Инфаркт миокарда. Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда. Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда – это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические.
Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения:
– при стрессе: глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде;
– при некоторых эндокринных нарушениях;
– при нарушении электролитного баланса.

Сейчас инфаркт миокарда рассматривается как ишемический некроз, т.е. как повреждение миокарда в следствии ишемии, обусловленной окклюзией коронарных артерий. Самая частая причина -тромб, реже — эмбол. Возможен также инфаркт миокарда при длительном спазме коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклероза венечных артерий.
При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови, что отчасти связано также со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови совместно с завихрениями вызывает образование тромбов. Кроме того к образованию тромба может также привести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Примерно в 1% случаев инфаркт миокарда развивается на фоне коллагеноза, сифилитического повреждения аорты, при расслаивающейся аневризме аорты.

Влияют предрасполагающие факторы:
– сильные психоэмоциональные перегрузки;
– инфекции;
– резкие изменения погоды.

Инфаркт миокарда – очень распространенное заболевание, является частой причиной смерти. Проблема инфаркт миокарда до конца не решена. Смертность от него продолжает увеличиваться. Сейчас все чаще инфаркт миокарда встречается в молодом возрасте. В возрасте от 35 до 50 лет инфаркт миокарда встречается в 50 раз чаще у мужчин, чем у женщин.
У 60-80% больных инфаркт миокарда развивается не внезапно, а имеет место предынфарктный (продромальный) синдром, который встречается в 3-х вариантах:
1. Стенокардия в первый раз, с быстрым течением – это самый частый вариант.
2. Стенокардия протекала спокойно, но вдруг переходит в нестабильную (возникает в других ситуациях или не стало полного снятия болей).
3. Приступы острой коронарной недостаточности.

Инфаркт миокарда. Клиника:
1-ый острейший период (болевой) – до 2-х суток. Заболевание протекает циклически, необходимо учитывать пери-од болезни. Чаще всего инфаркт миокарда начинается с болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер. Характерна обширная иррадиация болей: в руки, спину, живот, голову и т. д. Больные беспокойны, тревожны, отмечают чувство страха смерти. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности – холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, нитроглицерином не купируется. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД. Перечисленные выше признаки характерны для острейшего или болевого или ишемического первого периода.

Объективно в этот период можно найти:
– увеличение АД;
– увеличение частоты сердечных сокращений;
– при аускультации иногда слышен патологический IV тон;
– биохимических изменений в крови практически нет;
– характерные признаки на ЭКГ.

2-ой острый период (лихорадочный, воспалительный) – до двух недель. Характеризуется возникновением некроза на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротических масс. Боли как правило проходят. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое – до 38, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура,как правило, нормализуется.
При исследовании крови во II периоде обычно находят:
– лейкоцитоз, возникает к концу первых суток. Умеренный, нейтрофильный (10-15 тыс.), со сдвигом до палочек;
– эозинофилы отсутствуют или эозинопения; – постепенное ускорение РОЭ с 3-5 дня заболевания, максимум – ко второй неделе. К концу первого месяца приходит к норме.
– появляется С-реактивный белок, который сохраняется до четырех недель;
– повышается активность трансаминаз, особенно АСТ, чрез 5-6 часов и держится 3-5-7 дней, достигая 50 Ед. В меньшей степени увеличивается глутаминовая трансаминаза, которая возвращается к норме на 10 сутки. Повышается также активность и лактатдегидрогеназы.

Исследования последних лет показали, что более специфичной по отношению к сердцу является креатинфосфокиназа, ее активность растет при инфаркт миокарда до 4 Ед на 1 мл и сохраняется на высоком уровне 3-5 дней. Считается , что существует прямая взаимосвязь между количеством КФК и обширностью зоны некроза сердечной мышцы.

Признаки инфаркт миокарда четко представлены на ЭКГ:
а). При проникающем инфаркте миокарда (т.е. зона некроза от перикарда до эндокарда; трансмуральный):
– смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху – первый признак проникающего инфаркта миокарда;
– слияние зубца Т с сегментом ST – на 1-3 день;
– глубокий и широкий зубец Q – основной главный признак;
– уменьшение величины зубца R , иногда форма QS;
– характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и T (например, в I и II стандартных отведениях по сравнению с изменением в III стандартном отведении);
– в среднем с 3-его дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также приобретает обратную динамику. Но присутствуют измененный Q и глубокий Т.
б). При интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз. Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя ЭКГ признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все критерии диагностики инфаркта миокарда: клинические признаки; ЭКГ-признаки; биохимические признаки.

3-ий подострый или период рубцевания – длится 4-6 недель. Характерным для него является нормализация показателей крови. Нормализуется температура тела и исчезают все признаки острого процесса. Изменяется ЭКГ. На месте некроза развивается соединительнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-ый период реабилитации (восстановительный) – длится от 6месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных кардиомиоцитов, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функций миокарда, но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.

Инфаркт миокарда. Атипичные формы
1. Абдоминальная форма: протекает по типу патологии ЖКТ — с болями в подложечной области, животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречает при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом это редкий вариант.
2. Астматичесая форма: начинается с сердечной астмы и провоцируется как отек легких, как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма чаще встречается у пожилых людей или при повторном инфаркте или при очень обширных инфарктах миокарда.
3. Мозговая форма: на первый план выступают симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта (с потерей сознания). Встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудовголовного мозга.
4. Безболевая форма или Немая: иногда выявляется случайно при диспансеризации. Вдруг “стало дурно”, возникает резкая слабость, липкий пот. Затем все кроме слабости проходит. Такая ситуация характерна в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда.
5. Аритмическая форма: главный признак – пароксизмальная тахикардия. Болевой синдром может отсутствовать. Инфаркт миокарда чреват частым летальным исходом, особенно богаты осложнениями I и II периоды.

Инфаркт миокарда. Осложнения
I ПЕРИОД:
1. Нарушения ритма сердца: особенно опасны все желудочковые аритмии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политопная желудочковая экстрасистолия и т.д.). Это может приводить к фибрилляции желудочков (клиническая смерть), или к остановке сердца. При этом необходимы срочные реанимационные мероприятия. Фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктоном периоде.
2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной электромеханической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.
3. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких; сердечная астма.
4. Кардиогенный шок: как правило встречается при обширных инфарктах. Выделяют несколько форм:
а). Рефлекторный – происходит падение АД. Больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина – болевое раздражение.
б). Аритмический – на фоне нарушения ритма;
в). Истинный – самый неблагоприятный, летальность при нем 90%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его поражениях, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса. Минутный объем падает до 2.5 л/мин. Чтобы удержать АД рефлекторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недостаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД.
Резко замедляется кровоток на периферии, образуются микротромбы (увеличенная свертываемость крови при инфаркте миокарда с пониженной скоростью кровотока). Следствием микротромбообразования является капилляростаз, появляются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы в следствии тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, МОК падает еще больше – замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.

Клиника истинного шока:
– слабость, заторможенность – практически ступор;
– АД падает до 80 и менее, но не всегда так четко;
– пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст.;
– кожа холодная, землисто серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза;
– пульс нитевидный, часто аритмичный;
– резко падает диурез, вплоть до анурии.
5. Нарушения в ЖКТ:
– парез желудка и кишечника;
– желудочное кровотечение. Эти нарушения чаще при кардиогенном шоке, связаны с увеличением количества глюкокортикоидов.

Во II периоде возможны все 5 предыдущих осложнений, а также осложнения собственно
II периода:
1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде,обычно на 2-3 день от начала заболевания:
– усиливаются или появляются боли за грудиной, постоянные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается. Меняется при изменении положения тела и при движениях;
– одновременно появляется шум трения перикарда.

2. Пристеночный тромбэндокардит: возникает при трансмуральных инфарктах миокарда с вовлечением в патологический процесс эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появляются вновь после некоторого спокойного периода. Основным осложнением такого состояния является тромбоэмболия сосудов головного мозга, конечностей и других сосудов большого круга кровообращения. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.

3. Разрывы миокарда наружные и внутренние:
а). Наружный разрыв – разрыв миокарда с тампонадой перикарда, обычно имеет период предвестников – рецидивирующие боли, неподдающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождает сильнейшей болью и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопровождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в период разрыва, то развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисляется минутами, редко часами. В исключительно редких случаях при прикрытой перфорации (кровоизлияние в осумкованную полость перикарда) больные могут жить несколько дней или даже месяцев.
б). Внутренний разрыв – отрыв папиллярной мышцы. Чаще бывает при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой клапанной недостаточности (острой митральной недостаточности).Резчайшая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, границы сердца резко увеличены влево). Характерен грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание. На ФКГ – лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо срочное оперативное вмешательство.
в). Внутренний разрыв: разрыв межпредсердной перегородки:Встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым нарастают явления острой левожелудочковой недостаточности.
г). Внутренний разрыв: разрыв межжелудочковой перегородки. Часто летальный исход. Признаки острой левожелудочковой недостаточности:
– внезапный коллапс;
– одышка, цианоз;
– увеличение сердца вправо;
– увеличение печени;
– набухание шейных вен;
– грубый систолический шум над грудиной, систолическое дрожание, диастолический шум;
– нередко нарушения ритма и проводимости (полная поперечная блокада).

4. Острая аневризма сердца – по клиническим проявлениям соответствует той или иной степени сердечной недостаточности. Наиболее частая локализация постинфарктной аневризмы – левый желудочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы способствует глубина и протяженность инфаркта миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточность.
Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте миокарда в период миомаляции.
– нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема;
– надверхушечная пульсация или симптом “коромысла”: (надверхушечная пульсация и верхушечный толчок), если аневризма формируется на передней стенке сердца;
– протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон;
– систолический шум, иногда шум “волчка”;
– несоответствие между силой пульсации сердца и слабым наполнением пульса;
– на ЭКГ: нет зубца R, появляется форма QS – широкий Q, отрицательный зубец Т, т.е. сохраняются ранние признаки инфаркта миокарда (от самого начала ЭКГ без динамики); – наиболее достоверна вентрикулография;
– лечение оперативное.

Исходы:
– часто аневризма приводит к разрыву;
– смерть от острой сердечной недостаточности;
– переход в хроническую аневризму.

III ПЕРИОД:
1. Хроническая аневризма сердца:
– происходит в результате растяжения постынфарктного рубца;
– появляются или долго сохраняются пристеночные тромбы сердца, надверхушечная пульсация;
– аускультативно: двойной систолический или диастолический шум (систолический шум Писта);
– ЭКГ – застывшая форма острой фазы;
– помогает рентгенологическое исследование.
2. Синдром Дресслера или постинфарктный синдром: связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов. Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что доказывает антигенный механизм его образования. Возникают генерализованные поражения серозных оболочек (полисерозиты), иногда вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит, плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный.
Характерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением перикарда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит волонообразный характер. Болезненность и припухлость в грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях. Часто ускоренное ,лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плеврита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случаях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы быстро исчезают. Часто пневмония.
3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге кровообращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения возникают когда больные начинают двигаться после длительного постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии следующие:
– легочная гипертензия;
– коллапс;
– тахикардия (перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гисса);
– рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда, пневмонии;
– необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своевременного хирургического лечения необходим точный топический диагноз;
– профилактика заключается в активном ведении больного.
4. Постинфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли после перенесенного инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия делает прогноз серьезней.

IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к осложнениям ИБС.
Постинфарктный кардиосклеорз – это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией.
Основные проявления:
– нарушения ритма;
– нарушения проводимости;
– нарушения сократительной способности;
– наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка.

Инфаркт миокарда. Дифференциальная диагностика:
1. Стенокардия:
– при инфаркте боли носят нарастающий характер;
– большая интенсивность болей при инфаркте;
– при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;

– при стенокардии – заторможены;
– при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
– при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут;
– при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте – обширная;
– наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда;
– окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам

2. Острая коронарная недостаточность – это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма.
– длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;
– при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;
– изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т.
В отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;
– нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.

3. Перикардит: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда.
– боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;
– нет предвестников (стабильной стенокардии);
– боли четко связаны с дыханием и положением тела;
– признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;
– шум трения перикарда, сохраняется долго;
– на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q – главного признака инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда. При перикардите, при возвращении сегмента ST на изолинию, зубец Т остается положительным , при инфаркте – отрицательным.

4. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда).
– возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
– острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку;
– при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья;
диффузный цианоз.
– причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
– чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
– признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени; акцент II тона на легочной артерии; иногда набухание шейных вен;
– ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают через 2-3 дня;
– эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже кровохарканье.
– рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще справа внизу.

5. Расслаивающаяся аневризма аорты: чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, характерно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распространяются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии – возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-вой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.

6. Печеночная колика: необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда:
– бывает чаще у женщин;
– есть четкая связь с приемом пищи;
– боли не носят нарастающего, волнообразного характера, чаще иррадиируют вправо вверх;
– часто повторная рвота;
– локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда в следствии увеличения печени;
– помогает ЭКГ;
– повышена ЛДГ-6, а при инфаркте – ЛДГ-1.

7. Острый панкреатит:
– тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого, алко голя;
– опоясывающие боли;
– повышенная активность ЛДГ-5;
– повторная, часто неукротимая рвота;
– помогает установление активности ферментов: амилаза мочи;
– ЭКГ;

8. Прободная язва желудка:
– на рентгенограмме – воздух в брюшной полости (“надпеченочный серп”);

9. Острый плеврит: связь с дыханием. – шум трения плевры; – воспалительная реакция организма с самого начала заболевания;

10. Острые корешковые боли: (рак, туберкулез позвоночника,радикулит) боли, связанные с положением тела.

11. Спонтанный пневмоторакс:
– признаки дыхательной недостаточности;
– коробочный перкуторный тон;
– отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

12. Диафрагмальная грыжа:
– боли связаны с положением тела;
– боли проявляются после приема пищи;
– тошнота, рвота;
– может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца;

13. Крупозная пневмония: в случает захвата патологическим процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной.
– данные со стороны легких;
– высокая лихорадка;
– помогают ЭКГ и рентгенограмма;

Инфаркт миокарда. Лечение
Две задачи: профилактика осложнений; ограничение зоны инфаркта.
Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания.
1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период это предупредить возникновение инфаркта миокарда:
– постельный режим до тех пор, пока есть признаки нарастания сердечной недостаточности; – прямые антикоагулянты: Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.ед через каждые 4-6 часов;
– антиаритмические средства: глюкоза 5% 200-500 мл калия хлорид 10% 30.0 мл сульфат магния 25% 20.0 мл инсулин 4 – 12 Ед кокарбоксилаза 100 мг – это поляризующая смесь, если у больного сахарный диабет, то глюкозу заменяют физ.раствором.
– бета-адреноблокаторы: Анаприлин 0.04
– нитраты пролонгированного действия: Сустак-форте
– седативные;
– гипотензивные средства;
– иногда производят экстренную реваскуляризацию миокарда

2. Острейший период: основная цель – ограничение зоны повреждения миокарда.
– снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений меньше. Фентанил 1-2 мл на глюкозе; Дроперидол 2.0 мл или Таламонал (содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дроперидола) – 2-4 мл в/в струйно. Анальгетический эффект наступает немедленно и сохраняется 30минут (60% больных). Фентанил, в отличии от опиатов редко угнетает дыхательный центр.
После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается, не нарушается кишечная перильстатика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, т. к. возможно потенцирование побочных эффектов. При неполном эффекте повторно вводят через 1 час. Группа морфина: – Морфин 1% 1 мл п/к или в/в струйно; – Омнопон 1% 1 мл п/к или в/в; – Промедол 1% 1 мл п/к.

Побочные эффекты препаратов группы морфина:
а). угнетение дыхательного центра (показано введение Налорфина 1-2 мл в/в);
б). снижение рН крови – индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;
в). способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолемии;
г). мощное ваготропное действие – усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перильстатики кишечника и парез мочевого пузыря. В связи с возможностью указанных осложнений применение морфина и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму. Возможна закисно-кислородная анальгезия при инфаркте, что является приоритетом советской медицины.

Для обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,возбуждения применяют: – Анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в – Димедрол 1% 1.0 мл в/м – Аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м Эти препараты оказывают седативный эффект и потенцируют действие наркотиков, кроме того Аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только Димедрол с Анальгином.
При локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией. В этом случае вводят холинолитик: Атропина сульфат 0.1% 1.0 мл. При тахикардии этого не делают. Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому показано введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания.
Они также ограничивают зону инфаркта
а). Гепарин 10-15 тыс.Ед (в 1 мл 5тыс.Ед) в/в;
б). Фибринолизин в/в капельно;
в). Стрептаза 200 тыс. Ед на физ.растворе в/в капельно.
Гепарин вводят в течении 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови. Вводят 4-8 раз в сутки (длительность действия 6часов). Лучше в/в. Также повторно вводится Фибринолизин в течении 1-2 суток, т.е. в течении только первого периода.
– профилактика и лечение аритмий: – поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее инградиенты способствуют проникновению калия в клетки.
– Лидокаин – препарат выбора, более эффективен при желудочковых формах аритмий. 50-70 мг струйно.
– Новокаинамид 100 мг в/в струйно через 5 минут до достижения эффекта, далее капельно. – Обзидан до 5 мг в/в медленно! – Хинидин по 0.2-0.5 через 6 часов внутрь.
– применяют также нитраты пролонгированного действия: – Нитросорбид

3. Острый период инфаркта миокарда. Цель лечения в остром периоде инфаркта миокарда – предупреждение развития осложнений:
– при неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают лечебную физкультуру;
– отменяют Фибринолизин (1-2 день), но Гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания;
– за 2-3 дня до отмены Гепарина назначают антикоагулянт непрямого действия. При этом обязателен контроль протромбина 2-3 раза в неделю. Рекомендуется снижать протромбин до 50%. Исследуют также мочу на эритроциты (микрогематурия); – Фенилин (список “А”) 0.03 по три раза в день. Отличается от других препаратов быстрым эффектом – 8 часов; – Неодикумарин таблетки по 0.05: в 1 день по 0.2 3 раза во 2 день по 0.15 3 раза далее – по 0.1-0.2 в сутки индивидуально; – Фепромарон таблетки по 0.005; – Синкумар таблетки по 0.004; – Нитрофарин таблетки по 0.005; – Омефин таблетки по 0.05; – Дикумарин таблетки по 0.1;

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:
– аритмии;
– трансмуральный инфаркт (при нем почти всегда есть коронаротромбоз);
– у тучных больных;
– на фоне сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:
1. Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям.
2. Заболевания печени (гепатит, цирроз).
3. Почечная недостаточность, гематурия.
4. Язвенная болезнь.
5. Перикардит и острая аневризма сердца.
6. Высокая артериальная гипертензия.
7. Подострый септический эндокардит.
8. Авитаминозы А и С.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов — предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых ан-тикоагулянтов и фибринолитических веществ, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждения тромбоэмболических осложнений. В остром периоде инфаркта миокарда наблюдается два пика нарушения ритма – в начале и конце этого периода. Для профилактики и лечения дают антиаритмические препараты (поляризующая смесь,др препараты – см. выше).
По показаниям назначают преднизолон.
Применяют также анаболические средства: – ретаболил 5% 1,0 внутримышечно – улучшает ресинтез макро-эргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокар-да. – Нераболил 1% 1,0. – Нерабол таблетки 0,001 (0,005).
С третьего дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу первой недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводятв отделение реабилитации. Еще через месяц – в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога. Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничено, дают малокалорийную6 легко усваиваемую пищу. Не рекомендуется молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуется масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

4. Период реабилитации.
Различают:
а) Физическую реабилитацию – восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок,которые развивают коллатеральное кровообращение.
б) Психологическую реабилитацию. У больных перенесших инфаркт миокарда нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом может быть оправдано применение психотропных средств.
в) Социальную реабилитацию. Больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем он направляется на ВТЭК. 50% Больных к этому времени возвращаются к работе, работоспособность восстанавливается практически полностью. Если появляются осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Инфаркт миокарда. Лечение осложненного инфаркта миокарда:
1. Кардиогенный шок:
а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом).
Необходимо струйное введение анальгетиков:
– морфин 1% 1,5 мл подкожно или струйно.
– анальгин 50% 2 мл внутримышечно, внутривенно.
– Таламонал 2-4 мл внутривенно струйно.
Сосудотонизирующие средства:
– кордиамин 1-4 мл внутривенно (флакон по 10 мл);
– мезатон 1% 1 мл подкожно, внутривенно на физиологическом растворе;
– норадреналин 0,2% 1,0 мл;
– ангиотензинамид 1мг внутривенно капельно.
б) Истинный кардиогенный шок. Повышение сократительной способности миокарда :
– строфантин 0,05% – 0,75 мл внутривенно, медленно на 20 мл изитонического раствора или на поляризующей смеси.
– глюкогон 2-4 мг внутривенно капельно на поляризующем растворе. Обладает значительным преимуществом перед гликозидами: обладая, как и гликозиды положительным инотропным действием, не имеет аритмогенного. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Обязательно вводить на поляризующей смеси или в смеси с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию.
Нормализация артериального давления:
– норадреналин 0,2% 2-4 мл на 1 л 5% раствора глюкозы илиизотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100мм.рт.ст.
– мезатон 1% 1,0 внутривенно;
– кордиамин 2-4 мл;
– гипертензинамид 2,5-5 мг на 250 мл глюкозы внутривенно капельно под обязательным контролем артериального давления, так как обладает резко выраженным прессорным действием.
При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов:
– гидрокортизон 200 мг;
– преднизолон 100 мг. Вводить на физиологическом растворе. Нормализация реологических свойств крови (обязательно образуются микротромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют гепарин в общепринятых дозах, фибринолин, низкомолекулярный декстраны. Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: – реополиглюкин, полиглюкин – до 100 мл по 50 мл в 1 минуту.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом):
– Натрия бикарбонат 5% до 200 мл;
– натрия лактат. Повторное введение обезболивающих веществ. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Иногда используют аортальную контрпульсацию – один из видов вспомогательного кровообращения; операцию иссечения зоны некроза в остром периоде6 гипербарическую оксигенацию.

2. Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации необходимо: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды, постановка газоотводной трубки, введение внутривенно гипертонического раствора (хлорид натрия 10% 10,0), паранефральная новокаиновая блокада. Эффективен Прозерин 0,05% 1,0 подкожно.

3. Постинфарктный синдром. Осложнение аутоимунной природы,поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством является назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отличный эффект. Преднизолон 30 мг (6 табл.), лечить до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6недель. продолжать поддерживающую терапию по 1 таблетке в день. При такой схеме лечения рецидивов не бывает. Используется десенсибилизирующая терапия.

Стенокардия. Ишемическая болезнь сердца

Впервые термин “стенокардия” ввел Герведен (stenesis – узкий, грудная жаба). Возникновение стенокардии связано с возникновением кратковременной преходящей ишемией миокарда.

В понятие «Ишемическая болезнь сердца» входит стенокардия, инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз.

Выделяют 2 фактора:
1. Потребность миокарда в кислороде;
2. Снабжение кислородом. Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие.

Потребность миокарда в кислороде зависит от:
1. Частоты сердечных сокращений, напряжения стенки левого желудочка (т.е. силы сердечных сокращений), контрактильности миокарда;
2. Уровня катехоламинов (особенно норадреналина). Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровообращением.

При снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ в миокарде отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин – “местный” гормон, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь. В прекапиллярах расположены рецепторы, возбуждающиеся  при снижении уровня кислорода в коронарных артериях. Эффект – расширение венечных артерий.
Ишемическая болезнь сердца и стенокардия возникают тогда, когда коронарный кровоток(коронарные артерии в узком смысле) не могут обеспечить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда и возможностей доставки кислорода – лежат в основе стенокардии.

Причина нарушения коронарного кровотока, снижение его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий:
– чаще всего (92%) – атеросклероз;
– реже васкулиты: ревматический; сифилитический; при коллагенозах (узелковый периартериит)
– иногда – функциональные нарушения гемодинамики: аортальные пороки сердца; стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях возможна стенокардия при ГБ.

Стенокардия. Клиническая картина

Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще всего влево. Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в сердце, а в местах ее иррадиации. Провокаторами болей могут быть:
– физическая нагрузка;
– холодная погода;
– прием пищи;
– состояние покоя, особенно в положении лежа и (или) ночью;

Выделяют:
1. Стенокардия напряжения;

2. Стенокардия покоя (сборная группа, которую определяет возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще ночью, причина этого следующая:
– ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.
– неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;
– при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.

3. Встречается также стенокардия Принцметалла – для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушения-ми ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и т.д. Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия – нестабильная – возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность – до 10-15минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти при фибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в отличии от инфаркта миокарда нет характерных для последнего изменений крови и ЭКГ, а в отличии от стенокардии приступ некупируемый, длительный и атипичный – за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов, характерны боли колющего, ноющего характера.

Стенокардия. Диагностика

Диагностика должна основываться на тщательном анамнезе, т. е. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время приступа:
– скованность, испуганный вид больного;
– тахикардия и другие нарушения ритма;
– повышение АД;
– зона гиперэстезии над верхушкой сердца;
– ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (конечная часть желудочкового комплекса): снижение сегмента ST; зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный; проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. Поданным ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии не менее, чем на 2 мм. Если изменения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокарда, то это стенокардия Принцметалла. Метод аортографии – очень информативен, но не абсолютно безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного лечения, т.к. стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают биохимические исследования.

Стенокардия. Диференциальная диагностика 
1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца):
– неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде;
– характерны боли в области верхушки сердца а не за грудиной;
– боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии – жгучие;
– стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе – боли в покое или после нагрузки;
– при неврастении много других жалоб, при стенокардии – одна;
– при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении чаще вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше неврастению называли “большой притворщицей”.
2. Остеохондроз – сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов – это вторичные невралгии. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боли опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность вточке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к по-верхности проходят корешки нервов.
3. Диафрагмальная грыжа: – боли связаны с количеством принятой пищи; – положением больного, чаще всего положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом; – часто бывает отрыжка; – при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит; – информативно рентгенологическое исследование.
4. Высокая язва желудка: – боль возникает сразу в одно и то же время после еды; – локальная болезненность над областью желудка; – информативно рентгенологическое исследование.
5. Инфаркт миокарда (см. в соответствующем разделе).
6. Сифилитический аортит.

Стенокардия. Лечение

Необходимо прервать приступ стенокардии: – нитроглицерин – более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005 – валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин.

Механизм действия нитроглицерина:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения, уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и сила сердечных сокращений; укорачивается период изгнания крови – все это приводит к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровотока в сторону улучшения питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных отделов.

Лечение стенокардии в межприступный период:
1. Коронародилататоры:
Папаверин – таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0. Применяют внутрь по 0.04 – 0.08 3-4 раза в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.
Дипиридамол (Курантил, Пероантин) таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2,0. Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образование аденовтона, но может вызывать феномен “обкрадывания” ишемизированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2раза в день. Эуфиллин – таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4% 10.0 в/м. Препарат наряду с расширением коронаров значительно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в кислороде – это злокачественный коронародилататор. Применяется только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при легочно-сердечной недостаточности (специальные показания).
Но-шпа (Дротаверин) – в переводе с венгерского означает “нет спазмов”. Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2,0. Применяют как папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2 таблетки 2 раза в день. При приступах – парентерально.

2. Группа нитратов (уменьшают приток крови к сердцу):
Нитроглицерин (Нитрокор) – препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обязательно глотать целиком, не разжевывая.

Эринит – 0.01  Нитросорбид – 0.01 – продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими препаратами.

3. Антагонисты кальция:
выделены из группы коронарорасширяющих средств благодаря специфическому антагонизму к кальцию,уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.
Верапамил (Изоптин) – таблетки по 0.04 и 0.08, ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг. Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, увеличивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно,при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией. Нифедипин (Адолат, Коринфар) – драже по 10.0 мг. В отличии от Изоптина мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла.

4. Бетта-блокаторы:
обладают отрицательным инотропным действием, неселективные бетта-блокаторы уменьшают сердечный выброс. Уменьшают потребности миокарда в кислороде. Терапия должна быть длительной: в течении нескольких месяцев. Если лечение внезапно отменить, то стенокардия переходит в нестабильное течение, может наступить инфаркт миокарда или смерть.
Анаприлин (Обзидан, Индерал, Пропранолол) – таблетки по 0.01, 0.04 . Ампулы 0.1% 5.0 . Имеет коротки период полувыведения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении дня, продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг. Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо принимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак. Противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии,нарушении ритма и проводимости.

4. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Амиодарон (Кордарон) – таблетки по 0.2. Ампулы 150мг. Назначают с ударной дозы 200 мг/3 раза в день(для достижения эффекта насыщения). Далее переходят на поддерживающую дозу 200 мг/сут. Обладает противоаритмической активностью, увеличивает коронарный кровоток. Противопоказания: брадикардия, нарушение проводимости, бронхиальная астма.
5. Если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, то назначают сердечные гликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6. Антигипоксанты:
Глио-6 – синоним: Глиосиз (Франция). Капсулы по 100 мг. Вызывает активацию анаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные, т.е. переводит метаболизм миокарда на более экономный безкислородный путь.

7. Анаболические средства:
Ретаболил – 5% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Нероболил – 1% 1.0 масляный раствор. 1 раз/неделю, в/м.
Неробол (Метандростеналон). Таблетки по 0.001, 0.005
Калия оротат – Таблетки по 0.5.

8.Средства антибрадикининового действия:
Продектин (Пармидин, Ангинин). Таблетки по 0.25. Снижает реакцию на брадикинин, замедляет агрегацию тромбоцитов. Давать длительное время. Брадикинин – естественный стимулятор рецепторов. При ишемии  вызывает рефлекторную сореакцию, сопровождающую стенокардию, т.е. тахикардия, ФАО, инотропный эффект.

9. Антитиреоидные средства: с появлением бета-блокаторов используют крайне редко. Мерказолил – 0.005 3 раза в день.

10. Антикоагулянты:
Аспирин – 1 гр./3-4 раза в день острой ситуации
Гепарин – 10-20 тыс.ЕД в/в, в/м для уменьшения тромбообразования ЕД/сут. Кроме медикаментозного используют хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда. Показания: тяжелая неподдающаяся медикаментозному лечению стенокардия. Также применяют тренировки физической нагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, улучшают толерантность миокарда к нагрузке. Необходимо бросить курить, отказаться от автомобиля, сбросить вес, не подвергать себя длительным психоэмоциональным нагрузкам.

 

Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru