Методы нейровизуализации в эпилептологии. КТ и МРТ

МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

Поступательное развитие медицины неразрывно связано с технологическим прогрессом и каждое удачное техническое ре­шение диагностической или лечебной проблемы возводит знания о конкретных заболеваниях на качественно новый уровень. Поэ­тому принципиально важной представляется осведомленность специалистов об основных высокотехнологических методах, использующихся в современной неврологии и лежащих в осно­ве изучения этиологии и патогенеза всех заболеваний нервной системы. Особенно актуально это положение в отношении такой динамически развивающейся дисциплины, как эпилептология. Своевременная идентификация потенциально эпилептогенного структурного очага является непреложным условием эффектив­ности диагностических, лечебных и прогностических мероприя­тий при эпилепсии. Предваряя информацию об основных мето­дах прижизненной диагностики эпилептогенных повреждений мозга (или медицинской интраскопии), следует дать понятие о нейровизуализации: это совокупность физических и химических методов, дающих возможность получения достоверных послой­ных прижизненных изображений нервной системы.

Следует отметить крайне низкую информативность методов медицинской интраскопии в дотомографическую эру нейрови­зуализации, ведь церебральная паренхима не обладает достаточным коэффициентом абсорбции для проникающего рентгеновс­кого изображения. Поэтому длительное время семиологический ряд эпилептологической визуализации (прежде всего, речь идет о рентгеновском изображении) изобиловал псевдокорреляцион­ными симптомами и маркерами. Изменения костных структур черепа (усиленные пальцевые вдавления, изменения архитектуры турецкого седла, краниальные дизморфии и т.д.) увязывались с клиническими реалиями, что, с современной точки зрения, пред­ставляется абсолютно умозрительным.

Настоящий прорыв в прижизненной визуализации струк­тур головного и спинного мозга был достигнут после внедрения в повседневную медицинскую практику первых рентгеновских компьютерных томографов (КТ). Это случилось в начале 70-х го­дов XX века, и значимость этого события для медицины хорошо иллюстрируется фактом присуждения первооткрывателям меди­цинской апробации КТ — Хаунсфильду и Амброузу — Нобелевс­кой премии по медицине.

По сути, КТ — компьютеризированное производное обыч­ной рентгеновской томографии, основные стандарты которой были разработаны в 30-х годах. Метод томографии был основан на принципе вращения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой, благодаря которому достигалась послойная визуализация органов; причем, информативным изображение было только по центру поля сканирования; соседние участки были подвержены артефак­там и не поддавались диагностической интерпретации. Основны­ми узлами первых компьютерных томографов являлись подвиж­ная рентгеновская трубка и система детекторов, локализованная диаметрально противоположно трубке, благодаря которой погло­щенное излучение, прошедшее через ткани, преобразовывалось в различные оттенки серого. Именно по оттенкам серого формиро­валось черно-белое изображение. Изображения, которые впервые за всю историю медицинской визуализации позволили прижиз­ненно оценивать интракраниальные и интравертебральные струк­туры. Одним из важнейших преимуществ КТ над другими мето­дами визуализации является возможность получения объективной информации о плотности тех или иных тканей в области скани­рования. Именно по разнице в плотности, которая измеряется специальными единицами Хаунсфильда, устанавливается диагноз при компьютерной томографии. Существуют низкоплотные, изоплотные и высокоплотные нарушения и интерпретатор КТ изобра­жений должен правильно соотнести их с той или иной патологией.

Метод компьютерной томографии развивался очень быст­ро—от ранних аппаратов, где на один срез приходилось до 2 минут до последних моделей многорядного спирального типа, когда весь просмотр головного мозга занимает 12 секунд.

Современный иерархический ряд томографов выглядит сле­дующим образом: Односрезовая КТ →Спиральная КТ→> Мультидетекторная спиральная КТ (МСКТ).

Современным стандартом КТ является именно МСКТ, позволяющая не только существенно сократить время исследования, но и обеспечить уникальные реконструктивные возможности при компьютерной обработке изображений. Такие реформации изоб­ражения лежат в основе постоянно прогрессирующих методов вир­туальной эндоскопии и безконтрастной КТ-ангиографии — когда высочайшая скорость построения объемных изображений поз­воляет сделать реальностью еще недавно фантастический термин «прижизненная анатомия».

Многократное увеличение скорости исследования, прежде всего, важно именно в педиатрической практике, так как значи­тельно уменьшает степень и продолжительность необходимого анестезиологического пособия детям раннего возраста.

В настоящее время все более конкурентоспособными стано­вятся методы КТ-ангиографии. Их преимущество перед рутинной субтракционной ангиографией заключается в отсутствии инвазивного компонента (пункции артерии) и объемной эффузии конт­растного препарата, нередко вызывающих осложнения, и, конеч­но, в простоте и высокой скорости проведения манипуляции.

Одним из новейших методов, применяемых только в несколь­ких медицинских центрах в мире, является кине-КТ, позволяющая исследовать суставы непосредственно в момент их движения.

Трехмерные КТ-реконструкции черепа являются незамени­мым инструментом объективного представления краниальных или черепно-лицевых аномалий, сложных переломов черепа и орбит. Трехмерная реконструкция черепа стала методом первой необходимости в практике черепно-лицевых хирургов. Столь же велико ее значение в визуализации аномалий или травматических повреждений позвоночника.

Наконец, самым последним достижением технического и программного развития метода рентгеновской КТ является перфузионно-компьютерно-томографическая оценка функциональ­ных аспектов церебральной деятельности, основанная на регис­трации регионарного кровотока в области интереса. Таким об­разом, функциональная нейровизуализация, ранее являвшаяся уделом исключительно магнитно-резонансной томографии или специальных методов, стала доступной и для КТ.

Несмотря на высокую информативность и технологическое совершенство современной рентгеновской мультидетекторной спиральной КТ, основным методом эпилептологической визу­ализации остается магнитно-резонансная томография (МРТ). Именно при МРТ возможно достижение максимальной конт­растности изображении в отношении дифференциации серого и белого вещества — основного требования к исследованиям голо­вного мозга при эпилепсии.

Магнитно-резонансная томография — доведенное до совер­шенства клиническое применение традиционной спектроскопии. Спектроскопический анализ химических образцов в испытатель­ной трубе лежит в основе появления увеличенных магнитных ка­тушек для создания мощных магнитных полей, способных изме­нять энергетический уровень элементарных частиц (прежде всего, протонов) помещенных в них головы, тела или конечностей. Пер­вое испытание на животных прошло в 1980 году, и в дальнейшем прогресс в компьютерных технологиях и физике привел к быстро­му и широкому распространению МРТ.

Развитие современной МРТ происходит по двум основным путям: Hardware design, обеспечивающим технологическое усо­вершенствование магнитно-резонансных томографов и Software design, который включает прогрессивное развитие программного обеспечения аппаратов. Техническое усовершенствование аппа­ратов включает в себя постоянное повышение мощности магнит­ных полей — если в 80-х годах XX века оптимальной считалась напряженность поля 0,5 Тесла, то сейчас в широкую медицинс­кую практику входят томографы с напряженностью поля 3 Тесла. Повышение мощности поля нелинейно повышает контрастность получаемых изображений и снижает временные затраты на про­ведение одного исследования. Кроме того, разрабатываются но­вые типы селективных катушек, среди которых, например, можно упомянуть катушку для исследования гиппокампа, орбиты и т.д. Создание магнитно-резонансных томографов с «открытым» кон­туром, то есть обладающих специальной незамкнутой апертурой магнита, — важный шаг в педиатрической визуализации. Подоб­ные системы сокращают необходимость обращения к анестезио­логическому пособию как средству достижения обездвиженности пациентов, существенно снижаются клаустрофобические и пани­ческие эффекты. Кроме того, «открытый» контур — единственно возможная архитектура томографа при проведении хирургичес­ких инвазивных манипуляций под контролем МРТ. В числе пос­ледних, например, эндоскопическое удаление грыжи межпозвон­кового диска, хирургические воздействия на гипофиз и т.д.

Программное обеспечение MP томографов ответственно за наличие большого количества специальных режимов томографии, позволяющих усиливать отдельные аспекты изображения, ценою утраты информативности в других. Некоторые из этих режимов Приведены ниже.

Базовым понятием МРТ является наличие изображений, различных по взвешенности — Т1-взешенные изображения, ха­рактеризующиеся сниженным сигналом от воды (церебральный ликвор) и средним MP сигналом от церебральней (спинальной) паренхимы; Т2- взвешенные изображения с высоким сигналом от ликвора и средним от паренхимы.

В отличие от КТ, МРТ изображения характеризуются не плотностью, а интенсивностью MP сигнала. Именно различная интенсивность сигнала, реализованная через матрицу шкалы се­рого, является основой для построения MP изображений. По сути, если КТ — ээто метод физического поглощения рентгеновских лучей, то МРТ — метод химической регистрации. Именно пос­ледним явлешием определяется креативная роль оператора МРТ, который в отличие от рентгенолаборанта КТ, способен модифи­цировать параметры получаемого MP изображения в очень широ­ком диапазона. Благодаря этой возможности, существует большое количество сгпециально, адресно-ориентированных МР-режимов. В числе последних можно упомянуть:

FLAIR— режим инверсии-восстановления с редукцией сиг­нала от свободной жидкости. Незаменимый режим для оптимиза­ции изображения белого вещества. Используется в MP диагностике рассеянного склероза, различных лейкопатий и т.д.

Диффузшо-взвешенное изображение — используется для ре­гистрации скрытых дисциркулягорных нарушений и основано на анизотропном характере движения молекул воды.

GRE — градиентное эхо- может использоваться для повыше­ния специфичности выявленных изменений при интрацеребраль ных кальцинатах, острых геморрагических нарушениях.

FSPGR — быстрые «очищенные» градиенты — незаменимы в получении утрированного изображения, усиливающего рисунок борозд. Важен при поверхностных кортикальных дисплазиях.

Режимы с подавлением сигнала от жира — оптимальное средс­тво визуализации липом (в аспекте их дифференциации с остры­ми или подjcтрыми геморрагическими субстратами), а также рет- робульбарных структур и зрительного нерва.

ПАС — поверхностное анатомическое сканирование — ре­жим трехмерной реконструкции кортикальной поверхности, предназначенный для улучшения идентификации кортикальных дисплазий.

MP-гидрография — усиление сигнала от ликворопроводящих путей — инструмент визуализации при окклюзионных гидроце фалиях и т.д.

ИП Propeller — импульсная последовательность, существен­но редуцирующая двигательные артефакты, что является принци­пиально важным при обследовании пациентов с непроизвольны­ми движениями, автоматизмами и у детей раннего возраста.

Надо отметить, что ни один из перечисленных специальных режимов МРТ не является самодостаточным в диагностическом процессе, и в планировании исследования необходимо использо­вать комплекс перечисленных режимов для получения оптималь­ного результата.

Абсолютно необходимыми при эпилептологической MP яв­ляется наличие коронарных Т2 взвешенных срезов, позволяющих оптимально визуализировать структуру базальных отделов височ­ных долей — региона, в наибольшей степени подверженного на­личию потенциально эпилептогенных структурных очагов.

В настоящее время очень популярна MP-ангиография — ви­зуализация артерий или вен головного мозга без непосредствен­ного контрастирования исследуемых сосудов. Это привело к постепенному вытеснению традиционной ангиографии как диа­гностического метода в эпилептологии. Существует два основных типа MP-ангиографии: время-пролетная и фазово-контрастная. В основном используется время-пролетная МРА в артериальном или венозном режиме, при которой анатомия сосудов представля­ется линейными зонами высокого MP сигнала. Предметом иден­тификации становятся клинически значимые стенозы сосудов, аномалии развития и неопластические сосудистые образования, нарушения архитектоники церебральных артерий или вен, обед­нение васкуляризации, изгибы и т.д.

Высокая степень дифференциации мягких тканей при МРТ лежит в основе признания этого метода в качестве метода выбора при исследовании больных эпилепсией. Современным стандар­том в идентификации потенциально эпилептогенных структур­ных нарушений является МРТ с высоким разрешением, при ко­торой толщина среза при сканировании не превышает 2 мм, а шаг томографа не более 0,1 мм. Это тотальное сканирование позво­ляет верифицировать участки повреждения с размерами до 2 мм, практически невидимые при традиционных режимах томографии (рис. 4.1, 4.2).

 

Преимущества эпилептологического MP сканирования над рутинными режимами МРТ

Рис. 4.1. Преимущества эпилептологического MP сканирования над рутинными режимами МРТ.

  • а. Рутинный коронарный срез демонстрирует структурную норму.
  • б. MPT-BP идентифицирует субатрофию интравентрикулярной порции левого гиппокампа.

Кавернозная гемангиома — источник стойкого регионарного эпилептогенеза.

Рис. 4.2. Кавернозная гемангиома — источник стойкого регионарного эпилептогенеза.

  • а. МРТ-ВР аксиальный срез в Т2 взвешенном изображении обнаруживает мелкий (до 2 мм) гетероинтенсивный очаг в центральных отделах переднего полюса левой височной доли. Кавернозная гемангиома, невидимая при рутинных (5-миллиметровых) срезах.
  • б. МРТ-ВР коронарный срез в Т2 взвешенном изображении.
  • в. МРТ-ВР аксиальный срез в режиме GRE, подчеркивающем наличие в гемг^гиоме элементов реактивного кальциноза

МРТ с высоким разрешением (МРТ-ВР) сегодня — единс­твенно доступный способ адекватной нейровизуализации при резистентных симптоматических эпилегюиях. Только такой, практически тотальный, вид сканирования позволяет избежать ошибок, связанных с нераспознаванием мелких (до 3 мм) струк­турных очагов. Кроме того, МРТ-ВР незаменима в прехирургическом диагностическом комплексе, позволяя четко дифферен­цировать поврежденные участки от здоровых тканей.

Перечисленные режимы МРТ и КТ являются, по своей сути, представителями структурной нейровизуализации, то есть идентифицируют исключительно органические нарушения, ос­тавляя за границами распознавания любые функциональные сдвиги. Между тем, именно функциональные нарушения явля­ются областью особенного интереса в эпилептологии. Огромная чувствительность МРТ позволила создать особенный вид MP исследований, способных идентифицировать значимые изменения функционального состояния мозга — прежде всего, в аспектах регионарного мозгового кровотока и метаболической активности. Этот вид томографии получил название функциональной МРТ.

Функциональная МРТ (фМРТ) имеет ряд преимуществ пе­ред структурной, так как на основе специфики метаболических процессов позволяет локализовать внутримозговые или корковые очаги, возможно, имеющие эпилептическую активность. Перфузия тканей может исследоваться при помощи введения конт­растных препаратов (солей Гадолиниума).

ФМРТ обязана своим появлением фундаментальным научным исследованиям и связана с открытием феномена зависимости контрастности от уровня кислорода в крови. Эта хорошо документированная модель основана на том, что когда во время выполнения различных задач происходит ре­гионарная активация головного мозга, локальное усиление деятельности сосудов в ответ на увеличенную метаболичес­кую активность в этих областях приводит к относительному уменьшению концентрации ненасыщенной кислородом кро­ви по сравнению с состоянием покоя. Это усиливает локаль­ную Т2 взвешенность и приводит к небольшому увеличению амплитуды MP сигала при визуализации с тем же временем эхо-сигнала, что и в состоянии покоя. Увеличение сигнала очень невелико — 1—3% для томографов с напряженностью поля 1,5 Тесла и 3—5% для томографов 3 Тесла. Чтобы отде­лить столь небольшое увеличение сигнала от шума, уровень которого может даже превышать обозначенные проценты, эксперимент повторяется заданное количество раз с чередо­ванием состояния активности и покоя до тех пор, пока ста­тистическими методами не удастся произвести усреднение сигнала так, чтобы выделить статистически достоверные об­ласти его увеличения, связанные с активацией. Эксперимен­ты этого типа называют «блочной конструкцией».

Терапевтам и хирургам важно увидеть результаты актива­ции, наложенные на анатомические структуры. Эта методика получила название «мультимодальных» исследований. Осо­бенно важной фМРТ становится в противоэпилептических кортикальных резекциях, удалениях опухолей, в дифферен­циальном диагнозе опухолевых и псевдоопухолевых интраце- ребральных субстратов. Кроме того, велико значение фМРТ в современной нейропсихологии.

В ряду последних достижений функциональной МРТ на­ходятся картирование тензора диффузии и МР-трактография —это методы диффузной МРТ, предназначенные для расширенной Функциональной визуализации белого вещества головного мозга. Низуализация анизотропии головного мозга позволяет идентифи­цировать практически неразличимые при других видах исследований нарушения белого вещества. Помимо повреждений, визу­ализация анизотропии позволяет создавать дифференцированное изображение упорядоченных трактов белого вещества (трактография), их направление и взаимосвязи. Правильно наложенные градиентные магнитные поля позволяют увидеть на MP изображе­ниях диффузию — хаотическое движение молекул воды в тканях, швисящее от температуры. В сером веществе это движение будет действительно хаотичным, тогда как в трактах белого вещества- анизотропным, то есть имеющим направление. В этих трактах аксонные мембраны и миелиновые оболочки позволяют молекулам воды двигаться лишь параллельно направлению волокон. Метод картирования тензора (DTI) позволяет визуализировать степень анизотропии и локальную ориентацию волокон, что дает возмож­ность изучать архитектонику белого вещества и оценивать целос­тность волокон.

Следующим подвидом фМРТ является протонная MP-спектроскопия, представляющая собой уникальный способ сбора информации о нейрохимических процессах в головном моз­ге у больных с эпилептическими приступами. При резистентных приступах височной эпилепсии протонная МР-спектроскопия обнаруживает снижение уровня N-ацетиласпартата в эпилепти­ческих очагах височных отделов мозга. Различные метаболические изменения, регистрируемые при MP-спектроскопии, отобража­ются при помощи специальной графической дуги и должны рас­сматриваться в комплексе с клиническими данными и результата­ми других лабораторных исследований.

Кроме КТ и МРТ в спектре инструментов эпилептологической диагностики особое место занимает ядерная медицина, основан­ная на регистрации нарушенного (повышенного или пониженно­го) метаболизма пораженных тканей из-за патологических свойств молекул, помеченных специальными радиоактивными изотопами.

Инкорпорированные радиоактивные изотопы генерируют фотоны, которые мотуг отображаться на рентгеновской пленке, но обычно подсчитываются гамма-камерой, которая сканирует пациента. Регистрируемые сигналы трансформируются в изображение посредс­твом анализа Фурье. Два основных представителя ядерной медици­ны, используемых в неврологии, — это позитронно-эмиссионная и однофотонно-эмиссионная томографии.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на аналогичных принципах. Наиболее широко распространено в на­стоящее время флуорин-18-флуоро-2-дезокси-Б-глюкозы (ФДГ). Это структурный аналог 2-дезоксиглюкозы, который транспор­тируется в ткани теми же самыми медиаторными механизмами, специфичными для транспорта глюкозы. Эпилептический очаг характеризуется очаговым повышением метаболизма в момент приступа и реактивным понижением его в межприступный пе­риод. При резистентных височных приступах ПЭТ обнаруживает значительную асимметрию метаболизма между двумя височными Долями. К другим разновидностям ПЭТ относится, например, ПЭТ с меченым метионином, которая признается более эффек­тивной, по сравнению с ФДГ-ПЭТ, при точной идентификации границ внутримозговой опухоли.

Однофотонная эмиссионная томография (СПЕКТ) также яв­ляется функциональным радиологическим методом и основана на принципах, аналогичных ПЭТ. Для СПЕКТ мозга специфичным является 99мтехнеций или 123 йод, которые способны связывать­ся с нейрорецепторами. Перспективным представляется исполь­зование приступной СПЕКТ при эпилепсии. Проведение иссле­дования прямо в момент припадка позволяет визуализировать все задействованные в приступе кортикальные поля, прослеживать инициацию и распространение чрезмерной патологической кор­тикальной активности на функциональном уровне. Безусловно, СПЕКТ играет одну из ведущих ролей в прехирургическом диа­гностическом комплексе эпилепсии.

Использование в наименовании КТ и МРТ слова «томогра­фия» подразумевает сходство этих методов, однако необходимо сознавать, что это сходство в основном ограничивается конечным результатом, а, вернее, формой его получения (срез на мониторе изображения). Концептуально эти методы радикально отличают­ся друг от друга, и последующая таблица разъясняет основные от­личия между принципами КТ и МРТ (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Основные отличия между принципами КТ и МРТ

Рентгеновская компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Метод основан на проникающей способности рентгеновского излучения В основе метода лежит физическое явление ядерно-магнитного резонанса
Для получения изображения используется коэффициент абсорбции рентгеновского излучения различными тканями организма Формирование изображения дости­гается различной интенсивностью MP-сигнала от различных тканей и структур организма (в пределах шкалы серого)
«Томографическая» суть полученного изображения достигается наличием планетарного механизма, обращающего рентгеновскую трубку вокруг неподвижного пациента Получение изображения компьютеризировано и ограничено охватом индуктивных катушек
Нативные срезы возможны только в аксиальной и (частично) коронарной проекциях Срезы возможны в любых заданных проекциях
Исследования сопряжены с лучевой нагрузкой Исследования безвредны

Несмотря на большие преимущества МРТ перед КТ в вопро­сах чувствительности, магнитная томография может в некоторых случаях уступать компьютерной в такой немаловажной ипостаси визуализации, как специфичность. Кроме того, МРТ сопряжена с некоторыми противопоказаниями (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Противопоказания к проведению МРТ
Относительные противопоказания к проведению МРТ Абсолютные противопоказания
Клаустрофобия Наличие кардиостимуляторов, магнитопозитивных клипс на сосудах, электронных водителей ритма
Наличие металлических имплантатов, способных вызывать массивные артефакты

Следует специально оговорить возрастные приоритеты то­мографической эпилептологической визуализации: до 2-х летнего возраста КТ не уступает или даже превосходит по информативнос­ти МРТ, тогда как после этого возрастного периода превосходство МРТ неоспоримо.

Вместе с тем, подобные предпочтения не абсолютны и зави­сят, прежде всего, от характера структурных повреждений голо­вного мозга.

Вообще, наличие свежих геморрагических субстратов, каль­циевых конгломератов или подозрений о трещинах и переломах черепа у детей раннего возраста, является основанием для выбора КТ. Кроме того, в неврологии существуют заболевания, требую­щие проведения и КТ и М РТ — прежде всего, речь идет о туберозном склерозе.

Совершенно очевидно, что имея в виду концептуальное раз­деление эпилепсии на фокальные и первично-генерализованныеформы, значимость нейровизуализации несравнимо выше при первых. Можно выделить основные цели и задачи нейровизуали­зации при эпилепсии:

  • вероятная хирургическая стратегия,
  • оптимизация антиконвульсантной терапии (высокие дозы, пролонгация сроков лечения, готовность к рецидивам),
  • адекватные прогностические оценки.

Тактика нейровизуализации при эпилепсии в существен­ной мере зависит от того, явился ли поводом для проведения исследования первичный эпилептический приступ или же на ис­следование поступил пациент с состоявшимся диагнозом «пар­циальная или вторично-генерализованная эпилепсия». Кроме того, форма фокальной эпилепсии (простые или сложные пар­циальные приступы) также влияет на протокол in про визуализа­ции (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Протокол нейровизуализации в зависимости от формы фокальной эпилепсии.

Протокол нейровизуализации в зависимости от формы фокальной эпилепсии

Использование контрастного препарата при первичном эпи­лептическом приступе, а также наличие в протоколе визуализа­ции средств определения острых дисциркуляторных нарушений логически обосновано, так как и тумор, и инфаркт (инсульт) могут явиться источником реактивного эпилептического пароксизма, а иногда пароксизм является дебютным и единственным проявле­нием этих грозных церебральных катастроф.

Комментируя специфику позиционирования срезов при сложных парциальных приступах, необходимо сказать о важнос­ти правильного ориентирования проекций в соответствии с длин­ной осью гиппокампа. MP-изображения, полученные подобным способом, гарантируют максимальное «обнажение» базальных отделов височных долей, повреждение которых нередко вызывает сложные парциальные приступы в структуре симптоматической височной эпилепсии.

Использование МРТ в эпилептологической нейровизуализа­ции позволило идентифицировать целый ряд структурных повреж­дений мозга, неразрывно связанных с эпилептогенезом (табл. 4.4). В группу эпилептогенных нарушений включены структурные из­менения, обнаружение которых у индивидуумов, не страдающих эпилепсией, с высокой степенью вероятности подразумевает нали­чие у них эпилептиформной активности на ЭЭГ: настолько высока их способность индуцировать чрезмерные нейронные потенциалы, являющие собой суть эпилепсии. Отношение к эпилептогенезу ус­ловно эпилептогенных структурных нарушений амбивалентно: они могут инициировать развитие приступов, и, вместе с тем, являться лишь фоновым нарушением, не имеющим отношения к запуску эпилептических механизмов. Анэпилептогенные изменения совер­шенно абстрагированы от явлений эпилептогенеза.

Таблица 4.4. Эпилептогенные поражения мозга

Эпилептогенные Условно эпилептогенные Анэпилептогенные
Кортикальные дисплазии, глобальные аномалии развития, гиппокампальный склероз, арахноидальные кисты полюса височной доли, ангиоматоз Штурге-Вебера, энцефалит Расмуссена, туберозный склероз, ганглиомы кортикальной пластинки, ДНЕТ Кисты, аномалии

мозолистого тела,

дисциркуляторные

нарушения,

посттравматическая

деструкция,

опухоли, ангиомы,

дисметаболические

энцефалопатии,

токсические

лейкопатии,

рассеянный склероз

Церебеллярная патология, кисты прозрачной перегородки, церебральные кальцификаты, гидроцефалия, аденома гипофиза

Большое количество вариантов эпилептогенных и условно эпилептогенных поражений мозга диктует необходимость опре­деления относительных прогностических приоритетов эпилеп­сии, вызванной этими нарушениями (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Зависимость прогноза симптоматической эпилепсии от характера структурных изменений мозга, выявленных при нейровизуализации

Относительно

благоприятный

прогноз

Сомнительный прогноз Относительно

неблагоприятный

прогноз

Атрофия мозга Постинфекционные нарушения Агенетические и эмбриокластические пороки развития мозга
Последствия очаговой НМК Посттравматические очаговые изменения мозга Диффузная алигирия, пахигирия, полимикрогирия
Внутримозговые и

арахноидапьные

кисты

Фокальная кортикальная дисплазия и очаговые формы аномалий формирования извилин Ленточная гетеротопия, синдром «двойной коры»
Узловые гетеротопии серого вещества Билатеральный

перисильвиарный

синдром

Опухоль мозга
Сосудистые мальформации

Выделение эпилептогенных структурных нарушений поз­воляет сформулировать понятие «пресимптоматических структурных паттернов эпилепсии» — то есть дефектов, обнаружение которых всегда должно вызывать подозрение о наличии скрытых «иилептических клинических или электроэнцефалографических нарушений. Поэтому уместно будет привести алгоритм практи­ческих действий, вызванных выявлением эпилептогенных очагов мри МРТ или КТ (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Алгоритм действий при обнаружении пресимптоматических структурных феноменов эпилепсии

Алгоритм действий при обнаружении пресимптоматических структурных феноменов эпилепсии

Знак вопроса после графы «превентивные меры» отражает отсутствие устоявшихся регламентов действия в таких случаях. Очевидно, этот вопрос разрешается индивидуально в зависимос­ти от конкретных клинико-нейрорадиологических и электроэн­цефалографических характеристик пациента.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru