Перкуссия сердца

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца. Расположение сердца
Известно, что сердце располагает­ся в грудной полости асимметрично. Его длинник напрален косо справа налево, сверху вниз и сзади наперед таким образом, что 2/3 сердца на­ходится в левой половине грудной клетки и только 1/3 в правой. Перед­не-верхняя поверхность сердца обращена к задней поверхности грудины и ребер и на большом протяжении покрыта плевральными мешками с заключен­ными в них легкими. Она образована преимущественно правым предсердием и правым желудочком. Нижнезадняя поверхность сердца называется диаф­рагмальной. Считают, что величина сердца равна величине кулака челове­ка. У астеников сердце располагается более вертикально, а у гиперсте­ников – более горизонтально.

Передняя поверхность сердца в большей своей части образуется пе­редней стенкой правого желудочка, справа и сверху присоединяется еще передняя стенка правого предсердия и ушко правого предсердия. Левый желудочек участвует в образовании передней поверхности лишь узкой по­лосой, образуя левый сердечный край, вверху слева находится ушко лево­го предсердия. Задняя поверхность сердца образуется главным образом задней стенкой левого предсердия и небольшой частью стенки левого же­лудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца образуется ле­вым желудочком, частично – правым и стенкой правого предсердия.

Перкуссия сердца. Размеры и форма сердца
Размеры сердца можно определить при перкуссии и при рентгнологи­ческом обследовании. Нормальный силует сердца образован следующими от­делами.

Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из 2 дуг:

  • верхняя правая дуга образована верхней полой веной, иногда у пожилых людей нижняя часть этой дуги образуется за счет восходящей аорты.
  • ижняя правая дуга образована правым предсердием. Угол между этими двумя ду­гами называют правым атриовазальным углом.

Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя левая дуга соответствует дуге аорты – аор­тальная дуга. Вторая дуга принадлежит основному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атроивазальным углом, имеет форму буквы S, но уплощенной.

Описанную форму сердца с четко выраженными дугами называют обыч­ной или нормальной формой. Конечно, она сильно вариирует в зависимости от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нор­мальные соотношения между дугами сохраняются.


Приводим показатели обычной формы сердца:

  1. Правый атроивазаль­ный угол расположен по середине высоты сердечно-сосудистого силуэта, то есть верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяженнос­ти;
  2. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно равны – по 2 см каждая дуга;
  3. Край четвертой дуги слева (левого же­лудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой средин­но-ключичной линии.

 

Перкуссия сердца. Правила и техника
Перкуссию сердца начинают с определения границ сердца: правой, левой и верхней границ относительной сердечной тупости. При этом сле­дуют правилам топографической перкуссии: палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от более ясного звука к более тупому. Полученную границу определяют по краю пальца, обращенного к более ясному звуку. Для определения границ используют перкуссию сред­ней силы.

Прежде всего определяют нижнюю границу правого легкого, идя свер­ху вниз, начиная со 2 межреберья, по правой срединно-ключичной линии от тупого звука, то есть до нижней границы правого легкого. Затем перемещают палец на 1 межреберье выше и меняют его направление, распола­гая параллельно контуру сердца. В 4 межреберье перкутируют правую гра­ницу, начиная от правой срединно-ключичной линии до появления укороче­ния перкуторного звука. В норме она располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница обычно совпадает с верхушечным толчком и располагается на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сначала определяют верхушечный толчок, затем в это межреберье помещают палец-плессиметр и перкутируют, начиная от левой передней подмышечной линии.

Если верхушечный толчок не определяется, то перку­тируют в 5 межреберье. Далее определяют так называемую " верхнюю гра­ницу " сердца. Если говорить точно, то как таковой верхней границы сердца не существует, ибо сверху располагаются сосуды. При расширении конуса легочной артерии и левого предсердия эта граница смещается кверху. Палец-плессиметр помещают в 1 межреберье слева и перкутируют по левой парастернальной линии сверху вниз до укорочения перкуторного звука. В норме она располагается по верхнему краю 3 ребра.

В том случае, когда не перкутируют верхнюю границу, определяют так называемый левый верхний контур, то есть расположение ушка левого предсердия, а при увеличении – самого левого предсердия в третье меж­реберье слева. Для этого палец-плессиметр помещают в этом межреберье слегка наклонно и перкутируют, начиная от передней подмышечной линии, и идут к парастернальной линии. Укорочение перкуторного звука соот­ветствует искомой границе, которая располагается по этой линии. Опре­деление левого верхнего контура важно для суждения о конфигурации сердца.

Далее перкутируют правый и левый контуры сердца, идя от 2 до 4 межреберья справа и от 2 до 5 или до того межреберья, где определен верхушечный толчок слева. Соединяя последовательно полученные точки, получают представление о конфигурации сердца.

Правый контур идет по правому краю грудины во 2 и 3 межреберьях и на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левый контур идет во 2 межреберье по левому краю грудины, в 3 – по парастернальной линии, в 4 – на середине расстояния между парастернальной и средин­но-ключичной линией, спускается в виде выпуклой кнаружи дуги и дости­гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре­динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца. Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами рентгенологи называют талией сердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо­лее частые болезни сердца – клапанные пороки, поражения миокарда и пе­рикарда – приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит­ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигура­цию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца. Наблюдается при митральных поро­ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур­гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Левое предсердие, в которое поступает кровь из легочных вен и кровь, возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав­ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт­рофия правого желудочка.

Еще более неблагоприятен митральный стеноз, когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расширение средней левой дуги, то есть легочной артерии и левого предсер­дия, а также нижней правой дуги за счет расширения правого желудочка. Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем при недостаточности митрального клапана.


Для митральной конфигурации характерны три признака:

  1. Удлиння­ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия ;
  2. Уменьшается угол между этими дугами, то есть левый атрио-вазальный угол. Отсутствует западение контура("та­лия сердца" сглажена);
  3. Правый атрио-вазальный угол смещается кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлинняется четвертая дуга левого контура и край ее определяется левее, чем в нор­ме.

Перкуссия сердца. Аортальная конфигурация.
Отмечается при аортальных пороках, кото­рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе­редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает нижняя левая дуга, талия сердца выражена. Сердце имеет форму сапожка или сидящей утки.

Таким образом рентгенологические признаки аортальной конфигурации следующие: глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудис­той тени на уровне атрио-вазальных углов кажется совсем небольшой (говорят, что "талия сердца подчеркнута"); удлиннение четвертой дуги левого контура, чт указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться еще три: увеличе­ние первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели­чение первой дуги слева за счет расширения дуги и нисходящей аорты; смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши­ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая конфигурация называется трапециевидной или треугольной. При этом воз­никает равномерное увеличение сердца с потерей четкой разделенности его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях легких основная нагрузка падает на правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон­тур – легочное срдце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа cor bovinum.

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум­мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и при перкуссии дает тупой звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости сердца и перкутируют кнутри от тупого звука. Граница располагается в 4 межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи­тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от нее. Верхняя гра­ница располагается по верхнемй краю 4 ребра по парастернальной линии. Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при­лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупости отмечается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев­мотораксе.

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании передних краев легких, при воспалительнос уплотнении передних краев легких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краев легких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу­щееся увеличение последней, что имет место при экссудативном плеврите, при экссудативном перикардите. При этом передние края легких могут от­тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в центре обусловлена самим сердцем, а по края – жидкостью.

 

Перкуссия сердца. Алгоритм

1. Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы
б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус­сия правой границы относительной сердечной тупости
в) Определение правой границы относительной сердечной тупости
г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус­сия левой границы относительной сердечной тупости
д) Определение левой границы относительной сердечной тупости
е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости
ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его семиологическая оценка
Норма: 11-13 см
Более 13 см – ее увеличение за счет: правого желудочка левого желудочка обоих желудочков
з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной тупости
Соответствуют норме

Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле­во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной полости, цирроз легкого с грубыми спайками, состояние после пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи
Правой: заболевания, приводящие к дилятации правого желу­дочка
Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилятации левого желудочка
Верхней: заболевания, приводящие к дилятации левого пред­сердия и легочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер­дечной тупости:
Умеренное
Выраженное – дилятация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч­ной тупости – заболевания и физиологические состояния, соп­ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца
а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф­рагмы)
б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)
в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье
По краям грудины – норма
Более 6 см – увеличение

Внесердечные причины увеличения ширины сосудистого пучка – за­болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх­него средостения или появление дополнительной ткани(загрудин­ный зоб, увеличение лимфатических узлов – первичные опухоли, метастазы)
Сердечные причины – аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца
Нормальная конфигурация
Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон­тура и нижней части (3,4 межререрья) правого контура – митральная конфигурация

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья) левого контура – аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей левого контура и нижней части правого контура – смешанная конфигурация

5. Значительное смещение кнаружи обоих контуров – "бычье сердце"
Дилятация всех камер сердца различной (или неустановленной) этиологии

6. Трапециевидная конфигурация
Скопление жидкости в полости перикарда
Определение абсолютной тупости сердца
а) Определение правой границы абсолютной сердечной тупости
б) Определение левой границы абсолютной сердечной тупости
в) Определение верхней границы абсолютной тупости сердца
г) Определение площади абсолютной сердечной тупости

Не определяется (или площадь уменьшена) – эмфизема легких
Нормальная
Увеличена

Внесердечные причины увеличения:

  • Заболевания, сопровождающиеся уменьшением объема легочной тка­ни в прекардиальной области
  • Заболевания заднего средостения, прижимающие сердце к передней стенке грудной клетки (опухоли, ахалазия кардии)
  • Сердечные причины увеличения (предварительно исключить внесердечные)
  • Жидкость в полости перикарда
  • Заболевания, приводящие к дилятации правого желудочка (соче­тается с сердечным толчком)
  • При смещении левой границы относительной тупости сердца и вер­хушечного толчка кнаружи площадь абсолютной тупости пропорцио­нально увеличивается.

Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Партнеры
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
яндекс.ћетрика
Рейтинг@Mail.ru

У вас включен AdBlock!

Привет! Мы создали этот сайт с различными интересными статьями. Для нас очень важно, чтобы вы отключили AdBlock. Ведь именно за счет рекламы живет этот сайт. Огромное спасибо.

Уведомление для пользователей AdBlock

У вас включен AdBlock!

Привет! Нас зовут Дима и Аня. Мы создали этот сайт с различными интересными статьями. Для нас очень важно, чтобы вы отключили AdBlock. Ведь именно за счет рекламы живет этот сайт. Огромное спасибо.