Гонококк (Neisseriae gonorrhoeae)

Гонококк

Род Neisseriae включен в семейство Neisseriaceae, объединяющее грамотрицательные коккобактерии. Человек является един­ственным естественным хозяином двух патогенных гноеродных нейссерий — Neisseriae gonorrhoeae и Neisseriae meningitidis. Это фа­культативные анаэробы, паразитирующие на слизистых человека, продуцирующие оксидазу и каталазу.

Neisseriae gonorrhoeae (гонококк) является возбудителем гонореи — широко распространенной заразной инфекции, передающейся поло­вым путем. Болезнь была известна еще древним китайцам, египтя­нам, иудеям. Название свое получила от двух греческих слов gone — семя и rhein — истечение, то есть болезнь, передающаяся с семенной жидкостью. Так назвал ее Гален в начале новой эры. Гонококк так­же называют диплококком — это название дано ему немецким вра­чом Альбертом Нейссером, который в 1879 году обнаружил его в гнойном отделяемом уретры, шейки матки и конъюнктивы глаз. Возбудитель был назван в честь Нейссера — Neisseriae gonorrhoeae.

Общая характеристика гонококков

Гонококк — это грамотрицательный, неподвижный, не имеющий капсулы, неспо­рообразующий диплококк. В мазках кокки прилегают плоскими по­верхностями друг к другу и по очертанию похожи на кофейные зерна. Он имеет характерную для грамотрицательный микроорганизмов клеточ­ную структуру, и может размножаться вне, и внутри клеток хозяина. Не имеет внутривидовых вариантов.

Гонорея — это болезнь, сопровождающаяся выделениями из уроге­нитального тракта, вначале жидкими, водянистыми, а затем гной­ными. Инкубационный период короткий — 3-5 дней. В первые дни болезни гонококки обнаруживаются свободно лежащими в серозном экссудате или прикрепившимися к эпителиальным клеткам. Когда отделяемое становится гнойным, кокки фагоцитируются и их можно увидеть в цитоплазме клеток гноя (долиморфонуклеарные нейтрофильные лейкоциты). В одной клетке могут быть от 20 до 100 гоно­кокков, которые будучи поглощенными, не погибают и остаются ви­рулентными. В поздней стадии болезни они могут быть обнаружены вне клеток, в стадии формирования хронического процесса чаще во­обще не обнаруживаются.

Гонококк — весьма прихотливый микроб, не растет на обычных пи­тательных средах, его с трудом удается культивировать на специ­ально приготовленных для него обогащенных средах. Лучше растут при слегка пониженной (до 35,5°С) температуре в присутствии ки­слорода и 10% СО₂.

Описано 4 типа колоний: 1 и 2 типы образуются вирулентными го­нококками; колонии типа 3 и 4 — невирулентными. Кокки, образующие колоши 1 и 2 типов имеют пили — фактор адгезии. Именно пилями бактерия прикрепляется к клеткам цилиндрического эпите­лия уретры, лейки матки, прямой кишки и не фагоцитируется, а за­селяет клетки этих отделов (колонизация). Прикрепление — необходимое условие инфекции, только бактерии, имеющие пили, счита­ются патогенными.

Гонококке продуцируют фермент индофенол оксидазу, катализи­рующую восстановление молекулярного кислорода независимо от перекиси водорода. Проба на оксидазу используется для идентифи­кации колоний в лабораторных культурах. Гонококки, относящиеся ко всей типам, продуцируют фермент, расщепляющий секреторный IgA, находящийся в секретах слизистой.

Несмотря на то, что гонококки в организме больного разрушаются с трудом, они крайне нестойки во внешней среде. Они погибают весьма быстро на солнечном свету и при высушивании. В гное или на белье, находящемся в темном влажном месте, могут сохраняться от 18 до 24 часов. Очень чувствительны к дезинфицирующим сред­ствам, особенно солям серебра. Температура +60°С убивает их через 10минут.

Хотя гонококки чувствительны к воздействию современных анти­биотиков, лекарственная устойчивость создает все более серьезные проблемы, особенно в случае штаммов N.gonorrhoeae, продуцирующих пенициллиназу. Впервые эти штаммы обнаружены в США в начале 1976 года, а завезены были из Юго-Восточной Азии и Фи­липпин. Продуцирующий пенициллиназу (β-лактамазу) ген у гоно­кокков находится в плазмидах с нуклеотидными последовательно­стями, схожими с теми, которые обусловливают устойчивость к пе­нициллину некоторых грамнегативных энтеробактерий. Некоторые гонококки могут передавать свои (3-лактамазные плазмиды «поло­вым» (коньюгативным) путем.

Патогенность гонококков

Гонококки являются специфическими паразитами человека. Экспе­риментальный гонококковый уретрит удается вызвать только у шимпанзе.

В типичных случаях гонореи местами первичной инфицированности у женщин является уретра и шейка матки; у мужчин, соответствен­но, уретра.

Гонококки повреждают цилиндрический эпителий, выстилающий шейку матки и прямую кишку, а также промежуточный (урогени­тальный) эпителий, выстилающий мочевой тракт. Вагинальная инфекция не обнаруживается, поскольку эпителий, выстилающий вла­галище взрослой женщины — это ороговевающий многослойный плоский эпителий, устойчивый к гонококкам. До наступления половой зрелости вагина выстлана более мягким, особенно восприимчи­вым эпителием. Гонорейный вульвовагинит у препубертатных де­вушек может быть эпидемическим и трудно вылечиваемым. Изменение эпителия с окончанием пубертатного периода полностью ис­ключает эту форму гонореи.

В настоящее время важным первичным местом инфицирования яв­ляется конъюнктива глаза, и этот процесс (гонорейный конъюнкти­вит и кератит) активно повреждает глаза. Ophthalmia neonatorum — гонорейный конъюнктивит новорожденных, возникает при инфици­ровании глаз плода во время прохождения через родовые пути. Обильные гнойные выделения из глаза новорожденного могут соз­дать значительное давление под веками. Если веки насильно ра­зомкнуть, гной может брызнуть наружу. Врачи и медицинский пер­сонал, лечащие таких детей, должны тщательно оберегать свои гла­за. У детей или взрослых такая инфекция легко приводит к слепоте или серьезному ухудшению зрения вследствие воспалительных из­менений структур глаза.

Гонококковая инфекция из мужской уретры может непосредственно проникать в другие части мужской репродуктивной системы. У женщин она также может проникать в другие части тракта, особен­но в Бартолиниевы железы и фаллопиевы трубы.

Слизистая матки устойчива к воздействию гонококков, но примене­ние контрацептивов может облегчить внедрение гонококков в эндо­метрий, увеличивая риск осложнений в фаллопиевых трубах. Ин­фицирование фаллопиевых труб обычно происходит в первый или второй менструальный цикл после заражения, но в некоторых случаях оно происходит позже.

Вовлечение в воспалительный процесс фаллопиевых труб (сальпин­гит) приводит к значительному их перекручиванию и рубцеванию в случае, когда заболевание принимает хроническую форму. Рубцевание уретры у мужчин может привести к стриктуре или об­литерации мочеиспускательного канала в одной или нескольких фо­кальных точках. Иногда гонококки мигрируют из мочеполового тракта в лимфатиче­скую систему или кровоток, образуя дистантные фокусы инфициро­вания (например, эндокардит, перигепатит и менингит).

Гонококцемия связана с различными кожными повреждениями, из которых могут быть выделены микроорганизмы. Существенным проявлением экстрагенитальной гонококковой инфекции является гнойный деструктивный артрит, особенно часто встречающийся у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. С увеличением числа случаев забо­левания гонореей, экстрагенитальные повреждения становятся более заметными.

Источники и пути заражения гонококковой инфекцией

Гонококков никогда не обнаруживают вне человеческого организма, если только они не находятся на объектах, совсем недавно загряз­ненных гонорейными выделениями. Поэтому гонорейные инфекции практически всегда распространяются путем прямых контактов, в основном при половом акте. Крайне редко гонорея предается не­прямым путем через загрязненные объекты,

Гонорейная офтальмия у взрослых обычно случайна. Инфекция из урогенитального тракта неумышленно заносится в глаза руками са­мого больного или: другого лица. Вульвовагинит среди детей распространяется путем использования общего постельного белья, ванны, туалетных принадлежностей и т.д. Он обычно возникает там, где дети живут в перенаселенных квар­тирах.

Нелеченные гонорейные инфекции имеют тенденцию переходить в хроническое состояние. При отсутствии лечения или неправильном лечении женщины становятся бактерионосителями в течение мно­гих лет после исчезновения признаков заболевания. У 60-80% ин­фицированных женщин болезнь протекает бессимптомно. Примерно у 40% мужчин болезнь также протекает бессимптомно.

Лабораторный диагноз гонококковой инфекции

Для установления диагноза гонореи используется несколько микро­биологических методов. Мазки, культуры и оксидазная реакция яв­ляются предварительными тестами. Для установления точного ди­агноза гонореи и подтверждения результатов предварительных тес­тов используется метод флуоресцирующих антител и реакция фер­ментации карбогидрата.

Бактериоскопическая диагностика. Прямые мазки генитальных вы­делений могут быть окрашены по Граму. Обнаружение грамотрицательных дипло­кокков в гнойных клетках генитального экссудата является сильным доводом в пользу того, что это гонококки. Это особенно верно, если отделяемое взято из мужской уретры, где, в случае типичного ост­рого гнойного уретрита, окрашенный по Граму мазок, содержащий ясно видимые внутриклеточные диплококки предполагает одно­значный диагноз.

У женщин типичные диплококки могут обнаруживаться в мазках материала, взятого из бартолиниевых желез и желез Скена на ран­ней стадии заболевания. Но на основании только этого нельзя по­ставить даже рабочий диагноз.

Причин насколько:

1. грамотрицательные диплококки (но не гонококки) встречаются вне клеток;
2. гонококки в одиночку или парами встречаются вне клеток;
3. в клетках встречаются грамположительные микроорганизмы с морфологией гонококков.

Все, что можно сказать о грамотрицательных диплококках, обнаруживаемых вне клеток, — так это то, что они могут быть гонококками. Весьма редко внутри гнойных клеток генитального экссудата находят грамотрицательные дип­лококки, не являющиеся гонококками.

Мазок, приготовленный из гонорейного экссудата, должен быть очень тонким. Гонококки реагируют на окраску по Граму таким об­разом, что в случае толстого и неравномерного по толщине мазка может быть получен ошибочный результат. В случае хронической гонореи микробы обычно не обнаруживаются в экссудате.

Культуральные методы имеют особое значение в диагностике хро­нического заболевания и оценке эффективности лечения. Культивирование «нежных» гонококков возможно только на специ­ально обогащенных средах (кровяной агар, асцитный агар и др.). Наиболее подходящими являются специальные среды с добавлени­ем антибиотиков, подавляющих рост грибов и бактерий рода Proteus, но к которым гонококки нечувствительны,

Разработаны специальные транспортные среды, которые позволяют отсылать подозреваемые культуры для дальнейшей идентификации. При этом используют пробирки с завинчивающимися пробками, со­держащие среду и смесь воздуха с СО₂. После инокуляции материа­ла рост гонококков поддерживается в течение 48-96 часов.

Согласно современным рекомендациям, материал, подозрительный на выделение культуры гонококка, должен быть получен не только из урогенитального тракта (эндоцервикального канала, передней уретры), но и из аноректальной области и глотки. Ректальную гоно­рею можно легко просмотреть. Тщательная работа с использованием тампонов необходима при обследовании мужчин-гомосексуалистов. У женщин необходимо орать цервикальные и ректальные мазки, поскольку у 50% инфицированных женщин гонококки оседают в рек­тальной области. Инфекция может оставаться там и после того, как она исчезнет из шейки матки.

Стерильные ватные тампоны часто содержат жирные кислоты и другие вещества, которые подавляют рост гонококков. Поэтому для взятия образцов рекомендуется использовать нейтральные в этом отношении тампоны, например из альгината кальция.

Гонококки могут быть получены из мочи мужчин, если первые 10 мл выделяемой мочи центрифугировать и выделить культуру из осадка. При более простом методе скрининга первые несколько ка­пель мочи, попавшие на сухой тампон, немедленно переносятся на среду. Культуры мочи при скрининговых программах помогают ус­тановить источник инфекции, среди мужчин с бессимптомным те­чением заболевания.

Следующей ступенью в бактериологическом изучении гонококков является качественный анализ биохимических реакций и идентифи­кация микроорганизмов с помощью антисывороток. Наличие у го­нококков специфического К-антигена дает возможность использо­вать метод флуоресцирующих антител, при обнаружении гонокок­ков в прямых мазках или экссудате, либо в мазках, приготовленных на культур.

Социальное значение гонореи

Гонорея имеет далеко идущие медицинские, социальные, психоло­гические и даже судебно-медицинские последствия. Болезнь приоб­рела характер близкий к пандемии — по наиболее вероятным оцен­кам ежегодно в мире регистрируется от 2,5 до 3 миллионов новых случаев в год, примерно 1 случай каждые 15 секунд. Более полови­ны случаев составляют подростки и молодые люди до 25 лет. Гоно­рея регистрируется не только среди подростков, но и среди детей, не достигших половой зрелости. Подозрительными должны быть любые выделения из влагалища или уретры у детей.

Хотя соотношение случаев заболевания у мужчин и женщин при­ближается 1:1, обычно на одну женщину приходится трое пролечен­ных мужчин. Проявления болезни у мужчин более остры и непри­ятны, что заставляет их чаще обращаться за медицинской помощью. У женщин болезнь часто протекает бессимптомно или с неярко вы­раженной симптоматикой. У многих из них диагноз поставлен толь­ко вследствие информации, полученной от их половых партнеров. «Молчащий» резервуар бессимптомно болеющих женщин является первичным препятствием для контроля заболеваемости. Рекоменду­ется обследование на гонорею рассматривать как существенную часть пренатального ухода, а рутинное выделение должно прово­диться более часто во время обычных гинекологических обследова­ний.

Наиболее пагубной является передаваемая из поколения в поколе­ние информация о том, что гонорея не более опасна, чем насморк. Такой ложный вывод преуменьшает опасность гонореи и создает впечатление, что «простуда» не сопровождается осложнениями.

Отмечено, что гонорея является самой распространенной причиной бесплодия у обоих полов. У женщин стерильность обусловлена об­литерацией фаллопиевых труб рубцовой тканью, образовавшейся при разрешении гонорейного сальпингита. У мужчин стерильность обусловлена облитерацией семенных протоков, вызванной анало­гичным процессом гонорейного заражения и разрешением воспали­тельного процесса с последующим рубцеванием.

Иммунитет

Заболевание гонореей почти или вообще не создает иммунитета к последующим случаям заражения. Реакция антител слабо выражена. Очевидный дефицит иммунитета может быть главной причиной, почему болезнь остается эндемичной в человеческой популяции. Существует выраженная чувствительность к повторному инфициро­ванию. Относительный типоспецифический иммунитет к гонорее обусловлен опсонинами.

Профилактика

Населению следует разъяснять опасность гонореи и трудность ее лечения. К несчастью, широкое использование в быту химиопрепа­ратов и антибиотиков создало впечатление, что лечение гонореи не представляет проблемы. Особо следует подчеркнуть опасность са­молечения, использования «народных средств», обращение к неком­петентным лицам, самозванным «целителям». Больные не должны пачкать туалеты выделениями, и они должны быть предупреждены об опасности занесения инфекции руками в свои глаза. Офтальмия новорожденных может быть предотвращена методом Креде. Немедленно после рождения веки ребенка промываются сте­рильной водой. Для промывания каждого глаза используют отдель­ный тампон, которым проводят от носа кнаружи. Далее веки рас­крывают и в каждый глаз закапывают 1-2 капли 1% раствора нитра­та серебра, строго следя за тем, чтобы весь конъюнктивальный ме­шок был полностью покрыт раствором. Через 2 минуты глаза оро­шаются изотоническим солевым раствором.

Вульвовагинит у детей может быть предотвращен путем надлежа­щей обработки постельного белья, ночной одежды, воды для мытья и ванны. Все дети должны быть обследованы на гонорею прежде чем получат разрешение на контакт с другими детьми в детских уч­реждениях или больницах. Врачи и медперсонал, использующие ре­зиновые или пластиковые перчатки для пальпации и обследования шейки матки и влагалища должны эти перчатки заменить перед пальцевым исследованием прямой кишки. В связи с тем, что половым путем передается не только гонорея, каждый гонорейный больной должен пройти серологическое тести­рование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Гонококковая вакцина была получена путем выделения и очистки белка пилей. Ее действие заключается в том, что антитела, продуци­руемые реципиентом, обволакивают ворсинки любого проникшего в организм человека гонококка, что препятствует фиксации бактерий на клетках хозяина и, тем самым, препятствует развитию заболева­нию.

Существует гонококковая вакцина (гоновакцина), представляющая собой взвесь инактивированной культуры гонококков в 0,9% рас­творе хлорида натрия. Используется при диагностике (установлении излечения гонореи), и как вспомогательный метод лечения при вяло протекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания. Назначается мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (после стихания острых воспали­тельных явлений).