Алгоритм чтения и диагностического истолкования ЭКГ
Аритмии. Алгоритмы диагностики и лечения. Атлас ЭКГ Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И.
При овладении ЭКГ методом исследования ЭКГ распознается как образ и алгоритм распознавания ЭКГ
становится не нужен. Однако для самостоятельного овладения методом он незаменим. Главная идея его в том, что необходима строгая последовательность этапов анализа ЭКГ. Так ,например, поиск блокад и синдрома WPW должен предшествовать поиску патологических зубцов Q и QS. Если этого не сделать, то можно обнаружить признаки инфаркта или рубцов там, где этого нет.
| ЭТАПЫ АНАЛИЗА ЭКГ | |||
| I. Анализ ритма работы сердца
II. Анализ зубца Р |
III. Анализ интервала Р-Q
IV. Анализ комплекса QRS |
V. Анализ зубцов R и S
VI. Анализ интервала S-Т |
VII. Анализ зубца Т
VIII. Анализ интервала Q-Т |
Ι. Анализ ритма сердца
- Синусовый ритм — комплексу QRS во ΙΙ предшествует «+» P → переходите к анализу P, стр. 21
- Атриовентрикулярный ритм или миграция ритма – комплексу QRS во ΙΙ отведении предшествует «-» или изоэлектричный P, либо «-» P наслаивается на начало сегмента ST → переходите к анализу QRS, стр.21
- Ускоренный желудочковый ритм – P отсутствует, QRS расширен (> 0,11) при ритме более 50′ и менее 140’→ переходите к анализу QRS, стр.23
- Идиовентрикулярный ритм – а)QRS > 0,11, зубца Р нет, ритм более 50′ → переходите к анализу QRS, б)ритм менее 50′ зубец Р есть, но его ритм чаще ритма QRS (полная АВ-блокада) → переходите к анализу QRS;
в) волны трепетания или мерцания на фоне правильного медленного ритма QRS (синдром Фридерика: полная АВ- блокада с трепетанием или мерцанием предсердий)
5) Мерцательная аритмия – Р с уверенностью не определяется, R-R разные (если наименьший R-R < 0,26 с. → МА на фоне синдрома предвозбуждения желудочков (WPW, CLC) ) → переходите к анализу QRS;
6) Трепетание предсердий – наличие ровных пилообразных комплексов с частотой > 250-300 в минуту между комлексами QRS → переходите к анализу QRS, стр. 23;
7)Наличие пауз: а) синусовая аритмия – каждому комплексу QRS соответствуют одинаковые Р→ переходите к анализу QRS, стр. 23
б) миграция водителя ритма (от синусового узла к АВ- узлу — выскальзывание) – Р после паузы имеет другую форму, чем предыдущий Р→ переходите к анализу QRS
в) экстрасистолия — паузе предшествует преждевременное желудочковое сокращение → переходите к анализу ЭКС
г) АВ – блокада ΙΙ степени– в паузе находится «лишний» → переходите АВ- блокаде,
д) синоатриальная блокада– пауза равна сумме двух предшествующих R-R → переходите к анализу P
е) блокированная предсердная экстрасистола → переходите к анализу P
* Если желудочковые экстрасистолы определяются на фоне мерцательной аритмии, их трудно отличить от аберрантных комплексов, вызываемых преходящей внутрижелудочковой блокадой. Можно ориентироваться на следующий разграничительный критерий: если подозрительный комплекс резко отличается от других комплексов QRS, более вероятны экстрасистолы. Если же отличия между различными комплексами QRS невелики — более вероятны аберрантные комплексы, обусловленные преходящей внутрижелудочковой блокадой.
* Если экстрасистолы постоянно следуют за каждым первым, вторым или третьим нормальным циклом, укажите в заключении соответственно о бигеминии, тригеминии, квадригеминии.
Пароксизмальная тахикардия
— ритм > 140 ‘, внезапное начало и внезапный конец (по данным суточного монитора):
а) пароксизмальная мерцательная аритмия
б) трепетание предсердий 2 : 1 или 1 : 1
в) пароксизмальная реципрокная узловая тахикардия
г) пароксизмальная реципрокная тахикардия при аномалии проводящих путей
д) пароксизмальная re-entry синусовая тахикардия
е) фокусная предсердная тахикардия
ж) пароксизмальная желудочковая тахикардия
з) пароксизмальная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного QT или медикаментозная при аритмогенном эффекте антиаритмиков
А. R-R разные (при выраженной тахикардии разница 0,04 с), Р с уверенностью не определяются, наименьший R-R < 0,26сек.
-пароксизм мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW, CLC.
Б. R-R разные (при выраженной тахикардии разница 0,04 с), Р с уверенностью не определяются, наименьший R-R > 0,25сек.
— пароксизм мерцательной аритмии
В. Наличие одной/двух волн трепетания
— пароксизм трепетания предсердий
Г. Нормальный «+»Р, внезапное начало и внезапный конец
— пароксизмальная синоаурикулярная реэнтри тахикардия
Д. Отрицательный или резкоизмененный зубец Р передQRS
— пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия
Е. Двунаправленная веретеновидная желудочковая тахикардия: желудочковая тахикардия типа «пируэт»
Ж.Пароксизмальная тахикардия неясного генеза с QRS > 0,12 с – пароксизмальная тахикардия с широким QRS
1)пароксизмальная желудочковая тахикардия
2)суправентрикулярная тахикардия на фоне блокады левой/ правой ножки пучка Гиса
3) суправентрикулярная на фоне тахизависимой блокады левой/правой ножки пучка Гиса
4) суправентрикулярная реципрокная тахикардия на фоне синдрома предвозбуждения с антероградным проведением импульса по дополнительному пучку
5)предсердная фокусная на фоне блокады левой ножки пучка Гиса
З.Пароксизмальная тахикардия неясного генеза с QRS < 0,13 с – пароксизмальная тахикардия с узким QRS
1)фокусная предсердная ПТ
2)реципрокная узловая ПТ
3)пароксизмальная реципрокная тахикардия при синдроме предвозбуждения
4) трепетание предсердий 2:1, 1:1
* Убедительное разграничение стадии инфаркта миокарда — рубцевания .давней аневризмы или сформировавшегося рубца по одной ЭКГ весьма сложно. Приводимый ниже критерий — зубец Т более или менее (—) 5 мм не абсолютен. Следует учесть данные анамнеза (время возникновения данного инфаркта, инфаркт миокарда в прошлом), ЭКГ-динамика с последующим уменьшением зубца Т, лабораторные сведения, указывающие на остаточные явления резорбтивно-воспалительного синдрома.,а также смотреть старые ЭКГ.
* +—Т может быть при гипертрофии и перегрузке левого желудочка в грудных отведениях в переходной зоне V2-V4
* для определения нормы лучше использовать формулу Базета для измерения нормализованного (независимого от ритма) QTн =QT/√предыдущего комплекса R-R. QTн>0,44с – больше нормы. . QTн<0,36с – меньше нормы.