Пороки сердца. Виды, клиника, лечение
Пороки сердца. Недостаточность трехстворчастого клапана
Суть порока – нет полностью сомкнутого клапана. Во время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в предсердие (регургитация), в это время появляется систолический шум над точкой проекции клапана. Часть крови из предсердия забрасывается в полую вену, появляется положительный венозный пульс, который проведен до пульсации шейных вен. Заброс крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и её пульсации. Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систолы правого желудочка, возникает перераспределение крови, увеличивается застой в большом круге, появляются отеки, нередко – асцит. Размеры правого желудочка увеличены. Усиливается верхушечный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины- можно спутать с митральным пороком(недостаточность) — здесь важна проба со вдохом.
Пороки сердца. Аортальный стеноз
Этиология аортального стеноза:
1. Ревматический эндокардит.
2. Бактериальный эндокардит.
3. Атеросклероз.
4. Врожденный аортальный стеноз.
Морфологически наблюдается сращение и уплотнение створок клапана и отложение на них солей кальция. Гемодинамика: при сужение устья аорты нарушается движение крови из левого желудочка в аорту, что приводит к тому, что задерживается кровь в левом желудочке.
Этапы компенсации:
I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.
II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дилатация и гипертрофия левого предсердия.
III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дилатация и гипертрофия правого желудочка.
Клиника аортального стеноза:
Жалобы (могут длительно отсутствовать):
1. Головокружения и кратковременная потеря сознания (часто при физической нагрузке) за счет уменьшения ударного объема и падения систолического давления и как следствие – гипоксия мозга.
2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.
3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Объективно:
1. Осмотр – бледность кожи и слизистых.
2. Пальпация – приподнимающий верхушечный толчок смещенный вниз и влево.
– во II межреберье справа ощущается систолическое дрожание;
– пульс медленно нарастающий, малого наполнения, пульсовое давление снижено.
3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмечается увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.
4. При аускультации:
– ослабление I тона на верхушке;
– звук изгнания после I тона – "пистолетный выстрел", который выслушивает во II межреберье справа и над подключичной артерией.
– грубый систолический шум над аортой с проведением на область сонных артерий, в межлопаточную область, в яремную ямку.
– ослабление или исчезновение II тона над аортой.
5. ЭКГ признаки аортального стеноза:
– гипертрофия левого желудочка, предсердия;
– аортальная конфигурация сердца.
Существует понятие субаортального стеноза, которое включает в себя сужение выходного отдела за счет локальной гипертрофии мышечного слоя, особенно межжелудочковой перегородки. При этом эпицентр систолического шума находится в точке Боткина, а "пистолетный выстрел" отсутствует. При аортальном стенозе может развиваться относительная митральная недостаточность.
Дифференциальную диагностику проводят с:
1. Функциональными гемодинамическими шумами.
2. Со вторичными шумами, вызванными анемией, тиреотоксикозом.
Лечение аортального стеноза:
1. Хирургическое:
– комиссуротомия,
– эндопротезирование клапана.
2. Если аортальный стеноз развился в результате атеросклероза, то проводят консервативное лечение таких больных.
3. При субаортальном стенозе проводят терапию, направленную на снижение тонуса миокарда:
– блокаторы кальциевых каналов,
– хирургическое лечение в этом случае показано при нарастающих явлениях аортального стеноза на фоне проводимой консервативной терапии.
Осложнения: Наиболее частым осложнением аортального стеноза является фибрилляция желудочков.
Пороки сердца. Аортальная недостаточность
Этиология:
1. Ревматический эндокардит.
2. Бактериальный эндокардит.
3. Атеросклероз.
4. Сифилитическое поражение аорты, при котором чаще наблюдается изолированная аортальная недостаточность.
5. Расслаивающая аневризма аорты.
Морфологические изменения:
наблюдается деформация полулунных клапанов аорты и(или) расширение ее фиброзного кольца.
Гемодинамические нарушения: это патологическое состояние,при котором полулунные заслонки не полностью закрывают аортальные отверстия и как следствие во время диастолы происходит об-ратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Этапы компенсации порока:
I. Тоногенная дилатация и гипертрофия левого желудочка.
II. Миогенная дилатация левого желудочка. Из-за относительной недостаточности митрального клапана и в следствие остаточного заполнения кровью левого желудочка происходит гипертрофия и то-ногенная дилатация левого предсердия.
III. Застой в малом круге кровообращения.
Клиника аортальной недостаточности:
Больной предъявляет следующие жалобы:
– сердцебиения, возникающие особенно часто после физической нагрузки.
– шум и пульсация в голове.
– повышенная утомляемость.
– боли за грудиной.
– приступы сердечной астмы.
Объективно наблюдается:
– бледность кожных покровов,
– капиллярный пульс,
– симптом Мюссе,
– пляска артерий ("пляска святого Витта"),
– верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,
– сердечный горб развивается при формировании этого порока в раннем возрасте,
– систолическое давление значительно преобладает над диастолическим.
При аускультации:
– ослабление I тона над верхушкой,
– диастолический убывающий шум во II межреберье справа и в точке Боткина-Эрба,
– систолический шум на аорте, возникающий вследствие относительного сужения устья аорты,
– пресистолический шум Флинта на верхушке,
– ЭКГ признаки аортальной недостаточности: гипертрофия левого желудочка, симптомы перегрузки левого предсердия. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца.