Форменные элементы крови. Физиология системы крови

Форменные элементы крови. Физиология системы крови

Форменные элементы крови. Эритроциты
Форменные элементы крови. Гемоглобин
Форменные элементы крови. Лейкоциты
Форменные элементы крови. Группы крови
Форменные элементы крови. Тромбоциты
Система гемостаза
Противосвертывающая (антикоагулянтная) система
Методы исследования гемостаза

Форменные элементы крови. Эритроциты

Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двоя­ковогнутую форму, что увеличивает поверхность соприкоснове­ния гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кисло­рода и углекислого газа. Мембрана эритроцитов представляет собой двойной слой липидных и белковых компонентов и обла­дает различной проницаемостью для анионов и катионов – это важно для участия эритроцитов в регуляции ионного равнове­сия плазмы.
Эритроциты могут адсорбировать на своей поверхности большое количество различных компонентов плазмы (аминокислоты, токсины, липиды, антигены). Около 1/3 буферных свойств кро­ви приходится на долю эритроцитов, что предохраняет реакцию крови от сдвигов в сторону ацидоза или алкалоза.

Форменные элементы крови.Основные функции эритроцитов:
1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислого га­за – от тканей к легким (основная функция);
2. участие в гемостазе, преимущественно на микроциркуляторном уровне, связанное со способностью эритроцитов определять реологические свойства крови;
3. участие эритроцитов в иммунных (в том числе аутоим­мунных) реакциях организма;
4. участие в регуляции кислотно-основного равновесия ор­ганизма, препятствуя сдвигу pH крови в сторону ацидоза или алкалоз:
5. участие эритроцитов в многочисленных ферментных ре­акциях;
6. участие эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы.
Процесс образования эритроцитов и синтез гемоглобина проис­ходит в костном мозге, а их разрушение – главным образом в селезенке. Срок жизни эритроцитов в среднем составляет около 120 дней.

Форменные элементы крови. Методы определения количества эритроцитов.
Камерный – подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева.
Электронно-автоматический – используются автоматические счетчики и анализаторы.
Принципы подсчета:
используется разведение цельной крови в строго определенное число раз, используя специальный прибор – смеситель (мелан­жер);
необходимо точно отмеривать определенный объем крови с по­мощью специальной счетной камеры.
Камерный метод: счетная камера представляет собой толстую стеклянную пластину (предметное стекло) с углублением в цен­тре, равным 1/10 мм. На дне камеры нанесены две сетки Горяе­ва, разграниченные глубокой поперечной канавкой. Сбоку от сеток находятся стеклянные прямоугольные пластинки, к кото­рым притирают специальные шлифовальные покровные стекла.
Устройство сетки Горяева: сетка Горяева представляет собой квадрат 3×3 мм, который разделен сверху и слева на 15 равных частей и состоит из 225 больших квадратов. Каждый третий ряд как сверху, так и слева разделен еще на 4 части и таким образом на пересечении образуются квадраты, разделенные на 16 малых.

Счетная камера Горяева

Рисунок 2. Счетная камера Горяева: а – вид сверху; б – вид сбоку

Большие квадраты, рассеченные вертикально и горизонтально на 16 малых квадратов чередуются с квадратами, разделенными только вертикальными или горизонтальными линиями; и квад­ратами чистыми, без линий.

Большой квадрат:
сторона большого квадрата 3/15 или 1/5 мм;
площадь большого квадрата 1/5 х 1/5 = 1/25 мм. кв.;
глубина камеры равна 1/10 мм;
объем большого квадрата 1/10 х 1/25 = 1/250 мм.кв.

Малый квадрат:
сторона малого квадрата 1/20 мм;
площадь малого квадрата 1/20 х 1/20 = 1/400 мм.кв.;
глубина камеры равна 1/10 мм;
объем малого квадрата* 1/10 х 1/400 = 1/4000 мм кв.

Камера Горяева должна быть сухой и чистой. К ней притирают покровное стекло до появления радужных полос (только при этих условиях соблюдается правильный объем камеры).
Смеситель (меланжер) также должен быть чистым и обязатель­но сухим, на его короткий капилляр надевают резиновую трубку с грушей. В меланжер для эритроцитов (красная палочка в ша­рообразном расширении) до нижней метки “0,5” набирают кровь, погрузив в нее кончик смесителя; затем до метки “101” за шаро­образным расширением 3% гипертонический раствор, в котором эритроциты сморщиваются – кровь разводится в 200 раз.
Кончик капилляра до окончания набора крови нельзя вынимать из капли, ко и не прижимать к пальцу, чтобы не перекрыть от­верстие. Кровь набирают строго до метки, но если получилось больше, необходимо выпустить на ватку или фильтровальную бумагу. Все манипуляции нужно проводить быстро, но аккурат­но и точно.

Закончив набор жидкости, переведите смеситель (меланжер) в горизонтальное положение, снимите резиновую трубку, закройте капилляр с обеих сторон большим и указательным пальцами и тщательно перемешайте кровь с жидкостью в расширении сме­сителя, встряхивая его. Кровь готова для подсчета эритроцитов. Полученной смесью заполняют счетную камеру Горяева.

Пробирочный метод: удобным и достаточно точным является способ разведения крови в пробирках. Для этого в предвари­тельно высушенную сухую пробирку точно отмеривают пипеткой 4 мл разводящей жидкости и осторожно выдувают на нее 0,02 мл капиллярной крови (кровь забирают пипеткой для ге­мометра Сали). Полученное разведение 1 : 202 можно практически принять равным 1 : 200. Взвесь тщательно перемешивают и заполняют камеру.
После заполнения камеру оставьте на 1-2 минуты в покое для оседания форменных элементов, приступайте к подсчету при малом увеличении микроскопа в затемненном поле зрения (диафрагма прикрыта и несколько опущен конденсор).

Эритроциты считают в 5 больших квадратах, разделенных на 16 (5 х 16 = 80 малых квадратов) к расположенных по диагонали сетки, так как распределение клеток в камере может быть неравномерным, согласно правилу Егорова: клетки считают как внутри квадрата, так и на его верхней и левой границах.
Х = (а · 4000 · 200 · 106) / 80
где X – количество эритроцитов в 1л крови;
а – сумма эритроцитов, в определенном количестве малых квад­ратов;
4000 – множитель, приводящий к объему 1 мкл крови, поскольку объем малого квадрата 1/4000 мкл;
200 – разведение крови (кровь в меланжере разводится в 200 раз);
80 – число малых квадратов;
106 – количество мкл в одном литре.
Оформление протокола:
– произведите подсчет согласно инструкции и рассчитайте по формуле количество эритроцитов в 1 л крови;
– зарисуйте камеру Горяева;
– сделайте заключение о соответствии полученных результатов нормативным.

Фотометрический метод широко используется в современных лабораториях. Основан на измерении степени поглощения света определенных длин волн взвесью эритроцитов в приборе фото­ электроколориметре (ФЭК-1), процент задержанного света пря­мо пропорционален числу эритроцитов. Снимают показания прибора и определяют количество эритроцитов по специальной таблице.

Электронно-автоматический метод
В настоящее время для определения количества эритроцитов (RBC, red blood cell) используют также автоматические счетчи­ки и гематологические анализаторы, работа которых основана на разных принципах.

Рисунок 3. Прибор для ав­томатического подсчета форменных элементов крови (Пикоскель):
I – шкала электронного счетчика; II – кнопки управ­ления; III – измерительный узел; 1,2, 3 – первый; вто­рой и размыкающий элек­троды соответственно; 4 – трубка с апертурой; 5 – ста­канчик с разбавленной кро­вью; б – подставка

Большое распространение получили автоматические приборы, принцип работы которых основан на кондуктометрическом ме­тоде. Определенное количество крови, разведенной изотониче­ским раствором натрия хлорида, пропускают через микроотвер­стие диаметром 100 мкм, с обеих сторон которого расположены электроды. Проходящая через отверстие клетка крови изменяет сопротивление между электродами, которое фиксируется элек­тронным устройством.
Характерно, что величина повышения электрического сопро­тивления зависит от объема клетки и некоторых других харак­теристик. Это позволяет автоматически рассчитывать не только
общее количество эритроцитов, но и измерять объем клеток и другие показатели.
Количество эритроцитов в норме:
– у женщин 3,9-4,7 10 /л
– у мужчин 4-5 10 /л.

Форменные элементы крови. Факторы, влияющие на количество эритроцитов:

  • возраст – у новорожденных число эритроцитов выше, чем у взрослых; ко 2-4 месяцу жизни оно значительно снижается, по­сле 14 лет соответствует уровню взрослого;
  • пол – содержание эритроцитов у женщин меньше, чем у мужчин, что связано с ингибирующим действием эстрогенов на эритропоэз. В допубертатном периоде и в старческом возрасте разницы в числе эритроцитов у лиц мужского и женского пола нет;
  • физическая и эмоциональная нагрузка – интенсивная физиче­ская нагрузка и сильные волнения могут значительно повысить число эритроцитов в крови;
  • положение тела при взятии крови в положении лежа число эритроцитов на 5,7% ниже, чем в положении стоя;
  • концентрация крови – усиленная потеря воды организмом (де­гидратация) при повышенном потоотделении, массивных ожогах может привеса и к резкому увеличению числа эритроцитов и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы.
  • кислород – наиболее мощным регулятором эритропоэза является количество кислорода, доставляемого эритроцитами к различ­ным органам и тканям. Гипоксия любого происхождения (при снижении парциального давления кислорода, дыхательная недостаточность, нарушение сродства гемоглобина к кислороду) является важным стимулом к повышению зритроиоэтической активности сыворотки крови.
  • эритртоэтины – гормоны гликопротеиновой природы, содер­жат сиаловую кислоту. Эритропоэтины регулируют интенсив­ность пролиферации и направление дифференцировки стволо­вых клеток-предшественников (эритропоэтинчувствительных клеток); влияют на процесс созревания эритроцитов (ускоряют синтез гемоглобина, способствуют освобождению ретикулоцитов из костного мозга). Синтезируются в юкстагломерулярном аппа­рате почки (90% общего количества), где образуется неактивная форма вещества – почечный эритропоэтический фактор; после взаимодействия с белками плазмы крови он приобретает эритропоэтическую активность, т.е. преобразуется в собственно эритроиоэтин.
  • гормоны – андрогены усиливают эритропоэз; эстрогены оказы­вают угнетающее действие. Стимулирует образование эритроци­тов АКТГ, гормон роста, тироксин.

Снижение количества эритроцитов (эритропения) наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из характерных признаков анемий и острой кровопотери. Следует помнить о возможности относительной эритроцитопении, кото­рая связана с увеличением объема плазмы (гидремия), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных или почечных отеков; при введении в кровяное русло больших количеств жидкости (внутривенные инфузии) и т.п.

Дифференцирование этих двух состояний обычно не представ­ляет больших трудностей для врача, если проводится тщатель­ный анализ клинической картины заболевания. В более слож­ных случаях ориентируются на дополнительные показатели: объем циркулирующей крови (ОЦК) и гематокрит.
Уменьшение количества эритроцитов наблюдается также при гемолитических, железо- и В12 (фолиево)-дефицитной анемиях, лейкозах, метастазах злокачественных новообразований, гипо- и апластических процессах, сопровождающихся пониженной эритробластической функцией костного мозга.
При острой кровопотере наблюдается уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП), хотя количество эритроцитов в единице объема крови вначале может изменяться незначительно.
Хронические анемии, как правило, сопровождаются снижением числа эритроцитов, гематокрита, некоторым увеличением ОЦП и малоизмененным ОЦК. При гидремии отмечается увеличение ОЦК и ОЦП.

Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть обусловлен 2 причинами:
1. эритремией (полицитемией) – заболевание, в основе ко­торого лежит миелопролиферативный процесс в костном мозге, выраженный эритроцитоз сочетается с лейкоцито­зом и тромбоцитозом.
2. вторичными симптоматическими реактивными эритроцитозами:
а) вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены усилени­ем нормального гемопоэза в костном мозге. Они характеризуют­ся увеличением объема циркулирующих эритроцитов при малоизмененном объеме циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных абсолютных эритроцитозов являются:
– хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью;
– врожденные и приобретенные пороки сердца с признаками нарушения периферического кровообращения и гипоксией органов;
– пребывание в высокогорных районах:
– стеноз почечных артерий;
– некоторые злокачесвенные новообразования (рак печени, надпочечников, почек);
– лечение стероидами.

Во многих случаях вторичный эритроцитоз обусловлен гипокси­ей органов, в частности, гипоксией почек, что сопровождается усиленной выработкой эритропоэтических факторов, стимули­рующих эритропоэз. При некоторых опухолях, помимо эритропоэтинов, стимуляция эритропоэза может быть связана с уси­ленной выработкой глюкокортикостероидов (опухоль коркового слоя надпочечников, аденома гипофиза).
б) вторичный относительный эритроцитоз возникает в связи с уменьшением объема плазмы при неизмененной объеме цирку­лирующих эритроцитов. При этом также уменьшается общий объем циркулирующей крови.
Наиболее частыми причинами вторичных относительных эритроцитозов являются заболевания и синдромы, сопровождающие­ся быстрой и массивной потерей жидкости:
– неукротимая обильная рвота;
– диарея (энтериты, холера);
– шок;
– массивные ожоги.

Форменные элементы крови. Гемоглобин

Гемоглобин – белок, хромопротеид, обладающий уникальной функцией переноса кислорода и углекислоты. Он состоит из белкового компонента – глобина и небелкового – гема. В состав тема входит ион двухвалентного железа, именно гем придает гемоглобину характерную красную окраску.

Функции гемоглобина:
– связывание, перенос и высвобождение кислорода;
– является главным внутриклеточным буфером, поддержи­вающим оптимальное для метаболизма pH.

Форменные элементы крови. Виды гемоглобина:

у здорового взрослого человека гемоглобин представлен несколькими разновидностями (гемоглобином А1, А2, АЗ и F), которые отличаются по своим физико-химическим свойствам. На долю гемоглобина А1 приходится 96-99% общего количества гемоглобина. При некоторых вариантах врожденной патологии (гемоглобинозы) у человека могут существовать и другие (патологические) разновидности гемоглобина – более 200.
Соединения гемоглобина: гемоглобин обладает способностью вступать в диссоциирующие соединения с различными газами. В норме он существует в основном в 3 формах:

Форменные элементы крови. Физиологические соединения:

  • окисленный гемоглобин (оксигемоглобин, НbО2) – связывает молекулу кислорода, образуется в легочных капиллярах;
  • восстановленный (редуцированный), дезоксигемоглобин – не связывающий кислород;
  • карбгемоглобин (НbСО2) – гемоглобин, присоединяющий угле­кислоту в тканях.

Гемоглобин может быть связан с другими газами ж образовывать патологические соединения:

  • карбоксигемоглобин (НbСО), связанный с молекулой угарного газа СО, скорость диссоциации которого в сотни раз меньше, чем оксигемоглобина. Поэтому даже при небольшом повышении концентрации угарного газа в атмосферном воздухе происходит связывание большей части гемоглобина с СO, что приводит к невозможности образования оксигемоглобина. В норме концентрация НbСО не превышает 0,5 – 1,5%.Она увеличивается у курильщиков.
  • метгемоглобин образуется при воздействии некоторых лекарст­венных веществ (сульфаниламиды, нитриты и нитраты), при отравлении хлористым калием, бертолетовой солью, марганцовокислым калием, красной кровяной солью. Происходит образо­вание нового производного Нb-метгемоглобина (НbОН, МНb), придающего крови шоколадный цвет. Отличается очень стойким малодиссоциирующим соединением с кислородом, гемоглобин связан с кислородом настолько прочно, что почти не диссоции­рует к не может служить переносчиком кислорода, в связи с чем отмечается гипоксия. В норме соединение метгемоглобина со­ставляет всего 0,8% от общего количества гемоглобина.

Форменные элементы крови. Методы определения содержания гемоглобина.
Определение количества гемоглобина имеет большое значенле и является обязательным компонентом любого анализа крови. Важными методами определения являются колориметрические.

Гематиновый метод (метод Сали).
Основан на превращении гемоглобина при добавлении к крови хлори­стоводородной кислоты в хлорид гематит коричневого цвета.
Цель работы: освоить определение содержания гемоглобина по методу Сали.
Оснащение: гемометр Сали; ОДН раствор хлористоводородной кислоты; дистиллированная вода, капилляр (0,02 мл) стеклянная палочка
Ход работы: гемометр Сали представляет собой штатив и со­стоит из 3 пробирок одинакового диаметра. Одна (средняя) пробирка – пустая, две другие запаяны и содержат стандартный рас­твор солянокислого гематина определенной окраски.
В свободную градуированную пробирку до нижней кольцевой метки налейте 0,1 Н раствор хлористоводородной кислоты. Спе­циальным капилляром наберите 0,02 мл крови и осторожно вы­пускайте в пробирку под слой кислоты так, чтобы верхний слой остался неокрашенным. Содержимое пробирки перемешайте и оставьте на 5-10 минут: это время для образования солянокис­лого гематина.
Затем полученный раствор хлорида гематина темно-коричневого цвета разведите водой до цвета стандарта: по каплям добавляйте дистиллированную воду, каждый раз перемешивая стеклянной палочкой.
Интенсивность окраски стандарта соответствует идеальной нор­ме – содержанию гемоглобина 166,7 г/л (16,67 г%). Как только цвет исследуемой жидкости полностью сравняется с цветом стандартов в гемометре Сади, отметьте, какому делению шкалы градуированной контрольной пробирки соответствует нижний мениск жидкости: это и будет искомое количество гемоглобина.
Пробирка градуирована в г%, поэтому для перевода значения в г/л полученную цифру нужно умножить на 10.

Оформление протокола:
1. определите концентрацию гемогло­бина в образце крови, предлагаемой для исследования;
2. занесите данные, в тетрадь;
3. сделайте заключение о соответствии полученных вами данных нормативам. , ,
Однако этот метод оказался весьма неточным. Ошибка при оп­ределении содержания гемоглобина методом Сали может дости­гать ± 30%, в связи с чем в настоящее время он не рекомендует­ся для характеристики гемоглобина.

Цианметгемоглобиновый фотометрический метод.
Основным методом определения концентрации гемоглобина яв­ляется цианметгемоглобиновый метод: наиболее точный, основан на превращении гемоглобина в цианметгемоглобин при добавле­нии к крови определенного количества специального реактива, железосинеродистым калием (красная кровяная соль) гемогло­бин окисляют в метгемоглобин, который с ацетонангидрином образует окрашенный цианметгемоглооин. Через 20 минут кон­центрацию гемоглобина определяют на фотоэлектроколориметре (ФЭК).
Интенсивность окраски измеряют на ФЭКе и затем рассчиты­вают концентрации* гемоглобина но калибровочному графику. Метод позволяет суммарно определить все разновидности гемо­глобина.
Цианметгемоглобиновый метод лежит в основе определения концентрации гемоглобина в большинстве современных анали­заторов.
Содержание гемоглобина крови определяется в г/л и составляет в норме у взрослых:
– у мужчин 130-160 г/л;
– у женщин 120-140 г/л.
При оценке уровня гемоглобина следует помнить, что суточные вариации содержания гемоглобина в периферической крови достигают15% с максимумом по утрам. У жителей северных регио­нов и высокогорных районов уровень гемоглобина нередко Ока­зывается выше приведенных значений на 10 г/л, У пожилых людей (старше 65 лет) нижняя граница нормы показателя дос­тигает 122 г/л у мужчин и 110 г/л у женщин. Это требует более внимательного отношения, особенно если значения содержания гемоглобина находятся в пределах верхней или нижней границы нормы.
Во всех случаях, когда концентрация гемоглобина оказывается ниже 120 г/л, показано углубленное гематологическое обследо­вание пациента с определением количества эритроцитов (RBC), цветового показателя (ЦП), среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания (МСН) и концентрации (МСНС) гемоглобина в эритроците и других показателей.
В тех случаях, когда содержание гемоглобина достигает 160 г/л и выше, необходимо исключать наличие первичных и вторичных эритроцитозов.
Снижение содержания гемоглобина является характерным признаком анемий различной этиологии.
Повышение содержания гемоглобина наблюдается при эритремии (полицитемии) и симптоматических реактивных эритроцитозах.
Следует помнить также, что при сгущении крови (дегидратация организма при неукротимой рвоте, полиурии, диарее и т.д.) мо­жет возникнуть относительное увеличение концентрации гемо­глобина.

Расчет цветового показателя.
Цветовым показателем (ЦП) называют условную величину, характеризующую степень насыщения гемоглобином каждого эритроцита. Этот показатель можно вычислить, зная содержание гемоглобина в исследуемой крови и количество эритроцитов в 1 мкл этой же крови.
ЦП = (Hb(г/л) / три первые цифры от числа эритроцитов) · 3
В норме цветовой показатель равен 0,85 – 1,15 – нормохромазия.
Превышение ЦП при патологических состояниях верхнего пре­дела нормы называют гиперхромазией, уменьшение за предел нижнего уровня нормы – гипохромазией.
Ход работы: определив в исследуемой крови содержание гемо­глобина и эритроцитов в 1л крови, рассчитайте цветовой пока­затель.
Оформление протокола:
1. укажите, что выражает цветовой показатель и запишите средние значения ЦП.
2. сопоставьте полученные вами данные с показателями нормы, сделайте выводы.

Форменные элементы крови. Лейкоциты

Лейкоциты – это клетки крови, отличающейся сложной струк­турной организацией, богатым набором ферментов и высокой специализацией.
В норме и при большинстве патологических состояний в пери­ферической крови можно обнаружить 5 видов лейкоцитов:
Гранулоциты:
1. базофилы;
2. эозинофилы;
3. нейтрофилы:
– палочкоядерные;
– сегментоядерные;
Агранулоциты:
1. лимфоциты;
2. моноциты,

В организме лейкоциты выполняют многочисленные, в основ­ном, защитные функции:
Функция фагоцитоза свойственна преимущественно зрелым нейтрофилам и моноцитам. Нейтрофилы активно движутся к участкам воспаления и тканевого распада, микробным тегам, вирусам, а также другим мелким частицам, выделяя при этом гидролитические и другие ферменты и некоторые вещества пероксидазной природы, и оказывают мощное бактерицидное дей­ствие, способствуя разрушению микробов и вирусов.
Моноциты, быстро накапливающиеся в очаге воспаления и де­струкции тканей, осуществляют функцию макрофагов, устраняя путем эндоцитоза безжизненные клетки и клеточные дендриты. Моноциты обеспечивают освобождение области воспаления от продуктов распада клеток, что является важной предпосылкой для последующего развития пролиферативной фазы воспаления (фазы репарации).

Эозинофилы оказывают детоксикационное действие, адсорбируя на себе иммунные комплексы, фибрин, продукты гистамина и т.д. Роль эозинофилов заключается, прежде всего, в ограничении поражений, вызванных иммунными комплексами.
Базофилы вместе с другими лейкоцитами активно участвуют в воспалительном процессе, выделяя гистамин, гепарин, серото­нин. Гистамин и серотонин оказывают влияние на сосудистую проницаемость и тонус гладкой мускулатуры, резко изменяю­щийся в очаге воспаления. Гепарин связывает белки, вышедшие из клеток в межуточное вещество, и ослабляет их неблагоприят­ное влияние на цитоплазматические мембраны.
Лимфоциты играют важную роль в процессах клеточного (Т- лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, участ­вуя в формировании круглоклеточной инфильтрации и образо­вания антител.

Форменные элементы крови. Характеристика отдельных видов лейкоцитов

Форменные элементы крови. Нейтрофилы
Находящиеся в кровотоке нейтрофилы могут быть условно разделены на 2 группы:
– свободно циркулирующие;
– нейтрофилы, занимающие краевое положение в сосудах.
Между этими группами существует динамическое равновесие и постоянный обмен. Следовательно, в сосудистом русле нейтрофилов содержится примерно в 2 раза больше, чем определяется в вытекающей крови.

Функции нейтрофилов:

  • 1. содержат большой набор биологически активных субстан­ций, способных убивать бактерии, вирусы и раковые клетки; при стимуляции быстро реализуют свой цитолитический материал по отношению к вирусинфицированным и опухолевым клеткам и могут запускать у них генетические программы апоптоза.
  • 2. осуществляют цитотоксический эффект (киллинг) в отно­шении отдельных чужеродных клеток; синтезируют и секретируют противовоспалительные цитокины: ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, интерферон, гранулоцитарно-макрофагальный ко­лониестимулирующий фактор, фактор роста фибробластов; фак­тор, активирующий тромбоциты. В ответ на раздражители ней­трофилы активируются, проникают в поврежденные ткани, дегранулируют, высвобождают протеолитические и липолитические ферменты, обладающие бактерицидной активностью;
  • 3. обладая фагоцитарной активностью, поглощают не только бактерий, но и продукты повреждения тканей.

Цитокины – обширное семейство биологически активных пеп­тидов, секретируемых различными клетками организма: Т-и В- лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками, астроцитами и мно­гими другими.
При помощи цитокинов лимфоциты взаимодействуют между собой, а также с другими клетками, в пределах и за пределами иммунной системы.
Общие свойства цитокинов:
– синтезируются в процессе реализации неспецифических меха­низмов защиты или иммунного ответа;
– проявляют, как и гормоны, свою активность при очень низких концентрациях (1010 – 1011 моль/л)
– служат медиаторами иммунного ответа и воспалительной реакции;
– действуют как факторы роста и факторы дифференцировки клеток;
– образуют разветвленную регуляторную сеть;
– обладают полифункциональной активностью.
По происхождению цитокины делят на:
– монокины
– лимфокикы.
По механизмам действия цитокины подразделяются на 5 групп:
1. ростовые факторы, контролирующие гемопоэз;
2. противовоспалительные цитокины, обеспечивающие мо­билизацию и агтивацию клеток, принимающих участие в развитии воспалительного процесса;
3. противовоспалительные цитокины, ограничивающие раз­витие инфекционного и воспалительного процесса;
4. иммунные цитокины, регулирующие течение клеточного и гуморального иммунитета;
5. эффекторные цитокины, обладающие противовирусным действием.

Функции цитокинов:
– гемопоэтическая;
– иммуностимулирующая;
– провоспалительная (воспалительная);
– иммуносупрессивная;
– противовоспалительная;
– лимфопоэтическая;
– эозинофилопоэтическая.

Форменные элементы крови. Базофилы.
В крови базофилов очень мало, однако в тканях содержатся тучные клетки (тканевые базофилы, мастоциты, лаброциты, гистаминоциты и тд.), которые выполняют функции, аналогичные базофилам и определяются содержащимися в них биологически
активными веществами. Они содержат гистамин, расширяющий кровеносные сосуды; противосвертывающие вещества (гепарин хондроитинсульфаты А и С, дерматансульфат, гепарансульфат) – все перечисленные гликозаминогликаны в норме способствуют поддержанию жидкого состояния крови.

Базофилы и тучные клетки также способны синтезировать:

  • – фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), резко уси­ливающий агрегацию тромбоцитов;
  • – тромбоксаны, соединения, агрегаций тромбоцитов;
  • – лейкотриены;
  • – простагландины;
  • – протеолитические ферменты
  • – фактор хемотаксиса эозинофилов – способствует привле­чению эозинофилов в места скопления базофилов в органах- мишенях; при этом эозинофилы поглощают гранулы базофилов и приводят к разрушению гистамина с помощью фермента гистаминазы;
  • – при сенсибилизации базофилы начинают продуцировать и секретировать нейтрофильный хемотаксический фактор и серотонин

Форменные элементы крови. Эозинофилы.
Эозинофилы содержат большое количество гранул, в которых находятся ферменты и многие биологически активные соедине­ния. Основным компонентом гранул является главный щелоч­ной белок, играющий роль в защите от паразитов. Он способен нейтрализовать ряд ферментов – β-глюкуронидазу, рибонуклеазу, фосфолипазу, а также гепарин и медиаторы воспаления.
В гранулах эозинофилов цаходятся: гистаминаза, коллагеназа, эластаза, глюкуронидаза, катепсин, РНК-аза, миелопероксидаза, кислая фосфатаза, арисульфатаза В, простагландины и др. Кис­лая фосфатаза и арисульфатаза В способны инактивировать анафилаксия, выделяемый при дегрануляции базофилами.

Функции эозинофилов

  • 1. Обладают фагоцитарной активностью (особенно интенсивно фагоцитируют кокки). В тканях скапливаются в органах, содер­жащих гистамин (в слизистой оболочке и подслизистой оболоч­ке желудка и тонкой кишки, в легких). Они захватывают гиста­мин и разрушают его с помощью фермента гистаминазы. В со­став эозинофилов входит фактор, тормозящий выделение гистамина тучными клетками и базофилами.
  • 2. Разрушают токсины белкового происхождения, чужеродных белков и иммунных комплексов.
  • 3. Осуществляют цитотоксический эффект против гельминтов, их яиц и личинок. Увеличение числа эозинофилов, наблюдаемое при миграции личинок, является одним из важнейших механиз­мов в ликвидации гельминтозов.
  • 4. Содержание эозинофилов резко возрастает при аллергиче­ских заболеваниях, когда происходит дегрануляция базофилов и выделение анафилактического хемотаксического фактора, который привлекает эозинофилы. При этом эозинофилы выпол­няют роль «чистильщиков», фагоцитируя и инактивируя про­дукты, выделяемые базофилами.
  • 5. В эозинофилах содержатся катионные белки, которые ак­тивируют компоненты калликреин-кининовой системы и оказы­вают влияние на процессы свертывания крови.

Форменные элементы крови. Моноциты.
Моноциты циркулируют в крои до 104 ч., а затем мигрируют в ткани, где образуют семейство тканевых макрофагов. Моноциты и макрофаги вместе образуют систему мононуклеарных фаго­цитов (СМФ). Клетки, объединяемые в фагоцитарную систему, включают костномозговые предшественники, пул циркулирую­щих в крови моноцитов и органо- и тканеспецифические мак­рофаги.

Функции моноцитов – макрофагов:
– защита от некоторых классов микроорганизмов; играют су­щественную роль в противоинфекционном и противорако­вом иммунитете;
– взаимодействие с антигенами и лимфоцитами на отдельной стадии иммунной реакции;
– устранение пораженных или состарившихся клеток;
– участвуют в метаболизме липидов и железа;
– являются активными фагоцитами, распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную) форму (вы­полняют функций антигенпрезентирующих клеток);
тромбоцитарном гемостазе, процессе свертывания крови и растворении кровяного сгустка.

 

Форменные элементы крови. Лимфоциты.

Образуются в костном мозге, как и другие клетки крови, а затем по­ступают в циркуляцию. Здесь одна популяция лимфоцитов направля­ется в вилочковую железу, где в результате контакта со стромальными элементами и гуморальными факторами преимущественно пели- пептидной природы превращаются в так называемые Т-лимфоциты.
Популяция т-лимфоцитов гетерогенна и представлена следую­щими классами клеток:

  • Т-киллеры, осуществляющие лизис клеток-мишеней, к которым можно отнести возбудителей инфекционных заболеваний, грибы, микобактерии, опухолевые клетки.
  • Т-хелперы, или помощники иммунитета. Т-хелперы разделяют­ся на 2 клона Тх1 и Тх2). Тх1 являются регуляторами клеточно­го, а Тх2 – гуморального иммунитета. Большинство В- лимфоцитов в ответ на действие чужеродных антигенов перехо­дят в плазмоциты и продуцируют антитела шеи иммуноглобули­ны. Т-хелперы определяют силу иммунного ответа. При старе­нии и опухолевом процессе содержание хелперов уменьшается, а при реакции отторжения пересаженного трансплантата – увели­чивается.
  • Т-супрессоры регулируют также силу и да правление иммунного ответа; ограничивают пролиферацию клонов лимфоидных кле­ток, антителообразование, активность клеток-киллеров.
    Клетки-киллеры вместе с хелперами и супрессорами участвуют в соз­дании клеточного иммунитета.

Форменные элементы крови. Методы подсчета лейкоцитов.

Камерный метод (камера Горяева).
Камера Горяева должна быть сухой и чистой. К ней притирают покровное стекло до появления радужных полос. В смеситель (меланжер) для лейкоцитов (белая палочка в шарообразном расширении) до нижней метки «0,5» набирают кровь, а затем до метки «11» за шарообразным расширением 5% раствор уксусной кислоты, которая разрушает оболочки лейкоцитов и подсчиты­ваем их ядра, кровь в меланжере разводится в 20 раз.
Лейкоциты считают в 100 больших квадратах согласно правилу Егорова: внутри каждого квадрата, на его верхней и левой гра­ницах.
X = (а · 250 · 20 · 106) / 100
где Х – количество лейкоцитов в 1 л крови;
а – сумма лейкоцитов в определенном количестве больших квад­ратов;
250 – множитель, приводящий к объему 1 мкл крови, поскольку объем большого квадрата 1/250 мкл;
20 – разведение крови (кровь в меланжере разводится в 20 раз);
100 – число больших квадратов;
106 – количество мкл в одном литре.
В норме количество лейкоцитов 4-5х109/л.

Факторы, влияющие на количество лейкоцитов:
1. возраст;
2. время суток (нормальные биоритмы);
3. приема пищи
Уменьшение числа лейкоцитов называется увели­чение числа лейкоцитов выше нормального называется лейко­цитозом.
Лейкопения – уменьшение числа лейкоцитов ниже 4,0 · 109э/л; обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных; органах.
Лейкопения наблюдается при следующих патологических со­стояниях:
Вирусные инфекции (корь, грипп, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и др.).
Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез идр.), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и др.) и протозойные инфекции (малярия и др.).
Все виды генерализованной инфекции (септицемия, милиарный туберкулез и др.). ,

Гипоплазия и аплазия костного мозга (при апластических и гинопластических анемиях, действии на организм ионизирующего излучения и др.).
Побочное действие цитостатических препаратов, антибиоти­ков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов.
Аграпулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов).
Некоторые аутоиммунные заболевания.
Спленомегалия, нередко сопровождающаяся развитием синдро­ма гиперспленизма (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Алейкемические формы лейкозов.
Гипотиреоз.
Анафилактический шок
Метастазы опухолей в костный мозг.

Снижение содержания лейкоцитов (лейкопения) может быть:

  • – функциональная – при брюшном тифе, вирусных заболева­ниях, голодании, анафилактических состояниях, после приема амидопирина, сульфаниламидных препаратов, после воздействия проникающего ионизирующего излучения и др.;
  • – органическая (до 1,0-1,5 х 10 /л) при остром лейкозе, агранулоцитозе, апластическом состоянии костного мозга (апластическая анемия) и после лучевых воздействий.

У пожилых людей, истощенных и ослабленных больных при развитии инфекционных, воспалительных и других заболеваний, для которых характерно повышение числа лейкоцитов в крови, лейкоцитоз может отсутствовать, что связано со снижением им­мунной сопротивляемости организма.
Повышение общего количества лейкоцитов в крови носит на­звание лейкоцитоза. Существует несколько основных механиз­мов лейкоцитоза.

Ускорение созревания лейкоцитов в органах кроветворения под воздействием многочисленных естественных стимуляторов лейкопоэза: физических и химических факторов воспаления, продуктов распада тканей, гипоксемии, образующихся иммун­ных комплексов, некоторых токсических веществ (в том числе молочной кислоты), повышенной функции гипофизарно-надпочечниковой системы, контролирующей процесс созревания лейкоцитов. Большинство из этих факторов являются естественными сигналами к активации защитных функций лейкоци­тов.
Пролиферация одного из ростков кроветворения в результате / неконтролируемого опухолевого роста в органах кроветворения (лейкозы).
Выраженная сосудистая реакция с высвобождением большого количества лейкоцитов из кровяных депо.

Физиологический лейкоцитоз – встречается у здоровых людей после:
– приема пищи, особенно богатой белком;
– значительной физической (мышечной) работы;
– перегревания или охлаждения;
– на фоне выраженного психоэмоционального напряжения, стресса.

В этих случаях в основе лейкоцитоза лежат выраженные сосу­дистые реакции (психоэмоциональное напряжение, стресс) или кратковременное усиление метаболизма тканей (мышечная ра­бота, прием пищи и т.д.), что сопровождается перераспределе­нием крови и высвобождением лейкоцитов из кровяных депо.

Необходимо помнить, что:
– для физиологического лейкоцитоза в большинстве случаев характерно умеренное и относительно кратковременное по­вышение числа лейкоцитов до 10 х 109/л, которое через 2-3 часа возвращается к норме;
– относительно длительное повышение общего числа лейко­цитов наблюдается у беременных и пациентов, принимаю­щих гормональные препараты (кортикостероиды, АКТГ).

Патологический лейкоцитоз может быть вызван следующими причинами:
Острые инфекции (за исключением брюшного и сыпного тифов, паратифов, гриппа, кори и некоторых других вирусных инфекций).
Любые острые и хронические (в стадии обострения) воспали­тельные заболевания, особенно гнойное воспаление.
Заболевания, сопровождающиеся распадом (некрозом) тканей (инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз, инфаркт кишечника, дочек, селезенки, обширные ожоги) и/или выраженной интоксикацией (уремия, диабетический кетоацидоз).

Патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (значительные острые кровопотери).
Действие токсических веществ (угарный газ, ртуть, дигиталис хинидин, производные бензола, свинец и др.) или некоторые: физических факторов (ионизирующее излучение).
1. Злокачественные новообразования.
Острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся выражен­ной пролиферацией одного из ростков кроветворения.
2. Полицитемия.

Заболевания, сопровождающиеся иммунными реакциями (коллагенозы, сывороточная болезнь, острый гломерулонефрит и т.д.).

Повышение содержания лейкоцитов (лейкоцитоз) может быть:
– перераспределительный – при физической нагрузке, шоке, агональном состоянии, вследствие операции и т.д.; в нем участвуют костный мозг, селезенка, легкие.
– реактивный – вызван интоксикацией, воспалительным про­цессом, инфекционным заболеванием; связан с повышением выброса клеток из органов кроветворения с преобладанием молодых форм.
– стойкий – наблюдается при лейкозах.

Таким образом, лейкоцитоз в большинстве случаев отражает удовлетворительную реактивность системы костномозгового кроветворения в ответ на действие внешних и внутренних сти­муляторов лейкопозза, хотя следует учитывать и возможность сосудистых реакций, перераспределения кровотока, изменения проницаемости эндотелия, а также пролиферацию ростков кро­ветворения при лейкозах.

Наиболее выраженный лейкоцитоз встречается при:
1. хронических и острых лейкозах;
2. гнойных заболеваниях внутренних органов (абсцесс, гангре­на).
Лейкоцитоз не характерен для брюшного тифа, паратифа, неко­торых стадий сыпного тифа, для многих вирусных инфекций (грипп, корь, паротит, вирусный гепатит и др.), при которых
увеличение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствует о развитии бактериальных и других осложне­ний. Исключение составляют вирусные заболевания дыхатель­ных путей, оспа и некоторые другие.

Форменные элементы крови. Лейкоцитарная формула и диагностическое значение ее изменений
Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение различ­ных видов лейкоцитов в периферической крови.
Гранулоциты:
1. базофилы 0-1%
2. эозинофилы 0,5-5%
3. нейтрофилы:
– палочкоядерные 1-6%
– сегментоядерные 45-70%
Агранулоциты:
1. лимфоциты 18-40%
2. моноциты 2-9%.
Подсчет лейкоцитарной формулы проводят при иммерсионной микроскопии окрашенных мазков. Обычно используется окраска по Романовскому – Гимзе (смесь краски азур II, водораствори­мого эозина, метиленового спирта и эозина), которая позволяет хорошо дифференцировать ядро и цитоплазму.

При различных патологических состояниях может происходить:
– изменение лейкоцитарной формулы (увеличение или уменьшение какого-либо вида лейкоцитов);
– появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов (нейтрофилов, лим­фоцитов и моноцитов);
– появление в периферической крови молодых незрелых лей­коцитов.
Для правильной интерпретации изменений лейкоцитарной фор­мулы в патологии необходимо оценить не только процентные соотношения различных видов лейкоцитов, но и их абсолютное содержание в 1л крови.

Это связано с тем, что изменение процентного содержания от­дельных видов лейкоцитов не всегда соответствует их истинному увеличению или уменьшению. Например, при лейкопении, обусловленной уменьшением количества нейтрофилов, в крови может обнаруживаться относительное увеличение процента лимфоцитов и моноцитов, тогда как их абсолютное количество будет в норме.
Если наряду с процентным увеличением или уменьшением от­дельных видов лейкоцитов наблюдается соответствующее изме­нение их абсолютного содержания в 1л крови, то говорят об их абсолютном изменений.
Увеличение или уменьшение процента клеток при их нормаль­ном абсолютном содержании в крови соответствует понятию относительного изменения.

Диагностическое значение изменений лейкоцитарной формулы.

Нейтрофилез – увеличение количества нейтрофилов больше 6 х 109/л – является отражением защиты организма в ответ на дей­ствие многочисленных экзогенных и эндогенных факторов.
Физиологический нейтрофилез возникает после приема пищи, значительной мышечной работы, психоэмоционального напря­жения, во время беременности,

Основными причинами нейтрофилеза при патологии, в боль­шинстве случаев сочетающегося с лейкоцитозом, являются:

  • – острые инфекции (бактериальные, паразитарные, грибковые, риккетсиозные и др.);
  • – острые воспалительные и гнойные процессы (сепсис, абсцедирующая пневмония, плеврит, артрит, перитонит, миокар­дит, аппендицит, холецистит, панкреатит и многие другие);
  • – заболевания, сопровождающиеся некрозом, распадом и по­вреждением тканей (инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язэы, гангрена, панкреонекроз);
  • – интоксикации (уремия, печеночная кома, диабетический кетоацидоз);
  • – действие медикаментов
  • – острое кровотечение
  • – гемолитический криз
  • – злокачественные новообразования
  • – болезни крови (эритремия, острый и хронический миелолейкоз).

При оценке диагностической и прогностической значимости нейтрофильного сдвига важно определить процентное соотно­шение незрелых и зрелых форм нейтрофилов. Для этого рассчи­тывают ядерный индекс сдвига нейтрофилов (индекс регенера­ции) отношение содержания миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным.
ЯИС = (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные) / сегментоядерные,
где ЯИС – ядерный индекс сдвига.
Ядерный индекс сдвига равен 0,05 – 0,1.
Сдвиг формулы крови влево – это повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и реже появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов, единичных миелобластов), что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза. Ядерный индекс сдвига нейтрофилов превышает 0,1.
Сдвиг формулы крови вправо – это увеличение в перифериче­ской крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появ­ление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует о снижении функции костного мозга. Ядерный индекс сдвига нейтрофилов меньше 0,05.
Нейтрофилез с выраженным сдвигом формулы крови влево в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией, как правило, свидетельствует о тяжелом течении патологического процесса и низкой сопротивляемости организма. Нередко такая картина крови наблюдается у лиц пожилого и старческого воз­раста и у ослабленных и истощенных больных.
Нейтрофилез с ядерным сдвигом вправо (увеличение сегметоядерных и гиперсегментированных нейтрофилов, уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов), как правило, гово­рит о хорошей, адекватной защитной реакции костномозгового кроветворения на инфекцию или воспалительный процесс и о благополучном течении заболевания.

Нейтронения – снижение числа нейтрофилов ниже 1,5 х 10 /л – свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения, об интенсивном разрушении нейтрофилов под влиянием антител к лейкоцитам, циркули­рующих иммунных комплексов или токсических факторов (ау­тоиммунные заболевания, опухоли, гиперспленизм, действие не­которых медикаментов и т.д).
Необходимо иметь в виду возможность временного перераспре­деления нейтрофилов внутри сосудистого русла, что может на­блюдаться при шоке.
Нейтропения обычно сочетается с уменьшением общего числа лейкоцитов – лейкопенией.

Наиболее частыми причинами нейтропении являются:
– инфекции: вирусные (грипп, корь, краснуха, инфекционный гепатит, СПИД, ветряная оспа); бактериальные (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез); риккетсиозные (сыпной тиф); протозойные (малярия, токсоплазмоз);
– другие острые и хронические инфекции и воспалительные заболевания, протекающие в тяжелой форме и/или приоб­ретающие характер генерализованных инфекций;
побочное действие некоторых медикаментов (цитостатические средства, сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.);
– ионизирующее излучение, лучевая терапия;
– гиперспленизм (сочетается с анемией и тромбоцитопенией);
– гипо-и апластическая анемия;
– агранулоцитоз;
– анафилактический шок.

Нейтропения, особенно сочетающаяся с нейтрофильным сдвигом влево, и развивающаяся на фоне гнойно-воспалительных про­цессов, для которых типичен нейтрбфилез, свидетельствует о значительном снижении сопротивляемости организма и небла­гоприятном ирощрзе заболевания. Такая реакция костномозго­вого кроветворения наиболее характерна для истощенных, ос­лабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста.

Эозинофилия – увеличение количества эозинофилов в перифе­рической крови больше 0,4 х 109/л – чаще всего является след­ствием патологических процессов, в основе которых лежит обра­зование комплексов антиген-антитело или заболеваний, сопро­вождающихся аутоиммунными процессами или костномозговой пролиферацией эозинофильного ростка кроветворения:

  • – аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивни­ца, сенная лихорадка, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь);
  • – паразитарные инвазии (аскаридоз, опиеторхоз, малярия, дифиллоботриоз, лямблиоз);
  • – болезни соединительной ткани и системные васкулиты (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и др.);
  • – неспецифический язвенный колит;
  • – заболевания кожи (дерматит, экзема, кожный лишай и др.);
  • – болезни крови (лимфогранулематоз, эритремия, хрониче­ский миелолейкоз).

Умеренная эозинофилия нередко развивается в период реконвалесценции (выздоровления) больных с острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями. В этих случаях эозинофи­лия, как правило, сочетается с уменьшением нейтрофилезалейкоцитоза.
Эозинопения – уменьшение или исчезновение эозинофилов – часто выявляется при инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях и, наряду с лейкоцитозом, нейтрофилезом и ядерным сдвигом формулы крови влево, является важным лабораторным признаком активного воспалительного процесса и нор­мальной (адекватной) реакции костномозгового кроветворения на воспаление.
Эозинопения, определяемая у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, в сочетании с нейтропенией, лейкопенией и сдвигом формулы крови влево, кал правило, от­ражает снижение сопротивляемости организма и является весь­ма неблагоприятным прогностическим признаком.
Эозинопения развивается также при апластических состояниях и В12-дефицитной анемии.

Базофилия – увеличение числа базофилов в крови – в клиниче­ской практике встречается достаточно редко. Среди заболеваний, чаще других сопровождающихся базофилиея, выделяют сле­дующие:

  • миелопролиферативные заболевания (хроншеский миелолейкоз, истинная полицитемия и др.);
  • хронические гемолитические анемии.

Отсутствие базофилов в периферической крови (базопения) диагностического значения не имеет. Выявляется иногда при гипотиреозе, острых инфекциях, после приема кортикостерои­дов.

Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов в периферической крови.
В клинической практике чаще встречается относительный лимфоцитоз – увеличение процента лимфоцитов при нормаль­ном (или даже несколько сниженном) абсолютном их количест­ве.
Относительный лимфоцитоз выявляется при всех заболеваниях, сопровождающихся абсолютной нейтропенией и лейкопенией, в том числе при вирусных инфекциях (грипп), гнойно-воспалительных заболеваниях, протекающих на фоне снижения сопротивления организма и нейтропении, а также при брюшном тифе, бруцеллезе, агранулоцитозе и др.

Абсолютное увеличение числа лимфоцитов в крови больше 3,5 х 109/л (абсолютный лимфоцитоз) характерен для ряда заболе­ваний:

  • – острые инфекции (детские инфекции: корь, краснуха, кок­люш, скарлатина, ветряная оспа, свинка, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция);
  • – туберкулез;
  • – гипотиреоз;
  • – острый и хронический лимфолейкоз;
  • – лимфосаркома.

Лимфоцитоз при гнойно-воспалительных заболеваниях нельзя рассматривать как надежный лабораторный признак компенса­торной реакции иммунной системы и наступления выздоровле­ния.

Лимфоцитопения – уменьшение числа лимфоцитов в перифери­ческой крови.
Относительная лимфоцитопения наблюдается при таких за­болеваниях и на такой стадии патологического процесса, для которых характерно абсолютное увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез). Поэтому в большинстве случаев такая относительная лимфоцитопения самостоятельного диагностического значения не имеет.
Абсолютная лимфоцитопения со снижением числа лимфоци­тов ниже 1,2 х 109/л может указывать на недостаточность Т- системы иммунитета (иммунодефицит) и требует более тща­тельного иммунологического исследования крови, в том числе оценки показателей гуморального, клеточного иммунитета и фа­гоцитарной активности лейкоцитов.

Аболютная лимфоцитопения характерна для заболеваний:
1. милиарный туберкулез;
2. туберкулез бронхиальных желез;
3. лимфомы (лимфогранулематоз), лимфосаркома;
4. острая и хроническая лучевая болезнь;
5. миеломная болезнь.
Моноцитоз – увеличение содержания моноцитов в перифериче­ской крови; также бывает относительным и абсолютным.
Относительный моноцитоз встречается при заболеваниях, протекающих с абсолютной нейтропенней и лейкопенией, его самостоятельное диагностическое значение невелико.
Абсолютный моноцитоз выявляется при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных процессах.

Абсолютный моноцитоз встречается при следующих заболевани­ях:

  • – некоторые инфекции (инфекционный мононукдеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, рикетсиозные и протозойные инфекции);
  • – длительно протекающие гнойно-воспалительные заболева­ния;
  • – гранулематозные заболевания (активный туберкулез, бру­целлез, неспецифический язвенный колит);
  • – болезни крови; острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, апластическая анемия).

При инфекциях, гнойно-воспалительных заболеваниях и гранулематозах абсолютный моноцитоз может свидетельствовать о — развитии выраженных иммунных процессов в организме.
Моноцитопения – снижение или даже полное отсутствие моно­цитов в периферической крови – нередко развивается при тяже­лом течении инфекционных и гнойно-воспалительных заболева­ний (сепсис, гипертонические формы инфекционных процессов).

Лейкемоидные реакции – это патологические реакции крове­творной системы, сопровождающиеся появлением в перифериче­ской крови молодых незрелых лейкоцитов, что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза.
В этих случаях картина крови внешне напоминает изменения, выявляемые при лейкозах.

Лейкемоидные реакции чаще сочета­ются с выраженным лейкоцитозом, хотя в редких случаях могут развиваться и на фоне нормального количества лейкоцитов или даже лейкопении.
Различают лейкемоидные реакции:
1. миелоидного типа;
2. лимфатического или моноцитарно-лимфатическош типа;
3. эозинофильного типа.

При лейкемоидных реакциях миелоидного типа отмечается сдвиг формулы крови до метамиелоцитов, миелоцитов и редко миелобластов; наблюдается при тяжелом течении инфекцион­ных, гнойно-воспалительных, септических, дегенеративных и других заболеваний и интоксикаций, для которых характерен гиперрегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов влево.
Особенно тяжелым и прогностически неблагоприятным призна­ком при этих заболеваниях является сочетание лейкемоидной реакции с нормальным или сниженным количеством лейкоцитов и нейтрофилов (лейкопенией и нейтропенией).
Лейкемоидная реакция миелоидного типа может появиться при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг.

Форменные элементы крови. Группы крови

Группы крови – нормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединить людей в определенные группы по сходству антигенов крови.
Знания о группах крови лежат в основе учения о переливании, трансплантации органов и тканей, в судебно-медицинской экс­пертизе.
Антигены (агглютиногены) – вещества, поступающие в орга­низм парентеральным путем и вызывающие специфическую им­мунологическую реакцию, которая проявляется в выработке специфических антител.
Антитела (агглютинины) белки глобулииовой фракции сы­воротки крови, которые образуются в ответ на введение антиге­на и специфически взаимодействующие с антигенами, вызвав­шими их образование.
Гемотрансфузия – это операция трансплантации чужеродной ткани; лечебный метод, заключающийся во введении в крове­носное русло больного (реципиента) цельной крови или ее ком­понентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела (реинфузия).
Грозным осложнением неправильного переливания крови явля­ется иммунный конфликт.
Антигенная специфичность присуща как ядерным клеткам кро­ви, так и эритроцитам. Наличие антигенной специфичности эритроцитов определяет так называемые группы крови. Группо­вые антигены фиксированы на гликокаликсе мембраны эритро­цитов, по своей химической природе это гликолипиды или гли- копротёиды, в настоящее время их обнаружено более 400.

Форменные элементы крови. Система АВ0

Совокупность эритроцитарных (агглютиногены) и плазменных (агглютинины) белков определяет разделение крови на группы. Из многочисленных типов классификации наиболее распростра­нена Янскош-Ландштейнера (АВО) и резус-принадлежность (Rh+, Rh-). Открытие групп крови и резус-фактора сделало возможным ее переливание от донора к реципиенту.
Открытие венского врача К. Ландштейнера и чешского ученого Я. Янского в 1901-1903 г. групп крови объяснило, почему в одних случаях трансфузия крови проходит успешно, а в других имеет трагические последствия для больного.
К. Ландштейнер впервые обнаружил, что плазма крови одних людей способна агглютинировать (склеивать) эритроциты дру­гих людей. Это явление было названо изогемагглютинация. В основе ее лежит наличие в эритроцитах антигенов, названных агглютиногенами (антигенами) – обозначаются буквами А и В; а в плазме – природных антител или агглютининов, именуемых альфа и бета. Агглютинация эритроцитов наблюдается лишь в том случае, если встречаются одноименные агглютиноген и агг­лютинин: А и альфа; В и бета. К антигену Н в сыворотке крови нет агглютинина.
Молекула антигенов системы АВО на 75% состоит из углеводов и 15% т аминокислот. Пептидный компонент одинаков; специ­фичность их определяется углеводной частью. Антигены эрит­роцитов являются наследуемыми, причем А и В – доминантные. В настоящее время обнаружено несколько подтипов этих анти­генов.
Агглютинины, являясь природными антителами, имеют 2 центра связывания, а потому одна молекула агглютинина способна об­разовать мостик между двумя эритроцитами. При этом каждый из эритроцитов при участии агглютининов связаться с соседним, благодаря чему возникает конгломерат (агглютинат) эритроци­тов.
После этого может наступать их гемолиз; та же картина наблю­дается при переливании несовместимой крови. Это приведет к закупорке капилляров и другим осложнениям, заканчивающихся смертью. Агглютинация происходит в результате реакции «анти­ген-антитело».
В естественных условиях в крови человека не могут одновре­менно находиться соответствующие один другому антиген и ан­титело, так как это могло бы привести к агглютинации эритро­цитов. При отсутствии в эритроците агглютиногена А или В в сыворотке крови обязательно есть агглютинины к ним.
По соотношению этих факторов возможны 4 комбинации, при которых не встречаются одноименные агглютиногены и. агглютинины, или 4 группы крови по системе АВ0.

Группы крови

Антигены

Антитела

I

0(H)

анти-А(α); анти-В (β)

II

A

анти-В (β)

III

В

анти-А (α)

IV

AB

Группа крови А подразделяется на подгруппы А1и А2. Наиболее выражены антигенные свойства у айтигена А1. На эритроцитах группы А2 имеется больше Н-структур, чем на эритроцитах А2 Примерно 80% лиц с группой крови А принадлежат к подгруппе А1, остальные 20% – к подгруппе А2. Практического значения для переливания крови это подразделение не имеет, так как
трансфузионные реакции между подгруппами А1 и А2 выраже­ны слабо и встречаются редко.
Плазма крови новорожденного, как правило, еще не имеет анти­тел аир. После рождения они постепенно появляются (нарас­тает титр) к тому фактору, которого нет в его эритроцитах. Полагают, что продукция указанных антител связана с по­ступлением в кровь детей каких-то веществ из пищи или из суб­стратов, вырабатываемых кишечной микрофлорой. Эти вещества могут поступать из кишечника в кровь в связи с тем, что ки­шечный тракт новорожденного еще способен всасывать крупные молекулы. Титр агглютининов достигает максимума в возрасте 10-14 лет, постепенно снижаясь в последующем.

Другие антигены эритроцитов.

На мембране эритроцитов кроме антигенов АВ0 (Н) имеются и другие антигены (до 400), определяющие их антигенную специ­фичность. Из них около 30 встречаются достаточно часто и мо­гут быть причиной агглютинации и гемолиза эритроцитов при переливании.
По наличию антигенов Rh, М, S, Р, А, КК и других выделяют более 20 различных систем крови. Однако к большинству этих факторов в естественных условиях в плазме не обнаруживаются антитела. Они образуются в ответ на попадание в организм ан­тигенов, как и обычные иммунные антитела. На это требуется время (несколько недель), в течение которого перелитые эрит­роциты уйдут из русла крови. Гемолиз эритроцитов при иммун­ном конфликте возникнет только при повторных трансфузиях.

Система резус (Rh- HR) и другие

К Ландштейнер и А.Винер (1940) обнаружили в эритроцитах обезьяны макаки резус антиген, названный ими резус- фактором. В дальнейшем оказалось, что приблизительно у 85% людей белой расы также имеется этот антиген. Таких людей на­зывают резус-положителъными (Rh+). Около 15%людей в Ев­ропе и Америке этого антигена не имеют и носят название резус-отрицательных (Rh -).
Резус-фактор – это сложная система, включающая более 40 ан­тигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа С, D, Е, с, d, е. Однако резус-положительными считаются эритроциты, несущие антиген типа £), так как антитела к нему появляются боле активно, чем к остальным.
Система резус не имеет природных одноименных агглютининов, но они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь.

Резус-конфликт.

Резус-фактор передается по наследству и имеет значение не только при переливании крови, но и при беременности. Если женщина резус-отрицательная, а мужчина резус-положительный, то плод может унаследовать резус-фактор от отца; тогда мать и плод будут несовместимы по резус-фактору.
Установлено, что при такой беременности плацента обладает повышенной проницаемостью по отношению к эритроцитам плода, которые, проникая в кровь матери, приводят к образова­нию антител (антирезусагглютинины). Проникая в кровь плода, антитела вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов.
При нормально протекающей беременности это возможно, как правило, лишь после родов, когда нарушается плацентарный барьер. Естественные антитела альфа и бета относятся к классу Ig М. Агглютинины против резус-фактора, появляющиеся при иммунизации, относятся к классу IgG. В связи с различием мо­лекулярной массы, через плаценту обычно легко проникают ан­титела типа IgG, в то время как класса Ig М не проходят. По­этому после иммунизации при повторной и снова резус- конфликтной беременности именно иммунные антитела против резус-фактора проникают через плаценту и вызывают разруше­ние эритроцитов плода.
Однако, если почему либо эритроциты плода попадают в кровя­ное русло матери во время первой беременности, тогда гемоли­тическая анемия новорожденных, вызванная резус- несовместимостью, может наблюдаться и при первой беременно­сти. Изредка гемолиз эритроцитов плода может быть следствием проникновения й естественных антител альфа и бета матери.
Осложнения, возникающие при переливании несовместимой крови и резус-конфликте, обусловлены не только образованием конгломератов эритроцитов и их гемолизом, но и интенсивным внутрисосудистым свертыванием крови, так как в эритроцитах содержится набор факторов, вызывающих агрегацию тромбоци­тов и образование фибриновых сгустков.

Система MNSs.

По антигенам MNSs все люди делятся на группы: MS, NS, MNS, Ms, Ns, MNs. Как и система резус, эти агглютиногены в услови­ях нормы не имеют одноименных агглютининов и при переливании крови не учитываются, так как обладают слабой антигенностью. В то же время эти антитела учитываются при пересадке тканей и органов.
Система Келл.
Антигены этой группы обозначаются буквами К и порядковым номером (от 1 до 22). Существует 3 основных варианта сочета­ний агглютиногенов этой системы: К1 – группа Келл; К2 – груп- па Келлано; К1 К2 – группа Келл-Келлано. Более 90% людей имеют группу Келлано; около 8-10% – группу Келл-Келлано и менее 1% людей имеет группу Келл.
Для переливания крови система Келл-Келлано значения не име­ет, хотя описаны единичные случаи гемотрансфузионных ос­ложнений при переливании несколько раз человеку группы Келл крови Келлано или Келл-Келлано.

Форменные элементы крови. Основы переливания крови

Реципиент – человек, которому переливают кровь; донор – чело­век, который отдает кровь. Кровь донора считается совместимой с кровью реципиента, если эритроциты донора не агглютиниру­ются сывороткой реципиента. Для решения вопроса о совмести­мости групп крови смешивают эритроциты и сыворотку (плазму), полученные от людей с различными группами крови.
Прежде чем приступить к трансфузии врач должен определить показания к трансфузии, выбрать трансфузионную среду (ком­поненты крови, плазма или кровезаменители; последние с уче­том их функционального действия) и сделать обоснованную за­пись в истории болезни.

Показания к переливанию крови.
Показания к переливанию крови определяют целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности сверчиваю­щей системы крови при кровотечениях.
Абсолютные показания: острая кровопотеря, шок, кровотече­ние, тяжелая анемия, тяжелые травматические операции, в том числе с искусственным кровообращением.
Показаниями к переливанию компонентов крови служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.
В настоящее время приняты следующие правила переливания крови:
– переливание изогруппной (одногруппной) крови;
– определение групповой принадлежности крови донора реципиента по системе АВ0 перекрестным методом: по стандартным сывороткам или цоликлонам и по стандартным эритроцитам;
– определение групповой принадлежности крови донора и реципиента по системе резус;
– проведение пробы на индивидуальную совместимость;
– проведение биологической пробы.
В настоящее время рекомендации для переливания крови суже­ны и, как правило, вводят много крови, следовательно, для пе­реливания необходимо использовать лишь одногруппную кровь. Лучшим донором может только сам больной, и если есть воз­можность заготовить перед операцией аутокровь, то это следует сделать. Переливание крови другого человека, даже при соблю­дении указанных выше правил, обязательно приведет к допол­нительной иммунизации.

Методы определения групповой принадлежности крови.
Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0.
Методы:
1. стандартных сывороток – в сыворотках соответствующих групп крови содержатся антитела, следовательно, в исследуемой крови определяем, антигены;
2. цоликлонов – используются цоликлоны анти-А и анти-В, это моноклональные антитела и в исследуемой крови определяем антигены;
3. стандартных эритроцитов – стандартные эритроциты со­держат известные антигены, поэтому в исследуемой сыворотке определяем антитела.

Форменные элементы крови. Физиологические принципы составления кровезамещающих рас­творов.

Кровезаменители – это физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная – заменить определенную функцию крови.
Смеси различных кровезаменителей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.

Требования, предъявляемые к кровезаменителям:

  • 1. должны быть схожи по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
  • 2. полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
  • 3. не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
  • 4. не оказывать токсического действия на органы и ткани;
  • 5. выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-­химические и биологические свойства.

Для замены крови при гемотрансфузиях в первую очередь необходимо использовать принципы изотоничности и изоонкотичности растворов.

Изотоничность – простейшим кровезаменителем является фи­зиологический раствор (0,9% раствор натрия хлорида). Раствор должен содержать более сбалансированную концентрацию неор­ганических солей, близкую по составу к плазме крови (будучи изотоничным), а также крупные молекулы (изоонкотичным) которые плохо проходят через мембраны и медленно выводите из русла крови, поэтому такие растворы являются более эффек­тивными кровезаменителями.
Если в качестве полноценного замещения потерянной крови применять искусственно создаваемые растворы, то необходимо воспроизводить и газотранспортные функции гемоглобина.

Кислородную емкость раствора можно повысить 2 путями:
1. повышая парциальное давление кислорода над жидко­стью (барокамеры, аппараты искусственного кровообращения);
2. применяя соединения, обладающие способностью легко соединяться с этим газом и также легко отдавать его в тканях.

В настоящее время в клинических испытаниях находится не­сколько веществ, попадающих под определение «искусственный гемоглобин». Исследования проводятся в 3 направлениях:

  • – создание искусственного гемоглобина и эритроцитов;
  • – создание хелатных соединений, в том числе производных хлорофилла;
  • – создание фторированных органических соединений.

В странах СНГ наибольшее распространение получило третье направление, способствующее созданию перфторана: частички перфторуглеродов по размеру в 50-70 раз меньше эритроцитов, а его кислородная емкость в 3 раза больше, чем у любого плазмозаменителя. При введении препарата:

  • – уменьшается вязкость системы эритроциты-плазма-эмульсия, снижается вязкость крови и минутный объем кровотока
  • – уменьшается агрегация эритроцитов, что способствует луч­шей микроциркуляции;
  • – осуществляет функцию транспорта кислорода на уровне микроциркуляции: осуществляет снабжение кислородом ткани через мелкие капилляры, увеличивая эффективную площадь сосудов и минутный объем кровотока;
  • – создает условия для быстрого и полного освобождения ки­слорода из эритроцитов путем сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина;
  • – осуществляет протекторную функцию: стабилизирует трансмембранный градиент ионов калия, кальция, водорода и воды; повышает устойчивость клеточных мембран к дей­ствию осмотических, механических и химических повреж­дающих агентов; уменьшает гемолиз, повышает деформированность эритроцитов, улучшает реологические свойства системы эритроциты-плазма-эмульсия;
  • – увеличивается резистентность: эритроцитов к кислотному й осмотическому гемолизу;
  • – обладает антиоксидантным действием;
  • – активизирует дезинтоксикационную функцию печени;
  • – не оказывает токсического влияния на органы и ткани, не обладает канцерогенными, мутагенными и эмбриотоксическими свойствами;
  • – увеличивается величина электрического заряда клеточных мембран.
    В результате улучшаются не только кислородтранспортные, спо­собности крови, но и гемодинамические характеристики крово­тока.

Показания к применению перфторана:

  • – острая и хроническая гиповолемия;
  • – нарушения микроциркуляции, тканевого газообмена и мета­болизма различной этиологии (гнойно-септические состоя­ния, нарушения мозгового, кровообращения, инфекции, ДВС-синдром и др.);
  • – защита донорских органов при подготовке донора и реципи­ента;
  • – использование в аппарате искусственного кровообращения.

В настоящее время в качестве альтернативы переливанию крови также активно изучается в эксперименте и в клинике эритропоэтин, колониестимулирующий фактор гранулоцитов.

Эритропоэтин применяется при:

  • – хронической почечной недостаточности;
  • – онкологические заболевания (цитостатическая терапия);
  • – трансплантация органов и тканей;
  • – СПИД;
  • – анемия при хронических воспалительных заболеваниях и у ослабленных больных (пожилые люди, обожженные и недо­ношенные дети).

Колониестимулирующий фактор гранулоцитов (Г-КСФ) у че­ловека фибробластами, эндотелиальными клетками и моноцита­ми. Регулирует взаимодействие нейтрофилов с эндотелиальны­ми клетками в тканях и обеспечивает пополнение численности лейкоцитов в очаге воспаления.
Рекомбинантный человеческий Г-КСФ может быть эффекти­вен не только у пациентов с нейтрояенией, ко и у больных с нормальным и даже повышенным содержанием лейкоцитов как иммуномодулятор.

Рекомбинантный Г-КСФ осуществляет следующие функции:

  • – повышает фагоцитарную активность;
  • – усиливает реакции взаимодействия рецепторов в процессах адгезии, диапедеза, хемотаксиса и фагоцитоза;
  • – повышает способность лейкоцитов секретироватъ эластазу и лактоферрин;
  • – стимулирует миграцию нейтрофилов в очаг воспаления;
  • – снижает уровень активности цитокинов;
  • – снижает уровень бактериемии.

Классификация кровезамещающих растворов.

1. Гемодинамические (противошоковые):
а) препараты на основе декстрина:
– полиглюкин;
– реополиглюкин.
б) препараты желатина:
– желатиноль.

2. Дезинтоксикационные:
– гемодез;
– полидез.

3. Препараты для парентерального питания:
а) белковые гидролизаты:
– гидролизат казеина;
– гидролизин;
– аминопептид
б) смеси аминокислот:
– аминокровин;
– мориамин;
– фриамин.
в) жировые эмульсии:
– интралипид;
– липофундин.
г) сахара и многоатомные спирты:
– глюкоза;
– сорбитол;
– фруктоза.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
а) солевые растворы:
– изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор);
– раствор Рингера-Локка;
– лактасол.
б) осмодиуретики:
– маннитол;
– сорбитол.

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода.
– эмульсии фторуглеродов (перфторан);
– растворы гемоглобина.

6. Кровезаменители комплексного действия.
– растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия;
– растворы гемодинамического и гемопоэтического действия;
– растворы гемодинамического и реологического действия.

 

Форменные элементы крови. Тромбоциты

Тромбоциты – красные кровяные пластинки, у которых отсутст­вует ядро и большинство субклеточных структур; содержат большое число гранул.
Свойства тромбоцитов.
Тромбоциты обладают следующими свойствами:
– фагоцитоз;
– амебовидная подвижность;
– легкая разрушаемость;
– адгезия;
– агрегация;
– вязкий метаморфоз.

Различают 3 типа гранул тромбоцитов:
I тип: гранулы, содержащие небелковые компоненты (АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, кальций и др.;
II тип: гранулы, содержащие низкомолекулярные белки, фактор Виллебранда и фибриноген;
III тип: гранулы, содержащие различные ферменты.
На мембране тромбоцитов находятся интегрины, выполняющие функции рецепторов, хотя они характеризуются ограниченной специфичностью. Интегрины принимают участие во взаимодей­ствии между тромбоцитами, а также тромбоцита с субэндотели­ем, обнажающимся при повреждении сосуда.

Функции тромбоцитов:

  • – сохранение жидкого состояния циркулирующей и депониро­ванной крови;
  • – предупреждение кровотечений путем поддержания струк­турной целостности стенок кровеносных сосудов;
  • – остановка кровотечения при повреждении сосуда;
  • – регуляция транскапиллярного обмена;
  • – сохранение резистентности сосудистой стенки.

Эти задачи обеспечиваются 3 структурно-функциональными компонентами системы гемостаза:

  • – стенками кровеносных сосудов;
  • – форменными элементами крови, в первую очередь тромбо­цитами;
  • – плазменными ферментными системами
  • – свертывающей;
  • – фибринолитической;
  • – калликреин-кининовой.

Различают 2 основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосуда:
1. сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз – обу­словлен спазмом сосудов и их механической закупоркой фрега­тами тромбоцитов с образованием так называемого “белого; тромба”;
2. коагуляционный (вторичный) гемостаз – протекает с исполь­зованием многочисленных факторов свертывания крови и обес­печивает плотную закупорку поврежденных сосудов фибрино­вым тромбом (красным кровяным сгустком).
Оба механизма могут функционировать одновременно и сопряженно.

Форменные элементы крови. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки или тромбоцитарного тромба.
У здорового человека кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается за 1-3 мин. за счет адгезии и агре­гации тромбоцитов и в меньшей степени спазма микрососудов.
Пусковую роль в этом процессе играет повреждение стенок кро­веносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур, в частности, коллагена. Под действием коллагена и фактора Вилдебранда, содержащегося в субэндотелии, происхо­дит быстрая активация тромбоцитов. Тромбоциты изменяют свою форму, набухают, образуют щитовидные отростки, прили­пают (адгезируют) к волокнам соединительной ткани по краям раны.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
1. рефлекторный спазм сосудов;
2. адгезия (прилипание) тромбоцитов к месту поврежде­ния;
3. обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов;
4. необратимая агрегация тромбоцитов;
5. ретракция тромбоцитарного тромба.

Рефлекторный спазм сосудов начинается сразу после повреж­дения и запускается местными рефлекторными механизмами, поддерживается реакцией гладких мышц сосудов поврежденного участка на образующиеся здесь вазоактивные соединения.
Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровенос­ных сосудов, благодаря чему кровотечение в первые секунды может не возникнуть или носит ограниченный характер. Пер­вичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и продолжа­ется не более 10- 15 с.
При последующем разрушении тромбоцитов выделяются сосу­досуживающие вещества: серотонин, адреналин, тромбоксан.
В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленный ак­тивацией тромбоцитов, что обусловлено появлением высоких концентраций вышеперечисленных сосудосуживающих веществ.
В результате «раскрываются» вторичные рецепторы и создаются оптимальные условия для адгезии, агрегации и образования тромбоцитарной пробки.
Спазм сосудов развивается достаточно быстро, но через не­сколько минут может исчезнуть и кровотечение возобновится. Поэтому для остановки кровотечения необходимо подключение других механизмов гемостаза.

Адгезия (прилипание) тромбоцитов.
Адгезия – приклеивание или прилипание тромбоцитов к субэн­дотелию поврежденных кровеносных сосудов является начальным этапом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и связана с взаимодействием 3 его компонентов.
Процессы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза происходят па­раллельно и сравнительно быстро. Поэтому кровотечение из мелких сосудов с низким давлением останавливается уже в те­чение нескольких минут.

Коагуляционный гемостаз
Одновременно с первичным (сосудисто-тромбоцитарным) раз­вивается вторичный гемостаз – коагуляционный, который обес­печивает остановку кровотечения в крупных сосудах с относи­тельно высоким кровяным давлением. Тромбоцитарная пробка не выдерживает высокого давления крови и при снижении реф­лекторного спазма может вымыться, поэтому должен сформиро­ваться истинный тромб, который состоит из сети волокон фиб­рина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эрит­роцитами и др).

Под влиянием тромбокиназы, образующейся при повреждении тканей агрегации и разрушении тромбоцитов, и в результате сложных химических взаимодействий факторов свертывания крови, белок плазмы протромбин превращается в тромбин. В свою очередь, тромбин расщепляет растворенный в плазме фибриноген с образованием фибрина. Волокна фибрина обра­зуют основу тромба, через несколько часов они активно сжима­ются, происходит ретракции сгустка, в результате которой из него выдавливается сыворотка.
Свертывание крови в целом представляет собой многоступенча­тый каскадный процесс, протекающий с участием многочислен­ных факторов свертывания. Все факторы присутствуют в плазме в неактивной форме, обозначаются римскими цифрами и соответствующими названиями, в которых отражена их функ­ция; фамилии больных с впервые обнаруженными у них дефи­цитом того или иного фактора (XII – Хагемана, X – Стюарта-Прауэра) или фамилии авторов, описавших данный фактор. Для обозначения активированных факторов свертывания добавляется буква “а”.

Плазменные и клеточные факторы свертывания крови.
В свертывании крови принимает участие комплекс белков, нахо­дящихся в плазме (плазменные факторы гемокоагуляции), боль­шинство из которых является проферментами, в отличие до тромбоцитарных факторов они обозначаются римскими цифра­ми.

Характеристика факторов свертывания крови:
1. Плазменные – постоянно содержатся в крови
2. Клеточные:
– тромбоцитарные (пластинчатые)
– эритроцитарные
– лейкоцитарные
– тканевые.
В эритроцитах обнаружены соединения, аналогичные тромбоцитарным факторам: фосфолипидный фактор или частичный тромбопластин, который входит в состав мембраны, АДФ, фибриназа.
При травме сосуда около 1% наименее стойких эритроцитов вы­текающей крови разрушается, что способствует образованию тромбоцитарной пробки и фибринового сгустка.
Тканевые факторы: выделяются в тканевую жидкость и кровь при повреждении клеточных мембран. Фосфолипиды – это ос­колки меточных мембран, обладают ферментативной активностью, находятся у истоков запуска и содержатся в сосудистой стенке.

Форменные элементы крови. Плазменные факторы свертывания крови

Плазменные факторы делят на 2 группы:
витамин-К-зависимые – образуются преимущественно в пече­ни под влиянием витамина К.
витамин-К-независимые – для синтеза витамин К не требует­ся.

I – фибриноген. Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Участвует в агрегации тромбоцитов. Необ­ходим для репарации тканей.
II – протромбин. Гликопротеид, образуется в печени в присутст­вии витамина К. Под влиянием протромбиназы переходит в тромбин (фактор IIа).
III – тромбопластин. Состоит из белка апопротеина III и ком­плекса фосфолипидов. Является матрицей для развертывания реакций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму.
IV – ионы кальция. Участвует в образовании комплексов, входит в состав протромбиназы. Способствует агрегации тромбоцитов. Связывает гепарин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.
V – акцелератор-глобулин. Белок. Образуется в печени. Активи­руется тромбином (фактор IIа). Создает оптимальные условия для взаимодействия фактора Ха и протромбина (фактор II).
VI – исключен из классификации.
VII – проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Принимает участие в формировании про­тромбиназы по внешнему механизму. Активируется факторами ХIIа, Ха, IХа, IIа и при взаимодействии с тромбопластином (фактор III).
VIII – антигемофильный глобулин А (АГГ). Гликопротеид. Син­тезируется в печени, селезенке, лейкоцитах. Образует комплекс­ную молекулу с фактopом Виллебранда и специфическим анти­геном. Активируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов X, IХа. При его отсутствии воз­никает заболевание гемофилия А.
VIII – фактор Виллебранда. Компонент комплекса фактора VIII. Образуется эндотелиальными клетками. Обеспечивает устойчивость фактора VIII. Фактор содержится в кровотоке и необходим для адгезии тромбоцитов. При его недостатке развивается болезнь Виллебранда, которая сопровождается нарушением сосудисто – тромбоцитарного гемостаза.
IX – Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Активируется IXa, VIIa, IIа. Переводит фактор X в Ха. При
его отсутствии возникает заболевание гемофилия В.
X – фактор Стюарта-Прауэра. Гликопротеид. Образуется в пече­ни под влиянием витамина К. Фактор Ха, являясь протромбиназой, активируется факторами IXa, VIIa. Переводит фактор II в IIа.
XI – плазменный предшественник тромбопластина. Гликопроте­ид, предполагают, что образуется в печени. Активируется фак­тором ХIIа, калликреином совместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК).
ХII – фактор Хагемана. Белок. Предполагают, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Акти­вируется отрицательно заряженными поверхностями, адренали­ном, калликреином. Запускают внешний и внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фактор XI и прекалликреин.
ХIII – фибринстабилизирующий фактор, фибриназа. Глобулин. Синтезируется фиоробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин. Необходим для нормального течения репаративных процессов.
Фактор Флетчера или прекалликреин. Белок, участвует в ак­тивации фактора XII, плазминогена и ВМК.
Фактор Фитцджеральда, высокомолекулярный кининоген. Об­разуется в тканях. Активируется калликреином, принимает уча­стие в активации факторов XII, XI и фибринолиза.

Фазы коагуляционного гемостаза
I. Образование активной протромбиназы.
II. Образование тромбина из протромбина.
III. Образование фибрина из фибриногена.

I фаза – образование активной протромбиназы.
Процесс образования активной протромбиназы сложен, требует взаимодействия многих факторов плазмы, клеток, тканей и про­должается 3-7 мин.
Основой протромбиназы является липидный фактор, в зависи­мости от происхождения которого различают тканевой (внеш­ний) и плазменный (внутренний) механизмы.
Тканевая протромбиназа появляется через 5-10 сек., а кровяная – лишь через 5-7 мин. после повреждения.

Тканевая протромбиназа.
При образовании тканевой протромбиназы активирующий ли­пидный фактор выделяется из мембран поврежденных тканей, стенок сосудов. Вначале активируется VII фактор, его активная форма вместе с фосфолипидами тканей и кальцием образует комплекс, под влиянием которого активируется X фактор. Ха фактор на фосфолипидах при участии ионов кальция и V фак­тора образуют комплекс, являющийся тканевой протромбиназой.
Тканевая протромбиназа активирует небольшое количество тромбина, использующегося главным образом в реакции агрега­ции тромбоцитов.

Кровяная протромбиназа.
Кровяная протромбиназа образуется на базе фосфолипидов мембран повреждающихся клеток крови (тромбоцитов, эритро­цитов). Инициатором этого процесса являются волокна коллаге­на, обнажающиеся при повреждении сосуда. Контакт коллагена с фактором XII запускает каскад ферментативных процессов, в результате которых на фосфолипидной матрице образуется ком­плекс – кровяная протромбиназа (Ха + V + ионы кальция).
Фактор Хагемана (фактор XII) является универсальным актива­тором всех плазменных протеолитических систем – свертываю­щей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента.
Из всех факторов свертывания лишь фактор VII (проконвертин) используется только во внешнем механизме свертывания. Фак­торы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме свертывания. Факторы X, V, II, I исполь­зуются в обоих механизмах коагуляционного гемостаза – внеш­нем и внутреннем.

II фаза – образование тромбина из протромбина.
После образования кровяной протромбиназы почти мгновенно (за 2-5 сек.) происходит образование тромбина из белка, про­тромбина, который находится в плазме. Кровяная протромбина­за адсорбирует на своей поверхности протромбин и в присутст­вии ионов кальция превращает его в тромбин.

III фаза – образование фибрина из фибриногена.
В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена. Процесс протекает в 2 этапа.
1 этап. Фибриноген расщепляется тромбином на 4 растворимых мономера фибрина (по 2 пептида А и В), у каждого из которых имеется по 4 свободные связи.
2 этап. Мономеры соединяются друг с другом, образуя полиме­ры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необрати­мой полимеризации фибрина происходит с участием фибрин- стабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов кальция.
На этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая со­держит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови, еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она приобре­тает после ретракции сгустка.

Ретракция кровяного сгустка.
При распаде тромбоцитов выделяется тромбостенин (актомиозиновые волокна). Сокращение этих волокон и самих фибрино­вых нитей (результат влияния тромбина и ионов кальция) при­водит к сближению и укорочению нитей фибрина.
При ретракции сгусток сжимается почти в 2 раза и из него вы­деляется жидкая часть крови – сыворотка. В результате ретрак­ции сгусток становится компактным и перестает пропускать да­же сыворотку крови. Ретракция заканчивается в течение 2-3 ча­сов. В отсутствие тромбоцитов сгусток долгое время остается рыхлым.
Спустя некоторое время после образования сгусток начинает прорастать фиоробластами. Это происходит под влиянием фак­тора роста тромбоцитов, который активирует пролиферацию одновременно гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосу­дистой стенки. Постепенно восстанавливается целостность по­врежденного участка.
Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стя­гивает края раны.

Фибринолиз.
Фибринолиз – расщепление фибрина и восстановление просвета (реканализация) сосуда.
Имеет большое физиологическое значение, поскольку благодаря ему из кровотока удаляется фибрин, рассасываются тромбы, об­разуются высокоактивные антикоагулянты и антиагреганты. Фибринолитической активностью обладают многие ткани и ор­ганы, в том числе легкие.
Фибринолиз начинается практически одновременно с ретракци­ей тромба. В норме без повреждения стенки сосуда в крови по­стоянно происходят процессы превращения небольшого количе­ства фибриногена в фибрин. Это превращение уравновешивается непрерывно протекающим фибринолизом, что в норме препятст­вует образованию сгустка в неповрежденном сосуде.
При повреждении стенки сосуда или снижений активности противосвертывающих механизмов равновесие сдвигается в сторону преобладания процесса свертывания – образуется тромб. При многих видах патологии подобный тромб может образоваться и внутри сосуда, в этом случае для предотвращения закупорки сосуда процесс фибринолиза приобретает чрезвычайно важное клиническое значение.
Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови плазминоген – плазмин.
Расщепление образовавшегося фибрина осуществляет протеолитический фермент – плазмин (фибринолизин), который путем гидролиза отщепляет от фибрина растворимые пептиды, способствуя тем самым растворению тромба. Обычно он отсутствует в крови, но в ней постоянно находится его неактивная форма – плазминоген. Плазминоген активируется под действием специ­альных механизмов, аналогичным внешней и внутренней систе­мам сверытвания.

Факторы активации плазминогена:
1. внутрисосудистое свертывание и участвующие в нем факторы: ХIIа (активированный фактор Хагемана); тромбин и фибрин;
2. урокиназа, образующаяся в почках;
3. некоторые вещества, находящиеся в плазме крови, в раз­личных тканях (легкие, поджелудочная железа, предста­тельная железа й др.);
4. продукты бактериального происхождения.
Уровень активаторов плазминогена возрастает при стрессе, по­вышении температуры тела, физической нагрузке.
Образование плазмина является заключительным этапом фер­ментативного расщепления плазминогена. Плазмин оказывает сильное протеолитическое действие на фибриноген, фибрин, а также факторы VIII, V, некоторые гормоны и белки.
Плазмин расщепляет некоторые факторы свертывания крови; кроме того, образующиеся в процессе тромболизиса раствори­мые пептиды фибрина тормозят действие тромбина и таким образом, плазмин не только растворяет образовавшийся тромб, но и препятствует дальнейшему свертыванию крови.
После активации плазмин быстро исчезает из кровотока, происходит его блокада антиплазмином, поэтому он успевает ока­зывать свое влияние лишь местно в сгустке крови.
Основной внутренний механизм активации запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови фактором ХIIа. Он взаимодействует с высокомолекулярным кининогеном плазмы и прекалликреином (компоненты кининовой системы плазмы), в результате приобретает способность к ак­тивировации.
Активация калликреин-кининовой системы возникает не только при свертывании крови, но и при многочисленных воспалитель­ных и дегенеративных повреждениях внутренних органов.
Этот путь обладает способностью к самоактивации, резко воз­растает активность протеолиза фибрина.
Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется с помощью тканевых активаторов плазминогена, содержащихся в сосудистом эндотелии, тромбоцитах, лейкоцитах, моче (урокиназа, образующаяся в юкстагломерулярном аппарате почек), желчи, слюне и т.д. Основным внешним активатором плазминогена является активатор тканевого типа, который синтезируется в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, его заку­порке тромбом, при интенсивном сжатии (в т.ч. манжетой), а также под влиянием вазоактивных веществ и некоторых лекар­ственных препаратов (адреналина, норадреналина, никотиновой кислоты и др.).

Внешними активаторами плазминогена могут быть также уро­киназа, стрептокйназа.
Важнейшим стимулятором внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, синтезируемые в сосудистой стенке и имеющие высокое сродство к фибрину. Интенсивный выброс в кровь сосудистых активаторов происходит при нарушении проходимости сосудов, при физической нагруз­ке, под влиянием сосудосуживающих веществ.
Высокая эффективность фибринолитического процесса также объясняется и тем, что при свертывании крови фибрин адсорби­рует плазминоген. В результате плазмин образуется непосредст­венно в сгустке крови, который, в свою очередь, после образова­ния сразу же начинает разрушаться.
Мощные активаторы плазминогена содержатся во всех клетках крови, особенно в лейкоцитах. Помимо этого, лейкоциты могут секретировать содержащиеся в них протеазы и таким образом участвовать в переваривании фибрина неплазминовым путем.
Лизис фибриногена и фибрина представляет собой процесс по­следовательного образования различных их фракций, причем последние из них (Д и Е-фракции) с некоторыми различиями являются собственно продуктами деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Лизис фибрина необходим для деблокирования сосудистого русла при внутрисосудистом свертываний крови.
Активация фибринолитической системы в подавляющем боль­шинстве случаев вторична и возникает как следствие тромбозов, тромбоэмболий и ДВС-синдрома.

Активаторы фибринолиза:
– соединения гепарина с фибриногеном, адреналином, моче­виной, плазминогеном, растворяющие нестабилизированные сгустки фибрина;
– лейкоцитарные факторы – протеазы; фагоцитоз продуктов деградации фибрина;
– ферментбактериального происхождения (стретокиназа) и урокиназа.

Ингибиторы (ограничители) фибринолиза:
– вещества сыворотки, ингибирующие активаторы плазмино­гена;
– антиплазмин (один из альфа-глобулинов плазмы);
– синтетические аминокислоты, вводимые с лечебной целью (трасилол, контрикал и др.).

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ (АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ) СИСТЕМА

При повреждении сосуда кровь должна свертываться лишь в месте повреждения. Это обеспечивается имеющейся в крови антикоагулянтной системой. В условиях нормы противосверытвающие механизмы доминируют над свертывающими, предот­вращают спонтанное внутрисосудистое тромбообразование, обеспечивает сохранение жидкого состояния крови.

Жидкое состояние крови поддерживается несколькими меха­низмами:
1. гладкая поверхность эндотелия сосудов;
2. отрицательный заряд стенки сосудов и форменных эле­ментов крови, что приводит к их взаимному отталкива­нию;
3. наличие на стенке сосудов тонкого слоя фибрина, кото­рый активно адсорбирует факторы свертывания, особен­но тромбин;
4. постоянное присутствие в крови некоторого количества противосвертывающих факторов;
5. синтез эндотелием сосудов одного из простагландинов – простациклина, который является мощным ингибито­ром агрегации тромбоцитов;
6. способность эндотелия синтезировать и фиксировать ан­титромбин III.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТКОАГУЛЯНТОВ
В условиях физиологической нормы постоянно встречаются си­туации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. Огра­ничение этого процесса осуществляется с помощью физиологи­ческих антикоагулянтов. Они являются естественными ингиби­торами различных факторов коагуляций и тормозят начавшееся свертывание крови.
Первичные антикоагулянты – постоянно содержатся в крови. К ним относятся гепарин, антитромбин III, протеин С, альфа-2- макроглобулин и др.
Вторичные антикоагулянты – образуются только в процессе свертывания крови и фибринолиза. К ним относятся антитром­бин I или фибрин, продукты фибринолиза (продукты деграда­ции фибриногена, ПДФ). .

Первичные антикоагулянты:
Антитромбин III – а-2-глобулин плазмы, составляет 75% антикоагулянтной активности плазмы. Инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), ХIIа, ХIа, Ха, IXa, VIIa.
Является плазменным кофактором гепарина и образует с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свой­ствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с фактора­ми свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование об­ратимо.
Гепарин – ингибитор поливалентного действия, ограничивает все фазы плазмокоагуляции; активен только вместе с антитромби­ном III. Гепарин способствует фиксации антитромбина III на поверхности эндотелиальных клеток, что в сотни раз повышает его активность.
Протеины С и S – синтезируются в печени в присутствии вита­мина К; снижают активность факторов V и VIII при участии двух кофакторов (протеина S и тромобмодулина).
Альфа-антитрипсин I – ингибитор тромбина, факторов ХIIа, ХIа, IXa, шхазмина, калликреина и др.

Вторичные антикоагулянты
Фибрин (антитромбин I) – образуется в процессе коагуляции плазмы и является конечным продуктом этого процесса; одно­временно адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина и фактора Ха, т.е. функционирует и как физиологиче­ский антикоагулянт.
Продукты деградации фибриногена/фибрина (ЦЦФ) – образу­ются в результате действия плазмина, ингибируют как агрега­цию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин- мономеров, т.е. конечный этап свертывания – образование фиб­рина.
В зависимости от точек приложения в системе гемостаза анти­коагулянты можно разделит на:

Ингибиторы первой фазы свертывания.
1. нормальный эндотелий кровеносных сосудов выделяет сильнейший ингибитор агрегации тромбоцитов – простациклин, который предотвращает адгезию тромбоцитов и вступление контактных факторов свертывания в процес­се коагуляции;
2. нормальное (180-320хЮ9/л) содержание тромбоцитов, выполняющих трофическую роль в отношении эндоте­лия микрососудов;
3. антитромбин III ингибирует активированный фактор XIIIa;
4. антитромбопластины ингибируют комплекс фактор III – фактор VIIa.

Ингибиторы второй фазы свертывания.
1. антитромбин III
другие антитромбины – альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин (25-30% антикоагулянтной активности);
2. гепарин.

Ингибиторы третьей фазы свертывания.
Многие прокоагулянты и их производные в процессе свертыва­ния и фибринолиза приобретают протнвосвертываюшие свойст­ва.

Реакция “самоотторжения”. Между свертывающими и противосвертывающими веществами существуют сложные взаимоотно­шения, проявляющиеся реакций самоотторжения: одни и те же факторы выступают вначале как коагулянты, а по мере завершения коагуляции – как антикоагулянты. В результате этого предотвращается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Отрицательные обратные связи проявляют­ся в следующем:
– продукты деградации фибрина (ПДФ), образовавшиеся вследствие ферментативного фибринолиза, действуют как антитромбиновые антиполимеризующие и антиадгезивные факторы. Они прекращают не только активацию тромбина и полимеризацию фибрина, но и адгезию тромбоцитов на стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. ПДФ удлиняют тромбиновое время (показатель конечного этапа свертыва­ния – 12-17 с.) и, соединяясь с фибринмономером или фиб­риногеном, препятствуют образованию фибрина.
– фибрин обозначают вследствие его антикоагулянтных свойств как антитромбин I; даже фибринопептиды А и В, отщепляемые от фибриногена тромбином на стадии полиме­ризации, оказывают антикоагулянтное действие против фак­тора II;
– тромбин отщепляет от протромбина ингибитор фактора Ха;
– фактор Va после участия в свертывании начинает тормозить превращение протромбина в тромбин;
– фактор ХIа после взаимодействия с факторами XII и IX тормозит фактор ХПа.

РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
В норме коагулянтные и антикоагулянтные механизмы должны быть взаимно уравновешенными. После повреждения сосуда и формирования тромба, использованные факторы постепенно восстанавливаются за счет синтеза.
Однако большое количество людей умирает от болезней, свя­занных с нарушением гемостаза. Поскольку в систему гемостаза входит большое количество различных соединений, в образова­нии которых принимают участие многие органы и ткани, то на­рушений системы свертывания крови встречаются часто и могут быть как самостоятельными, так и сопутствующими при многих патологических процессах.
Эволюционно сложилась лишь одна адаптивно-защитная реак­ция – гинеркоагуляция. Она наблюдается при всех стрессорных воздействиях, когда время свертывания крови снижается с 5-10 до 3-4 мин. В основе этого процесса лежит влияние катехолами­нов, концентрация которых в крови в ответ на действие стрессорного фактора резко увеличивается.
Адреналин способствует освобождению из стенок сосуда факто­ров образования протромбиназы; в высокой концентрации адре­налин сам способен активировать XII фактор (Хагемана) непосредственно в кровеносном русле. Адреналин усиливает расщеп­ление жиров и поступление в кровь жирных кислот, которые обладают протромбиназной активность.
Гиперкоагуляция и стимуляция фибринолиза развивается не только при возбуждении симпатического отдела вегетативной нервной системы, но и при возбуждении парасимпатического отдела. Раздражение блуждающего нерва приводит к выделению из эндотелия стенок сосудов тромобопластина и активаторов плазминогена.
Следовательно, основным эфферентным регулятором свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка.
При острой кровопотере, гипоксии, интенсивной мышечной ра­боте, болевом раздражении свертывание крови значительно ус­коряется, что может привести к появлению фибрин-мономеров; гиперкоагуляция также связана с повышением тонуса симпати­ческого отдела и поступлением в кровь адреналина и норадреналина.
При отсутствии врожденной патологии гипокоагуляция всегда бывает вторичной, возникающей после предыдущего свертыва­ния. Это обусловлено, с одной стороны, расходом (потреблени­ем) тромбоцитов и использованием факторов свертывания при образовании сгустка; а с другой – активацией антикоагулянтных механизмов: образованием вторичных антикоагулянтов и реф­лекторным выбросом в сосудистое русло гепарина и антитром­бина III в ответ на появление тромбина.
При многих заболеваниях, сопровождающихся разрушением эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и тканей или повышен­ной продукцией тканевого фактора стимулированными эндоте­лиальными клетками, моноцитами и макрофагами, развивается ДВС-синдром. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) возникает при переливании несовместимой крови, обширных травмах, отморожениях, ожо­гах, всех видах шока; инфекционных, онкологических и воспа­лительных заболеваниях; в акушерской практике при попадании в кровоток матери околоплодных вод, насыщенных тромбопластином плацентарного происхождения.

Форменные элементы крови. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Существуют основные (базисные) и дополнительные тесты оценки первичного гемостаза.

Базисные методы:
1. Резистентность (ломкость) капилляров.
Чаще всего используется манжеточная проба Румпель-Лееде-Кончаловского. Манжету для измерения артериального давле­ния накладывают на плечо и создают в ней постоянное давление 100 мм рт.ст. Через 5 мин. оценивают результаты пробы.
Оценка результатов:
При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемоста­за ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний: менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см.
При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне больше 10 (положительная проба). Положительная проба Румпель-Лееде-Кончаловского свидетель­ствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко мо­жет быть связано с вторичным повреждением сосудистой стен­ки, обусловленным тромбоцитопенией и/или тромбоцитопатией (снижением функции тромбоцитов).

2. Время кровотечения
Многочисленные модификации теста основаны на точном изме­рении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мяко­ти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.

Метод Дьюка
Стерильным скарификатором прокалывают нижний валик моч­ки уха (глубина прокола 3,5-4 мм) и включают секундомер. Предварительно мочку, уха согревают между пальцами. Высту­пающие капли крови каждые 30 сек промокают фильтровальной бумажкой, не прикасаясь к ранке. Как только наступит момент, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оце­нивают размеры капель.
Оценка результатов:
В норме время кровотечения по Дьюку не более 4 минут. Его увеличение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях или/и тяжелых нарушениях их функции (тромооцитопатиях).

Метод Айви.
Тест Айви является более чувствительным. Оценивают время крововотечения из надрезов на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья на фоне искусственного повышения венозного давления с помощью манжетки для измерения арте­риального давления, в которой поддерживают давление 40 мм рт. ст.
В норме время кровотечения по Айви не превышает 8 минут

3. Подсчет числа тромбоцитов.
Наибольшее распространение в настоящее время получили 3 метода подсчета тромбоцитов в крови:
– подсчет в камере Горяева;
– подсчет в мазках крови;
– электронно-автоматический метод.

Метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева.
Является самым точным, но достаточно трудоемки. Подсчет тромбоцитов в 1л проводится по стандартной методике с учетом разведения крови и объема большого квадрата счетной сетки Горяева с применением фазово-контрастного микроскопа для лучшего контрастирования тромбоцитов.
Исследуемую кровь разводят в 200 раз раствором аммония оксалата или раствором, содержащим кокаина гидрохлорид, натрия хлорид, фурацилин и дистиллированную воду.
Разведенную кровь перемешивают и оставляют на 30 мин. для гемолиза эритроцитов, затем заполняют камеру Горяева и под­считывают тромбоциты в 25 больших квадратах. Практически для расчета количества тромбоцитов в 1л крови число сосчитан­ных в 23 больших квадратах кровяных пластинок умножают на 2 х 106.

Автоматический метод подсчета тромбоцитов.
Использование современных электронных приборов значительно ускоряет исследование и получило широкое распространение в клинической практике.

4. Ретракция сгустка крови.
В клинической практике чаще используют непрямые методы оценки ретракции сгустка. Один из них заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови, по отношению к объему плазмы исследуемой крови.
В градуированную центрифужную пробирку набирают 5 мл кро­ви, опускают в нее деревянную палочку и помещают пробирку в водяную баню. В исследуемой крови определяют показатель гематокрита. Через 1 час после свертывания крови сгусток, при­крепившийся к палочке, удаляют; жидкая часть стекает обратно в пробирку. Затем измеряют объем жидкости, оставшейся в про­бирке, центрифугируют ее при 3000 об/мин в течение 5 минут и измеряют объем осевших эритроцитов.
Искомый объем сыворотки определяют по разнице, между объемом, оставшейся в пробирке жидкости и объемом эритроцитов.

Ретракцию сгутка (PC) рассчитывают по формуле:
PC = ОС/ОП, где
ОС – объем сыворотки после ретракции сгустка;
ОП – объем плазмы перед началом исследования.

Объем плазмы можно определить следующим образом:
ОП = [ОК х (100 – Нt)] / 100, где
ОК – объем исследуемой крови;
Ht – гематокрит.
Объем сыворотки крови после ретракции сгустка всегда меньше объема плазмы перед началом исследования, так как часть жид­кой части крови остается в сгустке. Чем больше сокращается сгусток, тем больше в пробирке образуется сыворотки , и наобо­рот.
Оценка результатов:
В корме ретракция сгустка составляет 40-95%. Ее уменьшение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях.

5. Определение ретенции (адгезтнести) тромбоцитов
Среди многочисленных методов определения адгезивности тромбоцитов наибольшее распространение получил метод опре­деления ретенции на стеклянных шариках. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную ко­лонку со стеклянными шариками.
Для исследования берут свежевзятую цитратную кровь. В поли­этиленовый или силиконовый стеклянный шприц набирают 2 мл крови, присоединяют к нему полихлорвиниловую трубку (колонку) со стеклянными шариками диаметром 0,2-0,4 мм и устанавливают шприц в инфузионный насос, позволяющий опо­рожнять шприц со скоростью 2 мл в минуту.
Количество тромбоцитов определяют дважды: до и после про­пускания крови через колонку со стеклянными шариками.

Индекс ретенции (адгезивности) тромбоцитов (ИР) рассчитывается по формуле:
ИР = [A-B x 100] / 100, где
ИР – индекс ретенции (адгезивности);
А – количество тромбоцитов в крови до пропускания;
В – количество тромбоцитов в крови после пропускания через колонку.
У здоровых людей индекс ретенции (адгезивности) тромбоцитов составляет 20-55%. Уменьшение этого показателя свидетельст­вует о нарушении адгезии тромбоцитов и встречается при мно­гих врожденных тромбоцитопатиях (болезнь Виллебранда и др.).

6. Исследование агрегации тромбоцитов.
Общее ориентировочное представление об агрегационной спо­собности тромбоцитов можно составить с помощью качественных методов, основанных на визуальном определении тромбоцитарных агрегатов, образующихся в пробирке (макроскопиче­ский метод) или на предметном стекле (метод А.С.Шитиковой) при смешивании тромбоцитарной плазмы с различными, чаще естественными, стимуляторами агрегации. В качестве стимуля­торов агрегаций используются растворы АДФ, тромби­на, адреналина, коллагена.
Регистрируют время образования крупных агрегатов тромбоци­тов, которое в норме обычно не превышает 10-60 с.
Наиболее полная оценка агрегационной способности тромбоцитов осуществляется при количественной фотометрической или спектрофотометрической регистрации процесса агрегации с помощью агрегографов.
Методы заключаются в графической регистрации изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемеши­вании ее со стимуляторами агрегации. Образование тромбоцитарных агрегатов приводит к увеличению светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы.

Полученные агрегатограммы анализируют по нескольким коли­чественным параметрам:
– времени начала агрегации после добавления стимулятора;
– амплитуде агрегатограммы на 2-й и 6-й минутах;
– общей площади агрегатограммы и др.
Б зависимости от использованного стимулятора и его дозы агрегатограмма может иметь различную форму. При использовании в качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов коллагена, тромбина, ристомицина регистрируют одну большую волну агре­гации, а при добавлении к тромбоцитарной плазме малых доз АДФ – двухволновую агрегатограмму.
На агрегатограммах, полученных при добавлении в качестве стимулятора малых доз АДФ, первая волна регистрируемой кривой отражает начальную агрегацию тромбоцитов, которая обусловлена введением извне стимулятора агрегации. Вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собст­венных биологически активных веществ (адреналина, АДФ, тромбоксана А2 и др.), которые усиливают начавшуюся агрега­цию кровяных пластинок.
Отсутствие ка агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, второй волны агрега­ции свидетельствует об уменьшении в тромбоцитах гранул,- со­держащих биологически активные вещества (недостаточность пула хранения), или о нарушении реакции высвобождения био­логически активных веществ из тромбоцитов.

Методы исследования коагуляционного гемостаза
Для определения состояния гемокоагуляции используют не­сколько групп методов:
1. ориентировочные (базисные) методы, характеризующие процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внут­ренний механизмы коагуляции;
2. методы, позволяющие дифференцировать дефицит от­дельных факторов свертывания крови;
3. методы, позволяющие выявить внутрисосудистую акти­вацию системы свертывания крови.

К базисным методам относят:
определение времени свертывания крови;
определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы);
протромбиновое время (протромбиновый индекс);
тромбиновое время.

Время свертывания крови
Определение времени свертывания цельной нестабилизирован- ной крови проводится непосредственно у постели больного.
Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в во­дяную баню при температуре 37 С. Через 2-3 минуты, а затем каждые 30 сек. пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернется. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат.
В норме время свертывания составляет 5 – 10 минут.
Удлинение времени свертывания свидетельствует о значитель­ных сдвигах в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:
1. выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции;
2. дефицит протромбина;
3. дефицит фибриногена;
4. наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности, гепа­рина.
В клинике до сих пор используется упрощенный метод опреде­ления времени свертывания крови (метод Моравица). Он при­меняется, в основном, для динамического контроля за состояни­ем гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами.
На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20-30 сек. в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр.

Время свертывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови.
В норме свертывание крови составляет около 5 минут.

Активированное время рекальцификации платы
Метод основан на измерении времени свертывания тромбоци­тарной плазмы при добавлении в нее оптимального количества кальция хлорида, что обеспечивает стандартизацию контактной активации факторов свертывания.
В пробирку с раствором кальция хлорида, установленную в во­дяной бане при температуре 37° С, добавляют ОД мл плазмы и по секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60-120 сек. Изменения этого показателя неспецифич­ны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).
Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
– недостаточностью большинства плазменных факторов свер­тывания (кроме факторов VII и Х111)
– дефицитом 3 тромбоцитарного фактора (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);
– избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертыва­ния (гепарина);
– наличием ДВС-синдрома.

Протромбиновое время (протромбиновый индекс).
Метод представляет собой модификацию определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионами кальция активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».
В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную в водяной бане при температуре 37 С, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и но секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме протромбиновое время составляет 12-18 сек. и во мно­гом зависит от активности тканевого тромбопластина, который используется при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же ме­тодике исследуют плазму донора и вычисляют протромбиновый индекс.
Протромбиновый индекс – это отношение протромбинового времени донора к протромбиновому времени больного, выра­женное в процентах.

ПТИ = [ПВд х 100] / ПВб
где ПТИ – протромбиновый индекс;
ПВд – протромбиновое время донора;
ПВб – протромбиновое время больного,

В норме ПТИ составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.
Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромби­нового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, которые участвуют во внутреннем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I, II). Наиболее частыми причинами являются:
– прием непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, синкумор и др.)
– дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушение всасывания в кишечнике, дисбактриоз кишечника)
– наличие фибриногена (гипофибриногенемия), являющаяся К-независмым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.)
– наличие феномена паракоагуляции, в частности, пи ДВС- синдроме.

Феномен паракоагуляции или неферментативного свертывания – значительно снижается чувтвительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образует с фибриногеном и продуктами его распада комплексные соединения – растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они обладают относительной тромборезистентностью, плохо реагируют на действие тромбина.

Тромбиновое время.
Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы или добавлении в нее тром­бина со стандартной активностью, который обладает способно­стью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без уча­стия других факторов свертывания крови.
В пробирку с 0,2 мл плазмы, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тром­бина и по секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме тромбиновое время составляет 15-18 сек.
Определение тромбинового времени позволяет определить ко­нечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время зависит от концентрации фибри­ногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарин, антитрорбин III).

Причинами удлинения тромбинового времени являются:
– афибриногенемия или гипофибриногенемия;
– ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопрово­ждающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением про­цесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ);
– тяжелые поражения белковосинтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;
– острый фибринолиз;
увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III).

Аутокоагуляционный тест (АКТ).
Метод заключается в исследовании динамики образования и инактивации тромбина в разведенной в 20 раз и гемолизированной крови пациента при добавлении гипотонического раствора кальция хлорида.
Гемолизированные эритроциты обеспечивают контактную и фосфолипидную активацию процесса свертывания. Таким обра­зом, аутокоагуляционный тест оказывается чувствительным к нарушениям внутреннего механизма свертывания.

Тромбоэластограмма.
Широкое распространение в клинической практике получил ме­тод тромбоэластографии, который позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка крови во времени (ретракция и лизис).
Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кювета, в которую вносят исследуемую кровь. В кювету погружают стержень с диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок.

Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете колебательно- вращательные движения, которые могут передаваться на стер­жень и регистрирующее устройство только в том случае, когда в кювете, заполненной кровью, напнется образование нитей фиб­рина.
По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колеба­ний стержня увеличивается и достигает максимума.
R – момент от начала записи до расхождения краев тромбоэластограммы (ТЭГ) на 1мм. Это показатель времени реакции и характери­зует I к II фазы процесса свертывания (N = 21 – 35 мм).
К – момент от конца времени реакции до расхождения краев линии ТЭГ на 20 мм. Этот параметр носит название времени образования сгустка. Зависит от концентрации образующегося тромбина и количе­ства фибриногена (N = 15 – 24 мм).
г + К – константа коагуляции. Выражает общую длительность свер­тывания.
t – константа свертывания крови. Измеряется от конца периода к до максимальной амплитуды и соответствует периоду от конца видимого свертывания крови до начала ретракции кровяного сгустка (N = 50 – 83 мм).
Ma – максимальная амплитуда. Расстояние между краями ТЭГ. В этот момент сгусток обладает максимальной плотностью. На показатель влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоци­тов. При резком снижении числа тромбоцитов и выраженной гипофибриногенемии показатель уменьшен (N = 41 – 55 мм).
Е – коэффициент эластичности. Вычисляется по формуле:
Е = (100 Ma) / (100 – Ma)
Е — коэффициент эластичности. (N = 69—117).
Угол альфа – угловая константа. Образуется продольной осью ТЭГ и касательной, проведенной от начала г к одной из краевых ли­ний. Чем быстрее происходит формирование фибрина, тем больше угол и наоборот (N 14 -18°).
Нормальные величины приведенных показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора.
Для гиперкоагуляции крови характерно укорочение R, К и уве­личение Мa; для гипокоагуляции – удлинение R и К и умень­шение Мa.
В целом чувствительность тромбоэластграфии к нарушениям гемокоагуляции достаточно низкая, сопоставимая с чувствительностью времени свертывания крови, а показатели тромбоэластограммы лишь приблизительно отражают отдельные ста­дии процессе свертывания. В клинике метод используется для динамического контроля за лечением антикоагулянтами.

Определение фибриногена.
Наибольшее распространение в клинической практике получили 2 метода определения фибриногена:
1. Гравиметрический метод заключается в высушивании и взве­шивании сгустка, который образуется при добавлении в плазму 0,2 мл стандартного раствора тромбина
2. Колориметрический метод также основан на превращении фибриногена в фибрин путем добавления в плазму раствора тромбина. Фибриновый сгусток подвергают гидролизу, а в гид­ролизах добавляют биуретовый реактив и колириметрируют, определяя концентрацию белка. В норме содержание фибрино­гена в плазме составляет 2-4 г/л.

Уменьшение (гипофибриногенемия) концентрации фибриногена наблюдается при:
– врожденной недостаточности фибриногена;
– тяжелых заболеваниях паренхимы печени (цирроз, рак, ге­патит);
– ДВС-синдроме;
– остром фибринолизе.

Увеличение (гиперфибриногенемия) концентрации фибриноге­на наблюдается при:
– острых инфекционных заболеваниях;
– острых и хронических воспалительных заболеваниях;
– злокачественных новообразованиях;
– тромбозах и тромбоэмболиях, в том числе у больных ост­рым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и др.

Определение высокомолекулярных производных фибриногена.
Наиболее важны в практическом отношении следующие высо- – комолекулярные производные фибриногена:
1. растворимые фйбрин-мономерные комплексы (РФМК);
2. продукты деградации фибриногена (ПДФ).
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – вы­сокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриноге­на/фибрина. В норме РФМК не обнаруживаются; появление их в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромборезистентностью.
Продукты деградации фибрина (ПДФ) в небольших количест­вах образуются и в норме в результате расщепления фибрина, который присутствует в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина в результате процесса фибринолиза.
Повышение содержания ПДФ – признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови или массивных тромбоэмбо­лий, сопровождающихся активацией фибринолитической систе­мы.
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).
Для выявления РФМК в клинике часто используются паркоагуляционные тесты. Они основаны на феномене неферментативно­го свертывания РФМК: при добавлении к плазме, в которой содержатся РФМК, 50% раствора этанола или 1% раствора про­тамина сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления фибриногена/фибрина и фибриноге­ном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем полимеризуются с образованием геля.

Проба с 50% раствором этанола.
Является наиболее чувствительной. В пробирку набирают 0,15 мл 50% раствора этанола и 0,5 мл плазмы. Пробирку встряхи­вают и помещают з штатив при комнатной температуре. Проба расценивается как положительная, если через 1-10 мин. в пробирке образуется гель. Помутнение или появление небольшой зернистости является признаком отрицательной пробы (нор­мальный показатель).

Проба с протамина сульфатом.
Позволяет выявить не только полимеризацию фибрин- мономеров, но и обнаружить осаждение ранних продуктов рас­щепления фибриногена/фибрина.
Перед началом исследования предварительно готовят 5 разведе­ний 1% раствора протамина сульфата (в 5, 10, 20, 40 и 80 раз). В каждое из приготовленных разведений добавляют 0,2 мл плазмы. Пробирки оставляют на 30 мин. при комнатной темпе­ратуре.
В норме отрицательный результат о6наруживают во всех разве­дениях протамина сульфата. Если хотя бы в одном из разведе­ний образуется гель – результат положительный.
Положительные результаты обеих проб встречаются при ДВС- синдроме и массивных тромбозах и тромбоэмболиях, которые сопро­вождаются активацией системы фибринолиза.

Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ).
Для определения ПДФ в крови используют различные иммуно­логические и неиммунологические методы.

Проба с протамина сульфатом.
В пробирку набирают 0,4 мл свежей сыворотки крови и добавляют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Помутнение или мелкую зернистость оценивают как отрицательный результат (норма); образование геля, хлопьев или нитей фибрина как по­ложительный, свидетельствующий о повышении содержания ПДФ в сыворотке крови выше 0,015 г/л.

Иммунодиффузный метод
В основе его лежит образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг от друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки. Обыч­но используют стандартную антисыворотку, которую помещают в центральные лунки на агаровой пластинке. В периферические лунки вносят исследуемую сыворотку в различных разведениях (в 2, 4, 8, 16 и 32 раза).
Результат определяют через сутки инкубации при комнатной температуре. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,016- 0,020 г/л на агаровой пластинке определяется дуга преципита­ции. Если известна чувствительность стандартной антифибриногеновой сыворотки, иммунодиффузный метод позволяет количе­ственно определять содержание ПДФ в исследуемой сыворотке.
Повышение концентрации ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л чаще всего наблюдается при ДВС-синдроме; массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией фибринолиза; при лечении фибринолитическими препаратами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИБРИНОЛИЗА.
Наиболее распространены в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы, которые осно­ваны на:
1. исследований времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);
2. определении концентрации плазминогена, его активато­ров и ингибиторов;
3. выявлении растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).
При исследовании фибринолиза необходимо помнить, что плаз­мин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах; тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.
Наибольшее клиническое значение в оценке состояния фибри­нолитической системы имеют 1 и 3 группы методов.

Время лизиса эуглобулиновых сгустков.
Определение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является важнейшим базисным методом исследования системы фибринолиза, позволяющим оценить со­стояние внутреннего и внешнего механизмов образования плаз­миногена.
Метод заключается в определении времени спонтанного лизиса сгустка, образующегося из эуглобулиновой фракции бестромбоцитарной плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.
В пробирке перемешивают 8 мл дистиллированной воды, 0,15 мл уксусной кислоты, и 0,5 мл исследуемой плазмы и охлажда­ют смесь до температуры 4 С. Центрифугируют 5 мин. при 1500 об/мин. и получившийся осадок эуглобулиновой фракции рас­творяют в 0,5 мл боратного буфера и в пробирку добавляют 0,2 мл кальция хлорида. После образования сгустков определяют время Их растворения.
В норме лизис сгустков происходит в течение 3-5 часов. Укоро­чение этого времени свидетельствует о повышении фибриноли­тической активности плазмы.
Если исследование проводится в условиях основного обмена (утром, натощак, после сна, до подъема пациента с постели), то его результаты отражают преимущественно состояние внутрен­него механизма активации плазминогена.
Для характеристики внешнего механизма определяют время лизиса сгустков после предварительного сжатия сосудов ман­жеткой, в которой в течение 10-15 мин. создается давление 80 мм рт. ст.; лил после физической нагрузки (проба на велоэргометре).
В этих случаях при нормальном функционировании внешнего механизма происходит выброс в кровь сосудистого активатора тканевого типа и лизис сгустков ускоряется в 1,5-2 раза.
Признаками недостаточности фибринолитической системы являются:
– замедление (более 5 час.) лизиса эуглобулиновой фракции плазмы в условиях основного обмена;
– отсутствие реакции системы на стимуляторы внешнего ме­ханизма активации плазминогена (манжеточная проба и фи­зическая нагрузка и др.).
Содержание плазминогена можно определить по степени уско­рения эуглобулинового лизиса стрептокиназой (в норме на 80 – 120%). Уменьшение содержания плазминогена в плазме сопро­вождается снижением степени ускорения лизиса сгустка (мень­ше 80%).

Тест склеивания стафилококков.
О фибринолитической активности крови можно судить также по содержанию в ней продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК).
Тест склеивания стафилококков также является высокоинфор­мативным методом, выявляющим в сыворотке крови небольшие количества ПДФ и РФМК
Тест склеивания стафилококков основан на способности стафи­лококков, обладающих специфическим клампинг-фактором, агг­лютинировать при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК.
На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и исследуемую сыворотку, которую разводят в 2, 4, 8,16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинаций, определяют концентрацию ПДФ и РФМК.
В норме содержание ПДФ по данным этой методике не превы­шает 0,010 г/л. При тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдроме этот показатель значительно возрастает.
В связи с участием крови в выполнении столь разнообразных функций, а также с участием многих органов в формировании самой крови; врач, анализируя ее состав, может судить о состоя­нии большинства органов и систем организма. Поэтому совре­менная медицина не обходится без того или иного объема таких исследований.
Входя составной частью в разнообразные функциональные сис­темы организма, кровь вместе с нервной системой, объединяет органы в единый организм, обеспечивая поддержание постоян­ства внутренней среды организма.

Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru