Диагностика и лечение специфических эпилептических синдромов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

  • Фебрильные судороги
  • Эпилептический статус
  • Синдром Кожевникова-Расмуссена и эпилепсия Кожевникова
  • Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Фебрильные судороги

Этиология. Генетическая детерминированность. При фебрильных судорогах (ФС) обнаружены изменения в хромосоме 2q23—24 [Peiffer et al., 1999]. При наличии у одного из родителей ФС в анамнезе риск их возникновения у детей составляет около 15%.

Диагностические критерии. Фебрильные судороги — эпизо­ды судорог, возникающих в младенческом или детском возрасте во время лихорадки, не связанной с нейроинфекцией. Около 5% детей в общей популяции имеют в анамнезе фебрильные судороги. Риск трансфор­мации фебрильных судорог в эпилепсию составляет 2—5%, а риск их повторяемос­ти — до 40%. Фебрильные судороги следует дифференцировать с нейроинфекциями (менингиты, энцефалиты), а также с тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества, при которой ФС долгое время мо­гут быть единственным типом приступов. Дебют фебрильных судорог варьирует в возрасте от 6 мес. до 5 лет (средний — 20 мес.). Основной тип приступов — генерализованные тонико-клонические судороги; значительно реже (около 10%) — фокальные моторные, диалептические и «височные синкопы». Обычно их продолжительность невысокая, не превышающая 5 мин. Длительные фебрильные судороги, продолжи­тельностью более 20 мин, встречаются примерно у 5% пациентов. Большинство авторов считают, что частота повторяемости фебрильных судорог и степень температуры, при которой они возникают, не имеет су­щественного значения в отношении прогноза и риска трансфор­мации в эпилепсию.

Принципиально важно различать типичные (простые) и ати­пичные (сложные) ФС. Для типичных фебрильных судорог характерен положитель­ный семейный анамнез фебрильных судорог; приступы в виде генерализованных тонико-клонических, продолжительностью не более 10—15 мин, возникающие у неврологически здоровых детей. Простые фебрильные судороги трансформируются в эпилепсию в 3%, причем это главным об­разом идиопатические формы. Простые фебрильные судороги составляют 75% всех фебрильных судорог, а сложные — соответственно 25%.

Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками.

  • Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет.
  • Отсутствуют семейные случаи ФС среди родственников про- банда.
  • Приступы генерализованные тонико-клонические (нередко с преобладанием фокального клонического компонента) или фокальные (обычно — моторные, реже — аутомоторные).
  • Продолжительность приступов более 30 мин; возможно раз­витие эпилептического статуса.
  • Нередко возникновение постприступных симптомов выпа­дения (Тоддовский парез, речевые нарушения и пр.).
  • Высокая повторяемость ФС, особенно за период одного за­болевания.
  • Наличие в неврологическом статусе пациентов с ФС очаго­вых неврологических симптомов (например, гемипареза) или задержки психического, моторного, речевого развития.
  • Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного региональ­ного замедления, чаще по одному из височных отведений.

Атипичные фебрильные судороги трансформируются в симптоматическую фо­кальную эпилепсию (чаще в палеокортикальную височную) у 15% больных. В этих случаях при МРТ исследовании нередко конста­тируется склероз Аммонова рога. Среди больных с резистентны­ми формами эпилепсии, до 30% обнаруживают в анамнезе фебрильные судороги.

Scheffer и Berkovic (1997) описали отдельный синдром идиопатической генерализованной эпилепсии, который они назвали «фебрильные судороги плюс». Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с положительным сцеплением по локусу 19ql3.1 (натриевая канналопатия) и представляет собой типичные фебрильные судороги в сочетании с другими типами генерализованных приступов. Критерии диагноза следующие:

  • дебют 4 мес. — 9 лет (большинство от 1 до 6 лет);
  • частые семейные случаи эпилепсии или ФС;
  • наличие простых (типичных) фебрильных судорог;
  • облигатный тип приступов — частые генерализованные тонико-клонические, возникающие как при температуре, так и без нее;
  • возможно наличие, кроме ФС и ГСП, других генерализован­ных эпилептических приступов: абсансы с ранним дебютом, миоклонус, миоклонически-астатические;
  • нормальный интеллект и хороший прогноз заболевания.

Таким образом, могут быть выделены следующие фенотипы при фебрильных судорогах.

  1. Фебрильные судороги как зависимое от возраста состояние, без трансфор­мации в эпилепсию (до 90% всех случаев ФС)!
  2. Типичные фебрильные судороги с трансформацией в идиопатическую гене­рализованную эпилепсию.
  3. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
  4. Типичные фебрильные судороги, предшествующие роландической эпилеп­сии.
  5. Атипичные фебрильные судороги с трансформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию.
  6. Фебрильные судороги при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчес­тва (частые ФС с альтернирующими гемиконвульсиями).

В неврологическом статусе у детей с типичными ФС очаговые нарушения отсутствуют; психомоторное развитие соответствует возрасту. При атипичных фебрильных судорогах возможно обнаружение очаговых неврологических симптомов, задержки психомоторного развития, причем эти признаки обычно появляются еще до дебюта ФС. При высокой продолжительности ФС и статусе фебрильные судороги возможно разви­тие острой церебральной ишемии, реализующейся гемипарезом. В этом случае речь идет о возникновении тяжелого эпилептического синдрома, названного «ННЕ»: эпилепсия с гемиконвульсивными приступами и гемипарезом [Arzimanoglou et al., 2004].

Всем детям с возникновением длительных ФС в возрасте до 12 мес. рекомендовано проводить спинномозговую пункцию для исключения острой нейроинфекции.

ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы; некоторые авторы отмечают повы­шенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхрониза­ции. При атипичных ФС может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведе­ний). При синдроме фебрильных судорог плюс могут определяться короткие разряды генерализованной пик-волновой активности.

МРТ при типичных фебрильных судорогах всегда нормальна. При атипичных ФС нередко визуализируется склероз Аммонова рога— гроз­ный признак вероятной трансформации в симптоматическую палеокортикальную височную эпилепсию. В любом случае пока­зания для МРТ при ФС должны быть строго аргументированы; это главным образом частые атипичные ФС с высокой продол­жительностью приступов и очаговыми неврологическими симп­томами.

Инвалидизация при фебрильных судорогах отсутствует. Ис­ключение составляют специфические синдромы, которые могут начинаться с ФС: тяжелая миоютоническая эпилепсия младен­чества, палеокортикальная височная эпилепсия со склерозом Аммонова рога, синдром ННЕ.

Терапия. При решении вопроса о терапевтической тактике при ФС следует иметь в виду 2 фактора. Первый — благоприят­ный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10% случаев. Второй — негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения тяжелого по­ражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно напуганы и считают, что их ребенок умирает.

При наличии повторных атипичных ФС, установлении диа­гноза тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс рекомендуется длительное назначение антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.

При типичных фебрильных судорогах длительное назначение АЭП недопусти­мо! Возможны 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение пре­паратов в начале развившегося приступа.

Прерывистая профилактика АЭП назначается у детей с фебрильными судорогами в анамнезе при повышении температуры. Препараты принимаются в течение всей лихорадки и 2—3 дня после нее.

Стартовая терапия осуществляется с фенобарбитала. Фенобарбитал применяется в дозе 50—100 мг/сут (3—5 мг/кг/ сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом в течение лихорадки и несколько дней после нее. Фенобарбитал практически безо­пасен при столь кратковременном приеме и может быть сразу отменен.

Препарат второго выбора — клобазам. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней.

Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или фризиума) при лихорад­ке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при пероральном приеме препараты всасываются от­носительно медленно, и в течение примерно 30 мин после их при­ема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram, Shinnar, 2002]. Вместе с тем «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом про­центе случаев защищает детей от возникновения тяжелых продол­жительных ФС.

Парентеральное введение препаратов осуществляется в мо­мент начавшихся ФС. Цель данного метода терапии — купиро­вание приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разо­вой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В на­шей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных тубах — основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в домашних условиях.

Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи, родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внут­римышечно в разовой дозе 400 мг (4 мл).

Параллельно с назначением АЭП выполняются мероприя­тия, направленные на снижение температуры тела (включая фи­зическое охлаждение). Применяется нурофен в суспензии в дозе 5—10 мг/кг каждые 6—8 часов, максимально до 300 мг/сут; эфералган в ректальных свечах. При высокой лихорадке показано введе­ние литических смесей внутримышечно (аналгетик + но-шпа + антигистаминный препарат). В тяжелых случаях подключаются кортикостероидные гормоны.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев ФС благопри­ятный. Лишь в единичных случаях во время длительных присту­пов или статуса ФС (обычно самый первый эпизод ФС) возможно развитие морфологических изменений в мозге с формированием очаговых неврологических симптомов и исходом в симптомати­ческую фокальную эпилепсию.

Эпилептический статус

Этиология. Эпилептический статус (ЭС) развивается как при симптоматических (чаще), так и при идиопатических формах эпи­лепсии. Выделяют ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии. К этому может приводить несоблюдение пациентом режима, рез­кое снижение дозы АЭП, замена или отмена препаратов (особен­но — бензодиазепинов и барбитуратов), переход с оригинальных препаратов на «копии» (дженерики), назначение неадекватной терапии, инфекционные заболевания с лихорадкой. Кроме того, ЭС может развиваться при органическом поражении ЦНС как ос­тром, так и хроническом. Это тяжелое состояние возникает при церебральных гематомах, инсульте, острых и хронических (энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии), прогрессирующих наследственно- дегенеративных заболеваниях. Некоторые указанные заболевания могут сразу дебютировать с ЭС.

Диагностические критерии. Эпилептический статус опреде­ляется как длительный (более 30 мин) эпилептический приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного вос­становления сознания. Для практических целей следует считать, что более 3-х генерализованных судорожных приступов, возника­ющих в течение 24 часов, — состояние, угрожаемое по развитию ЭС. В среднем, частота ЭС составляет 28 случаев на 100 ООО насе­ления и максимальна у детей и пациентов с деменцией. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС. Смертность при ЭС в условиях отсутствия специа­лизированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лече­нии — 5-12%.

Классификация эпилептического статуса определяет следу­ющие его виды.

  1. Генерализованный ЭС.
  2. Судорожный
  3. Тонико-клонический
  4. Тонический
  5. Клонический
  6. Миоклонический
  7. Бессудорожный
    1. Статус абсансов (пик-волновой ступор)
  8. Парциальный ЭС.
  9. Статус простых парциальных приступов
  10. Соматомоторный (джексоновский)
  11. Соматосенсорный
  12. При эпилепсии Кожевникова
  13. Афатический
  14. Статус сложных парциальных приступов («психомотор­ный»)
  15. Статус псевдоэпилептических приступов

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, ге­нерализованных тонико-клонических приступов, миоклоничес­ких и тонических (при синдроме Леннокса—Гасто и симптомати­ческой лобной эпилепсии) приступов.

Также применяется классификация ЭС, основанная на воз­растных особенностях течения различных форм эпилепсии [Shor- von, 2001]. По нашему мнению, указанная классификация удобна для клиницистов, так как позволяет сузить диагностический по­иск в зависимости от возраста пациента и оптимизировать тера­пию.

Эпилептический статус у детей раннего возраста:

  • неонатальный эпилептический статус,
  • эпилептический статус при специфических эпилептических синдромах ново­рожденных,
  • эпилептические спазмы.

Эпилептический статус в детском возрасте:

  • эпилептический статус при фебрильных судорогах («фебрильный ЭС»),
  • эпилептический статус при фокальных формах эпилепсии детского возраста,
  • эпилептический статус при миоклонически-астатической эпилепсии,
  • электрический эпилептический статус медленного сна и син­дром Ландау—Клеффнера.

Эпилептический статус, встречающийся в детском и взрослом возрасте:

  • эпилептический статус тонико-клонических приступов,
  • эпилептический статус абсансов,
  • эпилептический статус при эпилепсии Кожевникова,
  • эпилептический статус при коме,
  • специфические формы ЭС у больных с умственной отста­лостью,
  • формы эпилепсии с миоклоническим ЭС,
  • эпилептический статус простых парциальных приступов,
  • эпилептический статус сложных парциальных приступов,

Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых:

  • эпилептический статус абсансов с поздним дебютом («поздний статус абсан­сов»).

Выделяют следующие стадии эпилептического статуса: предстатус (продолжительность приступа до 9 мин), начальный ЭС (10—30 мин), развернутый ЭС (31—60 мин) и рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В 1-й стадии (предстатус) лечебные мероп­риятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2-й (начальый) — в машине скорой помощи и приемном отделении боль­ницы; в 3-й (развернутый) — в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения и в 4-й (рефрактерный) — в реанимационном отделении. Уже при начальном и далее при разверн/том ЭС необходимо проведение всех диагностических меропрштий для выявления этиологии ЭС (сбор анамнеза, неврологический осмотр, ЭЭГ и нейровизуализация), а также осу­ществление мониторинга показателей жизненно важных функ­ций.

Терпия. Лечебные мероприятия дифференцированы в зависимостиот стадии эпилептического статуса.

Предстатус.

  • Обеспечение проходимости дыхательных путей.
  • Оксигенотерапия.
  • Диазепам (1 ампула 2 мл — 10 мг) внутримышечно или внутртвенно медленно в разовой дозе 0,25 мг/кг. Скорость внут­ривенного введения диазепама не более 2 мг в минуту. Сум­марная доза препарата в сугки не должна превышать 5 мг у детей до 5 лет; 20 мг для детей 6—12 лет и 40 мг для детей стаошего возраста и взрослых [Arzimanoglou, 2004]. Детям возможно применение диазепама в тубах ректально в дозе 0,5—0,75 мг/кг/сут, не превышая 20 мг в сутки. В домашних условиях родителям наиболее удобно применять именно рек­тальные формы, особенно у детей с серийными приступами. Побочное действие: угнетение дыхания.
  • При отсутствии эффекта — депакин для инъекций (1 ампу­ла 4 мл — 400 мг). Препарат вводится внутривенно медленно в разовой дозе 15 мг/кг (в домашних условиях родители мо­гут вводить препарат внутримышечно). Возможно введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до суточной дозы не более 2000-2500 мг [В.А. Карлов, 2003]. Побочное действие: крайне редко — токсический гепатит. Депакин применяется больше при серийных приступах; при эпилептическом ста­тусе он уступает по эффективности и скорости наступления эффекта бензодиазепинам.

Ранний статус.

  • Диазепам внутривенно (см. предстатус).
  • При отсутствии эффекта — лоразепам (в 1 мл 4 мг) в дозе 0,1 мг/кг внутривенно медленно со скоростью 2 мг/мин. Вво­дится 1 или 2 раза с интервалом не менее 20 мин, суммарно не более 4 мг в сутки для детей и 8 мг для взрослых. Лора­зепам имеет большую продолжительность действия после однократной инъекции, чем диазепам. Побочные эффекты: развитие толерантности после 1—2 инъекций; редко — угне­тение дыхания, артериальная гипотензия.
  • При отсутствии эффекта — депакин для инъекций внутри­венно (см. предстатус).
  • При отсутствии эффекта — фенитоин для инъекций (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) внутривенно. Развести в физиологичес­ком растворе 5—20 мг/мл. Дозировка 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Возможно введение препарата каждые 6 часов в дозе 5 мг/кг внутривенно. Побочные эффекты: остановка сердца, артериальная гипотония, флебосклероз. За рубежом базовым препаратом является фосфенитоин.
  • При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора — 200 мг) внутривенно. Дозировка 100—150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Препа­рат, в целом, хорошо переносится; побочное действие — гипокалиемия.

Развернутый статус.

  • Диазепам или лоразепам (см. выше).
  • При неэффективности — депакин для инъекций. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Ре­комендуется введение не более 3 раз в день (с 8-часовым ин­тервалом) до суточной дозы не более 2000—2500 мг. Возмож­но внутривенное капельное введение препарата со средней скоростью 1 мг/кг/час. Такой режим дозирования депакина рекомендуется в течение не более 3 суток; с последующим переходом на пероральный прием. Побочное действие: край­не редко развитие токсического гепатита.
  • При неэффективности — фенобарбитон (в 1 мл 200 мг). Вво­дится внутривенно медленно. Дозировка детям до 1 года —20 мг/кг, после года— 12—15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. Разовая доза у детей старшего возраста и взрослых не должна превышать 1000 мг. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия.

Рефрактерный статус.

  • Интубирование пациента с переводом на искусственную вен­тиляцию легких в реанимационном отделении.
  • Барбитуровый наркоз: введение тиопентала (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) внутривенно очень медленно в средней до­зировке 100—250 мг (для детей старшего возраста и взрос­лых). При отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до пол­ного купирования приступов. Далее переход на поддержи­вающую дозу, в среднем, 3—5 мг/кг внутривенно каждый час (желательно с контролем уровня препарата в крови). Продолжительность барбитурового наркоза не должна пре­вышать 12—24 часов. Побочные эффекты: снижение сокра­тительной способности миокарда, угнетение дыхания, ар­териальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок.
  • После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания пере­ход на пероральный прием АЭП.

Во время 2-й—4-й стадий ЭС проводится дополнительная те­рапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазон 4 мг внутривенно каждые 6 часов или маннитол 1,0—1,5 г/кг внут­ривенно капельно со скоростью 60—80 капель в мин).

Прогноз ЭС во многом зависит от его этиологии, а также от своевременности и адекватности проводимых терапевтических мероприятий. Продолжительный ЭС генерализованных тонико- клонических приступов может привести к необратимым струк­турным изменениям в коре головного мозга. Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и характером присту­пов, назначение их в адекватных возрастных дозировках, а так­же постепенная замена одних препаратов на другие — являются основными контролируемыми врачом факторами профилактики развития ЭС.

Синдром Кожевникова-Расмуссена и эпилепсия Кожевникова

Этиология. Синдром (энцефалит) Кожевникова-Расмуссена (СКР) — прогрессирующее заболевание головного мозга, предпо­ложительно аутоиммунной природы. До настоящего времени эти­ология СКР неизвестна. Согласно современным представлениям, заболевание относится к медленным нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован. Обсуждаются 3 основ­ные причины патологического процесса [Granata et al., 2002]: хро­ническая вирусная инфекция; острая вирусная инфекция, приво­дящая к локальным иммунным изменениям; аутоиммунный ме­ханизм, не связанный с инфекцией. В последние годы появились публикации об обнаружении у больных СКР повышенного титра антител к глютаматным (GluR3) рецепторам [Hart, Andermann, 2002]. По Проекту классификации 2001 года, заболевание отно­сится к группе симптоматической фокальной неокортикальной эпилепсии.

Эпилепсия Кожевникова (ЭК) представляет полиэтиологичное заболевание, проявляющееся определенным симптомокомплексом: облигатным наличием постоянного миоклонуса, обычно в сочетании с фокальными моторными, вторично-генерализованными эпилептическими приступами и очаговыми неврологичес­кими симптомами. Принципиально важно, что эпилепсия Ко­жевникова — отдельная форма эпилепсии, но не нозологически самостоятельное заболевание. Симптомокомплекс ЭК встречает­ся при большом количестве различных неврологических заболева­ний: энцефалиты, другие инфекционные заболевания головного мозга с масс-эффектом, травматические, сосудистые поражения головного мозга, опухоли, фокальные кортикальные дисплазии [Walker, Shorvon, 1996]. В России эпилепсия Кожевникова наибо­лее часто встречается при клещевом энцефалите и синдроме Кожевникова — Расмуссена.

Диагностические критерии. Синдром Кожевникова—Расмус­сена впервые был описан А.Я. Кожевниковым в 1894 году и иден­тифицирован Т. Rasmussen, J. Olszewski и Lloyd—Smith в 1958 году. СКР представляет собой тяжелое заболевание головного моз­га — подострый прогрессирующий очаговый энцефалит. Забо­левание характеризуется клинической триадой: эпилептические приступы, двигательные нарушения (центральный гемипарез) и расстройство высших психических функций в сочетании с неук­лонно прогрессирующим течением и возможным летальным ис­ходом.

Дебют в широком возрастном диапазоне — от 1 до 14 лет, с пиком в 5—8 лет. Первым признаком СКР являются эпилептичес­кие приступы. Обычно заболевание начинается с фокальных мо­торных или вторично-генерализованных приступов, реже — диалептических пароксизмов. В 20% случаев эпилептический статус знаменует начало СКР. Наиболее характерны приступы, исходя­щие из моторной коры лобной доли: клонические судороги руки, лица, реже — ноги или гемиконвульсивные пароксизмы. Судоро­гам нередко предшествуют соматосенсорные ощущения (жжение, покалывание, онемение) контралатерально очагу поражения. Уже на начальных этапах заболевания типично развитие преходящего постиктального пареза (или гемипареза) в конечностях, которые были вовлечены в эпилептический приступ (парез Тодда).

Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов у больных присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в од­ной половине туловища и конечностей, миоклонические парок­сизмы, которые могут трансформироваться в генерализованные судороги. Данный симптомокомплекс был описан А.Я. Кожев­никовым в 1894 году и носит название «Кожевниковская эпилеп­сия». Таким образом, эпилепсия Кожевникова — один из симптомокомплексов СКР. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все конечности, лицевую мускулату­ру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не исчезая и во сне.

Bancaud и соавт. (1992) выделили 3 стадии развития СКР. 1 стадия {продромальный период) характеризуется дебютом забо­левания с простых парциальных моторных приступов (которым может предшествовать соматосенсорная аура) или со вторично- генерализованных пароксизмов. Частота приступов относительно невелика. После фокальных моторных приступов начинает появ­ляться преходящий постприступный парез Тодда. Возможно так­же присоединение унилатеральных миоклонических приступов. В течение нескольких недель или месяцев с момента дебюта про­исходит значительное нарастание частоты приступов. Средняя продолжительность этого периода составляет около 7 мес.

2стадия (активный период) характеризуется частыми, про­должительными приступами, статусным течением, постоянным эпилептическим миоклонусом в одной половине тела (симптомо- комплекс ЭК). Продолжительность постприступных симптомов выпадения увеличивается, и постепенно развивается перманен­тный гемипарез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу, выпадение полей зрения. Постепенно нарастают расстройства высших психических функций и речи. Продолжительность этой стадии заболевания — около 8 мес.

3стадия (период стабилизации) в 80% случаев наступает в пре­делах 3-х лет от начала заболевания. Этот период характеризуется некоторой стабилизацией и урежением частоты эпилептических приступов при одновременном прогрессировании неврологических расстройств, нарушений высших психических функций и зрения.

В 25% случаев возможно присоединение нейроэндокринных нарушений: ожирение, преждевременное половое развитие [Ка­линина J1.В. и соавт., 1996].

Атипичные случаи СКР включают ранний (до 1 года) или поз­дний (после 14 лет) дебют заболевания, начало с прогрессирую­щего гемипареза с последующим присоединением эпилептичес­ких приступов, преобладание симптомов поражения затылочной доли, двухсторонний характер процесса.

При неврологическом осмотре в развернутой стадии заболе­вания выявляется центральный гемипарез, выпадение чувстви­тельности по проводниковому типу, квадрантная гемианопсия, дизартрия, диспраксия; в терминальной стадии — псевдобульбарные нарушения, расстройство высших психических функ­ций.

ЭЭГ исследование выявляет нарушения в 100% случаев в развернутой стадии заболевания. Наблюдается прогрессирующее замедление основной активности фона в сочетании с появлением продолженного регионального замедления (обычно в лобно-височных отведениях). Также констатируется продолженная пик- волновая активность, возникающая латерализовано от поражен­ной гемисферы. По мере прогрессирования эпилептиформная активность захватывает обе гемисферы асинхронно.

Нейровизуализация имеет решающее значение в вери­фикации СКР. Характерно при МРТ исследовании головного мозга в динамике появление прогрессирующей гемиатрофии [Алиханов А.А., Петрухин А.С., 2001]. Атрофия обычно начина­ется в теменно-височной области в виде локального расширения сильвиевой щели и с течением времени «расползается» по конвекситальным отделам коры «подобно масляному пятну по листу пергаментной бумаги». В 3-й стадии наблюдается распростране­ние атрофии с возможностью захвата «здорового» полушария.

СКР следует дифференцировать, прежде всего, с симпто­матическими и предположительно симптоматическими неокор­тикальными формами эпилепсии; опухолями головного мозга; с другими воспалительными заболеваниями головного мозга и наследственно-дегенеративными заболеваниями с поражением ЦНС. Ранняя диагностика СКР важна для своевременного назна­чения иммуносупрессивной терапии. Диагноз СКР устанавливает­ся на основании 3-й основных критериев: клинического (анамнез, клиника заболевания, течение), нейрофизиологического (ЭЭГ) и анатомического (нейровизуализация, биопсия мозга) (табл. 5.4). При этом лабораторные тесты (анализы крови, мочи и спинно­мозговой жидкости) имеют значение лишь для исключения других заболеваний. Специфических изменений лабораторных пока­зателей при СКР нет. У отдельных пациентов описано повышение титра антител к глютаматным GluR3 рецепторам в сыворотке кро­ви; белково-клеточная ассоциация в спинномозговой жидкости [Granata et al., 2003], что не имеет существенного диагностическо­го значения. Диагностические критерии СКР представлены Bien и соавт. (2005) в таблице 5.4. Диагноз может быть установлен только при наличии всех трех критериев части А (первый этап) или лю­бых двух критериев части В (второй этап). Второй этап включает проведение церебральной биопсии. При установлении диагноза СКР важно обследование пациентов в динамике: сравнение кли­нических данных, результатов ЭЭГ и МРТ исследования.

Диагностические критерии энцефалита Расмуссена на основании European consensus statement (C.G. Bien et al., 2005).

Часть A.

  1. Клиника. Фокальные эпилептические приступы (с или без эпилепсии Кожевникова) в сочетании с односторонним кортикальным дефицитом.
  2. ЭЭГ. Латерализованное по одной гемисфере замедление с эпилептиформной активностью или без нее. ЭЭГ-паттерны, указывающие на фокальный характер приступов.
  3. МРТ. Фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере в сочетании хотя бы с одним из двух указанных ниже признаков:
  • гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах T2/FLAIR
  • гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра.

Часть В.

  1. Клиника. Эпилепсия Кожевникова или нарастающий односторонний кортикальный дефицит.
  2. МРТ. Нарастающая (при исследовании в динамике) фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере.
  3. Гистопатология (биопсия мозга).
  • Критерий подтверждения: признаки энцефалита с преобладанием T-клеток, активацией микроглии (формирование узелков в большинстве случаев, но не строго обязательно) и реактивным астроглиозом.
  • Критерий исключения: большое количество паренхимальных макрофагов, В-клеток или плазменных клеток, а также включений частиц вирусов.

Инвалидизация при СКР всегда выражена. Она обусловлена высокой частотой эпилептических приступов, наличием гемипареза и нарушения высших психических функций.

Терапия. Терапевтическая тактика имеет два слагаемых: ле­чение самого энцефалита и лечение кожевниковской эпилепсии. Кожевниковская эпилепсия, возникающая при СКР, относится к резистентным эпилептическим синдромам. Терапия АЭП имеет симптоматический поддерживающий характер.

Стартовая терапия — вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин). Назначается конвульсофин в дозе 1000—2500 мг/сут (30—80 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при вторично-генерализованных судорожных приступах.

Препарат второго выбора — топирамат. Назначается топамакс с постепенной титрацией дозы до 100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при фо­кальных моторных и вторично-генерализованных приступах.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается с постепенной титрацией дозы до 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра хорошо переносится и эффективна при фокальных моторных приступах и фокальном эпилептичес­ком миоклонусе.

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. На­значается фенобарбитал в дозе 100—300 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенобарбитал эффективен при вторично-генерализо­ванных судорожных приступах.

Ввиду прогрессирования заболевания и резистентности приступов к АЭП, приходится переходить на политерапию. Ре­комендуются комбинации: вальпроаты + топирамат; вальпроа­ты + леветирацетам; топирамат + леветирацетам. Назначение препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) в монотерапии не рекомендовано ввиду возможной аггравации миоклонических приступов. Однако комбинация вальпроатов с карбамазепином может быть эффективна в урежении частоты фокальных мотор­ных, диалептических и вторично-генерализованных приступов. С подключением бензодиазепинов спешить не следует, оставляя их для помощи пациентам с серийными приступами и статусным течением. Временным хорошим эффектом может обладать комби­нация вальпроатов или фенобарбитала с бензодиазепинами (фризиум около 1 мг/кг/сут).

Нами с успехом апробировано лечение эпилептических при­ступов при СКР высокими дозами ноотропила: в дозе до 1 мг/кг/сут (максимум 40 г) при внутривенном капельном введении (10—20 инфузий на курс) [Мухин К.Ю. и соавт., 2006]. Отмечен хороший временный эффект в отношении широкого спектра приступов, особенно — миоклонических пароксизмов.

Задача медикаментозной терапии самого синдрома Кожев­никова—Расмуссена заключается не только в облегчении эпилеп­тических приступов, но и в попытке замедлить прогрессирующий характер атрофического процесса в головном мозге. Терапия включает применение иммуномодуляторов, иммуносупрессоров, стероидных гормонов, противовирусных, антиэпилептических, ноотропных препаратов и др. [Петрухин А.С. и соавт., 2000].

Терапевтическая схема с различными этапами разработана Bien и соавт. (2005). Стартовая терапия при установлении диа­гноза СКР включает назначение иммуноглобулинов (октагам, че­ловеческий иммуноглобулин — IVIG). IVIG применяется в дозе 400 мг/кг/сут в течение 3—5 дней. Затем рекомендована поддержи­вающая доза 400 мг/кг однократно каждый месяц. При тяжелом течении заболевания возможно введение иммуноглобулинов каж­дые 5 дней каждого месяца в суммарной дозе 2000 мг/кг. Необхо­димо как можно более раннее назначение иммуноглобулинов.

При дальнейшем прогрессировании заболевания (ухудшение клинических, ЭЭГ и МТР данных при динамическом наблюдении) рекомендуется к иммуноглобулинам добавить кортикостероидные гормоны (метипред, преднизолон, дексаметазон). Стероидная терапия начинается с внутривенного введения метилпреднизолона в средней дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Затем переходят на пероральный прием гормонов. Например, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг/сут. Продолжительность перорального применения стероидов зависит от «злокачественности» процесса, и главным образом, от частоты эпилептических приступов. Для купирова­ния серийных приступов и при тенденции к статусному течению возможен короткий курс — около 2-х недель с последующей пос­тепенной отменой. Стероидные гормоны особенно эффективны у детей младшего возраста. Ограничивает их применение высокая частота (практически — 100%) побочных эффектов.

В последние годы при неэффективности иммуноглобулинов и стероидов и при дальнейшем прогрессировании процесса ре­комендуется длительное пероральное назначение препарата такролимус. Данный препарат представляет собой иммуносупрессор, селективно блокирующий Т-лимфоциты, непосредственно задействованные в патогенезе СКР. Констатировано урежение эпилептических приступов, уменьшение моторного дефицита и улучшение когнитивных функций у больных СКР при примене­нии такролимуса [Bien et al., 2005].

В отдельных исследованиях отмечена эффективность азати- оприна, циклофосфана, плазмофереза (каждые 8 недель), а так­же иммуноадсорбента белка A IgG [Калинина JI.B. и соавт., 1996; Granata et al., 2003; Bien et al., 2005]. Эффективность различных противовирусных препаратов (зидовудин, ацикловир, ганцикловир) и препаратов интерферона сомнительна.

Единственным реальным методом помощи больным СКР является нейрохирургическое вмешательство: функциональная гемисферотомия, которая должна быть выполнена на возмож­но ранних стадиях заболевания. Частота стойкой ремиссии пос­ле операции составляет 23—52% [Rasmussen, Andermann, 1991]. В России первая радикальная операция при синдроме Кожевни­кова—Расмуссена была проведена в марте 2007 в институте нейро­хирургии им. Н.Н. Бурденко при нашем предоперационном об­следовании. При отсутствии хирургического вмешательства СКР прогрессирует и заканчивается тяжелейшей инвалидизацией или летальным исходом в течение 2— 15 лет (в среднем — 3 года) с мо­мента дебюта. Описаны случаи спонтанной стабилизации про­цесса.

Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Этиология. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (ПМЭ) или, правильнее, — прогрессирующие формы эпилепсии с мио­клонусом, относятся к наследственно-дегенеративным заболе­ваниям ЦНС. При многих из них верифицированы патологичес­кие гены, детерминирующие развитие заболевания (табл. 5.6). Данные формы принадлежат к симптоматической генерализован­ной эпилепсии и выделены в Проекте классификации 2001 года в отдельную группу.

Таблица 5.6. Верификация диагноза при некоторых формах прогрессирующих миоклонус-эпилепсии

Заболевание Локализация гена Диагностические манипуляции Результаты
Болезнь

Унферрихта-

Лундборга

21q22.3 Не определены. Диагноз устанавливается клинически или при молекулярно-генетическом исследовании Получение сцепления с локусом генетического маркера
Болезнь Лафора 6q23-25 Биопсия кожи, скелетных мышц, печени, головного мозга. Исследование клеточного состава протоков потовых желез Обнаружение телец Лафора (полиглюкозаны)
Сиалидоз 6р21.3 Исследование мочи

Исследование крови: лимфоциты и фибробласты

Повышение экскреции олигосахаридов

Дефицит альфа N-ацетил нейраминидазы

Нейрональный цероидный липофусциноз (поздний

инфантильный тип Бельшовского- Янекого)

11 р15.5 Исследование сыворотки крови

Электронная микроскопия биоптата мышц, слизистой прямой кишки, головного мозга

Повышение содержания полиненасыщенных жирных кислот

Обнаружение включений типа «отпечатка пальца» (отложение липопигмента в лизосомах)

MERRF-синдром Митохондри- альная мутация ДНК (A8344G) Исследование сыворотки крови

Биопсия мышц с электронной микроскопией

Повышение уровня лактата

Рвано-красные волокна, дефицит дыхательной цепи митохондрий

Диагностические критерии. Основным клиническим симптомокомплексом прогрессирующих миоклонус-эпилепсии является феномен миоклонуса. До недавне­го времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и «миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус носит название «миоклонических гиперкинезов»; при этом подчеркивается пре­имущественно субкортикальный механизм его возникновения. Мышечные сокращения не сопровождаются изменением био­электрической активности коры головного мозга и пик-волновой активностью на ЭЭГ. Различают подкорковый, стволовой и спинальный неэпилептический миоклонус [Shibasaki, 1996].

Эпилептический миоклонус («эпилептические миоклони­ческие приступы») наиболее труден для диагностики и представ­лен тремя различными вариантами.

  • Первично-генерализованный миоклонус. Эпилептический мио­клонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии. Мышечное сокраще­ние (миоклонус) следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мсек.
  • Корковый рефлекторный миоклонус. Наблюдается при фокаль­ных формах эпилепсии; особенно характерен для эпилепсии Кожевникова. Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры (сенсорный стимул с периферии).
  • Ретикулярный рефлекторный миоклонус. Возникает при неко­торых формах генерализованной эпилепсии.

В настоящее время во многом благодаря успехам молекуляр­ной генетики верифицированы и систематизированы различные формы ПМЭ, в том числе и казуистически редкие. Установлена частота ПМЭ: 10% среди всех форм миоклонических эпилепсий и около 1 % среди всех случаев эпилепсии у детей и подростков [Genton et al., 2002].

Классификация прогрессирующих миоклонус-эпилепсии была предложена марсельской груп­пой (Genton et al.) в 1993 году. Авторы выделили 3 группы прогрессирующих миоклонус-эпилепсии:

I. Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с известным биохимическим дефектом.

  1. MERRF-синдром: миоклонус-эпилепсия с рваными красными мышечными волокнами.
  2. Сиалидоз: синдром миоклонуса с вишнево-красным пятном на глазном дне.
  3. Болезнь Гоше, тип 3.
  4. GM2 ганглиозидоз, юношеский тип.

II. Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с биологическими и/или патологическими маркерами, но неизвестным биохимическим дефектом.

  1. Цероидный липофусциноз (преимущественно, поздний инфантильный тип — болезнь Билыповского—Янского).
  2. Болезнь Лафора.
  3. Хорея Гентингтона (детская форма).
  4. Синдром миоклонуса движения с почечной недостаточ­ностью.

III. Прогрессирующих миоклонус-эпилепсия дегенеративного типа.

  1. Болезнь Унферрихта—Лундборга (балтийский миоклонус, средиземноморский миоклонус).
  2. Дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия.
  3. ПМЭ с целиакией.

Все данные синдромы имеют ряд общих клинических при­знаков, что значительно затрудняет установление точного диа­гноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм прогрессирующих миоклонус-эпилепсии.

  1. Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПМЭ может иметь место как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например, характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болез­ни Унферрихта—Лундборга — чаще возникает неэпи­лептический миоклонус движения. При болезни Лафора миоклонус по характеру — эпилептический; по возник­новению — корковый; по механизму — спонтанный; по распространению — генерализованный. При болезни Унферрихта—Лундборга возникает как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton et al., 2002]. Не­эпилептический (подкорковый) миоклонус провоциру­ется экзогенными (дотрагивание, шум, свет) и эндоген­ными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а также переходом от сна к бодрствованию [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. При сиалидозе преимущественная лока­лизация эпилептического миоклонуса — лицевая муску­латура.
  2. Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептичес­кого миоклонуса, практически при всех формах ПМЭ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность ГСП при данных формах эпи­лепсии — начало приступа с миоклонического (клонического) компонента. Этот тип приступов носит название клонико-тонико-клонического. При ПМЭ встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических па­дений и даже фокальные пароксизмы (например, присту­пы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора).
  3. Наличие неврологических нарушений. Все формы ПМЭ проявляются самыми разнообразными нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего — это экстрапира­мидные мозжечковые расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, сканированная речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико-ригидного синдрома (разные формы хореи Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия); полиневритического синдрома или миопатии (MERRF-синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, сиалидоз). Харак­терно прогрессирование неврологического дефицита, в отличие от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические нарушения стабильны.
  4. Интеллектуально-мнестический дефект. Интеллектуаль­ные нарушения различной степени выраженности при­сутствуют при всех формах ПМЭ. На начальных этапах заболевания — это, как правило, легкие когнитивные рас­стройства. По мере прогрессирования заболевания нарас­тает интеллектуальный дефицит; появляются расстройс­тва праксиса, гнозиса, речи; могут возникать выражен­ные нарушения поведения. Снижение интеллекта варь­ирует от умеренного (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF— синдром) до резко выраженного (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусци­ноз, хорея Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия). В отличие от эпилептических энцефалопатий типа синдромов Леннокса—Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при ПМЭ прогрессирует.
  5. Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой нарастания клинической симптоматики характерно для всех форм ПМЭ (табл. 5.5), что отражено в названии данной группы синдромов. Не­которые заболевания приводят к тяжелой инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие — всегда заканчиваются летально (бо­лезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный церо­идный липофусциноз, болезнь Гоше).

Клиническая симптоматика и методы диагностики различ­ных форм прогрессирующих миоклонус-эпилепсии представлены в таблицах 5.5 и 5.6. Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение офтальмологического исследования, био­химии крови и мочи, молекулярно-генетического исследования; по показаниям — мышечная биопсия (табл. 5.6). При проведении МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастающая диф­фузная корково-подкорковая атрофия при отсутствии локальных изменений.

Прогноз неблагоприятный, и при всех формах наступает тя­желая инвалидизация.

Таблица 5.5. Электро-клинические особенности основных прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом

Заболевание Дебют (годы) Клиника (кроме эпилептического миоклонуса) Данные ЭЭГ Течение
Болезнь

Унферрихта-

Лундборга

6-15 ГСП, реже абсансы.

Возможность неэпилептического миоклонуса.

Умеренные экстрапирамидные нарушения.

Когнитивные расстройства

Генерализованная полипик-волновая активность с частотой 3-5 Гц, как в фоне, так и при РФС Прогрессирует относительно медленно
Болезнь Лафора 6-19 ГСП, реже абсансы.

Простые парциальные приступы с нарушением зрительных функций.

Выраженные экстрапирамидные нарушения.

Возможны умеренные пирамидные расстройства.

Снижение интеллекта с исходом в деменцию.

Корковые нарушения: апраксия, агнозия, слепота

Замедление основ­ной активности фона.

Генерализованная полипик-волновая активность

Региональная эпиактивность в затылочных отведениях

Фотопароксизмальная реакция

Прогрессирует быстро с летальным исходом через 3-5 лет
Сиалидоз 8-15 ГСП.

Локализация миоклонуса в лицевых мышцах.

Умеренные мозжечковые нарушения.

«Жжение» в конечностях.

«Вишнево-красное пятно» на глазном дне.

Когнитивные расстройства

Генерализованная пик- и полипик-волновая активность с частотой 3-4 Гц Прогрессирует относительно медленно
Нейрональный цероидный липофусциноз (поздний инфантильный тип Бильшовского- Янского) 1-4 ГСП, реже абсансы.

Умеренные мозжечковые нарушения.

Возможны пирамидные нарушения.

Атрофия зрительного нерва; возможен пигментный ретинит; амблиопия.

Интеллектуальный дефицит

Замедление основ­ной активности фона.

Нерегулярные короткие разряды гене­рализованной пик- и полипик-волновой активности.

Фотопароксизмальная реакция на ЭЭГ при РФС с частотой 1-3 Гц

Относительно быстрое прогрессирование
MERRF-синдром 3-65 Миопатия.

Гипостатура.

Глухота, реже слепота.

Пирамидные нарушения.

Атаксия и полиневропатия

Замедление основ­ной активности фона.

Короткие разряды генерализованной пик- волновой активности.

Нередко — региональные паттерны

Вариабельное, чаще медленно прогрессирующее
Хорея

Гентингтона

(детский

вариант)

3-18 ГСП и абсансы.

Экстрапирамидная ригидность.

Мозжечковые расстройства.

Атетоидные гиперкинезы.

Деменция

Замедление основ­ной активности фона. Короткие разряды генерализованной пик- и полипик-волновой ак­тивности в фоне Быстро прогрессирующее с летальным исходом через 3-6 лет

Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в монотерапии и бензодиазепины в комбинации ос­таются препаратами выбора при длительном лечении всех форм ПМЭ [Genton, Dravet, 1996]. Положительные результаты получе­ны при применении леветирацетама и топирамата [Genton., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин противопока­заны.

Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дози­ровки кеппры составляют 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом, снижает частоту генерализованных клонико-тонико- клонических приступов, блокирует фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме.

Препараты второго выбора — производные вальпроевой кисло­ты. Применяется конвульсофин в высоких дозах 1500—3000 мг/сут (40—100 мг/кг/сут). Препарат особенно эффективен в отношении атипичных абсансов; воздействует на генерализованные судорож­ные приступы и эпилептический миоклонус.

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назна­чается в монотерапии в дозе 100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высокоэффективен при генерализованных судорож­ных и фокальных приступах.

Наиболее оптимальна комбинация кеппры и вальпроатов. При преобладании атипичных абсансов и негативного миоклонуса может быть эффективной комбинация кеппры или вальпро­атов с суксилепом. Дозировки суксилепа составляют 500—1250 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В развернутой стадии забо­левания приходится подключать бензодиазепины. Фризиум обыч­но добавляется к леветирацетаму или вальпроатам в дозе 10—60 мг/сут (в среднем, около 1 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Особенно эффективен при частых серийных приступах и эпилептическом миоклонусе.

В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона (гексамидин), который в России сейчас не применяется.

В последние годы убедительно доказан положительный эф­фект высоких доз ноотропила (пирацетам) в урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПМЭ. Koskiniemi и соавт. (1998) продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта—Лундбор­га, при назначении им пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрих­та—Лундборга. Нами получены положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается эффективная комбинация леветирацетама и пира­цетама в дозе 10—15 г/сут перорально как длительная поддержи­вающая терапия при ПМЭ [Maggauda et al., 2004].

В отдельных публикациях указывается на эффективность препаратов заместительной терапии при ПМЭ. Это N-ацетилцистеин и 5-гидрокситриптофан при болезни Унферрихта—Лундбор­га [Selwa, 1999]; коэнзим Q-10 и цитомаг при MERRF синдроме [Темин П.A. et al., 1999]; антиоксиданты при нейрональном церо- идном липофусцинозе [Santavuori et al., 1988].

Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрос­лых пациентов, так как он обладает антимиоклоническим эффек­том и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и подкорковых гиперкинезов на несколько часов.

Прогноз при прогрессирующей миоклонус-эпилепсии неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна (табл. 5.5). Медикамен­тозная терапия оказывает лишь временный эффект и является пал­лиативной.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru