Стенокардия. Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия. Ишемическая болезнь сердца

Впервые термин "стенокардия" ввел Герведен (stenesis – узкий, грудная жаба). Возникновение стенокардии связано с возникновением кратковременной преходящей ишемией миокарда.

В понятие «Ишемическая болезнь сердца» входит стенокардия, инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз.

Выделяют 2 фактора:
1. Потребность миокарда в кислороде;
2. Снабжение кислородом. Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие.

Потребность миокарда в кислороде зависит от:
1. Частоты сердечных сокращений, напряжения стенки левого желудочка (т.е. силы сердечных сокращений), контрактильности миокарда;
2. Уровня катехоламинов (особенно норадреналина). Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровообращением.

При снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ в миокарде отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин – "местный" гормон, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь. В прекапиллярах расположены рецепторы, возбуждающиеся  при снижении уровня кислорода в коронарных артериях. Эффект – расширение венечных артерий.
Ишемическая болезнь сердца и стенокардия возникают тогда, когда коронарный кровоток(коронарные артерии в узком смысле) не могут обеспечить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда и возможностей доставки кислорода – лежат в основе стенокардии.

Причина нарушения коронарного кровотока, снижение его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий:
– чаще всего (92%) – атеросклероз;
– реже васкулиты: ревматический; сифилитический; при коллагенозах (узелковый периартериит)
– иногда – функциональные нарушения гемодинамики: аортальные пороки сердца; стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях возможна стенокардия при ГБ.

Стенокардия. Клиническая картина

Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще всего влево. Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в сердце, а в местах ее иррадиации. Провокаторами болей могут быть:
– физическая нагрузка;
– холодная погода;
– прием пищи;
– состояние покоя, особенно в положении лежа и (или) ночью;

Выделяют:
1. Стенокардия напряжения;

2. Стенокардия покоя (сборная группа, которую определяет возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще ночью, причина этого следующая:
– ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.
– неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;
– при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.

3. Встречается также стенокардия Принцметалла – для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушения-ми ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и т.д. Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия – нестабильная – возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность – до 10-15минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти при фибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в отличии от инфаркта миокарда нет характерных для последнего изменений крови и ЭКГ, а в отличии от стенокардии приступ некупируемый, длительный и атипичный – за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов, характерны боли колющего, ноющего характера.

Стенокардия. Диагностика

Диагностика должна основываться на тщательном анамнезе, т. е. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время приступа:
– скованность, испуганный вид больного;
– тахикардия и другие нарушения ритма;
– повышение АД;
– зона гиперэстезии над верхушкой сердца;
– ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (конечная часть желудочкового комплекса): снижение сегмента ST; зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный; проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. Поданным ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии не менее, чем на 2 мм. Если изменения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокарда, то это стенокардия Принцметалла. Метод аортографии – очень информативен, но не абсолютно безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного лечения, т.к. стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают биохимические исследования.

Стенокардия. Диференциальная диагностика 
1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца):
– неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде;
– характерны боли в области верхушки сердца а не за грудиной;
– боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии – жгучие;
– стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе – боли в покое или после нагрузки;
– при неврастении много других жалоб, при стенокардии – одна;
– при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении чаще вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше неврастению называли "большой притворщицей".
2. Остеохондроз – сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов – это вторичные невралгии. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боли опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность вточке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к по-верхности проходят корешки нервов.
3. Диафрагмальная грыжа: – боли связаны с количеством принятой пищи; – положением больного, чаще всего положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом; – часто бывает отрыжка; – при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит; – информативно рентгенологическое исследование.
4. Высокая язва желудка: – боль возникает сразу в одно и то же время после еды; – локальная болезненность над областью желудка; – информативно рентгенологическое исследование.
5. Инфаркт миокарда (см. в соответствующем разделе).
6. Сифилитический аортит.

Стенокардия. Лечение

Необходимо прервать приступ стенокардии: – нитроглицерин – более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005 – валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин.

Механизм действия нитроглицерина:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения, уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и сила сердечных сокращений; укорачивается период изгнания крови – все это приводит к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровотока в сторону улучшения питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных отделов.

Лечение стенокардии в межприступный период:
1. Коронародилататоры:
Папаверин – таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0. Применяют внутрь по 0.04 – 0.08 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.
Дипиридамол (Курантил, Пероантин) таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2,0. Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишемизированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2раза в день. Эуфиллин – таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4% 10.0 в/м. Препарат наряду с расширением коронаров значительно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в кислороде – это злокачественный коронародилататор. Применяется только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при легочно-сердечной недостаточности (специальные показания).
Но-шпа (Дротаверин) – в переводе с венгерского означает "нет спазмов". Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2,0. Применяют как папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2 таблетки 2 раза в день. При приступах – парентерально.

2. Группа нитратов (уменьшают приток крови к сердцу):
Нитроглицерин (Нитрокор) – препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая.

Эринит – 0.01  Нитросорбид – 0.01 – продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.

3. Антагонисты кальция:
выделены из группы коронарорасширяющих средств благодаря специфическому антагонизму к кальцию,уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.
Верапамил (Изоптин) – таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг. Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, увеличивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно,при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией. Нифедипин (Адолат, Коринфар) – драже по 10.0 мг. В отличии от Изоптина мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла.

4. Бетта-блокаторы:
обладают отрицательным инотропным действием, неселективные бетта-блокаторы уменьшают сердечный выброс. Уменьшают потребности миокарда в кислороде. Терапия должна быть длительной: в течении нескольких месяцев. Если лечение внезапно отменить, то стенокардия переходит в нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.
Анаприлин (Обзидан, Индерал, Пропранолол) – таблетки по 0.01, 0.04 . Ампулы 0.1% 5.0 . Имеет коротки период полувыведения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня, продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг. Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо принимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак. Противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии,нарушении ритма и проводимости.

4. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Амиодарон (Кордарон) – таблетки по 0.2. Ампулы 150мг. Назначают с ударной дозы 200 мг/3 раза в день(для достижения эффекта насыщения). Далее переходят на поддерживающую дозу 200 мг/сут. Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказания: брадикардия, нарушение проводимости, бронхиальная астма.
5. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6. Антигипоксанты:
Глио-6 – синоним: Глиосиз (Франция). Капсулы по 100 мг. Вызывает активацию анаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные, т.е. переводит метаболизм миокарда на более экономный безкислородный путь.

7. Анаболические средства:
Ретаболил – 5% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Нероболил – 1% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Неробол (Метандростеналон). Таблетки по 0.001, 0.005
Калия оротат – Таблетки по 0.5.

8.Средства антибрадикининового действия:
Продектин (Пармидин, Ангинин). Таблетки по 0.25. Снижает реакцию на брадикинин, замедляет агрегацию тромбоцитов. Давать длительное время. Брадикинин – естественный стимулятор рецепторов. При ишемии  вызывает рефлекторную сореакцию, сопровождающую стенокардию, т.е. тахикардия, ФАО, инотропный эффект.

9. Антитиреоидные средства: с появлением бета-блокаторов используют крайне редко. Мерказолил – 0.005 3 раза в день.

10. Антикоагулянты:
Аспирин – 1 гр./3-4 раза в день острой ситуации
Гепарин – 10-20 тыс.ЕД в/в, в/м для уменьшения тромбообразования ЕД/сут. Кроме медикаментозного используют хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда. Показания: тяжелая неподдающаяся медикаментозному лечению стенокардия. Также применяют тренировки физической нагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, улучшают толерантность миокарда к нагрузке. Необходимо бросить курить, отказаться от автомобиля, сбросить вес, не подвергать себя длительным психоэмоциональным нагрузкам.

 

Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Партнеры
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
яндекс.ћетрика
Рейтинг@Mail.ru

У вас включен AdBlock!

Привет! Мы создали этот сайт с различными интересными статьями. Для нас очень важно, чтобы вы отключили AdBlock. Ведь именно за счет рекламы живет этот сайт. Огромное спасибо.

Уведомление для пользователей AdBlock

У вас включен AdBlock!

Привет! Нас зовут Дима и Аня. Мы создали этот сайт с различными интересными статьями. Для нас очень важно, чтобы вы отключили AdBlock. Ведь именно за счет рекламы живет этот сайт. Огромное спасибо.