Общие принципы лечения эпилепсии. Эффективность ЛП

 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Основной принцип лечения эпилепсии может быть сформу­лирован следующим образом: максимум терапевтической эффек­тивности при минимуме побочных эффектов [Мухин К.Ю., Пет­рухин А.С., 2000]. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с этим, важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного вли­яния на качество жизни пациентов. К современным антиэпилеп­тическим препаратам выдвигаются следующие требования: высо­кая эффективность в лечении; широкий спектр терапевтического воздействия на приступы; отсутствие аггравации приступов; хо­рошая переносимость; доступность для населения [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. В лечении эпилепсии следует применять современ­ные антиэпилептические препараты, занимающие ведущее место по критериям эффективность — переносимость. Преимущество должно быть отдано оригинальным препаратам, а не их «копиям» или, по крайней мере, «дженерикам» всемирно известных произ­водителей. При этом, особенно в педиатрической практике, эко­номический критерий никогда не должен быть ведущим в выборе препарата.

Перед началом назначения АЭП важно строгое соблюдение режимных мероприятий. У многих пациентов констатируется существенная зависимость приступов от различных экзогенных факторов [Карлов В.А., Андреева О.В., 2006]. Основной момент — это соблюдение режима сна и бодрствования: избегать недосы­пания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендует­ся воздержаться от приема спиртных напитков. Больным с фотосенситивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции в быту. Четкое соблюдение режимных мероп­риятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических приступов у 20% больных, особенно при идиопатических гене­рализованных формах с вариабельным фенотипом.

В настоящее время разработаны общепринятые междуна­родные стандарты по лечению эпилепсии, которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 1998; Броун Т., Холмс Г., 2006; Wolf, 1992; Shorvon et al., 1996; Arzima- noglou et al., 2004; Panayiotopoulos, 2005].

Лечение эпилепсии может быть начато только после установ­ления точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и «профилак­тическое лечение эпилепсии» абсурдны. Существуют две катего­рии пароксизмальных неврологических расстройств: эпилепти­ческие и неэпилептические, и назначение АЭП оправдано только в случае эпилепсии. Исключение составляет тяжелая черепно- мозговая травма (ушиб головного мозга, сдавление гематомой), после которой возможно назначение базового АЭП (обычно фин­лепсин) сроком на 6—12 мес. по усмотрению лечащего врача. Пос­ле сотрясения головного мозга «профилактическая» терапия АЭП никогда не назначается. В педиатрической практике диффузная эпилептиформная активность на ЭЭГ с высоким индексом и на­растанием в фазе медленного сна в сочетании с выраженными на­рушениями высших психических функций (когнитивная эпилеп­тиформная дезинтеграция) может быть поводом для назначения АЭП даже при отсутствии приступов [Мухин К.Ю., 2004; Зенков Л.Р., 2007; Gobbi, 2002; Guerrini, 2002]. Лечение должно быть на­чато только после установления точного диагноза.

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного при­ступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обус­ловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, мета­болическими расстройствами, и не относиться к эпилепсии.

В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оп­равданным, так как данные препараты потенциально токсичны и не применяются с целью «профилактики»; кроме того, невоз­можна точная синдромологическая диагностика. Таким образом, АЭП назначаются только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению). Дискутируется возможность начала лечения после первого при­ступа при наличии следующих условий: семейные случаи эпилеп­сии, изменения в неврологическом статусе, выраженные когни­тивные нарушения при наличии на ЭЭГ постоянной диффузной эпилептиформной активности, наличие структурных изменений в мозге при нейровизуализации, «иктофобия» в семье.

В случае установления точного диагноза эпилепсии необхо­димо решить вопрос: следует или нет назначать АЭП? Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП назначаются немед­ленно после диагностирования эпилепсии. Однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах эпилепсии (эпилепсия чтения, первичная фотосенситив­ная эпилепсия) допускается ведение пациентов без применения АЭП. Подобные случаи должны быть строго аргументированы.

Итак, диагноз эпилепсии установлен и решено назначить АЭП. С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвер­дился принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним препаратом. Также, по возможности, следует стремиться к лечению эпилепсии одним препаратом, а не их комбинацией. С появлением хроматографических методов определения уров­ня АЭП в крови стало очевидным, что многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, мо­нотерапия позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значи­тельно возрастает при назначении нескольких препаратов одно­временно. Таким образом, в настоящее время полностью доказа­на несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП одновременно в малых дозах. Разумеется, прин­цип монотерапии не следует возводить в абсолют. При многих формах эпилепсии в педиатрической практике (например, синд­ром Леннокса—Гасто, симптоматические фокальные эпилепсии) практически невозможно добиться эффекта без применения ком­бинированной терапии.

Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. Препараты на­значаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характе­ром приступов (табл. 7.1). Успех лечения эпилепсии во многом оп­ределяется точностью синдромологической диагностики [Карлов В.А., 1999; Петрухин А.С., 2000].

Таблица 7.1. Эффективность основных антиэпилептических препаратов при различных типах приступов )*. (Мухин К.Ю., 2006)

Препараты / Характер приступов Инфантильные спазмы Абсансы Миокпонус Первично-

генерали-зованные

судорожные

Фокальные и вторично- генерализо-ванные
Вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин) + ++ ++ + +
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) и окскарбазепин (трилептап) 0 ++ ++
Топирамат (топамакс) + + + ++ ++
Ламотриджин (ламиктап, ламолеп) 0 + + +
Леветирацетам (кеппра) 0 + + ++ ++
Сукцинимиды (суксилеп) + ++ +
Вигабатрин(сабрил) ++ + +
Фенобарбитал 0 0 0 ++ +
Фенитоин 0 + ++
Бензодиазепины (клоназепам,клобазам, нитразепам, диазепам) ++ + ++ +

*) ++ высокая эффективность + препарат эффективен О эффект минимален или отсутствует — препарат противопоказан

Препарат впервые назначается, начиная с малой дозы, с посте­пенным увеличением до достижения терапевтической эффективнос­ти или появления первых признаков побочных эффектов. При этом определяющими являются клиническая эффективность и пере­носимость препарата и только во вторую очередь — содержание его в крови. Стартовая дозировка обычно составляет 1/8—1/4 от предполагаемой средней терапевтической. Увеличение дозировки происходит раз в 5—7 дней (в зависимости от переносимости пре­парата и особенностей течения эпилепсии).

Необходимо применение АЭП в адекватных возрастных дози­ровках. Назначение низких дозировок — одна из основных при­чин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту — применение АЭП в максимально вы­соких дозировках.

В случае неэффективности препарата он должен быть пос­тепенно заменен другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, то есть переходить на поли­терапию, не используя всех резервов монотерапии. В случае ре­зистентности приступов к максимальной дозе одного препарата, производят замену или добавляют второй препарат в соответствии с доминирующим типом приступов. Если препарат полностью не­эффективен, то он должен быть отменен и заменен другим.

В настоящее время в клинической практике применяется большое количество АЭП, обладающих различным спектром ан­тиэпилептической активности и специфическими побочными эффектами (табл. 7.1, 7.2). Отдается предпочтение современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, карбамазепин, топирамат, ле­ветирацетам). Также рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (финлепсин-ретард, трилептал, конвулекс-ретард, топамакс, кеппра, ламиктал). Старые АЭП применяются все реже ввиду низкой эффективности и тяжелых побочных эффектов, прежде всего, в отношении когни­тивных функций. Это относится к барбитуратам (фенобарбитал) и гидантоинам (фенитоин). На сегодняшний день к базовым АЭП относятся вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин) и кар­бамазепин (финлепсин, тегретол). По-видимому, в ближайшем будущем, топирамат (топамакс), леветирацетам (кеппра) и окскарбазепин (трилептал) также займут место в ряду базовых АЭП.

Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, кло- базам) и ламотриджин (ламиктал, ламолеп) применяются в педиат­рической практике, главным образом, как добавочные препараты.

Перед началом назначения АЭП и далее, в процессе лечения (раз в 3—6 мес.), необходимо выполнение ряда мероприятий, поз­воляющих контролировать эффективность терапии и минимизи­ровать побочные эффекты. Проводится клинический анализ кро­ви с обязательным исследованием тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, печеноч­ных ферментов. Проводится общий, а по показаниям — биохими­ческий, анализы мочи. Раз в 6 мес. — ультразвуковое исследова­ние органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать уровень антиэпилептических препаратов в крови.

Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП могут быть суммированы следующим образом.

Объективные причины:

  1. Тяжёлый порок развития головного мозга (например, голопрозэнцефалия).
  2. Наличие прогрессирующего заболевания ЦНС (например, болезнь Лафора).
  3. Эпилептическая энцефалопатия (например, синдром Лен­нокса—Гасто).
  4. Субъективные причины:
  5. Неправильно установленный диагноз эпилепсии (напри­мер, конверсионные приступы).
  6. Неправильное назначение препарата (например, ламиктал при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества).
  7. Неадекватная дозировка АЭП.
  8. Невыполнение пациентом или семьей рекомендаций врача.

Согласно обобщенным данным литературы и результатам наших исследований, применение всего арсенала современной терапии позволяет полностью купировать приступы более чем у 65% пациентов [Броун Т., Холмс Г., 2006]. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов и повысить ка­чество жизни больных. При этом медикаментозное лечение АЭП остается основным методом помощи. Другие лекарственные средства назначаются только по показаниям. При наличии у па­циентов головных болей, утомляемости, снижения памяти и кон­центрации внимания возможно курсовое применение сосудистых (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, танакан) и ноотропных (ноотропил, пантокальцин, пантогам, когитум) препаратов. Для профилактики побочных эффектов АЭП и улучшения мета­болизма назначаются: эссенциале, креон, гептрал, мезим-форте, фолиевая кислота, коэнзим Q-10, L-карнитин, аскорутин.

Табл 7.2. Некоторые характеристики АЭП.

Препарат/ свойства Дозировки (мг/кг/сут) Средние

дозировки

(мг/кг/сут)

Концентрация в плазме крови (мкг/мл) Кратность приёма в сутки Основные побочные эффекты
Вальпроаты 15-100 30 50-100 2-3 Алопеция, тошнота, прибавка веса, тромбоцитопения, тремор, дисменорея, токсический гепатит (крайне редко)
Карбамазепин 10-30 20 4-12 2-3 Диплопия, лейкопения, кожная сыпь. Возможность аггравации приступов (абсансы, миоклонус)
Топирамат 3-10 5-7 Не

определяется

2 Снижение веса, транзиторные когнитивные и речевые нарушения
Леветирацетам 20-60 30-40 Не

определяется

2 Возбудимость, нарушение сна
Ламотриджин 2-10 5 Не

определяется

2 Кожная сыпь (более 5% случаев), системная аллергическая реакция, головная боль. Возможность аггравации миоклонуса
Суксилеп

*

15-30 20-25 50-100 3 Икота, тошнота, понос, анорексия, сонливость, головная боль
Вигабатрин 50-100 80 Не

определяется

2 Сужение полей зрения, возбуждение, бессонница. Возможность аггравации приступов (абсансы, миоклонус)
Фенобарбитал 2-10 3-5 15-40 2 Сонливость, снижение внимания, снижение школьной успеваемости, гиперактивность, гипосексуапьность
Фенитоин 3-10 4-6 10-30 2 Гиперплазия десен, гирсутизм, аменорея, агранулоцитоз, анемия, тремор, атаксия, полиневропатия, когнитивные нарушения, кожная сыпь, острая токсическая энцефалопатия (редко)
Кпоназепам 0,05-0,15 0,1 Не

определяется

2-3 Сонливость, атаксия, возбуждение, психоз, гиперсаливация, нарушение дыхания,гипосексуапьность

В резистентных случаях применяются хирургическое вмеша­тельство, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. Показания к хирургическому лечению должны быть строго аргу­ментированы, и пациентам необходимо проведение серьезней­шего прехирургического обследования, которое возможно только в высокоспециализированных центрах. При симптоматическихфокальных формах эпилепсии, резистентных к АЭП, хирурги­ческое лечение может быть единственной возможностью полно­стью избавить пациентов от приступов. По мнению Engel (1996), Holthausen (2002), следующие эпилептические синдромы являют­ся прямым показанием к оперативному лечению:

  • симптоматические фокальные формы эпилепсии при про­грессирующих объемных образованиях головного мозга;
  • энцефалит Расмуссена;
  • гемимегалэнцефалия;
  • эпилепсия при синдроме Штурге—Вебера;
  • катастрофические фокальные формы эпилепсии в младен­честве, обусловленные кортикальными дисплазиями, с на­личием полиморфных приступов, включая тонические паде­ния, и с мультирегиональными изменениями на ЭЭГ.

Стойкой ремиссией мы можем называть отсутствие присту­пов в течение 1 года и более. При этом не следует забывать, что при некоторых формах эпилепсии (например, при эпилепсии с изолированными ГСП), приступы могут быть очень редкими — до 1—2 раз в год и реже. Следует стремиться к достижению полной (электро-клинической) ремиссии: отсутствие приступов и норма­лизация ЭЭГ. Перед снижением дозы АЭП рекомендуется про­ведение видео-ЭЭГ мониторинга с обязательным включением за­писи во сне. Большинство авторов считают наличие на ЭЭГ эпи­лептиформной активности перед началом отмены АЭП фактором высокой вероятности рецидива приступов [Sabers, Gram, 1996]. Galimberti и соавт. (1993) провели исследование ЭЭГ больным эпилепсией в динамике: до, во время и спустя 6 мес. — 5 лет после отмены АЭП. Пациенты, у которых эпилептиформная активность возникала вновь или усиливалась в процессе снижения дозы или после полной отмены АЭП, имели наиболее высокий риск реци­дивов приступов в катамнезе. Вместе с тем риск рецидивов досто­верно не увеличивался у пациентов, имевших эпилептиформные паттерны до начала отмены АЭП. Наибольшая частота рецидивов была констатирована у пациентов с наличием коротких разрядов генерализованной пик/полипик-волновой активности, возник­ших при снижении дозы АЭП. Данная публикация свидетельству­ет о высокой значимости ЭЭГ исследования (особенно — видео- ЭЭГ мониторинга) в динамике в процессе снижения дозы А£)П и в течение 1 года после полной отмены препаратов.

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны ц за­висят, прежде всего, от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. Решение о постепенном снижении дозы АЭП при­нимается врачом совместно с семьей пациента. При идиопатических фокальных формах, детской абсанс эпилепсии снижение АЭП может начинаться спустя 3 года отсутствия приступов. При симптоматических фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии — не ранее чем че­рез 4 года ремиссии. Дискутируется вопрос о продолжительности лечения при ЮМЭ. Высокий риск рецидивов приступов диктует необходимость многолетнего применения препаратов при данной форме эпилепсии [Janz, 1992]. С другой стороны, у больных эпи­лепсией не следует медлить с отменой препаратов, так как со вре­менем увеличивается риск развития хронических побочных эф­фектов. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.

К факторам неблагоприятного прогноза при эпилепсии могут быть отнесены следующие: перинатальное поражение го­ловного мозга в анамнезе, ранний (до 1 года) дебют приступов, наличие эпизодов эпилептического статуса, очаговые неврологи­ческие симптомы, снижение интеллекта, выраженные наруше­ния поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена вторичной билатеральной синхрони­зации, структурные изменения при нейровизуализации (особен­но — кортикальные дисплазии), отсутствие эффекта от примене­ния базовых АЭП в адекватных дозировках.

Не исключено, что в обозримом будущем, развитие фарма­котерапии эпилепсии в сочетании с прогрессом хирургических методов лечения и генной терапией позволит излечить подавляю­щее большинство пациентов.

 

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
Интересное
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru