АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ. Вирус папиломы человека.
Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010
МКБ-10 шифр А 63.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аногенитальные бородавки — вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире выявляется около 30 млн новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции. Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. Выявляемость вируса папилломы человека (ВПЧ) значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географические колебания характерны не только для выявляемости ВПЧ-инфекции, но и для распределения генотипов вируса папиломы человека. Например, ВПЧ-16 и 18 типов чаще встречаются в Европе и США, тогда как для некоторых азиатских стран показано преобладание ВПЧ-52 и 58. Динамика эпидемиологического процесса распространения аногенитальных бородавок в Российской Федерации имеет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости. Наиболее уязвимой является возрастная группа от 18 до 19 лет, среди которой регистрируются высокие интенсивные показатели заболеваемости аногенитальными бородавками, составляющие в общей структуре ИППП 55–65%.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
- Половой контакт;
- транспланцетарный;
- перинатальный;
- контактно-бытовой, при этом возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК
Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок
- остроконечные бородавки;
- бородавки в виде папул;
- поражения в виде пятен;
- внутриэпителиальная неоплазия;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
- гигантская кондилома Бушке — Левенштайна.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК
Анамнестические данные
Выясняется:
- давность возникновения образований, выявление тенденции к прогрессированию и клинической трансформации образований;
- при первичном эпизоде аногенитальных бородавок — предполагаемый источник инфицирования пациента и время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
- при рецидиве высыпаний — частота рецидивов, время последнего рецидива заболевания, методы деструкции высыпаний в анамнезе;
- результаты обследования половых партнеров;
- данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
- наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время.
Субъективные симптомы
- Фиброэпителиальные одиночные или множественные образования с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул, папиллом, образований в форме «цветной капусты», «петушиного гребня» или пятен, локализующихся — у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки; — у женщин — на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, девственной плевы; — у лиц обоего пола — на кожных покровах паховой области, промежности, перианальной области;
- зуд, парестезии в области поражения;
- диспареуния (болезненность во время полового акта);
- при локализации высыпаний в области уретры — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
- болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.
Объективные симптомы
Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 3–5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску. При объективном обследовании могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области
- остроконечные бородавки — пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый« иили петлеобразный рисунок и локализующиеся на слизистой оболочке препуциальной полости, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
- бородавки в виде папул — папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);
- поражения в виде пятен — серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна — папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки — бурый или оранжево-красный, а поражений на коже — пепельно-серый или коричневаточерный;
- гигантская кондилома Бушке — Левенштайна — мелкие бородавчатоподобные элементы типа папиллом, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, разрушающий подлежащие ткани.
ДИАГНОСТИКА АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК
Лабораторные исследования
В типичных случаях с характерными клиническими проявлениями диагноз может быть установлен на основании визуального обследования.
Для верификации диагноза могут использоваться:
- метод ПЦР, позволяющий идентифицировать генотип вируса папиломы человека;
- цитологическое исследование мазков-отпечатков (обнаружение койлоцитов). Исследованию подвергаются мазки-отпечатки, соскобы с кожных покровов и слизистых оболочек пораженной области.
Дополнительные исследования
- Исследования на другие ИППП;
- постановка комплекса серологических реакций на сифилис;
- определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;
- кольпоскопия;
- уретроскопия;
- вагиноскопия;
- определение иммунного статуса;
- цитологическое исследование цервикальных мазков;
- гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек при подозрении на онкогенность.
Консультации смежных специалистов
- Гинеколога (с целью ранней диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки);
- уролога (при локализации процесса эндоуретрально);
- проктолога (при наличии обширного процесса в анальной области);
- иммунолога (при наличии иммунодефицитных состояний и частом рецидивировании заболевания);
- онколога (при подозрении на онкогенность процесса);
- психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что — заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; — заболевание может привести к онкогенным процессам репродуктивной системы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение у дерматовенеролога и гинеколога; — заболевание может представлять опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
Дифференциальная диагностика
- Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).
- У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1–3 рядами отдельных, несливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.
- У женщин необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах. Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок возможно проведение пробы с уксусной кислотой или распыление жидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми, с характерным капиллярным рисунком.
ЛЕЧЕНИЕ АНОГЕНИТАЛЬНЫХ БОРОДАВОК
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению деструктивной терапии является наличие аногенитальных бородавок.
Цели лечения
- Деструкция клинических проявлений;
- предупреждение развития осложнений;
- улучшение качества жизни пациентов. Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания.
Методы деструкции аногенитальных бородавок
Цитотоксические методы
Подофиллотоксин (0,15 % крем или 0,5% раствор) 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Курсовое лечение продолжают до исчезновения клинических проявлений, но не более 5 курсов.
Химические методы
- Трихлоруксусная кислота (80–90% раствор) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки с помощью аппликатора с ватным наконечником или
- солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного шпателя, не затрагивая здоровых тканей.
Физические методы
- Электрокоагуляция — удаление новообразований при помощи электрокоагулятора;
- лазерная вапоризация — удаление новообразований при помощи СО 2 -лазера;
- радиохирургия — удаление новообразований при помощи электрорадио хирургического прибора;
- криодеструкция — удаление новообразований при помощи жидкого азота;
- хирургическое иссечение.
Требования к результатам лечения
- Деструкция клинических проявлений;
- уменьшение числа рецидивов;
- улучшение качества жизни пациентов.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок. При рецидивировании процесса рекомендуется консультация иммунолога и исследование состояния иммунного статуса.
Дальнейшее ведение пациента
Вне зависимости от применяемой технологии деструкции аногенитальных бородавок у 20–30% пациентов могут развиваться новые поражения на границе между иссеченными и внешне здоровыми тканями или в других местах. С целью мониторинга предраковых диспластических состояний у женщин, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска», рекомендуется проведение кольпоскопического и цитологического исследования цервикальных мазков 2 раза в год.
Ведение половых партнеров
Половых партнеров пациентов, инфицированных ВПЧ, рекомендуется обследовать и при выявлении у них клинических проявлений заболевания провести деструкцию образований. Рекомендуется использование средств барьерной контрацепции (презервативов) при контактах с новыми половыми партнерами. Использование презервативов при контактах с постоянными половыми партнерами может быть излишним, так как к моменту начала лечения они, как правило, являются инфицированными. Использование презервативов после инфицирования не влияет на дальнейшее развитие заболеваний, вызванных ВПЧ.