Аллергический ринит. Патогенез, классификация, диагностика

Аллергический ринит

Аллергические заболевания

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, обусловленное хроническим аллергическим воспалением, протекающим в слизистой носовых ходов.

Распространенность аллергического ринита за прошедшее столетие выросла в десятки раз. В развитых странах этим заболеванием страдает от 10 до 30% людей. Чаще всего заболевание возникает в возрасте 6–13 лет, но нередко проявляется и у детей 3–5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, в период с 10 лет – девочки. Аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20– 40 годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдается ремиссия заболевания, а в постменопаузе – обострение. В 45% случаях аллергического ринита предшествует БА, в 35% случаев БА развивается одновременно с аллергическим ринитом.

Патогенез. Патогенез аллергического ринита близок к патогенезу БА и в его основе лежит хроническое аллергическое воспаление, однако имеются и некоторые отличия:

  • при аллергическом рините назальная обструкция вызвана переполнением кровеносных сосудов, в то время как обструкция дыхательных путей при БА – сокращением гладкой мускулатуры;
  • при аллергическом рините в механизме хронического аллергического воспаления более выражен экссудативный компонент, при БА – клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхов;
  • при БА воспаление слизистой бронхов сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При аллергическом рините эпителий обычно не слущивается.

Как и при бронхиальной астме, на выраженность симптоматики аллергического ринита влияет наличие гиперреактивности слизистой носовых ходов. Высокая гиперреактивность может приводить к развитию носовой блокады даже при отсутствии аллергического компонента. В этом случае ставится диагноз вазомоторный ринит. Считается, что гиперреактивность связана с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляется отеком слизистой носа и увеличением секреции слизи, которые могут быть спровоцированы теми же факторами, что и бронхиальная гиперреактивность: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами, дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами.

Классификация. В МКБ-10 приведена следующая классификация аллергического ринита.

J30. Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

Аллергия БДУ, вызванная пыльцой растений.

Сенная лихорадка.

Поллиноз.

J30.2. Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3. Другие аллергические риниты.

Круглогодичный аллергический ринит.

J30.4. Аллергический ринит неуточненный. Клиническая классификация аллергического ринита учитывает продолжительность и степень выраженности симптомов болезни (табл. 22).

Таблица 22. Клиническая классификация аллергического ринита

Клиническая классификация аллергического ринита

Диагностика. Особенности сбора аллергологического анамнеза описаны выше.

К типичным клиническим проявлениям аллергического ринита относятся:

  • отек слизистой и заложенность носа;
  • обильные водянистые выделения из носа, отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой;
  • чихание и зуд в носу, начинающиеся при контакте с аллергеном;
  • першение в горле;
  • стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее сухой кашель;
  • хриплый голос.

Менее постоянные признаки аллергического ринита:

  • головная боль, боль в области придаточных пазух носа и носовые кровотечения;
  • темные круги под глазами;
  • «аллергический салют» – жест, характерный для пациентов с аллергическим ринитом (особенно детей): пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, пациенты потирают кончик носа ладонью снизу вверх;
  • поперечная складка между кончиком носа и переносицей;
  • аденоидное лицо – открытый рот, сонное выражение лица. Если заболевание развивается в раннем возрасте, то формируются готическое нёбо, недоразвитый подбородок и неправильный прикус.

Обострения аллергического ринита часто возникают под действием неспецифических факторов, например табачного дыма, запаха духов, типографской краски, этанола и т.д. В положении лежа заложенность носа увеличивается, при физической нагрузке – уменьшается.

При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или цианотичный цвет и характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), а в момент обострения – значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего аллергического ринита наблюдаются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с эпинефрином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. Вонзаясь в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического ринобронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма.

Аллерготестирование и лабораторная диагностика при аллергическом рините проводится так же, как и при БА. Дополнительное обследование – риноцитограмма (исследование отделяемого из носа). Для сезонного аллергического ринита в мазке слизи из носа характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% общего числа лейкоцитов и выше, чем процент эозинофилов в крови. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините (или наличии инфекционного компонента).

Лечение. Устранение контакта с аллергеном является непреложным условием лечения при всех формах аллергического ринита. Мероприятия, направленные на обеспечение этой задачи, описаны ранее.

Для лечения аллергического ринита применяются α-адреностимуляторы (деконгестанты), вызывающие сужение сосудов слизистой носа, местно и внутрь. Использовать эти средства можно лишь в течение нескольких суток. Более длительное применение способно приводить к усилению отека слизистой. Известны случаи, когда местный прием α-адреностимуляторов провоцировал ишемические нарушения в миокарде и тахиаритмию. H 1 -гистаминоблокаторы – основа медикаментозного лечения аллергического ринита. Их следует принимать до контакта с аллергеном. Во время обострения препараты необходимо принимать постоянно. Они уменьшают зуд в носу, чихание, ринорею, раздражение глаз.

Недостатком антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколений является то, что они слабо влияют на носовую блокаду. Кроме того, у H 1 -гистаминоблокаторов 1-го поколения имеются побочные действия: сонливость, реже – возбуждение, раздражительность, бессонница, головокружение, шум в ушах, нарушения координации, нечеткость зрения, дисфагия, сухость во рту, задержка мочи, сердцебиение и головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. При приеме H 1 -гистаминоблокаторов 2-го поколения нередко отмечаются аритмия и тахикардия. Системные H 1 -гистаминоблокаторы 1-го поколения (супрастин, фенкарол) назначают при выраженных слизистых выделениях, чтобы подсушить слизистую и оказать седативный эффект, в течение 7–10 дней. H 1 -гистаминоблокаторы 2-го поколения (цитеризин, эбастин, лоратадин, дезлоратадин, зиртек) можно применять длительно.

Антигистаминовые препараты 3-го поколения более эффективны и безопасны, чем препараты 1-го и 2-го поколений. Так, например, телфаст, в отличие от указанных выше препаратов, достоверно уменьшает заложенность носа, лишен седативного эффекта и не оказывает кардиотоксического действия, назначается 1 раз в день, а курс лечения может продолжаться до 12 месяцев.

Топические антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) используют при легком течении аллергического ринита. При длительном приеме этих средств может возникнуть сухость слизистой, чувство жжения, носовые кровотечения.

При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в форме дозированного аэрозоля. Препарат назначают периодически перед возможным контактом с аллергеном при сезонном аллергическом рините или постоянно – при круглогодичном аллергическом рините. Действие препарата обычно развивается только через 2–4 недели после начала лечения. Это следует учитывать при его назначении для профилактики обострения сезонного аллергического ринита. Недокромил подобен кромолину, но более эффективен.

Глюкокортикостероиды для местного применения (топические ГКС) показаны при тяжелом сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные средства неэффективны. Назначают беклометазон, флунизолид, будесонид, триамцинолон или мометазон. В отличие от H1 -гистаминоблокаторов и сосудосуживающих средств, ГКС вызывают улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают постоянно. При тяжелом обострении аллергического ринита, когда другие методы лечения неэффективны, назначают ГКС для системного применения, но курс лечения не должен превышать 14 суток. Побочным эффектом ГКС является чихание и чувство жжения в носу.

У 5% пациентов отмечаются носовые кровотечения. В редких случаях развиваются ринит и фарингит, вызванные Candida albicans, и изъязвление слизистой носа. Системные реакции при применении препаратов в рекомендуемых дозах не отмечаются.

Общие принципы лечения. Как и бронхиальная астма, аллергический ринит – хроническое заболевание, при котором требуется систематическое продолжительное, а при круглогодичном рините, особенно при среднетяжелом течении, – непрерывное лечение. В построении плана такого лечения может помочь схема ступенчатой медикаментозной терапии аллергического ринита (табл. 23).

Как и при ступенчатой терапии БА, при лечении аллергического ринита требуется постоянный контроль за общим состоянием пациента, динамикой клинических проявлений. Начинать лечение в период обострения рекомендуется с препаратов 2-й ступени. При наличии положительной динамики нужно перейти на ступеньку вниз, при ухудшении состояния – вверх.

Таблица 23. Ступенчатая терапия аллергического ринита

Ступенчатая терапия аллергического ринита

Аллергический ринит часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом. При появлении признаков конъюнктивита рекомендуется добавить в лечение пероральный блокатор H 1 -рецепторов (если пациент его не получает) или блокатор H 1 -рецепторов в виде глазных капель, или кромон в виде глазных капель, или просто физиологический раствор. При аллергическом рините, особенно при сезонном варианте, иммунотерапия аллергенами дает наилучшие результаты. При круглогодичном аллергическом рините иммунотерапия не столь эффективна.

Хирургическое вмешательство при аллергическом рините показано:

  • при аномалиях анатомического строения полости носа, которые делают течение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения;
  • необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего аллергического ринита.

В этом случае операция должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют БА.

 

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Категории
Рекомендации
Можно выбрать
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru

Пожалуйста поддержите наш сайт.

Скроее всего Вы знаете, что Google приостановил монетизацию сайтов в РФ. Для поддержки нашего сайта пожалуйста используйте VPN соединение из любой страны кроме РФ. Нам важна Ваша помощь для продолжения публикации новых лекций и статей.