Основы энцефалографии при постановке диагноза эпилепсии

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ

Электроэнцефалография является основным методом допол­нительного обследования, доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсии (конкретной формы). Это подтверждается ра­ботами большинства исследователей во всем мире.

Метод электроэнцефалографии основан на определении разности электрических потенциалов, генерируемых нейронами. Технически это осуществляется наложением электродов над го­ловным мозгом. С целью объективизации результатов применяют стандартные схемы расположения электродов на скальпе. Наибо­лее распространенной является схема «10—20». Принцип основан на установлении электродов на скальпе в определенной после­довательности с использованием двух основных линий: первая линия отмечает расстояние между inion и nasion, вторая — между двумя слуховыми проходами, через вертекс. Эти расстояния при­нимаются за 100%. Электроды устанавливаются с равными интер­валами, составляющими 10% и 20%. Анализ биоэлектрической активности осуществляется с помощью специальных монтажей коммутации электродов между собой. Традиционно монтажные схемы подразделяются на монополярные (референтные) и би­полярные. Монополярное отведение подразумевает определение разности потенциалов между электродом, расположенным над головным мозгом, и электродом, находящимся на удалении, ко­торый называется референтным. Референтный электрод распола­гается обычно на мочке уха, но в некоторых центрах устанавлива­ется на плечо или на подбородке. Теоретически подразумевается отсутствие электрического потенциала над референтным элект­родом, что позволяет регистрировать истинную биоэлектричес­кую активность головного мозга под электродом, расположенным на скальпе. Биполярная схема основана на коммутации между собой электродов, расположенных непосредственно над мозгом. При применении биполярной схемы с использованием принципа реверсии фазы удается значительно увеличить возможность более точной локализации очага.

На сегодняшний день в арсенале эпилептологических и нейрофизиологических служб имеется несколько разновиднос­тей методики электроэнцефалографии: рутинное ЭЭГ-исследование, полисомнография, видео-ЭЭГ мониторинг, холтеров- ское ЭЭГ.

Долгое время основным методом в неврологической прак­тике традиционно занимала рутинная ЭЭГ (РутЭЭГ), представ­ляющая собой 30 минутное исследование биоэлектрической ак­тивности головного мозга. Рутинная ЭЭГ наряду с неоспоримы­ми достоинствами (большая пропускная способность, дешевизна исследования, относительная информативность метода) имеет ряд серьезных недостатков. К ним можно отнести стандартную длительность исследования, занимающую 1/48 часть суток; вре­менную приуроченность к рабочему графику отделения, а не к периоду максимального эпилептогенеза. К описанным выше недостаткам метода нужно добавить невозможность оценки в постреальном времени клинико-электроэнцефалографического коррелята, то есть невозможно точно сказать — реализуется ли зарегистрированный на ЭЭГ эпилептиформный разряд в приступ или же он протекает субклинически. Также следует отметить, что в ряде случаев двигательные артефакты на ЭЭГ могут напоминать патологические типы активности, что значительно затрудняет, а нередко и делает невозможным адекватный анализ биоэлектри­ческой активности головного мозга.

Полисомнография (ПСГ) — продолженное во времени электроэнцефалографическое исследование сна с подключени­ем полиграфических каналов, включающих электроды для запи­си миограммы, кардиограммы, окулограммы, а также рекурсии дыхания.

Холтеровское ЭЭГ (ХЭЭГ) — длительная запись ЭЭГ с воз­можностью автономного нахождения пациента. Пациент может находиться в любом удобном для него месте и не ограничен рам­ками медицинского учреждения.

Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) — синхронная регистрация $аписи биоэлектрической активности головного мозга (элект­роэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике используется более 20 лет.

Цель видео-ЭЭГ мониторинга — регистрация пароксизмаль- ного события с целью проведения дифференцированного диагно­за между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсион­ные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие.

Основной критерий эпилептического приступа — клинико- электроэнцефалографический коррелят: характерная кинематика припадка, сопровождающаяся появлением на электроэнцефалог­рамме синхронно эпилептиформной активности. На сегодняш­ний день ВЭМ является наиболее качественным и информатив­ным функциональным методом диагностики эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить рациональную схе­му антиэпилептической терапии. Лаборатории видео-ЭЭГ мони­торинга нашли широкое применение в эпилептологических кли­никах всего мира и в настоящее время являются основным звеном в диагностике эпилепсии.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга.

Понятие нормы и патологии

Анализ биоэлектрической активности головного мозга дол­жен осуществляться с учетом следующих характеристик: часто­та волн, вольтаж, форма, регулярность, характер возникновения (продолженный, периодический и т.д.), локализация, реактив­ность, межполушарная симметрия.

Характеристика основных нормальных ритмов.

Состояние бодрствования

Альфа-ритм

Альфа-ритм — ритм частотой 8—13 Гц, встречающийся в со­стоянии бодрствования над задними отделами головного мозга, преимущественно с амплитудным преобладанием в затылочных областях. Ритм лучше выявляется в состоянии пассивного, рас­слабленного бодрствования при закрытых глазах. Ритм блоки­руется или ослабляется концентрацией внимания, зрительными стимулами. Также следует отметить значительное уменьшение выраженности альфа-ритма при открывании глаз, а также во вре­мя сна. Альфа-ритм является основным ритмом задних отделов головного мозга. Основной ритм меняет свои частотные характе­ристики в зависимости от возраста (по нарастанию). В 3—4 месяца жизни в задних отделах отмечается появление ритмичных волн частотой 4 Гц, реагирующих на открывание глаз. К году частота основного ритма достигает 5—6 Гц, а к 24 месяцам 6—7 Гц. К 3 годам основной ритм достигает 8 Гц. В возрасте 10—15 лет часто­та альфа-ритма составляет примерно 10 Гц (рис. 3.1). Амплитуда альфа-волн может варьировать в широком диапазоне, в среднем составляя 50—60 мкВ. Большая амплитуда основного ритма чаще встречается в сочетании с низкой частотой альфа-волн [Vieneke, 1980]. Нередко может выявляться умеренная межполушарная асимметрия альфа-ритма с амплитудным преобладанием в правом полушарии, вне зависимости от доминантности полушарий. Од­ностороннее стойкое блокирование альфа-ритма, известное как эффект Банко, может наблюдаться при объемных образованиях головного мозга, порэнцефалических кистах и т.д. [Мухин К.Ю. и соавт., 2004].

В состоянии пассивного бодрствования регистрируется альфа-ритм частотой 10 Гц

Рис. 3.1. В состоянии пассивного бодрствования регистрируется альфа-ритм частотой 10 Гц, амплитудой 40—80 мкВ, в задних отведениях, преимущественно затылочных областях. Реакция активации выражена

Мю-ритм (роландический, сенсомоторный)

Ритм частотой 8—13 Гц аркообразной формы по амплитуде, как правило, не превышает альфа-ритм. Регистрируется в цен­тральных отделах, нередко с альтернативной межполушарной асимметрией. Индекс представленности максимален в состоянии пассивного бодрствования. При выполнении движений блоки­руется. Имеет малое диагностическое значение. Однако иногда может вызывать значительные сложности в интерпретации ЭЭГ у детей. В случаях экзальтации аркообразных мю-волн в сочетании с заостренными бета-потенциалами могут создавать морфологи­ческие копии доброкачественных эпилептиформных паттернов детства, которые тоже нередко имеют тенденцию к формирова­нию групп. В таких ситуациях дифференциальным критерием бу­дет запись сна. Во сне мю-ритм редуцируется, тогда как индекс ДЭПД будет оставаться неизменным или нарастать.

Бета-ритм

Ритм частотой более 13Гц (13-40 Гц ), амплитуда в среднем не превышает 15 мкВ. Максимально выражен бета-ритм в лобных и центральных отделах головного мозга. Увеличение амплитуды и индекса бета-волновой активности можно рассматривать как при­знак патологии. Экзальтация бета-ритма может наблюдаться при приеме пациентами барбитуратов, бензодиазепинов, некоторых других психотропных препаратов. Также элементы чрезмерного убыстрения ритмики могут отмечаться у детей с детским цереб­ральным параличом, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания, легкой умственной отсталости [Daly, Pedley, 1997].

Лямбда-волны

Заостренные билатерально-синхронные волны, появляющи­еся в затылочных областях в состоянии бодрствования во время зрительного поиска при открытых глазах. Лямбда-волны могут быть двух-, трехфазными. Наиболее выражен негативный компо­нент. Амплитуда варьирует от 20 до 50 мкВ. Наиболее важная роль в возникновении данных волн отводится саккадным (поисковым) движениям глазных яблок. Регистрация лямбда-волн в затылоч­ных областях свидетельствует о том, что пациент находится с от­крытыми глазами (рис. 3.2).

 

Лямбда-волны в затылочных отведениях в состоянии активного бодрствования

Рис. 3.2. Лямбда-волны в затылочных отведениях в состоянии активного бодрствования

ЭЭГ сна

Исследование сна представляет важное клиническое зна­мение в диагностике эпилепсии. Это обусловлено несколькими причинами. При переходе из состояния бодрствования в сон, как правило, нарастает индекс эпилептиформных изменений, а также могут отмечаться эпилептиформные паттерны, которые регист­рируются исключительно во сне (например, рекруитинг ритм при синдроме Леннокса—Гасто). Также следует отметить, что при ряде форм эпилепсии приступы возникают преимущественно или толь­ко во время сна. Немаловажный момент, имеющий практическое шачение, заключается в том, что в ходе сна пациент расслаблен и не мешает проведению исследования (в случаях раннего возраста, гиперактивности, негативизма, агрессии), что исключает появле­ние двигательных и миографических артефактов, которые могут значительно затруднять анализ ЭЭГ. Также следует учитывать, что отдельные физиологические островолновые транзиты сна могут иметь схожие морфологические характеристики с пик-волновой активностью, что может вызывать затруднения в трактовке.

Современная классификация стадий сна:

  • I— стадия дремоты
  • II— стадия сна (поверхностный сон)
  • III— стадия (глубокий сон)
  • IV— стадия (дельта-сон)

Стадия дремоты характеризуется постепенным замещением альфа-ритма, низкоамплитудной медленноволновой активнос­тью преимущественно тета-диапазона с амплитудным акцентом и лобно-центральных отделах в сочетании с умеренным нараста­нием индекса бета-волн. Периодически в этой стадии отмечается появление ритмичных высокоамплитудных билатеральных мед­ленных волн, как правило, тета-диапазона, с выраженным амп­литудным преобладанием в передних отделах нередко имеющих шостренный характер — так называемый пилообразный ритм. II структуре пилообразного ритма может выявляться альтер­нативное региональное амплитудное преобладание в одном из полушарий, что иногда создает иллюзию на ЭЭГ периодического регионального замедления. У детей раннего возраста возможно по­явление гипнагогической гиперсинхронизации в виде коротких (до 2—3 секунд) диффузных вспышек высокоамплитудных дельта-волн, нередко ритмичного характера с включением в начале или середи­не вспышки низкоамплитудных спайкоподобных потенциалов. Данный паттерн может наблюдаться у абсолютно здоровых детей, но, по мнению ряда авторов, характерен для детей с фебрильными судорогами [Doose, 2003]. Максимально выражен в возрасте 2—5 лет. Существует теория, что данный ЭЭГ паттерн является прояв­лением генетически детерминированной возбудимости мозга.

Длительность I стадии составляет 10—15 минут. Далее отмеча­ется переход во II-ю стадию, которая характеризуется появлением так называемых вертекс-потенциалов в центрально-лобных отде­лах с максимумом по центральной вертексной области (рис. 3.3).

 

ЭЭГ сна.

Рис. 3.3. ЭЭГ сна.

При переходе из дремы во вторую стадию сна регистрируются вертекс- потенциалы в центрапьно-лобных отделах с максимумом по центральной вертексной области. Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей медленной волной.

Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфаз­ной острой волны с последующей медленной волной. Несмотря на классическую морфологию и локализацию вертекс-потенциалов, возможны случаи их асимметричного распространения на соседние отделы, что нередко настораживает исследователей. Также следует дифференцировать вертекс-потенциалы с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства (ДЭПД), которые могут иметь сходную морфологию и локализацию в вертексных отделах. Однако морфологические особенности ДЭПДов (более тонкие и заостренные спайки), а также их хронологическая приуроченность (ДЭПД, как правило, встречаются и в состоянии бодрствования и в более глубоких стадиях сна, в отличие от вертексных волн) поз­воляют исключить диагностическую ошибку. Вторая стадия сна характеризуется появлением классического паттерна этой ста­дии — «сонных веретен», впервые описанных Loomis в 1938 году. Данный паттерн представляет собой группы ритмичных невысоко- амплитудных волн частотой 12,5—15,5 Гц амплитудой 20—40 мкВ, образующих веретенообразные вспышки, имеющие специфичес­кую локализацию в центральных отделах с распространением на лобные отделы. По мере перехода в III стадию может отмечаться некоторое замедление сонных веретен до 10 Гц, а также отмечается более диффузное их распространение. Также для второй стадии ха­рактерным является появление К-комплексов, которые представ­ляют собой короткие вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах, возникающих на внешние стимулы. Морфологически К-комплекс состоит из начального острого компонента, за кото­рым следует медленная волна частотой 1 Гц в сочетании с быстроволновыми потенциалами. Нередко К-комплексы ассоции­руются с сонными веретенами (рис. 3.4). При некоторых формах эпилепсии возможно появление атипичных «эпилептиформных» К-комплексов, в структуре которых в середине вспышки отмечает­ся спайковый компонент. В ходе второй стадии сна могут регистри­роваться другие физиологические островолновые транзиты сна, ко­торые сходны по морфологии с эпилептиформными изменениями.

 

ЭЭГ сна.

Рис. 3.4. ЭЭГ сна.

В ходе второй стадии сна регистрируются «сонные веретена», представленные группами ритмичных невысокоамплитудных волн частотой 12,5 Гц амплитудой 20-40 мкВ, локализованных в центральных отделах с распространением на лобные отделы, а также К-комплексы, которые представляют собой короткие вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах.

К ним можно отнести так называемые 6— 14 Гц позитивные спайки, представляющие собой группы низкоамплитудных волн частотой 14—17 Гц и/или 5—7 Гц, аркообразной формы, встречаемые над височными отделами обоих полушарий. Периодически указанные аркообразные спайки могут иметь тенденцию к диффузному рас­пространению, а также может отмечаться их межполушарная асим­метрия (рис. 3.5). Позитивные затылочные транзиты сна (POSTS) — представляют собой позитивные острые потенциалы, локализо­ванные биокципитально. Отмечаются, как правило, у подростков и взрослых в стадиях неглубокого сна.

Переход в III стадию характеризуется нарастанием ин­декса медленноволновой активности до 50% с сохранением К-комплексов и сонных веретен. По мере дальнейшего нарастания индекса диффузных медленных волн и блокирования К-комплексов и сонных веретен отмечается переход в IV стадию сна. Общее название III и IV стадий сна — дельта-сон.

 

ЭЭГ сна.

Рис. 3.5. ЭЭГ сна.

«6-14 Гц» позитивные спайки. В ходе второй стадии сна регистрируются группы низкоамплитудных волн частотой 6-7 Гц, аркообразной формы в височно- центральных отделах со свойством диффузного распространения

Стадия быстрого сна (REM-сон). Эта стадия должна оце­ниваться с применением полиграфической аппаратуры или окулографических электродов. На ЭЭГ в стадию быстрого сна ре­гистрируется картина, характерная для стадии дремоты. В стадии REM-сна отмечается появление быстрых движений глазных яблок в сочетании со снижением тонуса. У пациентов с нарколепсией или при сонных параличах стадия быстрого сна может возникать вслед за наступлением дремы.

Патологические типы активности на ЭЭГ. Принципы локализации изменений на ЭЭГ

Локализация патологических изменений на ЭЭГ являет­ся важнейшим условием анализа биоэлектрической активности головного мозга. Согласно международной классификации вы­деляют следующие термины [Luders et al, 2000], применяемые в топографической трактовке изменений на ЭЭГ.

Фокальные и мультифокальные изменения — данный тер­мин используется исключительно для описания эпилептиформной активности, которая регистрируется с помощью инвазивных электродов непосредственно с поверхности мозга. Применяется для точного выявления первичного эпилептогенного очага, как правило, в рамках предхирургической диагностики. В случае вы­явления с помощью интракраниальных электродов более 3—4 не­зависимых фокусов эпилептиформной активности применяют термин мультифокальные изменения.

При применении скальповой ЭЭГ в описании применя­ют термин «региональные изменения»- Подразумевается, что ЭЭГ-паттерны ограничены в пределах одной доли мозга или ее части. Более точный очаг или фокус может быть выявлен только при применении инвазивных интракраниальных электродов. При регистрации трех или более фокусов патологической активности с помощью скальповых электродов используют термин — муль­тирегиональные изменения. Латерализованными называют ЭЭГ изменения, которые захватывают все гемисферу. Генерализован­ные изменения билатеральны и диффузны, то есть подразумева­ется мгновенное распространение ЭЭГ паттерна на все электроды обоих полушарий. При этом нередко отмечается бифронтальное амплитудное преобладание.

Медленноволновая активность

Общий термин, включающий патологическую активность на ЭЭГ в виде замедления по сравнению с возрастной нормой. Со­гласно международной классификации выделяют следующие ва­рианты патологической медленноволновой активности.

  1. Замедление основной активности фоновой записи.
  2. Периодическое замедление.
  3. Продолженное замедление.

Замедление основной активности фоновой записи констати­руется в случаях, когда основные ритмы имеют более медленные частотные характеристики по сравнению с возрастной нормой [Pe­tersen, Eeg-Olofsson, 1971; Katz and Horowitz, 1982; Luders, 2000].

  • В 1 год частота основного ритма менее 5 Гц
  • В 4 года — менее 6 Гц
  • В 5 лет — менее 7 Гц
  • В 8 лет и старше — менее 8 Гц.

Периодическое замедление

В зависимости от локализации медленноволновой активнос­ти выделяют региональное, билатеральное и диффузное периоди­ческое замедление.

Периодическое региональное замедление может служить кос­венным признаком локального поражения головного мозга, а также может отмечаться при симптоматических фокальных формах эпилеп­сии (рис. 3.6).

Симптоматическая фокальная эпилепсия. Периодическое региональное замедление в левых височно-лобных отделах

Рис. 3.6. Пациент Я.О., 9 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Периодическое региональное замедление в левых височно-лобных отделах

Например, появление региональной ритмичной дельта-активности в височных отведениях, по мнению ряда авторов, является патогномоничным для височной эпилепсии [Normand et al., 1995].

Периодическая ритмичная дельта-активность, как правило, встречается в виде диффузных билатеральных вспышек. Имеется зависимость амплитудного преобладания дельта-волн в структуре диффузных вспышек от возраста. У взрослых пациентов ампли­тудный максимум ритмичных дельта-волн отмечается в лобных отделах. В этих случаях данный паттерн носит название «перио­дическая ритмическая лобная дельта-активность» и может встре­чаться при энцефалопатиях, отдельных формах генерализованной эпилепсии (рис. 3.7). В детском возрасте преимущественно амп­литудный акцент регистрируется биокципитально [Daly, 1975, 1990]. Затылочное периодическое региональное замедление до­статочно часто ассоциировано с детской абсанс эпилепсией, и не обязательно указывает на структурное поражение мозга. При проведении гипервентиляции нередко появление ритмической диффузной медленноволновой активности, особенно у детей, что не является патологией.

Периодическое диффузное дельта-замедление с выраженным амплитудным акцентом в лобных отделах

Рис. 3.7. Периодическое диффузное дельта-замедление с выраженным амплитудным акцентом в лобных отделах — «периодическая ритмическая лобная дельта-активность», FIRDA

Продолженное замедление констатируют в случае, если данный i 1.11терн занимает около 90% записи, и нет реакции на внешние сти­мулы. Выделяют продолженное диффузное замедление, которое может иметь как патологический характер, например при энце­фалитах, так и быть вариантом возрастной нормы у детей раннего мозраста, если на фоне продолженного замедления четко регист­рируются основные ритмы. Продолженное региональное замедле­ние — всегда патологический признак. Он может свидетельствовать о прогрессирующих очаговых деструктивных поражениях мозга.

Эпилептиформная активность

  1. Пики.
  2. Острые волны.
  3. Доброкачественные эпилептиформные паттерны у детей (ДЭПД).
  4. Пик-волновые комплексы.
  5. Медленные комплексы острая-медленная волна
  6. Пик-воЛновые комплексы 3 Гц.
  7. Полиспайки.
  8. Гипсаритмия.
  9. Фотопароксизмальная реакция
  10. ЭЭГ приступа.
  11. ЭЭГ статуса.

Пики, спайки (spikes)

Спайк, пик — эпилептиформный феномен, отличный от ос­новной активности и имеющий пикообразную форму, основной компонент, как правило, негативен. Период пика составляет от 20 до 70 мсек, амплитуда вариабельна.

Этот паттерн является относительно специфичным для эпи­лепсии [Luders, 2002]. По мнению большинства авторов, нет отли­чий в диагностической информативности между острыми волна­ми и спайками [Daly, 1990]. Достаточно редко встречается изоли­рованно, в большинстве случаев предшествуя медленной волне, образуя комплексы спайк-волна.

Следует отметить, что некоторые неэпилептические ЭЭГ-паттерны могут иметь морфологические характеристики спайковых комплексов: экзальтированная бета-активность при приеме отдельных препаратов, доброкачественные островолно­вые транзиты сна, такие как Викет-спайки, вертекс-потенциалы или т.н. 6— 14 Гц позитивные спайки и др., что нередко затрудняет интерпретацию полученных данных (рис. 3.5). Также следует учи­тывать возможность появления артефактов (миографических или двигательных), которые могут имитировать пики. Чтобы избежать ошибок, следует учитывать множество факторов: морфологию волн и их амплитуду, фоновую активность, возраст пациента, воз­можность физиологических паттернов или артефактов, хроноло­гическую приуроченность и т.д.

Острые волны (sharp waves)

Эпилептиформный паттерн, отличный от основной актив­ности и имеющий пикообразную форму. Период острой волны составляет от 70 до 200 мсек, то есть с частотой от 14 до 5 в секун­ду. Основной компонент, как правило, негативен. Этот паттерн является специфичным для эпилепсии fLuders, 2002].

Может встречаться как изолированно, так и в структуре ком­плекса острая-медленная волна.

Острая волна наиболее часто встречается при региональных эпилептиформных изменениях (рис. 3.8), например при височ­ной или при роландической формах эпилепсии, а также может наблюдаться при симптоматической генерализованной эпилеп­сии. При идиопатической генерализованной эпилепсии, где пре­обладают диффузные спайк-волновые комплексы, полиспайки, изолированные острые волны отмечаются редко. В единичных публикациях сообщается, что медленные острые волны могут встречаться у недоношенных новорожденных с перевентрикулярными кровоизлияниями; в этих случаях отмечаются положи­тельно направленные острые волны, локализованные в ролан- дических областях с амплитудным максимумом по вертексным электродам.

Кожевниковская эпилепсия.

Рис. 3.8. Пациент О.A., 16 лет, муж. Диагноз: Последствия перенесенного клещевого энцефалита. Кожевниковская эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга регистрируется региональная эпилептиформная активность, нередко носящая характер продолженной, в правой лобно- центральной области в виде комплексов пик-волна, полипик-волна амплитудой до 130 мкВ

Полипики, полиспайки, полиспайковые комплексы (polyspikes, multiple spikes)

Множественные пики — группа пиков частотой 10 Гц и выше. Согласно дефиниции, полиспайки представляют собой пароксизмальный ЭЭГ-паттерн, характеризующийся объединенными дву­мя или более дифазными спайками, встречающимися более или менее ритмично в разрядах вариабельной продолжительности, как правило, высокой амплитуды [Dutertre, 1977].

Этот паттерн является специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. Наиболее часто полиспайки встречаются в виде билате­ральных или генерализованных разрядов при первично-генера­лизованных формах эпилепсии, а также при фотосенситивной эпилепсии. Регистрация диффузных полиспайк-волновых ком­плексов является патогномоничным симптомом (в совокупности с клинико-анамнестическими данными) для юношеской миок- лонической эпилепсии. Однако диффузные разряды комплек­сов полиспайк-волна могут отмечаться и при синдроме Леннок- са-Гасто при наличии миоклонических приступов. Крайне редко могут отмечаться региональные полипики при фокальных и муль- тифокальных формах эпилепсии, как правило, с преобладанием в лобных отделах, значительно реже с амплитудными акцентуаци­ями в затылочных областях при гипсаритмии [Niedermeyer, Lopes da Silva, 2005]. Следует помнить, что диффузные полиспайки или комплексы полиспайк-волна являются ЭЭГ-паттерном миоклонического приступа, что требует обязательного визуального кон­троля с применением видео-ЭЭГ мониторинга (рис. 3.8). Необхо­димо отметить возможность появления миографических или дви­гательных артефактов (например, при жевании), которые могут имитировать полиспайки.

Как разновидность полиспайковых комплексов отдельно выделяют ритмичную быстроволновую активность.

Ритмичная быстроволновая активность (runs of rapid spikes, grand mal discharge, fast paroxysmal rhythms, fast activity)

Ритмичная быстроволновая активность определяется как разряды ритмичных полиспайков, частотой от 10 до 25 в секунду, амплитудой в среднем от 100 до 200 мкВ, как правило, диффузных, но с выраженным амплитудным преобладанием в лобных областях, которые могут ограничиваться только лобными облас­тями. Наиболее часто данный ЭЭГ-паттерн выявляется в ходе записи сна. Разряды длятся обычно от 2 до 10 секунд. Разряды ритмичных полиспайков длительностью более 5-10 секунд, как правило, сопровождаются тоническими приступами и являются ЭЭГ-паттернами тонического приступа. Диффузная ритмичная быстроволновая активность также является частью ЭЭГ-патгерна генерализованного тонико-клонического приступа и отмечается и начале и в продолжении тонической стадии последнего. Наибо­лее характерен этот ЭЭГ-паттерн для синдрома Леннокса-Гасто, а также при лобной эпилепсии с локализацией эпилептического очага в дополнительной моторной зоне.

 

Юношеская миоклоническая эпилепсия.

Рис. 3.9. Пациентка С.Д., 14 лет. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Утром после насильственного пробуждения зарегистрированы серийные миоклонические приступы в виде вздрагиваний в мускулатуре рук и плечевого пояса, а также коротких клонических отведений глазных яблок кверху. На ЭЭГ серийные миоклонические приступы коррелировали с группами коротких диффузных разрядов пик-, полипик-волн с амплитудным преобладанием в передних отделах, амплитудой до 300 мкВ

Комплексы спайк-волна, острая-медленная волна

Представляют паттерн, состоящий из пика или острой вол­ны и последующей медленной волны. Следует отметить, что терминологическое подразделение на спайки и острые волны it структуре пик-волнового комплекса не всегда применимо по многим причинам в клинической практике. Принципиально важным является, что пик-волновые комплексы, согласно де­финиции, представляют собой более длительные разряды (более 3 секунд), чем изолированные острые волны или спайки, даже если после последних отмечается медленная волна.

Выделяют несколько разновидностей пик-волновых комп­лексов.

Комплексы спайк-волна частотой 3 Гц

Наиболее часто регистрируются в виде генерализованных била­терально-синхронных разрядов регулярных комплексов пик-волна. Частота комплексов варьирует от 2,5 до 4 Гц (рис. 3.10). Причем в начале генерализованного разряда регистрируются комплексы пик-волна частотой 3—4 Гц, в конце разряда наблюдается замед­ление комплексов до 2,5 Гц. В структуре разрядов в большинстве случаев выявляется амплитудное преобладание в лобных отве­дениях. Генерализованные пик-волновые разряды частотой 3 Гц являются ЭЭГ-1аттерном типичных абсансов и в случае продол­жительности ихболее 3—4 секунд, как правило, сопровождаются снижением урошя сознания при адекватном тестировании в ходе видео-ЭЭГ мониторинга. Данный паттерн характерен для идио­патических генерализованных форм эпилепсии.

Детская абсанс эпилепсия

Рис. 3.10. Пациентка Н.Д., 10 лет. Детская абсанс эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрирован типичный сложный абсанс с ороалиментарными автоматизмами, сопровождавшийся на ЭЭГ диффузным разрядом билатерально-синхронных комплексов пик-, полипик-волна частотой 3,5 Гц амплитудой до 350 мкВ длительностью 12 секунд с амплитудным преобладанием по лобным отведениям

Медленные комплексы острая-медленная волна (Slow Spike-and-Wave complexes)

Медленнье комплексы острая-медленная волна (МКОМ) представляют собой разряды комплексов пик-, острая-медлен­ная волна, часготой менее 2,5 Гц (частота может варьировать от 1 до 2,5 Гц). Наиболее часто встречаются в виде генерализо­ванных или диффузных разрядов, как правило, при симптома­тических или криптогенных генерализованных формах эпилеп­сии, а также при эпилептических энцефалопатиях (рис. 3.11).

Симптоматическая фокальная (лобная) эпилепсия с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ с атипичными абсансами, вторично-генерализованными судорожными и ночными тоническими приступами

Рис. 3.11. Пациентка С.В., 5 лет. Диагноз: Симптоматическая фокальная (лобная) эпилепсия с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ с атипичными абсансами, вторично-генерализованными судорожными и ночными тоническими приступами. Дебют приступов в 2,5 года. При видео-ЭэГ мониторинге зарегистрирован субклинический короткий диффузный разряд билатерально-асинхронных медленных комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 Гц амплитудой до 450 мкВ с началом и амплитудным преобладанием в правой лобной области

При этом важно отметить, что генерализованные разряды мед­ленных комплексов острая-медленная волна также являются ЭЭГ-паттерном атипичных абсансов. Региональные медлен­ные комплексы острая-медленная волна наиболее характерны для симптоматических фокальных форм эпилепсии (рис. 3.12).

Симптоматическая фокальная эпилепсия

Рис. 3.12. Пациент Л.Р., 5 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Но сне регистрируется продолженное региональное замедление в левой иобно-височной области с включением медленных комплексов острая- модленная волна амплитудой до 450 мкВ

Продолженная диффузная эпилептиформная активность во сне в виде МКОМ, занимающая более 85% записи сна, представляет особый эпилептический феномен — электрический эпилепти­ческий статус медленного сна (рис. 3.13).

Синдром эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Рис. 3.13. Пациент А.Ю., 8 лет. Синдром эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (эпилептические приступы отсутствуют; выраженные нарушения высших психических функций). ЭЭГ мониторинг сна.

Отмечается постоянная продолженная диффузная эпилептиформная активность острая – медленная волна, занимающая практически всю эпоху записи: ЭЭГ картина электрического эпилептического статуса медленного сна

Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД)

Специфический эпилептиформный паттерн, представлен­ный в виде острых волн, комплексов острая-медленная волна, имеющих характерную морфологию: начальный компонент со­стоит из трехфазной острой волны с последующей медленной волной. Начальная острая волна всегда превышает по амплиту­де последующую негативную медленную волну. Данный паттерн

напоминает зубцы QRST на ЭКГ. Общая продолжительность комплексу 80—120 мкВ. ДЭПД могут отмечаться как региональ­но, так и мультирегионально. Нередко наблюдается тенденция доброкачественных эпилептиформных паттернов детства к фор­мирование групп в виде дуплетов, триплетов и т.д. (рис. 3.14). Индекс представленности ДЭПД максимален в состоянии сна. Наибольщая частота встречаемости в возрастном интервале от 5 до 15 лет. ДЭПД наиболее специфичны для доброкачественных фокальных форм эпилепсии. Однако следует отметить, что ДЭПД могут регистрироваться при эпилептических энцефалопатиях (например, при синдроме псевдоленнокса), у детей с эпилепсией, асоциированной с детским церебральным параличом, а также у I -2% здоровых детей [Eeg-Olofsson et al., 1971].

Роландическая эпилепсия

Рис. 3.14. Пациент Т.С., 8 лет. Роландическая эпилепсия. Но сне регистрируется региональная эпилептиформная активность в правой писочно-центральной области в виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детского возраста (ДЭПД)

Гипсаритмия (Hypsarrythmia)

Эпилептиформный паттерн, характеризующийся нерегулнрной продолженной высокоамплитудной медленноволновой икгивностью (1—3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна (рис. 3.15). Этот паттерн специфичен для эпилепсии. Наиболее часто выявляется на первом году жиз­ни при эпилептических энцефалопатиях, ассоциированных с эпилептическими спазмами (синдром Отахара, синдром Веста). Вариант гипсаритмии может наблюдаться при симптоматичес­кой фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатераль­ной синхронизации.

Синдром Веста

Рис. 3.15. Пациентка В.А., 6 месяцев. Синдром Веста. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрированы серийные эпилептические флексорные спазмы. На фоне нерегулярной продолженной высокоамплитудной медпенноволновой активности (1-3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна, в момент эпилептического тонического спазма отмечается дезорганизация и уплощение б.э.а. с появлением диффузной низкоамплитудной быстроволновой активности («fast activity»)

ЭЭГ-паттерны эпилептических приступов.

Паттерн эпилептического приступа (seizure pattern) — эпилептиформная активность, коррелирующая с эпилептическим приступом

Генерализованный тонико-клонический приступ

Генерализованные судорожные приступы проявляются вне­запным (без ауры) выключением сознания с падением пациентов, заведением глазных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в клонические судороги с последующим постприступным оглушением. Возможно начало приступа с клонической фазы с переходом в то­ническую, а затем снова в клоническую (клонико-тонико-клонические пароксизмы).

ЭЭГ паттерн приступа. Стадии клонических подергива­ний соответствует появление высокоамплитудных диффузных иолипик-волновых разрядов. Далее наблюдается замещение высокоамплитудных диффузных полипик-волновых разрядов диффузной ритмичной островолновой тета-активностью в со­четании с ритмичными быстрыми комплексами пик-волна, даблпик-волна — этот период соответствует тонической фазе. Но мере продолжения тонической фазы наблюдается нарастание амплитуды комплексов острая-медленная волна и замедление их частоты до 1,5—2,5 Гц, что соответствует переходу в клоническую фазу. Клонические судороги характеризуются появлением продол­женных групп диффузных полипик-волновых комплексов низкой степени синхронизации. Окончание моторных проявлений приступа (отдельные клонии) характеризуется появлением феномена «вспышка-подавление»: диффузные разряды полипик-волна сменяются уплощением б.э.а. головного мозга. Постприступная фаза сопровождается диффузным замедлением биоэлектрической ак­тивности, иногда с уплощением.

Клонический (с легким тоническим компонентом или без него) приступ

Клонический приступ проявляется появлением ритмичных сокращений мускулатуры. Может сочетаться с тоническим напря­жением. Генерализованные клонические судороги захватывают все группы мышц конечностей и тела. Фокальный клонический приступ захватывает определенные группы мышц контрлатерально эпилептическому очагу. На ЭЭГ генерализованные клонические судороги сопровождаются появлением групп диффузных полипик-волновых комплексов низкой степени синхронизации, амплитудой до 350 мкВ в сочетании с ритмичными двигательными и миографическими артефактами. Фокальный клонический приступ харастеризуется появлением региональной ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми комплексами и нейтрально-фронтальных отделах контрлатерально клониям.

Типичные абсансы

Типичные абсансы — короткие генерализованные эпилепти­ческие приступы, характеризующиеся внезапными началом и завершением. Согласно дефиниции абсансы состоят из двух основных компонентов: клинически отмечается нарушение сознания, кото­рое сопровождается электроэнцефалографическими изменениями м виде генерализованных разрядов комплексов острая-медленная волна, частотой 3 и более Гц (рис. 3.10).

Атипичные абсансы

Атипичные абсансы — бессудорожные генерализованные эпилептические приступы, состоящие из двух основных компо­нентов: клинически отмечается нарушение (или изменение) уров­ня сознания, которое сопровождается электроэнцефалографичес­кими изменениями в виде диффузных билатерально-синхронных разрядов комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и ме­нее Гц.

ЭЭГ-паттерн атипичных абсансов — диффузные разряды различной степени билатеральной синхронизации комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и менее Гц. Нередко нача­ло разрядов отмечается в лобных отделах. Возможна асиметрия по амплитуде и ассинхронизация комплексов в структуре диффуз­ных разрядов.

Миоклонические абсансы

Миоклонические абсансы — генерализованные бессудорож­ные приступы, сопровождающиеся изменением уровня сознания в сочетании с выраженным моторным компонентом в виде рит­мичных миоклонических вздрагиваний, прежде всего плечевого пояса, рук и иногда ног. Из-за присоединяющихся тонических со­кращений мускулатуры, руки могут приподниматься. Миоклонус и тонические сокращения обычно билатеральны, но могут быть односторонними или асимметричными.

На ЭЭГ в момент миоклонического абсанса отмечается рит­мичная диффузная/генерализованная, билатерально-синхронная пик-, полипик-волновая активность частотой 3 Гц. Перед генера­лизованным разрядом билатерально-синхронных пик-волновых комплексов нередко отмечается появление диффузной низкоам­плитудной полипик-волновой активности с амплитудным преоб­ладанием в лобных отделах.

Тонические приступы

Тонические приступы — эпилептические приступы, проте­кающие в виде сокращения одной или более мышечных групп в результате внезапного тонического напряжения.

На ЭЭГ синхронно с тоническими приступами отмечается дезорганизация и уплощение биоэлектрической активности и по­явление диффузной низкоамплитудной быстрой активности бета-, альфа-диапазона («fast activity»). Нередко быстроволновой активнос­ти предшествует короткий разряд высокоамплитудных диффузных медленных волн. При фокальных тонических приступах возможно появление региональной эпилептиформной активности, предшест­вующей пароксизму.

Эпилептические спазмы

Эпилептические спазмы характеризуются короткими мас­сивными сокращениями аксиальной мускулатуры, могут быть флексорными, экстензорными или смешанными.

На ЭЭГ синхронно с эпилептическими тоническими спаз­мами отмечается дезорганизация биоэлектрической активнос­ти и появление диффузной низкоамплитудной быстрой актив­ности («fast activity»), нередко в сочетании с коротким разрядом высокоамплитудных диффузных медленных волн (рис. 3.15).

Миоклоническим спазмам соответствует появление корот­ких диффузных разрядов комплексов полипик-волна.

Эпилептический миоклонус

Миоклонические приступы характеризуются молниеносны­ми подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсто­ронние, симметричные, единичные или множественные, меняю­щиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом поясе и руках, пре­имущественно, в разгибательных группах мышц.

На ЭЭГ синхронно с миоклоническими приступами регист­рируются короткие диффузные разряды полиспайков, комплек­сов полипик-волна, как правило, низкой степени синхронизации (рис. 3.9).

Эпилептический миоклонус век (с абсансами или без них)

Эпилептический миоклонус век с абсансами или без — эпи­лептические приступы, проявляющиеся прикрыванием глаз и частыми (3—6 раз в сек) ритмическими миоклониями век («тре­петание век»). Могут сопровождаться короткими абсансами, но чаще протекают без потери сознания.

На ЭЭГ синхронно с эпилептическим миоклонусом век ре­гистрируются разряды диффузных полиспайков, групп острых волн, комплексов полипик-волна низкой степени синхронизации с амплитудным преобладанием у части пациентов в лобных отведе­ниях, в других случаях наблюдается амплитудный акцент в задних отделах. Возможен региональный акцент в структуре диффузного разряда.

Миоклонически-атонические (миатонические) приступы

Миоклонически-атонические приступы — короткие эпи­лептические приступы, заключающиеся во внезапном падении. В начале приступа отмечается миоклонус в аксиальной мускулату­ре, что вызывает молниеносное сгибание туловища, головы и шеи вперед, а также резкое приподнимание вверх и вперед рук. Далее следует фаза атонии, результатом чего является внезапное падение.

На ЭЭГ синхронно с миатоническим приступом регистриру­ется диффузный разряд комплексов пик-, полипик-волна, причем миоклонической фазе соответствует пиковый компонент, тогда как атоническая стадия отмечается в период появления медлен­ной волны.

Негативный миоклонус (атонические приступы)

В большинстве случаев при негативном миоклонусе возни­кает ритмическое каскадное снижение тонуса по градиенту силы тяжести в аксиальной мускулатуре и мышцах конечностей, не всегда приводящее к падению. Как правило, наблюдается рас­пространение атонии мышц сверху вниз: в начале захватываются мышцы шеи, плечевого пояса, что сопровождается ритмичным опусканием головы на грудь и рук вдоль тела (особенно заметно в пробе Баре). Далее наблюдаются сгибательные движения туло­вища (по типу складного ножа). В случае продолжения приступа возможно падение пациента вследствие общей атонии. У части пациентов возможна мгновенная общая атония, приводящая к резкому падению. Кинематика развития негативного миоклонуса напоминает «заваливание» засыпающего человека, находящегося в положении сидя или стоя, за исключением того факта, что при­ступ происходит быстрее. Продолжительность атонического при­ступа варьирует от долей секунды до 10 и более секунд.

Изменение уровня сознания при негативном миоклонусе за­висит от продолжительности приступа: чем пароксизм длиннее, тем выраженнее становится нарушение сознания.

Следует отметить, что в отличие от миоклонически астатиче­ских приступов негативный миоклонус (за счет отсутствии в сво­ей структуре активного миоклонуса) в меньшей степени приводит к травматизации. Большая часть приступов в рамках негативного миоклонуса не заканчивается падением; по окончанию эпилепти­ческого разряда исчезают явления атонии, и пациенты самостоятельно принимают первоначальную позу.

В зависимости от ЭЭГ-паттерна приступа выделяют inn рализованные атонические приступы и фокальный негативныii миоклонус. При генерализованном атоническом приступе на ЭЭГ регистрируется генерализованная (или диффузная) эпи- лептиформная активность с достаточной степенью билатераль­ной синхронизации в виде комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 и менее Гц с амплитудным преобладанием в пере­дних отделах. При большей продолжительности разряда этот тип приступов можно также рассматривать в рамках атипичных абсансов с атоническим компонентом. Наиболее часто атоничес­кие приступы наблюдаются при синдроме Леннокса—Гасто. При фокальном негативном миоклонусе, захватывающем одну поло­вину тела на ЭЭГ возникают региональные (чаще латерализованные) разряды комплексов острая-медленная волна, частотой ме­нее 2,5 Гц в полушарии контрлатеральном атонии. Данный тип приступов наиболее характерен для синдрома псевдо—Леннокса. Выявляется общая закономерность, объединяющая генерализо­ванный и фокальный негативный миоклонус: атония мышц кор­релирует с появлением медленной волны в структуре комплекса острая-медленная волна на ЭЭГ.

Эпилептическая аура — фокальный эпилептический бессу­дорожный приступ, сопровождающийся субъективными ощуще­ниями пациента. По классификации относится к простым пар­циальным приступам, то есть с сохранением сознания. Согласно проекту новой классификации, ауру предложено относить к фо­кальным соматосенсорным приступам.

Следует отметить, что термин «эпилептическая аура» пра­вомерен только в случае документального подтверждения: вы­явления эпилептиформных изменений на ЭЭГ синхронно с внезапно возникшими ощущениями пациента, или когда аура наблюдается перед диалептическим или моторным приступом.

На ЭЭГ аура сопровождается появлением региональных ритмичных пик-волновых комплексов или ритмичного замедле­ния.

Фокальные приступы

Фокальные приступы (сенсорные или моторные) характери­зуются появлением региональной ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми комплексами с воз­можной вторичной билатеральной синхронизацией.

 

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru