Методы анализа мочи

Методы количественной оценки форменных элементов в моче

В тех случаях, когда исследование одной порции мочи не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в суточной моче.

Проба Каковского — Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского — Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Для предупреждения размножения микроорганизмов и сдвига. pH в щелочную сторону (приводит к быстрому распаду форменных элементов), в мочу добавляют консервант (4-5 капель формальдегида, или 1 г тимола, или 10, 0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике.

Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов. Для этого вечером в 22 ч пациент опорожняет мочевой пузырь, эту порцию мочи выливают. В течение последующих 10 часов больной не мочится, а затем в 8 ч утра одномоментно собирает всю мочу, которая направляется на исследование.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет по формуле:

Q=Vмл / (t*5),

где Q — объем мочи, выделенный за 12 минут (мл);
V — объем мочи, собранный за время исследования (мл);
t — время сбора мочи (24 или 10 ч);
5 — коэффициент пересчета за 1/5 часа.

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (камеру Горяева). Затем под микроскопом подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

X = A / 0,9

где: X — число форменных элементов в 1 мкл;
А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;
0,9 — объем камеры Горяева (в мкл).

Количество форменных элементов, выделенных за сутки, рассчитывают по формуле:

В = Х · 500 · 5 · 24, или
В = 60 000 · X,
где В — число форменных элементов, выделенных за сутки;
X — число форменных элементов в 1 мкл.

Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5-10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз.

Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по формуле:

X = А/0,9
где: X — число форменных элементов в 1 мкл;
А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 — объем камеры Горяева (в мкл).
затем в 1 мл мочи:

N = (X · 500) / V
где N — число форменных элементов в 1 мл мочи;
X — число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком);
V — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл).

В норме в 1 мл мочи содержится не белее 2 · 10³ лейкоцитов и 1 · 10³ эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются.

Достоинства метода:

1. простота;
2. доступность;
3. малая трудоемкость.

Недостатки метода:

1. менее точный, чем метод Каковского-Аддиса;
2. не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.

Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче могут быть использованы для выявления скрытой лейкоцитоурии и микрогематурии, для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Если в осадке мочи преобладают лейкоциты указывает на пиелонефрит и другие заболевания мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эритроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт ночек и т.д.).

Проба трех (двух-) сосудов

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мши (рис. 10, а). Для поражения почек, чашечно­лоханочной системы, мочеточников или мочевого пузыря характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи или в третьей и второй порциях (рис. 10, б). При локализации патологического процесса в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи (рис. 10, в).

Из вышесказанного видно, что двухстаканная модификация рекомендуется для исследования женщин.

Рисунок 10. Ориентировочная, оценка результатов, трехстаканной пробы при поражении уретры (а), ночек, мочеточников и мочевого пузыря (6), предстательной железы, (в); предстательной железы и уретры (г)

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют значение лишь для дифференциальной диагностики поражения уретры и простаты от других причин ренальной и потренальной гематурии и лейкоцитурии.

Методы определения способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи

Проба по Зимницкому

Наиболее распространенная функциональная проба почек, которая дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток.

Обязательные условия проведения пробы:
1. отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;
2. исключение в день исследования приема мочегонных средств;
3. обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания (не допускается избыточное потребление жидкости).

Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению, количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что не позволяет правильно оценит результаты пробы.

Мочу для исследования собирают последовательно в течение суток (24 часа) через 3 часа в 8 банок, в том числе и в ночное время. В день проведения исследования необходимо измерять суточное количество выпитой и находящейся в пишевых продуктах жидкости.

Анализ результатов.

В лаборатории измеряют:

1. количество мочи в каждой из 3-часовых порций;
2. относительную плотность мочи в каждой порции:
3. общий объем мочи (суточный диурез), сопоставляя его с объемом выпитой жидкости;
4. объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез);
5. объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).

При сохраненной способности ночек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются:

1. значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл);
2. значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012-0,016 (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т.д.);
3. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме у взрослого человека примерно от 1005 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек поочередно концентрировать и разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма.

В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025; у лиц старше 45-50 лет — не ниже 1,020-1,022. Минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1,012 и обычно составляет 1,005-1,007.

Концентрирование мочи связано, главным образом, с усилением секреции АДГ и, соответственно, реабсорбции воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках и повышением осмотического давления в мозговом слое почек за счет увеличения реабсорбции мочевины в собирательных трубках.

При обычном питьевом режиме и режиме физической активности это происходит в ночное время и сопровождается уменьшением диуреза и увеличением относительной плотности мочи выше 1,018-1,020. При этом осмотическая концентрация мочи становится существенно выше осмотической концентрации плазмы и первичной мочи, и относительная плотность мочи возрастает до максимальных значений (1,020-1,025 и выше).

Разведение мочи обычно наблюдается в дневные часы и связано с уменьшением секреции АДГ и реабсорбции воды и мочевины в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках, что сопровождается увеличением диуреза и уменьшением относительной плотности мочи существенно ниже 1,018-1,020. Осмотическая концентрация мочи при этом может приближаться к осмотической концентрации плазмы (относительная плотность мочи 1,010-1,012), а в некоторых случаях может стать даже ниже ее — относительная плотность мочи 1,005-1,007.

Нормальная концентрационная функция ночек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1,020); а нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1,012.

При патологии может происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Рисунок 11. Суточные колебания относительной плотности мочи (проба по Зимницкому) в норме (а), при гипостенурии (б), изостенурии (в) и так называемой «гипоизостенурии» (г). Штриховкой отмечен уровень осмотической концентрации безбелковой плазмы. (по Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов, 1999)  

Проба на разведение мочи

Проба на разведение мочи — это нагрузочная функциональная проба, которая позволяет оценить способность почек максимально разводить мочу в условиях водной нагрузки и гипергидратации. Пациенту утором натощак предлагают выпить в течение 15-30 мин. 1,5 л жидкости. На протяжении последующих 4 ч каждые 30 мин собирают мочу отдельными порциями и измеряют объем и относительную плотность мочи.

Здоровый человек за это время выделяет не менее 1 л мочи, причем максимальное выделение приходится на первые 2 часа исследования. Относительная плотность мочи при этом снижается до 1,001-1,005. При снижении способности мочек к разведению мочи значения относительной плотности не достигают этих показателей (обычно 1,004-1,009). При полном выпадении функции разведения относительная плотность в пределах 1,010-1,012, т.е. соответствует осмотической концентрации плазмы (изостенурия).

Проба на концентрирование мочи

Проба на концентрирование мочи (проба с сухоедением) позволяет выявить раннее снижение концентрационной способности почек в условиях искусственной дегидратации организма. При выполнении этой пробы пациенту в течение суток запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Обязательным условием выполнения этой пробы является назначение на время исследования диеты с высоким содержанием белка.

Мочу собирают так же, как и при выполнении пробы по Зимницкому. В каждой порции определяют относительную плотность и количество мочи. При сохраненной концентрационной функция ночек суточное количество мочи уменьшается до 500-600 мл, а относительная плотность возрастает до 1,0284,034 и выше.

При умеренном снижении концентрационной способности почек, относительная плотность мочи не бывает выше 1,028 и ее значения колеблются в пределах 1,020-1,024 (гипостенурия). Еще более низкие значения относительной плотности (ниже 1,020) при сужении амплитуды ее колебаний свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Значения относительной плотности мочи в пределах 1,010-1,012 (изостенурия), которые соответствуют осмотической концентрации плазмы, указывают на полное выпадение концентрационной функции почек.

Методы определения парциальных функций почек

Важное диагностическое значение при многих заболеваниях почек имеет раздельная количественная оценка уровня фильтрации в клубочках, реабсорбции и секреции в канальцах, величины почечного плазмотока и кровотока.

Современные методы исследования парциальных функций почек основаны на вычислении клиренса, или коэффициента очищения. Клиренс — это объем плазмы крови в мл, который при прохождении через почки полностью освобождается (очищается) от какого-либо эндогенного или экзогенного вещества за 1 минуту.

Клиренс любого вещества, выделяемого с мочой, рассчитывают по формуле:

С = U/P · V (мл/мин),
где С — клиренс;
U — концентрация исследуемого вещества в моче;
V — количество мочи, выделенной за 1 минуту (минутный диурез);
Р — концентрация исследуемого вещества в плазме крови.

Скорость клубочковой фильтрации

Уровень клубочковой фильтрации наиболее точно отражает клиренс инулина. Однако этот метод связан с определенными трудностями: длительное капельное внутривенное введение препарата; катетеризация мочевого пузыря; возникающие аллергические реакции, которые ограничивают использование его в клинике.

В клинической практике скорость клубочковой фильтрации определяют по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), который выводится из организма только путем клубочковой фильтрации. Креатинин практически не секретируется и не абсорбируется в канальцах.

Для определения скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину необходимо знать его концентрацию в плазме, моче и минутный диурез. Концентрацию креатинина в плазме определяют угрем натощак. Мочу для исследования чаще всего собирают в виде двух часовых порций. Важным условием получения адекватных результатов является поддержание достаточного диуреза (не менее 1500 мя в сутки), а также исключение большой физической нагрузки.

Пациенту утром, сразу после сна, предлагают выпить около 300- 400 мл жидкости (не следует при этом употреблять чай или кофе), а через 10-15 мин — помочиться в унитаз. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложится в постель и ровно через 60 или 120 минут опорожняют мочевой пузырь в отдельную посуду (1-я и 2-я часовые порции мочи). В промежутках между мочеиспусканиями из вены берут 6-8 мл крови для определения креатинина плазмы.

Креатинин в плазме и моче определяют колориметрическим методом по цветной реакции с пикриновой кислотой. Скорость клубочковой фильтрации определяют по первой и второй порции мочи по приведенной формуле.

У здорового человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл/мин, в среднем составляя 125 мл/мин.

Уровень клубочковой фильтрация зависит от:

1. величины гидростатического давелния крови в клубочковых капиллярах;
2. онкотического давления плазмы;
3. величины внутрипочечного давления;
4. проницаемости клубочкового фильтрата;
5. действия ряда внепочечных факторов.

Определение канальцевой реабсорбции

Показатель канальцевой реабсорбции рассчитывают по формуле:

R = ((F · V) / F) · 100%,
где R — канальцевая реабсорбция;
F — клубочковая фильтрация;
V — минутный диурез.

В норме при обычном водном режиме канальцевая реабсорбция составляет 98-99%. Ее снижение может происходить практически при любых заболеваниях почек.

Секреторная функция почек

Для исследования секреторной функции ночек достаточно определить клиренс вводимого экзогенно фенолового красного (фенолрота), 94% которого выводится из организма путем секреции.

Утром натощак пациенту предлагают выпить 400 мл воды и через 15-20 минут помочиться в унитаз. Затем больному внутримышечно вводят 1 мл 6% раствора фенолрота и в отдельную посуду собирают две часовые порции мочи. В каждой из них колориметрически определяют концентрацию красителя по цветной реакции натрия бикарбоната.

При сохраненной секреторной функции канальцевого эпителия за первый час с мочой выводится 40-60%, а за второй еще 20- 25% фенолрота (суммарно 60-85%). При снижении секреторной функции почечных канальцев выведение краски замедляется и максимум выведения приходится не на первую, а на вторую порцию мочи. Для исследования секреторной функции почек используют и другие вещества, которые активно секретируются канальцевым эпителием (диодраст, парааминогиппуровая кислота и др.).

Эффективный почечный плазмоток и кровоток

Оценка эффективного почечного плазмотока основана на определений клиренса веществ, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются почечными канальцами (диодраст, парааминогиппуровая кислота). По величине клиренса этих веществ можно рассчитать количество плазмы, протекающей через клубочки и канальцы почка за единицу времени (1 мин), т.е. эффективный почечный плазмоток. В норме он составляет 550-680 мл/мин.

Зная эффективный почечный плазмоток и показатель гематокрита, можно вычислить почечный кровоток, который у здорового человека равен 1000-1300 мл/мин. Определение этих показателей в динамике важно для объективной оценки эффективности лечения больных с различными заболеваниями почек.

Сокращения:

АДГ — антидиуретический гормон
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
Рфильтр — фильтрационное давление
Ргидр. — давление гидростатическое
Ронк. — давление онкотическое
Син — клиренс инулина
Мин — концентрация инулина в конечной моче
V — объем мочи в 1 мин
Пин — концентрация инулина в плазме