Пальпация сердца

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus cordis) – это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3, 4 и да­же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право­го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой грудной клетке. Таким образом, сердечный горб – это признак врожденного или приобретенного в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание предсердной области, а особенно сглаживание межреберных промежутков имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризма аорты может вызвать разрушение грудины и ребер, когда во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол­чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан­ных пальпации сердца.

Пальпация сердца. Пальпация области сердца
Прежде всего определяют верхушечный толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо­ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основания большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочкрм, прилежит к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и продвигается вперед, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и удлиннение больших сосудов в систоле во время их наполнения.
Сама же сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим двум факторам – наибольшему приближению к грудной стенке и максимальной плотности мышц – можно пальпировать, а нередко и видеть периоди­ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко­торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос­нованием кисти к грудине, а пальцами – к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю­чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе­нии на правом боку – на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло­щадь (ширина) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отеке подкожной клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он локализуется не вмежреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив­ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Пальпация сердца. Изменение локализации толчка.
Из соседних органов на положение толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы (ас­цит, метеоризм, беременность) верхушечный толчок смещается несколько вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы (после родов, операций) он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме­щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки. Различные процессы в легких и плевре меняют положение толчка. Так, экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто­рону, особенно при левосторонней локализации. Плевро-перикардиальные спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстакардии толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается влево (до передней и даже средней подмышечной линии) и одновременно вниз (в 6-7 межреберья). При гипертрофии проавого желудочка он сме­щен влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима­ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо­образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол­чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ­ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и некоторых врожденных пороков сердца.

Когда наступает дилятация левого желудочка, то верхушечный толчок становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3 межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилятации правого желудочка определяется не верхушечный, а сердечный точок, то есть колебания над всей областью сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация. В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой систоле межреберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевро-перикар­диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях.

При резкой недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает только часть крови в легочную артерию, тогда как значительная часть крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат­ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч­ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в систолу происходит выпячивание в области печени – так называемая поло­жительная венозная пульсация. Если положить обну руку на печень, а другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический пульс, а над сердцем – диастолическая отдача, то есть возврат к исход­ному положению (так называемый качательный феномен или симптом каче­лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус­культативно высушиваются добавочные тоны (ритм галопа).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен­ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д.Стражеско, может стать двойным. При усилении тонов сердца (хлопающий первый тон, акцент вто­рого тона) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен­но в положении больного сидя, немного наклонившись вперед, можно паль­пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле­бания, дрожания грудной стенки, так называемое "кошачье мурлыкание" (fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко­торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу, имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атроио-вент­рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье справа, причем в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с ситолой и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2 межреберье слева свидетельствует о стенозе устья легочной артерии. Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врожденных пороках дрожание локализуется соответственно расположению де­фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста­точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в яреме­ной ямке, для чего больной должен свести вперед и слегка поднять плечи.