.
Лечение начинают обычно с дозы 100 мг два раза в сутки, с дальнейшим увеличением до 100 мг три раза в сутки в зависимости от переносимости. Начальный антидепрессивный эффект становится очевидным в течение 2-4 недель. Хотя обычно препарат переносится хорошо, вскоре после начала лечения у больного может появиться ажитация, беспокойство, бессонница, тревога или гастроэнтерологические побочные явления. При возникновении ажитации можно временно снизить дозировку или дополнительно назначить бензодиазепины. При бессоннице, вызванной бупропионом, точно так же, как и для СИОЗС, эффективен пероральный прием перед сном клоназепама в дозе 0,5 мг или тразодона в дозе 50-150 мг. Пациентам, у которых не отмечается улучшение, суточная доза бупропиона может быть доведена до 450 мг. Вследствие риска развития судорожных припадков, суточная доза не должна превышать 450 мг. При этом разовый прием бупропиона не должен превышать дозы в 150 мг; дозы в 150 мг не должны приниматься чаще чем 1 раз в 4 часа. Вероятность развития судорожных припадков составляет 0,4%, что несколько выше, чем у других антидепрессантов. Существует бупропион и в медленно высвобождающейся форме (таб. 100 и 150 мг). Такая лекарственная форма снижает вероятность развития острых побочных эффектов и делает безопасной разовую дозу в 200 мг. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, популярны комбинации бупропиона с СИОЗС и венлафаксином.
У бупропиона отсутствуют выраженные антихолинергические свойства. Он также не вызывает ортостатическую гипотензию и клинически значимое нарушение сердечной проводимости. Как известно, бупропион обладает способностью ингибировать изофермент 2D6 цитохрома P450. Поэтому в комбинации с флуоксетином или пароксетином (оба препарата являются субстратом фермента 2D6) уровень СИОЗС в плазме может возрастать. В отличие от СИОЗС бупропион практически не вызывает сексуальной дисфункции; существуют единичные сообщения о способности бупропиона повышать либидо. По сравнению с остальными антидепрессантами бупропион имеет меньший риск развития мании у пациентов, находящихся в депрессивной фазе биполярного расстройства, и в особенности у больных, страдающих биполярным расстройством II-го типа, с быстрой сменой фаз. У некоторых пациентов бупропион все же вызывает переход в манию. Препарат не рекомендуется применять у больных с нервной анорексией и булимией, так как через некоторое время отмечается высокий риск развития судорожных припадков. Однако свойство бупропиона снижать аппетит, похожее на действие психостимуляторов, может быть особенно полезным у депрессивных пациентов с гиперфагией или у тех, кто набрал избыточный вес в ходе лечения ТЦА. Под разными торговыми названиями бупропион представлен на отечественном рынке в качестве средства для лечения никотиновой зависимости и по разным данным оказывается гораздо эффективнее, чем никотиновый пластырь. [В Европе этот препарат известен под названием Зибан. — Прим. ред.]
На фоне приема бупропиона были отмечены редкие случаи атаксии, миоклонии и дистонии. Существуют наблюдения о возможности бупропиона вызывать психотические симптомы и влиять на когнитивную сферу, но эти побочные эффекты встречается крайне редко.
Венлафаксин
Венлафаксин был зарегистрирован в США в 1994 году. В высоких дозировках он ингибирует обратный захват и норадреналина, и серотонина. В более низких дозах (<150 мг) венлафаксин действует как СИОЗС с очень коротким периодом полувыведения. При повышении дозировки усиливается норадренергический механизм. Поэтому его можно использовать как СИОЗС с возможностью изменять механизм действия при увеличении дозы, если первый курс лечения оказался неэффективным. У венлафаксина отсутствуют антихолинергический, антигистаминергический эффекты, а также способность блокировать α1-адренергические рецепторы. Венлафаксин метаболизируется цитохромом P450 2D6 и является также очень слабым его ингибитором. Препараты, угнетающие активность этого фермента, могут увеличивать концентрацию венлафаксина в плазме. Большим преимуществом венлафаксина является его незначительное подавление системы цитохрома P450, осуществляющего метаболизм лекарственных препаратов. Период полувыведения венлафаксина и его активного метаболита о-десметилвенлафаксина составляет примерно 5-11 часов. Препарат и его метаболит достигают стабильного уровня в плазме здорового взрослого человека в течение трех дней. Отмена препарата должна проводиться посредством очень постепенного уменьшения дозы для снижения риска развития выраженных симптомов отмены. Недавно разработанные медленно высвобождающиеся лекарственные формы препарата уменьшают побочные эффекты, связанные с началом лечения (например, тошноту). Период полувыведения у этой формы не увеличен и при прекращении терапии также требуется соблюдать осторожность.
Обычная дозировка колеблется в диапазоне от 75 до 225 мг, причем суточная доза обычно разделяется на два приема. В стационарных условиях при тяжелой депрессии применялись дозы до 450 мг/сут. В то время как применение форм с медленным высвобождением препарата [В России венлафаксин зарегистрирован под торговым названием эффектин-депо (капс. по 75 и 150 мг) и имеется только в виде лекарственной формы с медленным высвобождением. — Прим. ред.] разрешено в дозе лишь до 225 мг в сутки, фармакологических причин, ограничивающих возможность применения более высоких доз обычных лекарственных форм (например, при необходимости до 375-450 мг в сутки), не существует.
Безопасность и спектр побочных явлений венлафаксина сходны с СИОЗС. Начало лечения может сопровождаться возникновением или усилением тревоги или нервозности. Прочие побочные эффекты включают в себя тошноту, бессонницу, седацию, головокружение и запоры. В отличие от СИОЗС венлафаксин, подобно ТЦА, может вызывать повышенное потоотделение. В более высоких дозах у 5-7% пациентов может развиваться умеренное, но стойкое повышение артериального давления. Поэтому при лечении венлафаксином следует осуществлять контроль исходного уровня артериального давления и проводить повторные проверки после повышения дозы. При приеме венлафаксина, подобно СИОЗС, возможно развитие сексуальной дисфункции. Как и прочие новые антидепрессанты венлафаксин безопаснее в случае передозировки, чем препараты первого поколения. У некоторых больных с неэффективностью предшествующей терапии отмечалось улучшение при переводе на венлафаксин. В целом венлафаксин можно рассматривать как альтернативу ТЦА при сходном с ними спектре эффективности и значительно лучшей переносимости. Частота ремиссий при приеме венлафаксина может быть выше, чем при некоторых СИОЗС, но данная точка зрения остается дискуссионной. Доказана эффективность низких доз (75 мг) венлафаксина при генерализованном тревожном расстройстве. У больных с частичным эффектом или резистентностью к венлафаксину могут применяться те же методы потенцирования, что были описаны для СИОЗС (например, присоединение к терапии венлафаксином миртазапина). При переходе с терапии венлафаксином на ИМАО следует выдержать паузу в 14 дней. Как уже было упомянуто, при отмене венлафаксина всегда следует постепенно снижать дозу.
Нефазодон
[Нефазодон не зарегистрирован в России. — Прим. ред.]
Нефазодон — фенилпиперазиновое соединение, химически сходное с тразодоном, но с менее выраженным α1-адренергическим эффектом, менее выраженным седативным действием и без риска развития приапизма. Нефазодон слабо ингибирует обратный захват серотонина и отчасти норадреналина; главным образом, он блокирует постсинаптические 5-HT2 рецепторы. Период полувыведения нефазодона составляет примерно 5 часов. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, сухость во рту и тошнота.
Лечение обычно начинается с дозы 50 мг на ночь. Затем при отсутствии дневной седации доза постепенно увеличивается в соответствии с переносимостью до достижения обычной терапевтической дозировки в 450-600 мг в сутки. У пожилых рекомендуется более медленное увеличение дозы. Тревога и бессонница часто уменьшаются после наступления антидепрессивного эффекта. Препарат достаточно безопасен, спектр его побочных явлений включает тошноту, сухость во рту, сонливость, головокружение, запоры, астению и головную боль. Выраженный седативный эффект развивается, в основном, при быстром наращивании дозировки. К необычным, но иногда встречающимся побочным эффектам относятся зрительные нарушения (например, палинопсия) [Палинопсия — зрительная персеверация, т. е. сохранение или повторное возникновение зрительного образа предмета после его исчезновения из поля зрения. — Прим. ред.] и раздражительность (возможно, вызванная действием метаболита нефазодона m-хлорофенилпиперазином). Этот метаболит может образовываться при высоком уровне препарата в плазме в присутствии ингибитора цитохрома P450 2D6. Сам же нефазодон является ингибитором изофермента 3А4 цитохрома P450 и способен повышать уровень в плазме алпразолама и триазолама. Нефазодон эффективен при бессоннице, связанной с депрессией, и не вызывает сексуальных нарушений или увеличения веса. Кроме применения при большой депрессии, существуют предварительные данные об эффективности препарата при паническом расстройстве, социальной фобии, ПТСР и дистимии. Учитывая отсутствие увеличения веса тела и сексуальной дисфункции, а также улучшение качества сна при приеме нефазодона, он хорошо подходит для длительной терапии. Эти преимущества в известной мере компенсируют его недостаток в виде более медленного увеличения дозы, часто необходимого для адаптации к седативному эффекту.
Миртазапин
Миртазапин — пиперазино-азепиновое соединение, сходное по структуре с более ранним препаратом, применяющимся в Европе, миансерином. Миртазапин является препаратом тетрациклической структуры и имеет уникальный фармакологический механизм действия. Как антагонист 5-HT2А— и 5-HT2С-рецепторов и α2-адренергических ауторецепторов, молекула миртазапина влияет на серотонинергическую и на норадренергическую системы. Препарат также блокирует 5-HT3— и гистаминовые рецепторы, но при этом не ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина, не связывается с мускариновыми холинергическими рецепторами или α1-адренергическими рецепторами. Миртазапин является эффективным антидепрессантом с более быстрым наступлением эффекта по сравнению с СИОЗС. Миртазапин обладает минимальным антихолинергическим действием, не дает кардиотоксических побочных эффектов и безопасен при передозировке. Препарат имеет заметное седативное действие, в связи с чем назначается преимущественно перед сном. Иногда седативный эффект сохраняется длительное время, что тяжело переносится некоторыми больными. Однако в большинстве случаев спустя несколько дней седативный эффект уменьшается. По-видимому, вследствие блокады гистаминовых рецепторов иногда отмечается повышение аппетита и увеличение массы тела, особенно среди молодых женщин с исходным нормальным весом. Если увеличение веса тела не отмечалось в первые несколько месяцев терапии, то в последующем оно маловероятно. В редких случаях (1:1000) наблюдалась тяжелая нейтропения, однако ее связь с приемом миртазапина сомнительна. Тем не менее, как и при лечении другими психотропными препаратами, при возникновении инфекции и лихорадки пациент должен немедленно обратиться к своему врачу. Препарат наиболее эффективен в дозах 30-45 мг в сутки (хотя в рефрактерных случаях применяют дозы в 60 мг в сутки), принимаемых обычно в один прием на ночь. Миртазапин выпускается в таблетках по 15 и 30 мг. Меньшие дозы могут быть недостаточно эффективны. В сравнении с дозой в 15 мг доза в 30 мг обладает меньшим или по крайней мере не более выраженным седативным эффектом. Возможно, это связано с норадренергическими механизмами, запускаемыми данной дозировкой. Миртазапин успешно применялся в комбинации с СИОЗС и венлафаксином при недостаточной эффективности предшествующей антидепрессивной терапии. Кроме усиления эффективности, при данной комбинации реже возникали некоторые побочные эффекты СИОЗС (например, сексуальная дисфункция, тошнота). Возможно, это связано со способностью миртазапина блокировать 5-HT2— и 5-HT3-рецепторы. Представляет интерес использование данного препарата при болевых синдромах депрессивного генеза в качестве альтернативы ТЦА.
Ребоксетин
Ожидаемое внедрение ребоксетина, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина (СИОЗН), связано с вновь возникшим интересом к роли норадреналина при депрессии, после нескольких лет пристального внимания к серотонину. Как и СИОЗС, СИОЗН обладают одним из механизмов действия ТЦА, но при этом у них отсутствуют нежелательные побочные явления и высока безопасность при передозировке. В настоящее время неизвестно, почему каскад механизмов, запускаемых через норадренергическую и через серотонинергическую системы, приводит к различному терапевтическому эффекту. Однако представляет интерес бОльшая эффективность норадренергических препаратов у больных с меланхолической депрессией и при тяжелой (летаргической) депрессии у пожилых. Недавние клинические исследования, сравнивающие ребоксетин и флуоксетин, показали, что ребоксетин имеет некоторые преимущества в плане улучшения мотивации, активности и социальных взаимодействий, несмотря на сопоставимый антидепрессивный эффект; при этом отсутствует сексуальная дисфункция.
Ребоксетин является соединением, химически не похожим на другие антидепрессанты. Он обладает высоким уровнем связывания с протеинами; период полувыведения составляет около 13 часов. Ребоксетин не оказывает значимого воздействия на систему цитохрома P450. Препарат метаболизируется изоэнзимом 3А4 цитохрома P450 с образованием двух неактивных метаболитов. Клинические данные указывают, что по эффективности ребоксетин сравним с СИОЗС и ТЦА, но отличается от них спектром побочных явлений (учащение сердечного ритма, дизурия, запоры, потливость и бессонница). У некоторых больных может отмечаться повышение артериального давления, но это не представляет серьезной проблемы. Дизурия и запоры являются следствием, скорее, норадренергических, чем антихолинергических эффектов препарата. Обычной дозой ребоксетина является 4-5 мг два раза в сутки. Более низкие дозы (2-3 мг два раза в сутки) рекомендуются у пожилых больных, а также у лиц с недостаточностью функции печени или почек. Представляет интерес возможность применения ребоксетина как селективного норадренергического препарата в комбинации с селективным серотонинергическим препаратом при лечении терапевтически резистентных случаев депрессии. Предварительные исследования показали эффективность ребоксетина при паническом расстройстве, но возможность его применения при других состояниях, таких как нарушение активности внимания у детей и подростков, в настоящее время еще изучается.
Тразодон
Тразодон является производным триазолопиридина. По химической структуре он не относится ни к ТЦА, ни к ИМАО и очень слабо ингибирует обратный захват серотонина. Представляется, что он действует, главным образом, на постсинаптическую мембрану, блокируя 5-HT2-рецепторы. Его основной метаболит, m-хлорофенилпиперазин, является постсинаптическим агонистом серотонина. Тразодон является также α-блокатором. Вероятно, этим объясняются его побочные явления в виде седативного эффекта и ортостатической гипотензии.
При приеме внутрь тразодон быстро всасывается, достигая пика своего уровня в плазме через 1-2 часа. Он имеет относительно короткий период полувыведения (3-9 часов) и выводится, главным образом, с мочой (75%). Метаболит тразодона m-хлорофенилпиперазин имеет сходный фармакокинетический механизм. Несмотря на короткий период полувыведения, суточную дозу целесообразно принимать за один раз, так как эффективность тразодона отражает, по видимому, длительные нейрохимические изменения в мозге.
Диапазон доз составляет 200-600 мг в сутки, однако полной ясности в этом вопросе еще нет. Терапевтический уровень препарата в крови тоже не установлен. Как правило, лечение пациента начинается со 100-150 мг в сутки и постепенно дозировка поднимается до 200-300 мг в сутки. Доза разделяется на несколько приемов или принимается целиком перед сном. Для оптимального эффекта могут потребоваться дозы в 400-600 мг в сутки. Большинство врачей ставят под сомнение равную эффективность тразодона с другими антидепрессантами при лечении депрессии и рассматривают его, главным образом, как дополнительное средство, улучшающее сон. Тразодон в дозировках от 50 до 300 мг эффективен при лечении бессонницы, вызываемой СИОЗС, бупропионом и ИМАО. Больные, принимающие СИОЗС или ИМАО вместе с тразодоном, изредка жалуются на «туман в голове». Наиболее частыми побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация и ортостатическая гипотензия; реже встречаются тошнота и рвота. Выраженность побочных явлений можно уменьшить, принимая суточную дозу тразодона в несколько приемов или с едой. Тразодон обычно безопасен при передозировке.
В отличие от ТЦА, тразодон лишен хинидиноподобных свойств, но в редких случаях способен вызывать сердечную аритмию. Поэтому у пациентов с патологией сердца тразодон следует применять с осторожностью. Наиболее частым сердечно-сосудистым эффектом является ортостатическая гипотензия.
На фоне приема тразодона изредка, чаще всего в начале лечения, может возникать приапизм. Мужчин, принимающих препарат, следует предупредить о том, что при возникновении необычно длительной эрекции необходимо обратиться к своему врачу или в кабинет неотложной помощи. При возникновении приапизма прием препарата следует немедленно прекратить.