Диагностика и лечение фокальных форм эпилепсии

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФОКАЛЬНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ

  • Доброкачественные приступы новорожденных.
  • Симптоматические приступы новорожденных
  • Доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками (роландическая эпилепсия)
  • Доброкачественная затылочная эпилепсия детства
  • Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия
  • Симптоматическая височная эпилепсия
  • Симптоматическая лобная эпилепсия
  • Симптоматическая теменная эпилепсия
  • Симптоматическая затылочная эпилепсия
  • Диагностика и лечение генерализованных форм эпилепсии. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
  • Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе)
  • Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари)
  • Детская абсанс эпилепсия
  • Юношеская абсанс эпилепсия
  • Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами
  • Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)

Доброкачественные приступы новорожденных.

Этиология. Идиопатические формы эпилепсии. При семей­ных неонатальных приступах выделено 2 локуса: EBN1 — 20ql3.3 и EBN2 — 8q24, гены кодирующие вольтаж-зависимые калиевые каналы. Согласно современным представлениям, доброкачественные неонатальные приступы предлагается относить к фокаль­ным формам эпилепсии [Plouin, Anderson, 2005].

Диагностические критерии. Plouin (2003) выделяет 2 синдрома доброкачественных приступов новорожденных: доброкачествен­ные семейные (ДСПН) и несемейные (ДНПН) приступы новорожденных. При ДСПН заболевание дебютирует в 80% случаев на 2—3-й день жизни; при ДНПН — в 90% случаев между 4-ым и 6-ым днем жизни («судороги пятого дня»). Преобладают унила­теральные клонические судороги, приступы апноэ, реже — гене­рализованные судорожные приступы. Тонические судороги могут встречаться при ДСПН, при ДНПН — это критерий исключения. Наиболее характерный тип приступов — унилатеральные клони­ческие судороги лицевой мускулатуры с вовлечением руки и ноги (унилатеральные) с вариабельной сторонностью от приступа к приступу (альтернирующие гемиконвульсии). Возможно развитие эпилептического статуса. Психомоторное развитие детей не стра­дает. В активный период заболевания может определяться мы­шечная гипотония, вялость и сонливость. Активность заболева­ния не превышает 1—4 недель, после чего наступает спонтанная ремиссия.

Около 60% пациентов обнаруживают на ЭЭГ в межприступ ном периоде паттерн «альтернирующая тета-волна». Он прояв­ляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью, иррегулярно перемежающейся острыми вол­нами. Критерий исключения: наличие на ЭЭГ паттерна разряд — угнетение.

Инвалидизация отсутствует. Прогноз для выздоровления и в отношении когнитивных функций благоприятен во всех случаях.

Терапия. Дискутируется возможность воздержаться от приме­нения АЭП при доброкачественных приступах новорожденных, учитывая короткий активный период приступов и наступление спонтанной ремиссии. Однако течение заболевания в активном периоде может быть достаточно тяжелым (возможность развития эпистатуса); кроме того, существует вероятность диагностичес­кой ошибки (наличие симптоматической эпилепсии). Мы реко­мендуем начинать терапию при повторных приступах. Лечение осуществляется только монотерапией.

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 15—75 мг/сут (4—15 мг/кг/сут) 2 раза в день. При тяжелых серий­ных приступах и статусе фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 10—20 мг/кг/сут с последующим переходом на пероральный прием.

При неэффективности или непереносимости вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в диче 15-30 мг/кг/сут (50—150 мг/сут) в 3 приема.

Также возможно применение препаршив карбамазепина. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30- 100 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2—3 приема.

В редких случаях при серийных приступах или эпилептическом статусе, при неэффективности парэнтерапикнп введения фенобарбитала, возникает необходимость применения бензодиазепинов (диазепам) внутривенно [Panayiotopoulos, 2005].

Продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Ремис­сия достигается во всех случаях. В пубертатном периоде у отдельных пациентов описано появление единичных генерализованных судорожных приступов (ГСП).

Симптоматические приступы новорожденных

Этиология. Симптоматическая эпилепсия. В основе заболе­вания лежат чаще всего различные формы перинатальной энце­фалопатии: гипоксически-ишемическая, травматическая (вклю­чая интравентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния), дисметаболическая и обусловленная внутриутробными инфек­циями. Кроме того, — пороки развития головного мозга, хромо­сомные аномалии, нейродегенеративные заболевания, включая факоматозы (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Основные причины неонатальных приступом (Arzimanoglou et al., 2004).

Этиологические факторы Детализация
Гипоксически- ишемическая перинатальная энцефалопатия Может вызывать как эпилептические приступы, так и неэпилептические пароксизмы
Внутричерепные кровоизлияния Субарахноидальное кровоизлияние (клонические судороги у доношенных новорожденных на 1—5 день)

Интравентрикулярное кровоизлияние (тонические судороги и эпизоды апноэ без четких ЭЭГ коррелятов)

Внутримозговая гематома (фокальные клонические судороги)

Интракраниальная инфекция Бактериальный менингит и/или абсцесс

Вирусный менингоэнцефалит

Церебральные мальформации Гемимегалэнцефалия и другие аномалии кортикального развития
Метаболические причины Гипокальциемия (клонические мультифокальные судороги)

Гипогликемия

Гипонатриемия

Врожденные нарушения метаболизма аминокислот, органических кислот и NH3 (атипичные приступы, обычно не имеющие ЭЭГ коррелятов)

Дефицит кофактора молибдена

Билирубиновая энцефалопатия (атипичные приступы, обычно не имеющие ЭЭГ коррелятов)

Пиридоксин-зависимые приступы

Биотинидазная недостаточность

Токсические факторы или приступы вследствие синдрома отмены В большинстве случаев приступы, имеющие неэпилептическую природу.
Доброкачественные семейные приступы новорожденных
Доброкачественные приступы новорожденных неясной этиологии

Диагностические критерии. Приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни. Наблюдается большое разнооб­разие приступов: генерализованные и фокальные тонические, фокальные клонические, миоклонические, эпизоды апноэ, па­роксизмы с нарушением вегетативно-висцеральных функций (покраснение, побледнение, учащенное дыхание и сердцебиение, потливость, гиперсаливация и др.). Наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникаю­щие как унилатерально, так и по альтернирующему типу. Генера­лизованные тонико-клонические приступы возникают редко.

В остром периоде определяется синдром угнетения, реже — возбуждения ЦНС. В неврологическом статусе — диффузная мышечная гипотония (реже — гипертонус), очаговые симптомы, возможны менингеальные симптомы; вегетативно-висцеральные нарушения.

На ЭЭГ возникают мультирегиональные асинхронные пик- волновые комплексы. У 70% больных типичная эпилептиформная активность выявляется только во время приступа и отсутству­ет в интериктальном периоде. При генерализованных тонических и миоклонических судорогах, эпилептиформная активность на ЭЭГ может отсутствовать даже в момент приступа [Mizrahi, Watanabe, 2002]. Нередко отмечается феномен электро-клинической диссоциации: ЭЭГ-паттерн приступа не сопровождает­ся никакими клиническими проявлениями или эпилептический приступ не сопровождается корреляцией на ЭЭГ. МРТ обычно выявляет изменения (локальные или диффузные), характерные для последствий перинатальных энцефалопатий или пороки раз­вития.

С целью установления этиологии, для диагностики симп­томатических приступов новорожденных и дифференциального диагноза с неэпилептическими пароксизмальными состояниями необходимо проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методов нейро­визуализации (КТ, МРТ, нейросонография) и анализов на врож­денные нарушения метаболизма.

Инвалидизация наступает в большинстве случаев. Основной исход симптоматических приступов новорожденных — симпто­матическая фокальная эпилепсия. Заболевание нередко сочетает­ся с детским церебральным параличом, олигофренией.

Терапия. Для назначения правильного лечения необходимо ус­тановление этиологии симптоматических неонатальных приступов. При метаболических нарушениях важна соответствующая коррек­ция, возможно даже и без назначения антиэпилептических препа­ратов (АЭП). В некоторых случаях необходимо экстренное нейро­хирургическое вмешательство (например, при кровоизлияниях).

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 5—20 мг/кг/сут (20—100 мг/сут) 2 раза в день; увеличивая по 2—3 мг/кг ежедневно. При тяжелом серийном и статусном тече­нии фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сут с достижением стабильной концентрации в плазме крови 20—40 мкг/мл.

Препарат второго выбора — карбамазепин. Тегретол в сиро­пе назначается в дозе 30—150 мг/сут (10—30 мг/кг/сут) в 3 приема. В последние годы появились публикации об эффективности трилептала при симптоматических приступах новорожденных [Pia-Garza et al., 2005]. Трилептал в сиропе назначается в дозе 20-40 мг/кг/сут (60-200 мг/сут) в 2 приема.

При неэффективности назначаются вальпроаты. При­меняется Конвулекс в форме сиропа в дозе 15—50 мг/кг/сут (50—200 мг/сут) в 3 приема.

При неэффективности — гидантоины. Фенитоин в дозе 20-50 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Вспомогательные препараты — бензодиазепины. Применя­ются только как дополнительные при политерапии или для ку­пирования серийных приступов и статуса. При статусном тече­нии назначается диазепам (седуксен, реланиум, валиум) внутри­венно в разовой дозе 0,25 мг/кг, с введением максимально до 3 раз в сутки. Альтернативой может быть внутривенное введение лоразепама (лорафен) в разовой дозе 0,05 мг/кг с возможным повтором через 12 часов. Перорально бензодиазепины применя­ются в комбинации с препаратами карбамазепина или вальпроатами. Назначается клобазам (фризиум) в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут (1,5—5 мг/сут) в 2—3 приема. Внимание! Все бензодиазепины, осо­бенно при парентеральном применении, потенциально опасны в отношении угнетения дыхания.

Вместе с назначением АЭП проводится коррекция функции жизненно важных органов и гемодинамики под контролем ЭКГ мониторинга. В лечении симптоматических приступов новорож­денных также широко применяется метаболическая терапия: глю­коза, глюконат кальция, сульфат магния. С лечебной и диагнос­тической целью (исключение пиридоксин-зависимых судорог) назначается пиридоксин в высоких дозах: 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием до 100 мг/кг/сут [Mizrahi, Watanabe, 2002].

Прогноз тяжелый. В большинстве случаев симптоматические приступы новорожденных трансформируются в резистентную к лечению мультифокальную эпилепсию.

 

Доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками (роландическая эпилепсия)

Этиология. Идиопатическая эпилепсия. В последние годы описаны моногенные формы: роландическая эпилепсия с парок­сизмальной дистонией и писчим спазмом и роландическая эпи­лепсия с речевой диспраксией.

Диагностические критерии. Дебют в возрасте 3—14 лет (в 85% случаев — в возрасте 4—10 лет). Преобладают фаринго—оральные пароксизмы: горловые звуки типа «бульканья», гиперсаливация, анартрия при сохранном сознании. При этом возможно ощу­щение «покалывания» в области неба, слизистой рта («щечная парестезия» Айкарди); подергивание губы или языка. Нередко возникают фокальные моторные клонические приступы с ло­кализацией в лицевой мускулатуре (гемифациальные), в лице и руке (фацио-брахиальные), реже — гемиклонические и вторич­но-генерализованные. Приступы редкие и непродолжительные. Характерно возникновение их при пробуждении или засыпании. Неврологические нарушения отсутствуют, интеллект не страдает. У некоторых детей отмечается снижение концентрации внимания с гиперактивностью.

На ЭЭГ выявляются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) с локализацией в центрально-височных отведениях (рис.3.14). Характерно нарастание эпилептиформной активности в период медленного сна. Результаты нейровизуали­зации отрицательны.

Инвалидизация отсутствует.

Терапия. Ввиду доброкачественного течения заболевания об­суждается возможность не применять АЭП. По мнению многих авторов, начинать медикаментозную терапию следует при частых и продолжительных приступах, приступах в дневное время, а так­же когда приступы сильнд пугают родителей [Galanopoulou et al., 2000]. Врач имеет право (только по согласованию с семьей паци­ента) воздержаться от терапии АЭП при соблюдении следующих условий [Мухин К.Ю., 2004]:

  • абсолютная уверенность 2-х врачей экспертов в диагнозе роландической эпилепсии;
  • клинические и электрические проявления роландической эпилепсии абсолютно типичны (прежде всего, нет проявле­ний «симптоматического» характера эпилепсии и эпилепти­ческой энцефалопатии);
  • оба родителя осведомлены о диагнозе эпилепсии и согласны не давать ребенку АЭП, несмотря на высокую вероятность повтора приступов;
  • сам пациент согласен не лечиться (в соответствии с Хельсинской декларацией, врач обязан учитывать мнение ребенка относительно лечения, не смотря на его возраст и уровень интеллекта).

Однако именно при роландической эпилепсии существу­ет возможность диагностической ошибки («идиопатическая ко­пия» симптоматической эпилепсии); трансформации в синдром псевдо-Леннокса и другие формы эпилептических энцефалопатий; возникновения «социальных» последствий заболевания, если приступы происходят «на виду» (нарушение взаимоотношений в семье, проблемы с друзьями, в школе и т.д.). Мы рекомендуем на­чинать лечение во всех случаях идиопатической фокальной эпи­лепсии. Лечение осуществляется только монотерапией в неболь­ших и средних дозах. Применение барбитуратов и гидантоинов противопоказано.

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин). Конвульсофин в дозах 600—i600 мг/сут (15—30 мг/кг/сут). Трехкратный прием препарата; возмож­на максимальная дозировка в вечернее время. Вальпроаты высоко эффективны в лечении роландической эпилепсии, однако, имеют широкий спектр побочных эффектов, что диктует необходимость поиска альтернативных АЭП.

Препаратом второго выбора в речении мы рекоменду­ем леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) двукратно. Препарат эффективен при роланди­ческой эпилепсии и хорошо переносится [Coppola et al., 2005].

В редких случаях резистентности приступов или плохой пере­носимости вальпроатов, препаратом третьего выбора может быть монотерапия топамаксом в дозе 50—150 мг/сут (3—5 мг/кг/сут).

Препараты карбамазепина (тегретол, финлепсин) в настоящее время применяются при роландической эпилепсии все реже. Это связано с возможностью карбамазепина аггравировать диффузные ЭЭГ аномалии, а также в некоторых случаях, и эпилептические приступы. Риск аггравации максимален у детей до 8 летнего воз­раста, в связи с чем, мы рекомендуем воздержаться от назначения карбамазепина у дошкольников. Финлепсин-ретард назначается в дозе 400—600 мг/сут (около 15 мг/кг/сут). Необходим контроль ЭЭГ, в том числе, ЭЭГ мониторинг сна. Имеются публикации, показавшие хорошую эффективность и переносимость окскарбазепина (трилептал) при роландической эпилепсии [Tzitiridou et al., 2005] в дозе около 20 мг/кг/сут.

В редких случаях резистентности приступов применяется монотерапия клобазамом (фризиум) в дозе 10—20 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут). При диффузных ЭЭГ-паттернах и резком нарастании индекса эпиактивности может быть оправдано назначение поли­терапии, наиболее часто — вальпроаты + суксилеп или вальпроаты + фризиум.

Согласно рекомендациям Германской противоэпилептической лиги, препаратом первого выбора в лечении роландической эпилепсии является сультиам (осполот) в дозе 5—10 мг/кг/сут. Отмечается высокая избирательная эффективность данного пре­парата в отношении доброкачественных эпилептиформных пат­тернов детства.

Терапевтическая ремиссия достигается при типичной форме в 100% случаев. Около 7% больных обнаруживают трансформацию в синдром псевдо-Леннокса. Подобная трансформация возникает исключительно в возрасте от 3 до 8 лет, причем в отдельных слу­чаях она может быть фармакоиндуцирована применением карба­мазепина.

Доброкачественная затылочная эпилепсия детства

Этиология. Идиопатическая форма.

Диагностические критерии. Существует 2 самостоятельных синдрома доброкачественной затылочной эпилепсии детства: с ранним (3—6 лет) дебютом — вариант Панайотопулоса и позд­ним (обычно, 6—14 лет) началом — вариант Гасто. Заболевание проявляется изолированной зрительной аурой, вегетативно-висцеральными симптомами и фокальными моторными приступами. Характерно возникновение приступов после засыпания и перед пробуждением. Появляется головная боль, рвота (эти симптомы также возможны в конце приступа), адверсия глаз и головы в сто­рону; гемиклонические судороги; возможна вторичная генерали­зация. Дети старшего возраста сообщают перед началом приступа о зрительных ощущениях: элементарные зрительные галлюци­нации (светящаяся точка, шар, круг, радуга и пр.) нередко в со­именных полях зрения обоих глаз. Данные фокальные сенсорные приступы могут возникать и изолированно (изолированная зри­тельная аура). Частота приступов невысока.

Синдром Панайотопулоса проявляется драматичными при­ступами с длительной утратой сознания, которое может флюктуи­ровать («коматозноподобные приступы», «иктальные синкопы»). По мере продолжения пароксизма возможен поворот глаз и голо­вы в сторону контралатерально очагу, возникновение гемиклонических или вторично-генерализованных судорожных приступов, появление головной боли и рвоты. Данные приступы нередко пу­тают с острой нейроинфекцией или токсической комой. Частота приступов невысокая; нередко наблюдается всего 1—3 приступа за весь период заболевания [Panayiotopoulos, 2006].

Неврологический статус — без патологии. Нередко у детей наблюдаются головные боли пароксизмального мигренозного типа вне связи с эпилептическими приступами.

При ЭЭГ исследовании констатируются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства с локализацией в затылоч­ных отведениях, нередко — биокципитально независимо, реже с распространением на заднее-височные отведения или диффузно.

Эпилептиформная активность всегда блокируется при открыва­нии глаз и нарастает в медленном сне. МРТ исследование нару­шений не выявляет.

Дифференцировать доброкачественную затылочную эпи­лепсию детства следует с острым менингоэнцефалитом, мигренозными пароксизмами (при мигрени отсутствуют судороги и выключение сознания), симптоматической затылочной эпилеп­сией (резистентность к терапии, появление фокальных диалептических приступов, иктального амавроза, отсутствие блокирова­ния эпиактивности при открывании глаз). Следует помнить, что типичная иктальная симптоматика затылочной эпилепсии может наблюдаться при некоторых митохондриальных заболеваниях, прогрессирующей миоклонической эпилепсии с тельцами Jlaфора, синдроме Гобби (затылочная эпилепсия с церебральными кальцификатами и целиакией).

Инвалидизация при доброкачественной затылочной эпилеп­сии детства отсутствует.

Терапия. Следует избегать политерапии, а также назначения барбитуратов и гидантоинов. Не существует однозначного мнения относительно препарата первого выбора при доброкачественной затылочной эпилепсии детства: вальпроаты или карбамазепин [Roger et al., 2002]. Создается впечатление, что карбамазепин бо­лее эффективен, однако ввиду возможности аггравации присту­пов и индекса ДЭПД на ЭЭГ, у детей до 8 лет мы рекомендуем начинать лечение с вальпроатов. При тяжелых продолжительных приступах в рамках синдрома Панайотопулоса, рекомендуется введение диазепама в ректальных тубах [Panayiotopoulos, 2006].

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин). Конвульсофин в дозах 600—1750 мг/сут (15—40 мг/кг/сут) возможно с максимальной дозировкой в вечернее время.

Второй выбор (при неэффективности или непереносимос­ти вальпроатов) — препараты карбамазепина (финлепсин, тегретол). Финлепсин-ретард в дозе 400—800 мг/сут (15—20 мг/кг/сут). Возможно применение окскарбазепина. Трилептал назначается в дозе 450—900 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) двукратно.

При непереносимости вальпроатов и карбамазепина, альтер­нативным лечением может быть монотерапия топамаксом в дозе 75—200 мг/сут (3—6 мг/кг/сут) или кеппрой в дозе 750—2000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут).

Ремиссия наступает в 95% случаев. Оставшиеся 5%, по-видимому, — неправильно установленный диагноз (криптогенная форма затылочной эпилепсии). Следует отметить, однако, что при доброкачественной затылочной эпилепсии детства, при­ступы, в целом, тяжелее поддаются терапии, чем при роланди­ческой эпилепсии, и могут персистировать вплоть до окончания пубертатного периода.

Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия

Этиология. Идиопатическая форма — вариант канналопатии с нарушением функции никотиновых ацетилхолиновых рецеп­торов. Идентифицировано 2 основных генных локуса в развитии данного заболевания: 20q 13.2 и 15q[Sheffer, 1999]. Наличие спора­дических случаев не исключает диагноза.

Диагностические критерии. Возраст дебюта не имеет значения для диагноза, варьируя от 2 мес. до 52 лет, с максимумом на пер­вом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с неспецифической ауры: «ознобоподобное дрожание», головная боль, слуховые галлюцинации, головокружение, соматосенсорные ощущения (зуд в области туловища). Аура способствует пробуждению пациента из сна во время приступа. Типичны приступы с ги­пермоторными автоматизмами, которые, однако, далеко не всегда бывают развернутыми. Приступы обычно начинаются с судорож­ного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завывания. Глаза широко открыты; выражение ужаса на лице. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются гипермоторные и дистонические феномены. В отдельных случаях, чаще у взрослых, двига­тельные акты носят ярко выраженный гипермоторный характер: хаотичные движения руками (по типу боксирующих движений) и ногами (типа педалирования); пациенты могут вставать на четве­реньки и совершать раскачивающиеся движения тазом. Сознание но время приступов сохранно или флюктуирует. Характерная осо­бенность — возникновение приступов исключительно во время сна. Отмечается высокая частота приступов — многократно в те­чение ночи. При этом возможно циклолептическое течение: серия приступов, затем перерыв несколько дней или недель, затем опять серия. Продолжительность приступов от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление вторично-генерализованных пароксизмов. Неврологические нарушения отсутствуют.

ЭЭГ бодрствования неспецифична. Диагностически значимо только проведение ЭЭГ мониторинга ночного сна и видео-ЭЭГ мониторинг. Характерный паттерн —низкоамплитудная эпилептиформная активность острая-медленная волна, возникающая регионально в одном из лобных, лобно-височных отведениях или бифронтально асинхронно. Она обычно отсутствует в бодр­ствовании и появляется, начиная со второго цикла сна, строго в 1 и 2 стадиях фазы медленного сна. У пациентов с частыми при­ступами возникает выраженный дефицит «дельта-сна», вплоть до его полной редукции. Результаты нейровизуализации нормальны.

Инвалидизация отсутствует. В связи с частыми приступами во время сна, у пациентов обычно нарушается физиологическое течение фаз сна, что может вызывать в дневное время повышен­ную утомляемость, сонливость, раздражительность.

Терапия. Стартовое лечение начинается с препаратов карба­мазепина (финлепсин, тегретол). Назначается финлепсин-ретард двукратно с максимумом перед ночным сном. Суточная дозировка — 600—1000 мг/сут (15—25 мг/кг/сут). В отличие от других синдромов идиопатической фокальной эпилепсии, приступы при ночной лоб­ной эпилепсии более «чувствительны» к карбамазепину, чем к валь- проатам. Полная ремиссия приступов достигается у 75% больных при стартовой монотерапии карбамазепином. Учитывая лучшую перено­симость окскарбазепина, трилептал может быть препаратом выбора при данной форме. Трилептал назначается в дозе 600—2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) двукратно.

Препарат второго выбора — топамакс. Дозировки 100—400 мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Препарат также назначается двукратно с максимумом перед ночным сном. Топамакс высокоэффективен при фокальных приступах с гипермоторными автоматизмами.

Препарат третьего выбора — кеппра. Дозировки 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема.

Следующий этап лечения — монотерапия валъпроатами. Назначается конвульсофин в дозе 900—1800 мг/сут (20—40 мг/кг/ сут).

В редких случаях резистентности, может быть применена политерапия. Назначается комбинация финлепсина (трилептала) с конвульсофином, а следующим этапом — топамакса с конвуль софином. При неэффективности возможно сочетание финлеп­сина с топамаксом, кеппрой или ламикталом. В периоды циклолептического учащения приступов, возможно присоединение к базовым АЭП фризиума в дозе 0,5—1 мг/кг/сут [Panayiotopoulos, 2006].

Представляют интерес единичные исследования по при­менению никотинового пластыря в лечении аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии [Willoughby et al., 2003], учитывая патологию никотиновых рецепторов при данном забо­левании.

Длительное катамнестическое наблюдение за больными ноч­ной лобной эпилепсией отсутствует. Медикаментозная ремиссия достигается в большинстве случаев. Однако у некоторых пациен­тов заболевание протекает достаточно упорно, что диктует необ­ходимость применения политерапии.

Симптоматическая височная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптомати­ческая, фокальная форма эпилепсии. Наиболее частые причины развития: склероз Аммонова рога, доброкачественные врожден­ные опухоли височной доли, фокальные кортикальные дисплазии, последствие перинатальных энцефалопатий. Выделяют 2 основные формы симптоматической височной эпилепсии ( СВЭ): лимбическую (синонимы: палеокортикальная, амигдало- гиппокампальная) и неокортикальную (синоним: латеральная).

Диагностические критерии. Лимбическая височная эпилепсия составляет около 65% среди всех случаев СВЭ. Заболевание де­бютирует в широком возрастном диапазоне, но чаще — в школь­ном возрасте. Более чем у половины больных, дебюту заболева­ния предшествуют атипичные фебрильные судороги. Атипичные фебрильные судороги характеризуются следующими проявлениями [Мухин К.Ю., 2000]: возраст дебюта до 6 мес. или после 5 лет; высокая продолжительность приступов (более 30 мин); наличие фокального компонента в структуре приступов; наличие постприступных симптомов выпадения; обнаружение очаговых симп­томов или интеллектуального дефицита при неврологическом обследовании; констатация на интериктальной ЭЭГ продолжен­ного регионального замедления в одном из височных отведений. Фебрильные судороги за несколько лет предшествуют развитию приступов при СВЭ.

Заболевание проявляется приступами в виде изолированной ауры, фокальными сенсорными и моторными (с типичными ав­томатизмами), реже — вторично-генерализованными пароксиз­мами. В клинике доминируют приступы в виде изолированной ауры. У 52% больных наблюдается вегетативно-висцеральная аб­доминальная аура: сложные для описания неприятные ощущения или боли в животе, метеоризм с «восходящим эпилептическим ощущением». Реже встречаются приступы обонятельных («ункус ные атаки Джексона») или вкусовых галлюцинаций. Сновидные состояния Джексона («dreamy states») проявляются своеобраз­ными внезапно возникающими ощущениями «снов наяву», грез, фантазий, чувством нереальности окружающего в виде пережива­ния «ранее виденного, слышанного, пережитого» или «никогда не виденного». Возможны приступы деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности) и аффективные пароксизмы (появление немотивированного чувства страха или аффекта ра­дости, ощущение приподнятости, легкости, экстаза — «эпилеп­сия Достоевского»).

Наиболее характерны для лимбической СВЭ фокальные мо­торные приступы с типичными автоматизмами. По классифика­ции Luders (2000), данные приступы именуются «аутомоторными». Проявляются изолированным выключением (или измене­нием) сознания без судорог с наличием оро-алиментарных или жестовых автоматизмов. При этом глаза широко раскрыты, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»); появляются оро- алиментарные или жестовые автоматизмы на стороне очага и не­редко дистоническая установка кисти на противоположной. Про­должительность таких приступов составляет от 30 сек до 3 мин; частота может достигать нескольких раз в сутки.

Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия встре­чается реже. Дебют в широком возрастном диапазоне. Для этой формы особенно характерны фокальные сенсорные приступы со сложными симптомами. Возможны следующие виды приступов при неокортикальной СВЭ:

  • слуховые галлюцинации: пароксизмальное возникновение ощущения шума, музыки, голосов;
  • зрительные галлюцинации: пароксизмальное появление сложных ярких панорамных зрительных образов, нередко с элементами воспоминания прошедших событий (экмнести- ческие галлюцинации);
  • приступы несистемного головокружения, часто в сочетании0” с вегетативными проявлениями: бледность кожи, гипергид­роз, тахикардия;
  • пароксизмальная сенсорная афазия при локализации эпи­лептогенного очага в доминантном полушарии;
  • «височные синкопы»: приступы с выключением сознания, обмяканием и медленным падением без судорог.

При неврологическом осмотре больных СВЭ нередко выяв­ляются признаки пирамидной недостаточности контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, анизотония, анизорефлексия, появление патологических рефлексов. У взрослых пациентов при длительном течении заболевания по­являются признаки («глишроидии»; вязкость, тутоподвижность, инертность мышления, сложности переключения, «застревание» на мелочах, стойкость аффекта; снижение памяти и внимания.

ЭЭГ исследование в интериктальном периоде более, чем у половины больных патологии не выявляет. Необходимо примене­ние инвазивных электродов, а также использование систем дли­тельного ЭЭГ мониторирования. Констатируется региональная активность острая-медленная волна, обычно в передне-височ­ных отведениях при палеокортикальной СВЭ и задне-височных при неокортикальной. Диагностически важно также появление продолженного регионального замедления в одном из височных отведениях (рис. 3.6). Периодическое ритмическое региональное височное замедление (TIRDA) имеет меньшее диагностическое значение. ЭЭГ критерии аутомоторных приступов включают по­явление региональной ритмичной синусоидальной медленной активности частоты 4—7 Гц («prototypic» EEG pattern, Gastaut, Tassinari, 1975).

MPT исследование в коронарных проекциях в большинстве случаев выявляет склероз Аммонова рога, фокальные кортикаль­ные дисплазии или опухоли типа доброкачественного нейроэпителиального тумора (DNET).

Инвалидизация зависит от частоты приступов, их реакции на терапию и выраженности когнитивных нарушений. Большинство пациентов могут обучаться в общеобразовательной школе, но тру­доустройство ограничено.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол). Применяется финлепсин- ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назна­чается 2 раза в сутки с 12 часовым интервалом. В некоторых слу­чаях при частых приступах, возникающих равномерно в течение суток или при применении высоких дозировок, финлепсин-ретард может назначаться трехкратно (при этом промежуточная дневная доза обычно меньше утренней и вечерней). При резистентных приступах желательно, чтобы концентрация финлепсина в плаз­ме крови была не менее 8—10 мкг/мл. Финлепсин особо эффекти­вен при изолированных аурах и фокальных моторных приступах с типичными автоматизмами (аутомоторные приступы). В насто­ящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамаэепи- ну, но переносится лучше и обеспечивает высокое качество жиз­ни [Wilner et al., 2004]. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено быстрее. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки. У детей раннего возраста предпочтительнее назначение препарата в сиропе (60 мг в 1 мл) 2—3 раза в сутки. При неэффективности или непереносимости карбамазепина, замена на окскарбазепин может осуществляться сразу. При этом дозировка окскарбазепина долж­на превышать дозировку карбамазепина примерно в 1,3—1,5 раз [Мухин К.Ю. и соавт., 2007; Sachdeo et al., 2006].

Препарат второго выбора — топирамат. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста — 12,5 мг/сут, школь­ников — 25 мг/сут, взрослых — 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно увеличивая дозу до 75—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса отмечена при фо­кальных моторных и вторично-генерализованных судорожных приступах.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назнача­ется с постепенным титрованием дозы: старт с 250—500 мг/сут, уве­личивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры состав­ляют 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Наши исследования пока­зали эффективность кеппры в монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии [Мухин К.Ю. и соавт., 2007].

Препараты четвертого выбора в монотерапии — валъпроаты. Применяется конвульсофин в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается трижды в день с равными временными интер­валами, но с меньшей промежуточной (дневной) дозой. Вальпроаты особо эффективны при вторично-генерализованных приступах. При диалептических и аутомоторных приступах их эффективность ниже карбамазепина и окскарбазепина [French et al., 2004].

При неэффективности основных препаратов рекомендована политерапия Предпочтительнее не комбинировать вместе препа­раты, индукторы микросомальных ферментов печени (карбамазепин/окскарбазепин и топирамат). Применяется комбинация финлепсин/трилептал + кеппра или конвулсофин, затем топамакс + кеппра или конвульсофин, далее — фишепсин + топамакс.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп назначается в дозе 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в ком­бинации с базовыми АЭП. Рекомендована постепенная тиртование дозы препарата, по 12,5-50 мг/сут раз в нед. для уменьшения вероятности появления кожной сыпи. Во время применения ламолепа с вальпроатами, доза ламолепа должна быть уменьшена примерно вдвое.

Резервным препаратом при политерапии может быть нейронтин (габапенгин), широко применяемый в США [Броун Т., Холмс Г., 2006]. Дозировка габапентина составляет 450-2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) с постепенной титрацией. Препарат назначает­ся двукратно. Эффективность габитрила (тиагабин) невысокая; препарат не нашел широкого применения в лечении эпилепсии [French et al.. 2004].

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь как в мо­нотерапии, так и в комбинации. Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантошш (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозиров­ках 50-300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Дозировки фенитоина составляют 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки.

Прогноз достаточно серьезный. Медикаментозная ремиссия достигается лишь у 1 /3 больных. У остальных пациентов в боль­шинстве случаев удается существенно снизить частоту приступов. В медикаментозно резистентных случаях применяется хирурги­ческое лечение, в частности селективная амигдалогиппокампотомия.

Симптоматическая лобная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптомати­ческая, фокальная форма эпилепсии. Наиболее частые причи­ны развития: фокальные корковые дисплазии, пороки развития головного мозга, последствие перинатальных энцефалопатий, опухоли лобных долей, черепно-мозговые травмы, острые нару­шения мозгового кровообращения в бассейнах корковых ветвей передней и средней мозговых артерий. По классификации 2001 года относится к неокортикальным формам эпилепсии. Для клиической практики наиболее удобна классификация лобной эпи­лепсии, предложенная P.Chauvel (2003). Выделяют 3 основные формы симптоматической лобной эпилепсии (СЛЭ): централь­ная, премоторная и префронтальная.

Диагностические критерии. Дебют в широком возрастном диапазоне. Характерны следующие клинические признаки и осо­бенности течения СЛЭ [Мухин К.Ю., 2003].

  • Изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «насильственных мыслей», «потока мыслей», «провала мыслей».
  • Гемиклонические приступы по типу Джексоновского марша с последующим парезом Тодда.
  • Короткие билатеральные аксиальные асимметричные тони­ческие спазмы.
  • Адверсивные приступы с тонической постуральной установ­кой руки.
  • Приступы с гипермоторными автоматизмами.
  • Приступы с вокализацией или остановкой речи.
  • Атипичные абсансы.
  • Общая характеристика приступов: короткие с непродолжи­тельным или неполным выключением сознания, минималь­ной постиктальной спутанностью, серийным циклолепти- ческим течением и преимущественным возникновением в ночное время.

Центральная (прецеитральная) СЛЭ обусловлена приступами, исходящими из передней центральной извилины. Проявляется клоническими судорогами лица, руки, ноги или гемиклоническими пароксизмами. Возможно распространение судорог по типу Джек­соновского марша с последующим развитием паралича Тодда.

Премоторная СЛЭ во многом обусловлена приступами, ис­ходящими из дополнительной сенсомоторной зоны. Проявляется билатеральными асимметричными пароксизмами с тоническими и постуральными феноменами, преимущественно, в проксималь­ных отделах верхних конечностей. Нередко пациенты во время приступа принимают позу фехтовальщика (боксера). Типичны приступы, начинающиеся с ощущения жжения в теле, с последу­ющей вокализацией и тоническим напряжением руки контралатерально очагу: сгибание в локте — отведение плеча на 90 градусов с его приподниманием — наружная ротация кисти.

Префронталъная СЛЭ обусловлена приступами, исходящими, преимущественно, из дорсолатеральных и орбитофронтальных отделов лобной коры. Характеризуется приступами, начинающи­мися с тонического поворота глаз, а затем приподнимания и по­ворота головы в противоположную очагу сторону. Приступы мо­гут протекать как с выключением сознания, так и при сохранном сознании; возможна вторичная генерализация. Часто возникают своеобразные пароксизмы со сложными двигательными актами с вокализацией (вопли, стоны, сопение, кашель, звуки выстрелов и пр.) и гипермоторными автоматизмами (педалирование, бокси­рование, сексуальные движения тазом). При этой форме встре­чается изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «наплыва насильственных мыслей»; возможно появление обонятельных галлюцинаций.

Результаты неврологического обследования зависят от эти­ологии СЛЭ. При обширном органическом поражении лобной доли (например, объемные образования, врожденная порэнцефалическая киста) возможно формирование контралатерального гемипареза. Чаще на противоположной очагу поражения стороне констатируются симптомы пирамидной недостаточности; явле­ния атаксии. При длительном течении заболевания у детей стар­шего возраста и подростков нарастает тугоподвижность и замед­ленность мыслительных процессов, признаки лобной психики. При дебюте в раннем детском возрасте нередко возникает оли­гофрения или развивается деменция.

Рутинная ЭЭГ имеет в диагностике СЛЭ малую значимость. Предпочтительнее длительный ЭЭГ мониторинг. Нарушения ЭЭГ представлены региональными эпилептиформными паттер­нами (острая-медленная волна), продолженным региональным замедлением в одном из лобных отведений (рис. 3.12), феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Особенность ЭЭГ при СЛЭ — частое наличие бифронтальных изменений или диффуз­ных паттернов (рис. 3.11). Иктальная ЭЭГ зависит от характера приступов. Наиболее часто констатируется низкоамплитудная быстрая активность в одном из лобных отведений или бифронтально (low amplitude fast activity —lafa).

В диагностике СЛЭ необходимы высокоразрешающие мето­ды нейровизуализации. По данным Campanille (1999), в 20% слу­чаев этиологический фактор СЛЭ — кортикальные дисплазии.

Инвалидизация при СЛЭ присутствует в большинстве слу­чаев. Это обусловлено, с одной стороны, высокой частотой и тя­жестью эпилептических приступов, а с другой, — выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений. Обучение и трудоус­тройство обычно ограничены.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с топирамата. Топамакс назначается с начальной дозы 12,5—25—50 мг/сут с пос­тепенным увеличением по 12,5—25—50 мг раз в неделю. Терапев­тические дозировки составляют 75—500 мг/сут (3—10 мг/кг/сут). Препарат назначается в 2 приема (утро и вечер) через 12 часов. Применение топамакса в качестве стартовой терапии обусловле­но двумя причинами. Во-первых, при СЛЭ велика вероятность появления «псевдогенерализованных» приступов (атипичные абсансы, фокальный корковый миоклонус, атонические парок­сизмы) и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. При этом, применение препаратов карбамазепина противооказано, а вальпроаты недостаточно эффективны. Во-вторых, наши исследования показали специфичную тропность присту­пов, исходящих из лобной коры, к топамаксу [Мухин К.Ю. и соавт., 2003]. Топамакс высокоэффективен при фокальных мотор­ных, гипермоторных, тонических аксиальных и вторично-генеранизованных судорожных приступах [Мухин К.Ю. и соавт., 2006; I Tench et al., 2004].

Препарат второго выбора — карбамазепин. Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Пре­парат назначается 2 раза в сутки. Финлепсин особенно эффекти- нен при клонических приступах в рамках прецентральной СЛЭ, мри продолжительных тонических пароксизмах и при аутомотор- ных приступах. При псевдогенерализованных эпилептических приступах и феномене вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ препарат противопоказан (вероятность аггравации при­ступов и диффузных ЭЭГ аномалий). В настоящее время пред­почтительнее применение окскарбазепина. Трилептал назначает­ся со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено быстрее. Дозировки пре­парата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принима­ется дважды в сутки. Трилептал в меньшей степени аггравирует псевдогенерализованные приступы и вторичную билатеральную синхронизацию на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра посте­пенно титруется с дозы 250—500 мг/сут, увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Кеппра эффективна при фокальных мо­торных и вторично-генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Приме­няется конвульсофин в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается 2—3 раза в сутки. Конвульсофин является третьим (после топамакса и кеппры) препаратом при наличии в клинике псевдогенерализованных приступов и на ЭЭГ — фено­мена вторичной билатеральной синхронизации. Препарат особо эффективен при вторично-генерализованных приступах, атипич­ных абсансах, фокальном эпилептическом миоклонусе (включая негативный миоклонус).

При неэффективности основных препаратов в монотера­пии, рекомендована политерапия. Назначается комбинация из следующих АЭП: топамакс + конвульсофин, финлепсин + кеппра, топамакс + кеппра, затем финлепсин + конвульсофин, далее — финлепсин + топамакс.

При псевдогенерализованных приступах и феномене вто­ричной билатеральной синхронизации рекомендуется комбина­ция топамакса с кеппрой или конвульсофином, а также одного из этих препаратов с суксилепом. Суксилеп назначается в дозировках 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В монотерапии при СЛЭ он не применяется. Также возможно добавить небольшие дозы трилептала к высоким дозам вальпроатов, что может быть эффективным для купирования псевдогенерализованных присту­пов.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется только в комбинации с ба­зовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофи­ном.

Резервными препаратами могут быть бензодиазепины. Клобазам (фризиум) применяется в дозе 5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) при частых и серийных приступах в комбинации с ос­новными АЭП.

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь, назначаясь, как в монотерапии, так и в комбинации. Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантоины (фенитоин). Фенобарбитал при­меняется в дозировках 50—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема; дифенина — 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки. При­менение барбитуратов при СЛЭ нежелательно, ввиду негативного влияния на высшие психические функции.

Прогноз при СЛЭ всегда серьезный. Наличие верифициро­ванного структурного дефекта в коре, гемипарез и выраженные когнитивные нарушения существенно отягощают прогноз забо­левания. Медикаментозная ремиссия достигается менее чем у 1/3 больных. В остальных случаях удается существенно снизить час­тоту приступов. При резистентных приступах широко применяет­ся хирургическое лечение.

Симптоматическая теменная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптомати­ческая, фокальная форма эпилепсии. Симптоматическая темен­ная эпилепсия — наиболее редкая форма в своей подгруппе. Среди этиологических факторов следует отметить опухоли, врожденные порэнцефалические кисты, кортикальные дисплазии, церебральные инсульты, последствие перинатальной энцефалопатии. Особо вы­деляют состояние, называемое «watershed lesion», — перинатальное ишемическое поражение на границе кровоснабжения ветвей сред­ней и задней мозговых артерий. Возникает алигирия в зоне соеди­нения теменной доли с затылочной областью [Holthausen, 2002].

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в широ­ком возрастном диапазоне у детей и взрослых в зависимости от этиологии. Характеризуется фокальными сенсорными и вторично-генерализованными приступами. Выделяют следующие фор­мы симптоматической теменной эпилепсии.

  • Передняя теменная эпилепсия. Приступы исходят из задней центральной извилины. Характерны ощущения покалывания, жжения, боли, типа разрядов электрического тока. Возможно появление ложного ощущения движения конечности или ее оне­мение, «нечувствительность». Данные проявления локализуются чаще в области кисти и половины лица, могут распространяться на всю половину туловища по типу джексоновского марша. Не­редко происходит распространение разряда на моторную кору пе­редней центральной извилины с появлением фокальных мотор­ных приступов.
  • Задняя теменная эпилепсия. Характеризуется аутомоторными и диалептическими приступами. Нередко наблюдается изолиро­ванная аура в виде зрительных иллюзий (метаморфопсии).
  • Нижняя теменная эпилепсия. Редко наблюдается как изоли­рованный синдром. Проявляется приступами несистемного голо­вокружения; возможно появление абдоминальной вегетативной ауры и диалептических приступов.
  • Парацентральная теменная эпилепсия. Нередко обуслов­лена объемными образованиями теменной доли. Характерны сенсорные приступы в области гениталий и внутренних поверх­ностей бедер: парестезии, жжение, боль, ощущение оргазма (чаще у женщин при субдоминантной локализации очага). Возможно появление вторично-генерализованных судорожных приступов.

При локализации очага в доминантной гемисфере могут воз­никать приступы с нарушением речи при сохранности сознания. Для клиники приступов, исходящих из субдоминантного полуша­рия характерно появление метаморфопсий, ощущения типа анозогнозии и аутотопогнозии в конечностях.

При неврологическом обследовании нередко выявляется гемигипестезия по проводниковому типу, иногда в сочетании с легкой пирамидной недостаточностью контралатерально очагу. Возможны элементы астереогнозии; умеренные когнитивные расстройства.

ЭЭГ исследование выявляет эпилептиформную активность в теменных, теменно-затылочных или теменно-задневисочных от­ведениях, нередко — билатерально. Возможно появление фено­мена вторичной билатеральной синхронизации, а также продол­женного регионального замедления. Нередко эпилептиформная активность захватывает вертексные отведения или даже прева­лирует в данной области. МРТ исследование обнаруживает раз­личные структурные нарушения в теменной коре головного моз­га при симптоматической форме. При позднем дебюте теменной эпилепсии необходимо, в первую очередь, исключить объемные образования.

Инвалидизация при симптоматической теменной эпилепсии зависит от частоты приступов и выраженности когнитивных на­рушений. Большинство детей обучаются в общеобразовательной школе, но трудоустройство может быть ограничено.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол). Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8 мкг/мл. В настоящее время большинство авто­ров рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамазепину, но переносится лучше. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с посте­пенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/ сут); принимается дважды в сутки. Карбамазепин и окскарбазепин высоко эффективны при изолированных аурах; фокальных сенсорных, диалептических и вторично-генерализованных при­ступах.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назнача­ется в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс эффективен при распространении разряда с теменной коры кпереди с возникно­вением иктальных симптомов лобной эпилепсии, а также при вторично-генерализованных приступах. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с теменной доли топамакс должен быть стартовым препаратом.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается в дозе 750-4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных сенсорных, моторных и вторично-генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторично- генерализованных приступов.

В резистентных случаях применяется политерапия. Осо­бенно эффективны комбинации карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При до­бавлении второго препарата дозировка первого, как правило, не уменьшается.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (5—10 мг/кг/сут) применяется в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином.

У отдельных пациентов возникает необходимость добавления к ба­зовым препаратам фенобарбитала или фенитоина.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга. У 40% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях принимается решение о нейро­хирургическом вмешательстве. Следует учитывать, что патология типа «watershed lesion» может быть двусторонней, что затрудняет оперативное лечение.

Симптоматическая затылочная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптомати­ческая, фокальная форма эпилепсии. Симптоматическая затылоч­ная эпилепсия (СЗЭ) составляет около 5% всех эпилептических синдромов детского возраста. Наиболее частые причины разви­тия: фокальные корковые дисплазии, последствие перинатальных энцефалопатий (затылочная алигирия), окципитальные кальцификаты с целиакией (синдром Гобби), сосудистые аномалии (не­редко — синдром Штурге—Вебера), MELAS-синдром, прогресси­рующая миоклонус эпилепсия с тельцами Лафора, опухоли заты­лочных долей, острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. По классификации 2001 года, СЗЭ относится к неокортикальным формам эпилепсии.

Диагностические критерии. Заболевание может манифести­ровать, как в детском возрасте, так и у взрослых. При массивном поражении затылочной коры в перинатальном периоде, присту­пы при СЗЭ начинаются уже с первых месяцев жизни. Иктальные клинические симптомы подразделяются на зрительные наруше­ния (простые и сложные зрительные галлюцинации, зрительные иллюзии, пароксизмальный амавроз, пароксизмальное сужение полей зрения с появлением скотом), глазодвигательные наруше­ния (трепетание век, нистагм, девиация глазных яблок в контра- латеральную очагу сторону), вегетативные расстройства (головная боль, рвота, побледнение лица, двусторонний миоз) и ассоциа­тивные феномены, связанные, главным образом, с распростране­нием возбуждения на теменную кору (анозогнозия, акалькулия, апраксия, аутотопогнозия). Типична высокая частота приступов, особенно, в виде изолированных зрительных аур. Распростране­ние возбуждения из затылочной коры кпереди, нередко приводит к развитию тяжелой лобной эпилепсии дополнительной моторной зоны [Holthausen, 2002]. В этих случаях начало приступа указывает на вовлечение зрительной коры, а затем присоединяются билате­ральные тонические спазмы и приступы падений [Глухова Л.Ю. и соавт., 2003].

Результаты неврологического обследования зависят от эти­ологии СЗЭ. Нередко выявляются такие симптомы, как косо­глазие, нарушение конвергенции, снижение зрения. При раннем органическом поражении затылочных долей у пациентов форми­руется зрительная агнозия («корковая слепота»). При периметрии наблюдается сужение полей зрения контралатерально очагу. Воз­можны когнитивные нарушения.

ЭЭГ исследование выявляет пик-волновую активность, воз­никающую регионально в одном из затылочных отведений или биокципитально. Нередко наблюдается распространение разря­дов на теменные и височные отведения. В отличие от доброкачес­твенной затылочной эпилепсии, эпилептиформная активность не исчезает при записи ЭЭГ с открытыми глазами. Может опреде­ляться феномен вторичной билатеральной синхронизации. При массивном структурном дефекте возможно появление продол­женного регионального замедления.

МРТ исследование обнаруживает при симптоматических формах различные структурные нарушения в затылочной коре: кальцификаты (нередко биокципитально), очаги инфаркта, кор­тикальные дисплазии и пр.

Инвалидизация при СЗЭ зависит от частоты приступов и вы­раженности когнитивных нарушений. Большинство детей обуча­ются в общеобразовательной школе, но трудоустройство обычно ограничено. Нередко имеются дефекты зрения.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол). Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом же­лательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8 мкг/мл. Финлепсин в высоких дозах особо эффекти­вен при изолированных зрительных аурах и фокальных приступах с нарушением вегетативных функций. В настоящее время боль­шинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепи­на, который по эффективности равен карбамазепину, но перено­сится лучше. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назнача­ется в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс имеет особую точ­ку приложения при распространении разряда с затылочной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов лобной эпилеп­сии. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с затылочной коры, топамакс должен быть стар­товым препаратом.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается в дозе 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных моторных и вторично- генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторично- генерализованных приступов, что, однако, при СЗЭ бывает нечасто.

В резистентных случаях применяется политерапия. Осо­бенно эффективны комбинации карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При до­бавлении второго препарата, дозировка первого, как правило, не уменьшается.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется в комбинации с базовыми АЭП.

Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином.

У отдельных пациентов возникает необходимость добавле­ния к базовым препаратам фенобарбитала или фенитоина.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре. У 40—50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В ре­зистентных случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП, единственным методом реальной помощи пациентам являет­ся нейрохирургическое вмешательство — кортикальная резекция.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с супрессивно- взрывными изменениями на ЭЭГ (синдром Отахара)

Этиология. Синдром Отахара (СО) полиэтиологичен, но в большинстве случаев отмечается пренатальное поражение голо­вного мозга. Особую роль играют врожденные мальформации, синдром Айкарди, нейро-кожные синдромы, подострая диффуз­ная энцефалопатия. По данным Ohtahara (1998), структурные изменения мозга (нередко асимметричные) отмечаются в 85% случаев.

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в воз­расте до 3-х мес.; чаще — на 1-ом месяце жизни ребенка. Основ­ной тип приступов — тонические спазмы, продолжительностью в пределах 10 секунд. Они редко бывают изолированными, обычно возникая в виде серий (в одной серии может отмечаться по 10—40 спазмов). Общее количество спазмов может достигать 300—400 в сутки; они появляются как в период бодрствования, так и во сне. Кроме тонических спазмов наблюдаются короткие фокальные приступы, в основном — гемиконвульсивные. Критерий исклю­чения — наличие миоклонических приступов. Характерны резис­тентность к терапии и неблагоприятный прогноз заболевания с высокой смертностью в младенческом возрасте. Возможна транс­формация в синдром Веста.

При неврологическом осмотре отмечаются выраженная за­держка психического и моторного развития, геми- или тетрапарез, нередко атрофия зрительных нервов и слепота; микроцефалия.

ЭЭГ исследование выявляет весьма специфичный, но не патогномоничный только для СО признак: паттерн вспышка — угне­тение. На ЭЭГ в фоне появляются короткие диффузные разряды высокоамплитудных пик-волновых комплексов, после которых наблюдается резкое угнетение электроактивности вплоть до пе­риодов «биоэлектрического молчания». Паттерн вспышка — уг­нетение носит периодический характер, регистрируясь с различ­ными интервалами на протяжении всей записи ЭЭГ как во сне, так и в бодрствовании. МРТ у большинства пациентов выявляет структурные изменения в головном мозге, чаще всего — пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий.

Дифференцировать СО следует с ранней миоклонической энцефалопатией (преобладание миоклонических приступов, отсутствие очаговых неврологических симптомов и локальных структурных изменений в мозге при нейровизуализации).

Инвалидизация при СО всегда глубокая: частые резистент­ные к терапии эпилептические приступы в сочетании с выражен­ной задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Лечение имеет паллиативный характер. Старто­вая терапия — топирамат. Топамакс назначается в высоких дозах 50—150 мг/сут (10—15 мг/кг/сут) в 2 приема. Американская Не­врологическая Ассоциация (Zupanc, 2005) рекомендует гипер­дозы топамакса в лечении данного синдрома: 20—40 мг/кг/сут (с постепенной титрацией дозы).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назнача­ется конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 200—600 мг/сут (30—80 мг/кг/сут) в 3 приема. Следует учитывать риск гепа- тотоксичности вальпроатов у детей первых месяцев жизни и регу­лярно проводить исследование функции печени.

Препарат третьего выбора — барбитуровая кислота. При­меняется фенобарбитал в дозе 20—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат четвертого выбора — вигабатрин. Сабрил назнача­ется в дозе 500—1000 мг/сут (50—100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки с постепенной титрацией. Однако эффективность вигабатрина при СО не столь отчетлива, как при синдроме Веста.

При неэффективности монотерапии АЭП, следует перехо­дить к политерапии. Возможна комбинация топирамата с валь- проатами или барбитуратами или одного из этих препаратов с бензодиазепинами. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (око­ло 1 мг/кг/сут) в 2 приема. Бензодиазепины следует применять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания, особенно в сочетании с фенобарбиталом.

При полной неэффективности АЭП возможна их комбина­ция с кортикостероидными гормонами. Применяется обычно пе- роральное введение препаратов: преднизолона или дексаметазо- на. Данные гормоны назначаются в средней дозе около 2 мг/кг/ сут, обычно за 1 утренний прием. При получении хотя бы незна­чительного положительного эффекта переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем введении: 1 раз в 2—3 дня длительно. Однако Ohno и Shimotsuji (2000) ука­зывали на низкую эффективность стероидных гормонов при СО; в единичных случаях авторы констатировали положительный результат от применения зонизамида. Дискутируется вопрос о возможности хирургического лечения при СО (фокальная корти­кальная резекция при четко локализованном структурном дефек­те в мозге).

Прогноз крайне тяжелый. Как правило, ремиссии добиться не удается, и в большинстве случаев СО трансформируется в син­дром Веста или злокачественную мультифокальную эпилепсию.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (синдром Айкарди)

Этиология. Специфических этиологических факторов не вы­явлено. Определенную роль могут играть врожденные нарушения метаболизма: некетогенная гиперглицинемия, пропионовая ацидурия, D-глициновая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, бо­лезнь Менкеса [Aicardi, 1998].

Диагностические критерии. Ранняя миоклоническая энцефа­лопатия (РМЭ) дебютирует в первые 3 мес. жизни ребенка, не­редко в первые недели. Облигатный тип приступов — эпилепти­ческий миоклонус. Миоклонические приступы возникают в виде молниеносных фрагментарных подергиваний, преимущественно, в мышцах конечностей (чаще в дистальных отделах) и лицевой мускулатуре. Возможно появление и генерализованного миокло­нуса, захватывающего все основные группы мышц. Могут наблю­даться короткие, но частые фокальные клонические приступы, а также тонические аксиальные спазмы. Характерно статусное те­чение приступов с самого начала развития заболевания.

В неврологическом статусе наблюдается выраженная задерж­ка психомоторного развития, диффузная мышечная гипотония. Характерно прогрессирующее течение заболевания с отсутствием формирования двигательных и психических навыков.

При ЭЭГ исследовании, как и при синдроме Отахара, выяв­ляется паттерн вспышка — угнетение, однако, более выраженный и период сна. Возможны также короткие диффузные разряды по­лиспайков, возникающих, как интериктально, так и в связи с мио­клоническими приступами. Методы нейровизуализации при РМЭ, и отличие от синдрома Отахара, обычно не выявляют локальных структурных церебральных дефектов. С большим постоянством констатируется неспецифическая корково-подкорковая атрофия, имеющая прогрессирующий характер.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Ота­хара (преобладание тонических приступов, очаговые неврологи­ческие симптомы, структурные изменения при нейровизуализа­ции). Во всех случаях подозрения на РМЭ необходимо провести скрининг на наследственные болезни метаболизма.

Синдром РМЭ абсолютно резистентен к терапии и всегда имеет неблагоприятный прогноз. Электро-клиническая динами­ка синдрома, как правило, остается неизменной в течение все­го периода заболевания; в ряде случаев возможна транзиторная трансформация в синдром Веста. Инвалидизация глубокая.

Терапия. Лечение имеет исключительно паллиативный ха­рактер. Стартовая терапия — вальпроаты. Назначается конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 100—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут), в 3 приема. Вальпроаты, как и большинство других АЭП при РМЭ, могут быть эффективны в начале лечения, с последующей потерей эффективности. Не следует забывать о повышенном риске токсической гепатопанкреопатии при назна­чении вальпроатов у детей первых месяцев жизни.

Препараты второго выбора — барбитураты. Фенобарбитал назначается с постепенным увеличением до дозы 20—150 мг/сут (5—20 мг/кг/сут) в 2 приема. Практически все больные РМЭ из­начально реагируют на введение фенобарбитала урежением при­ступов (особенно фокальных моторных). Некоторые авторы реко­мендуют начинать лечение с барбитуратов.

Препараты третьего выбора — бензодиазепины. Назначает­ся фризиум в монотерапии в дозе 5—15 мг/сут (максимально до 1,5 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Бензодиазепины следует приме­нять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания. Характерно снижение их эффективности с течением времени («феномен ускользания»), в связи с чем рекомендуется чередование различных бензодиазепинов. Они особенно эффек­тивны для купирования миоклонических приступов.

При неэффективности монотерапии АЭП следует переходить к политерапии. Рекомендуемые комбинации: вальпроаты + бензо­диазепины, вальпроаты + барбитураты, барбитураты + бензодиа­зепины. Также возможно сочетание вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—375 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Следует иметь в виду, что комбинация барбитуратов и бензодиазепинов может быть наиболее эффективной, но и на­иболее опасной в отношении угнетения дыхательных функций. Ее следует применять с большой осторожностью.

При полной неэффективности АЭП, возможна их комбина­ция с кортикостероидными гормонами. Применяется обычно пероральное введение преднизолона или дексаметазона в средней дозе около 2 мг/кг/сут, обычно за 1 утренний прием. В дальнейшем переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем методе введения: 1 раз в 2—3 дня длительно. В ка­честве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета.

Прогноз абсолютно безнадежный. При точном установлении диагноза РМЭ ремиссии не наступает, течение заболевания про­грессирующее. Большинство детей умирают к концу первого — на втором году жизни. Необходимо медико-генетическое консульти­рование семьи пациента.

Синдром Веста

Этиология. Симптоматическая, или предположительно симп­томатическая, генерализованная форма эпилепсии. По Проекту классификации 2001 года относится к группе возраст-зависимых эпилептических энцефалопатий младенческого возраста. Соглас­но предложению Ohtahara и соавт. (1993), этиологические фак­торы синдрома Веста (СВ) принято подразделять на пренаталь- ные, перинатальные и постнатальные. В первую очередь — это мальформации головного мозга, которые обусловливают до 30% случаев СВ и могут встречаться, как изолированно, так и в ком­бинации с нейро-кожными синдромами. Следует отметить высо­кую частоту туберозного склероза в этиологии СВ — до 15%. На­следственные дефекты метаболизма составляют около 10% всех случаев СВ, а хромосомные аномалии — 4%. Доля перинатальных факторов в этиологии синдрома Веста составляет 15% и основная роль принадлежит гипоксически-ишемической энцефалопатии [Темин ПЛ., Никанорова М.Ю., 1997].

Диагностические критерии. Синдром Веста — возраст-зави- симый полиэтиологический эпилептический синдром, относя­щийся к группе младенческих эпилептических энцефалопатий и характеризующийся следующими критериями:

  1. Особым типом эпилептических приступов — инфантиль­ными спазмами, представляющими массивные миокло­нические и (или) тонические, про- и (или) ретропульсив- ные, симметричные и (или) асимметричные, серийные и (или) изолированные спазмы аксиальной и конечностной мускулатуры.
  2. Изменениями на электроэнцефалограмме в виде гипсаритмии.
  3. Задержкой психомоторного развития.

Частота СВ различна в разных странах, составляя от 1,6 до 4,2 на 10 тысяч новорожденных и около 9% среди эпилептических синдромов в педиатрической популяции [Riikonen et al., 1996]. Чаще страдают мальчики — до 60% случаев. СВ — возраст-зави­симое заболевание: дебют на первом году жизни отмечается в 95% случаев, а наиболее часто (75% случаев) между 3-м и 7-м месяца­ми жизни.

Важнейший клинический симптом заболевания — эпилеп­тические приступы в виде инфантильных спазмов. Инфантиль­ные спазмы классифицируются следующим образом [Watanabe, 2002]: флексорные, экстензорные, смешанные; тонические, ми­оклонические, смешанные; симметричные или асимметричные; синхронные или асинхронные; с фокальным компонентом; в комбинации с фокальными приступами. Характерно серийное течение инфантильных спазмов с группированием в «кластерные атаки» — до 100 и более приступов в 1 серию и до 10—20 серий в сутки с учащением после пробуждения пациентов. Возможно (особенно на фоне терапии) появление «стертых» приступов: они ограничиваются внезапным толчкообразным движением головы по типу «кивков», «клевков», легким пожатием плеч, мимолетным изменением мимики или заведением глаз со взглядом, устремлен­ным в одну точку. Следует помнить, что понятие «инфантильные спазмы» не тождественно «синдрому Веста». СВ — форма эпилеп­сии, а инфантильные спазмы — тип приступов, который может встречаться и при других формах младенческих эпилептических энцефалопатий. С возрастом большинство случаев СВ транс­формируются в фокальные формы эпилепсии, реже — в синдром Леннокса—Гасто.

В неврологическом статусе изменения констатируются в боль­шинстве случаев. Характерны: задержка психического и моторного развития, центральные парезы и параличи, косоглазие, микроце­фалия.

Типичный, но не патогномоничный ЭЭГ паттерн — гипс- аритмия. «Классическая» гипсаритмия характеризуется непре­рывной высокоамплитудной аритмичной медленноволновой ак­тивностью с многочисленными спайками или острыми волнами без существенной синхронизации между гемисферами или раз­личными отделами в пределах одной гемисферы; возможна амп­литудная асимметрия паттернов (рис. 3.15). Основная активность фона резко замедлена и практически полностью замещена гипса- ритмией. Изменения при нейровизуализации определяются в по­давляющем большинстве случаев; главным образом — это пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий.

Дифференцировать СВ необходимо как с состояниями неэ­пилептической природы (двигательное беспокойство, кишечные колики, инфантильная мастурбация, аффективно-респиратор- ные приступы, доброкачественный неэпилептический миокло­нус сна, гиперэксплексия и др.), так и с другими эпилептичес­кими синдромами, дебютирующими в младенческом возрасте (СО, РМЭ, симптоматические фокальные эпилепсии). Важней­шую роль в дифференциальной диагностике играет видео-ЭЭГ мониторинг. Симптоматические фокальные формы эпилепсии с дебютом на 1-ом году жизни также могут проявляться эпилеп­тическими спазмами, порой неотличимыми от инфантильных спазмов при СВ. Кинематически эпилептические спазмы при фокальных формах эпилепсии характеризуются двухсторонними тоническими приступами с отчетливой асимметрией (например, приступы в виде «позы фехтовальщика»). Приступы обычно более продолжительны, чем инфантильные спазмы и носят одиночный, а не серийный характер. На ЭЭГ выявляется региональная эпилептиформная активность, нередко в сочетании с региональным замедлением, при МРТ — локальные структурные изменения в головном мозге. Важна иктальная запись при видео-ЭЭГ мони­торинге с доказательством фокального генеза приступов. Ранняя диагностика симптоматической фокальной эпилепсии важна для решения вопроса о возможном хирургическом лечении при фармакорезистентности приступов.

Инвалидизация при СВ всегда глубокая и обусловлена тяже­лыми эпилептическими приступами, задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Препараты выбора при СВ варьируют в различных странах: кортикостероиды — Скандинавия и США; высокие дозы витамина В6 и иммуноглобулины — Япония, вигабатрин — Европа; вальпроаты — Россия. Исходя из данных литературы и собственно­го опыта, мы рекомендуем начинать терапию с вигабатрина.

Стартовая лечение включает применение вигабатрина. Сабрил назначается с постепенным наращиванием дозы, начиная обычно со 125 мг/сут, увеличивая по 125 мг каждые 5—7 дней. До­зировка сабрила составляет 500—1500 мг/сут (50—150 мг/кг/сут, средняя — около 100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки. Минимальная те­рапевтическая доза — 30 мг/кг/сут. Отчетливый клинический эф­фект вигабатрина наступает уже через 1—2 недели от начала тера­пии. Особая эффективность сабрила отмечается при СВ, обуслов­ленном туберозным склерозом. Согласно данным Dulac и Tuxhorn (2002), вигабатрин в монотерапии высокоэффективен у 90% боль­ных СВ при туберозном склерозе и кортикальных дисплазиях и у 70% при криптогенных формах. Основные побочные эффекты вигабатрина — возбудимость, крик, психомоторное возбуждение, бессонница (симптомы феномена насильственной нормализации Ландольта) и сужение полей зрения (ретинопатия).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначает­ся конвулекс — сироп в дозе 200—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже вигабатрина и стероидов — около 50% достижения ремис­сии [Coppola, Pascotto, 2007]. Достоинство вальпроатов — удобс­тво комбинирования с другими АЭП; недостаток — риск развития тяжелых побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1 года).

Третий препарат в монотерапии — топирамат. Рекоменду­ется постепенное введение топамакса по 5—12,5 мг/сут 1 раз в 5—7 дней. Дозировки: 25—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут, средняя — около 10 мг/кг/сут). Glauser и соавт. (1998) при применении топамакса в лечении СВ отметили выраженный положительный эффект в 82% случаев, из них полная ремиссия инфантильных спазмов — 45%.

Эффективность других АЭП в лечении СВ не доказана. В от­дельных публикациях у единичных пациентов показан хороший эффект леветирацетама в купировании инфантильных спазмов [Lawlor, Devlin, 2005], относительно низкая эффективность ламотриджина и фенобарбитала; возможность аггравации присту­пов при применении карбамазепина.

При неэффективности монотерапии АЭП, применяется комбинированное лечение. Оптимальна комбинация вигабат­рина с вальпроатами или вальпроатов с топираматом. При флек- сорных миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в затылочных отделах может быть эффективна комбинация валь­проатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—500 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Возможна также комбинация базовых АЭП с бензодиазепинами. Наиболее эффективен нитразепам. Доза препарата составляет от 0,5 до 3,5 мг/кг/сут, (в среднем — около 1,5 мг/кг/сут) дважды в день. Добавление бен- зодиазепинов высокоэффективно, однако, они обладают тяжелы­ми побочными эффектами (мышечная гипотония, вялость, нару­шение дыхания), а также склонны к развитию с течением времени «феномена ускользания».

С введением в клиническую практику вигабатрина гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормо­ны высокоэффективны при СВ; ограничение их применения свя­зано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен- депо назначается, начиная с 0,1 мг, внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1—3 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона —2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001) рекомен­дует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии — примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2—3 дня.

Важнейший вопрос — продолжительность гормональной те­рапии при СВ. Dulac и Tuxhorn (2002) показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при про­должительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого курса гормонов наблюдается более чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном применении — менее чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после прекращения лечения. В любом случае риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжитель­ность гормонотерапии не менее 2 мес. При этом необходимо сле­дить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот, адинамия, бессонница, присоединение оппорту­нистических и перекрестных инфекций, пневмонии, подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые кровоизлияния, кардиомиопатия, же­лудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, са­харный диабет, остеопороз, электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием оте­ков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP — sudden unexpected death in epileptic patients), обра­тимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации («reversible brain shrinkage»).

Из альтернативных методов лечения следует отметить при­менение человеческого иммуноглобулина (IVIG). IV1G (или октогам) назначается в дозе 200—400 мг/кг/сут каждые 5—7 дней каж­дого месяца в течение 3 мес. [Coppola, Pascotto, 2007]. Японские неврологи рекомендуют введение витамина В6 в высоких дозах: до 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием 100 мг/кг/сут [Ohtsuka et al., 1987].

В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета. В некоторых случаях рекомендовано хирургическое ле­чение, например, фокальная кортикальная резекция при дисплазиях, функциональная гемисферотомия при болезни Штурге—Вебера [Holthausen, 2001].

Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение по­ведения.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)

Этиология. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчес­тва (ТМЭМ) занимает особое таксономическое положение и от­носится по классификации 1989 года к криптогенным эпилепти­ческим синдромам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий. Молекулярно-генетические исследования последних лет верифицировали 2 генных локуса, ответственных за развитие тяжелой миоклонической эпи­лепсии младенчества: 2q24 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2).

Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Согласно обобщенным данным, час­тота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста. Данный синдром относится к воз­раст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с дебютом на 1-м году жизни (обычно — от 2 до 10 мес.). Заболевание начинает­ся с фебрильных судорог или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы провоцируются лихорадкой; в после­дующем они приобретают афебрильный характер.

Для развернутой стадии заболевания характерен полимор­физм эпилептических приступов. Наблюдаются клонические приступы

Диагностика и лечение генерализованных форм эпилепсии.  Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии. Встречается крайне редко.

Диагностические критерии. Дебют заболевания в возрасте от 4 месяцев до 3 лет; средний возраст дебюта — 21 месяц. Для добро­качественной миоклонической эпилепсии младенчества (ДМЭМ) характерны исключительно миоклонические приступы в виде активного миоклонуса. Эпилептический миоклонус возникает, преимущественно, в мышцах шеи и проксимальных отделах верх­них конечностей: короткие кивки с прикрыванием глаз и легким наклоном туловища вперед, мгновенным приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Обычно приступы серийные, с учащением после пробуждения. Сознание в момент приступов не нарушено. Приступы могут провоцироваться ритмической фото­стимуляцией, громкими звуками, неожиданным дотрагиванием до пациента. Значительно реже наблюдаются миоклонические приступы в нижних конечностях с возможным внезапным паде­нием. У отдельных пациентов описано присоединение генерали­зованных судорожных приступов в пубертатном периоде после многолетней ремиссии миоклонуса. Других приступов при данном заболевании не описано.

В неврологическом статусе возможна мышечная гипотония, легкая атаксия. Психомоторное развитие не страдает, однако, во время активного периода заболевания могут отмечаться легкие когнитивные нарушения.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Эпилептиформная активность при ДМЭМ регистрируется только в момент приступа, отсутствуя в интериктальном периоде. Харак­терны короткие разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими при­ступами. Региональные ЭЭГ-паттерны отсутствуют. Для регис­трации коротких миоклонических приступов незаменим метод видео-ЭЭГ мониторинга. Изменения, полученные при нейрови­зуализации, неспецифичны.

Дифференцировать ДМЭМ необходимо от симптомати­ческой (криптогенной) лобной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами (нередко наличие коротких фокальных тонических приступов, атонических пароксизмов, атипичных абсансов; когнитивные нарушения, резистентность к лече­нию), эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами (преобладание приступов падений над миоклонусом, наличие абсансов, легкие когнитивные нарушения, трудности терапии), тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные пароксизмы, выраженные когнитивные нарушения, региональные эпилепти- формные паттерны на ЭЭГ, абсолютная резистентность к тера­пии).

Инвалидизация при ДМЭМ отсутствует.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс — сироп (младенцам) или конвульсофин. Дозировки составляют 300—1500 мг/сут (15—50 мг/кг/сут), при необходимости — выше. В 85% случаев ремиссия наступает на монотерапии вальпроатами.

При неэффективности применяется политерапия; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП.

Вторым этапом назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема.

Третьим этапом возможна комбинация вальпроатов с леветирацетамом. Кеппра назначается в дозе 500—1750 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Panayiotopoulos (2005), кеппра особенно эффективна при фотосенситивных формах ДМЭМ.

Четвертый этап — комбинация вальпроатов с топамаксом в дозе 25—100 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2 приема.

Пятый этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов очень эффективно, но всегда нежелательно ввиду негативного воздействия на когнитив­ные функции.

Применение препаратов карбамазепина и ламотриджина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических приступов.

Прогноз благоприятен. Психическое развитие не страдает и медикаментозная ремиссия наступает практически в 100% случа­ев. Продолжительность терапии — 3 года, рецидивы крайне ред­ки. У отдельных пациентов могут присоединяться ГСП в пубер­татном периоде.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии по Проекту классификации 2001 года. Классификация 1989 года относит синдром Дозе к криптогенным генерализован­ным формам. По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки.

Диагностические критерии. Дебют миоклонически-астатической эпилепсии (МАЭ) варьирует от 1 до 5 лет. В 11% случаев фебрильные судороги предшествуют развитию заболевания. Характер­но, что при данной форме эпилепсии, дебют чаще наблюдается с генерализованных судорожных приступов, возникающих в лю­бое время суток, в среднем, у 75% больных. Типичные для МАЭ миоклонические и миоклонически-астатические приступы при­соединяются обычно только после 3—4-х лет. Приступы харак­теризуются короткими, молниеносными, обычно асинхронны­ми и аритмичными подергиваниями в ногах и в руках, больше в проксимальных отделах. Характерно появление миоклонических «кивков». При этом пациенты совершают короткое кивательное движение, сочетающееся с легкой пропульсией туловища и при­подниманием плеч («активные кивки»). Частота миоклонических приступов может быть очень высокой; нередко приступы возни­кают многократно в течение одной минуты или даже постоянно, особенно — после пробуждения (эпилептический статус). При миоклонических приступах в мышцах ног, у пациентов возникают каскадные приседания с возможным внезапным падением на ко­лени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы); при этом сознание остается сохранным.

Абсансы наблюдаются у 60—90% больных МАЭ. Преоб­ладают короткие типичные простые абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние часы. Указывается на возможность существования в рамках МАЭ атипичных абсансов с атоничес­ким компонентом [Kaminska et al., 1999]. С нашей точки зрения, появление при МАЭ атипичных абсансов, тонических и атони­ческих приступов — дискуссионно, и свидетельствует обычно в пользу диагноза симптоматической фокальной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами [К.Ю. Мухин и соавт., 2003].

При неврологическом обследовании нарушения отмечают­ся у многих больных. Нередки признаки пирамидной недоста­точности, координаторные нарушения. В половине случаев на­блюдаются когнитивные расстройства.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохран­на. Главный ЭЭГ-паттерн при МАЭ — короткие генерализован­ные разряды пик- и полипик-волновой активности, которые мо­гут возникать, как интериктально, так и в момент миоклоничес­ких приступов. Наряду с генерализованными ЭЭГ-паттернами, возможно появление и региональной пик-волновой активности. Doose (1992) описал у больных МАЭ на ЭЭГ бодрствования диф­фузный мономорфный тета-ритм, который регистрируется в цен­трально-париетальных отведениях. Изменения, полученные при нейровизуализации, неспецифичны; в некоторых случаях конста­тируется диффузная кортикальная субатрофия.

Дифференцировать МАЭ необходимо с доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества (преобладание ми­оклонуса в верхних конечностях и редкость приступов падений; хорошая реакция на монотерапию вальпроатами), симптомати­ческой фокальной, обычно лобной, эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (фокальные тонические приступы, атипичные абсансы, миоклонические пароксизмы, резистент­ность к терапии), а также синдромами Драве, Леннокса—Гасто и псевдо-Леннокса (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества с синдромами Леннокса—Гасто и Дозе.

Признак/ форма эпилепсии Синдром Драве Синдром

Леннокса—Гасто

Эпилепсия с миокпонически- астатическими приступами (синдром Дозе)
Возраст дебюта (годы) 2-12 мес. 3-8 лет 8 мес. – 5 лет
Характерный тип приступов фебрильные судороги, миоклонические, фокальные моторные, альтернирующие гемиконвульсии тонические

аксиальные,

атипичные

абсансы, миатонические

падения

миоклонические, миоклонически — астатические
Возможный тип приступов атипичные абсансы, вторично-генерализованные судорожные, диалептические, эпистатус миоклонические, вторично-генерализованные судорожные, эпистатус атипичные абсансы, гене­рализованные тонико-клоничес- кие, фебрильные судороги
Умственная отсталость выражена выражена умеренная или отсутствует
ЭЭГ: основная активность фона замедлена замедлена нормальна
ЭЭГ: эпилептиформная актив­ность диффузные разряды полипик- волновой актив­ности в сочетании с региональными пик-волнами генерали­зованная медленная активность острая-медленная волна; «recruithing rhythm» генерализован­ная полипик-волновая активность в виде коротких разрядов
Реакция на терапию АЭП резистентность резистент­ность урежение частоты приступов; возможность дости­жения ремиссии
Прогноз неблагоприятный неблагоприятный вариабельный

Инвалидизация определяется в каждом конкретном случае. В активном периоде заболевания когнитивные нарушения могут быть достаточно выраженными, что затрудняет обучение. В свя­зи с этим рекомендуется индивидуальное обучение по программе общеобразовательной школы. При купировании приступов боль­шинство пациентов могут обучаться, посещая массовую школу.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс, конвульсофин, соответственно, в 2 или 3 приема. Дозировки составляют 600—1750 мг/сут (20—70 мг/кг/сут).

При недостаточной эффективности препарат второго выбо­ра в монотерапии — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Labate и соавт. (2006), кеппра действует на весь спектр приступов при МАЭ, а ее эффективность не уступает вальпроатам.

Третий этап — топирамат в монотерапии. Топамакс назна­чается в 2 приема в дозировках 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Эф­фективен при частых генерализованных судорожных приступах и пароксизмах падений.

При неэффективности применяется политерапия; при этом, вальпроаты, как правило, остаются базовыми препаратами.

Назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Препарат особенно показан при наличии типичных абсансов.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с ламотриджином. Ламолеп назначается в дозе 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Необходима постепенная тиртование дозы препара­та (для уменьшения риска реакции идиосинкразии), начиная с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз в нед. По мне­нию многих авторов, данная комбинация высоко эффективна при всех приступах в рамках синдрома Дозе. Сочетание вальпроатов и ламолепа может приводить к развитию ряда побочных эффектов: кожная сыпь, тремор, тромбоцитопения.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с кеппрой, а за­тем с топамаксом.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут (0,5— 1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов особенно эффективно при серийном и статусном течении заболевания.

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП. Эффективные комбинации: вальпроаты + суксилеп + ламо­леп (или замена одного из двух последних препаратов на бензоди­азепины). Oguni и соавт. (2005) не исключают возможность при­соединения фенобарбитала к базовым АЭП в случае частых ГСП, а также применение стероидных гормонов при резистентных при­ступах. При статусе миоклонических приступов рекомендовано парентеральное введение диазепама.

Прогноз при МАЭ вариабелен. У большинства детей удается купировать приступы при отсутствии или минимальной выражен­ности когнитивных нарушений. Однако, примерно у 1/3 пациен­тов, эпилептические приступы могут продолжаться, присоединя­ются тонические пароксизмы и атипичные абсансы, углубляется когнитивный дефект. По-видимому, в данных случаях речь может идти о наличии симптоматической фокальной (чаще — лобной) эпилепсии. В этой группе больных инвалидизация наступает не­редко.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (сивдром Тассинари)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии по Проекту классификации 2001 года. Классификация 1989 года относит синдром Тассинари к криптогенным генера­лизованным формам. По-видимому, не является единым заболе­ванием. Семейные случаи редки. Описана клиника эпилепсии с миоклоническими абсансами при ряде хромосомных и метабо­лических заболеваний (синдром Ангельмана, патология 12, 15, 20 хромосом).

Диагностические критерии. Дебют эпилепсии с миоклоничес­кими абсансами (ЭМА) варьирует от 1 до 12 лет (средний — 7 лет). Миоклонические абсансы у большинства больных являются пер­вым видом приступов. Реже (30%) заболевание может начинаться с ГСП с последующим присоединением абсансов; в 10% случаев предшествуют фебрильные судороги.

Типичные сложные абсансы с массивным миоклоническим компонентом составляют «ядро» клинической картины ЭМА. Ха­рактерны абсансы с интенсивным миоклонусом в мышцах плече­вого пояса и рук, носящим ритмичный билатерально-синхронный и симметричный характер. При этом могут наблюдаться легкий на­клон туловища и головы кпереди (пропульсия), отведение и при­поднимание плеч (тонический компонент). У большинства паци­ентов также отмечается миоклонус мышц шеи (короткие серийные кивки), синхронно с подергиваниями плеч и рук. При продолжи­тельных приступах (до 30 сек) больные могут покачиваться; иногда они не удерживают равновесие и падают. Отмечается высокая час­тота (десятки и сотни в сутки) и продолжительность (10—40 сек) приступов; у 20% больных в утреннее время возникает статус абсансов («пик-волновой ступор»), В половине случаев абсансы сочетаются с нечастыми генерализованными судорожными при­ступами, обычно возникающими при пробуждении.

Неврологические нарушения (анизорефлексия, анизотония, легкая атаксия) и когнитивные расстройства констатируются у половины больных.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ-паттерн — продолженные высокосинхронизированные разряды комплексов пик- и полипик-волна частотой 3 Гц. Эпилептиформная активность провоцируется гипервентиляцией. В15% случаев отмечаются региональные эпилептиформные пат­терны в сочетании с генерализованными. В диагностике важна полиграфическая запись: видео-ЭЭГ мониторинг + электромио­графия. В 20% случаев констатируются изменения при нейрови­зуализации, главным образом, диффузная кортикальная субатро­фия.

Дифференцировать синдром Тассинари следует с симптома­тической (криптогенной) фокальной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (наличие атипичных абсансов и фе­номена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ), синд­ромом Дозе (преобладание приступов падений) и детской абсанс эпилепсией (абсансы с легким миоклоническим компонентом; отсутствие массивного миоклонуса в руках и мышцах шеи в мо­мент приступа; хороший эффект монотерапии).

Инвалидизация определяется частотой приступов и выра­женностью когнитивных нарушений. Во многих случаях, даже при купировании приступов, когнитивный дефект не позволяет обучаться в общеобразовательной школе. Трудоустройство может быть ограничено.

Терапия. Стартовоелечениеосуществляется с вальпроатов. На­значается конвульсофин. Дозировки составляют 600—2000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут). В большинстве случаев частота приступов су­щественно уменьшается, но ремиссия редко наступает при моно­терапии.

При недостаточной эффективности, препарат второго выбо­ра в монотерапии — леветирацетам. В литературе имеются еди­ничные сообщения об эффективности кеппры при синдроме Тас­синари [Fattouch et al., 2004]. Дозировки кеппры 1000—3000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назна­чается в 2 приема в дозировках 100—300 мг/сут (3—10 мг/кг/сут).

Топамакс особенно показан при сочетании миоклонических абсансов с частыми ГСП.

При неэффективности применяется политерапия. Базовая комбинация в политерапии — вальпроаты + суксилеп. Суксилеп применяется в дозах 500—1250 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) в 3 приема. Возможна также комбинация суксилепа с кеппрой или топамак­сом.

Следующим этапом возможна комбинация вальпроатов с кеппрой или топамаксом.

Следующая комбинация — вальпроаты + ламотриджин. Jla- молеп назначается с постепенным увеличением до дозировок 100—200 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2 приема.

Последняя комбинация из 2-х препаратов: вальпроаты с бен- зодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов показано при статусном течении абсансов.

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП: вальпроатов, суксилепа, кеппры (или вместо одного из них — ламиктала или бензодиазепинов). Также при резистентнос­ти к терапии, особенно при частых ГСП, Bureau и Tassinari (2002) рекомендуют добавлять в лечение фенобарбитал.

Применение препаратов карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических абсансов.

Прогноз при ЭМА достаточно серьезен. Купировать присту­пы удается примерно у половины пациентов; в большинстве слу­чаев присутствуют когнитивные нарушения различной степени выраженности.

Детская абсанс эпилепсия

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии (ИГЭ).

Диагностические критерии. Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в возрастном интервале от 3 до 9 лет, с некоторым преобладанием по полу девочек. Абсансы характеризуются внезапным коротким выключением сознания с отсутствием движений (простые) или минимальными мотор­ными феноменами (сложные). Различают сложные абсансы с тоническим, миоклоническим, атоническим, вегетативным ком­понентами, а также с асимметричными проявлениями и с автома­тизмами. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, особенно с тоническим (ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) и с легким миоклоническим (подергивания головой назад) компонентами. Перед окончанием приступа у пациентов могут наблюдаться короткие автоматизмы (фаринго-оральные или жестовые). Гипервентиляция — основной провоцирующий фактор возникновения абсансов, практически у 100% нелеченных больных. Продолжительность абсансов колеблется от 3 до 30 секунд (обычно 5— 15 сек), частота — десятки и сотни в сутки. Ста­тус абсансов при ДАЭ отмечается с частотой около 10%. Данное состояние проявляется резким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интерва­лом. Наблюдается амимия, слюнотечение, двигательная затормо­женность (ступор). Продолжительность статуса составляет от не­скольких часов до нескольких суток.

Генерализованные судорожные приступы констатируются примерно у 1/4 больных ДАЭ. В большинстве случаев ГСП при­соединяются спустя 1—3 года после появления абсансов, реже заболевание начинается с них. Преобладают редкие генерализо­ванные тонико-клонические судорожные пароксизмы, обычно возникающие в период пробуждения.

Неврологический статус без патологии. При ЭЭГ исследованиидиагностически значимо появление во время гипервентиляции продолженных разрядов генерализованных билатерально-синхронных пик-волновых комплексов частотой около 3 Гц (рис. 3.9). Основная активность фона всегда сохранна. МРТ изменений не выявляет.

Дифференцировать ДАЭ необходимо с другими формами абсансных эпилепсий: юношеская абсанс эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари. «Клас­сический» фенотип ДАЭ включает дебют приступов до 9 лет, абсансы — единственный вид приступов, приступы провоцируют­ся гипервентиляцией (но не РФС и закрыванием глаз); на ЭЭГ — продолжительные высокосинхронизированные пик-волновые комплексы частоты 3 Гц; отсутствуют даже минимальные когни­тивные нарушения. В редких случаях возникают сложности диф­ференциальной диагностики абсансов с фокальными диалептическими приступами — «псевдоабсансами» (широко раскрытые глаза с «изумленным» взглядом; могут быть выражены автоматиз­мы; сочетаются с фокальными моторными приступами и когни­тивными нарушениями; на ЭЭГ — региональные эпилептиформные паттерны иктально и интериктально).

Инвалидизация отсутствует, даже при частых абсансах и при­соединении ГСП.

Терапия. Отчетливой антиабсансной активностью облада­ют: вальпроаты, сукцинимиды, ламотриджин, бензодиазепины. Применение препаратов карбамазепина, окскарбазепина, габапентина, фенитоина, фенобарбитала, вигабатрина, тиагабина противопоказано ввиду высокого риска учащения приступов. Учащение абсансов при приеме карбамазепина считается одним из вспомогательных критериев диагноза ДАЭ. Согласно данным Panayiotopoulos (2005), монотерапия вальпроатами или суксилепом приводит к полному купированию абсансов у больных ДАЭ в 80% случаев, а ламикталом — лишь в 50%. В настоящее время в литературе нет единого мнения о препарате первого выбора в лечении ДАЭ: вальпроаты или сукцинимиды.

Стартовое лечение при классическом фенотипе ДАЭ (дебют до 8 лет, типичные абсансы — единственный тип приступов, на ЭЭГ констатируются продолжительные высокосинхронизирован­ные разряды пик-волновых комплексов частоты 3 Гц при гипер­вентиляции) мы рекомендуем осуществлять сукцинимидами. Дози­ровки суксилепа 500—1250 мг в сутки (15—30 мг/кг/сут) в 3 приема. У некоторых больных ДАЭ эффективность суксилепа отчетливо выше, а переносимость лучше, чем у вальпроатов. При сочетании абсансов и ГСП, суксилеп применяется только в комбинации с вальпроатами, и вальпроаты становятся препаратами выбора.

Препараты второго выбора — вальпроаты (при сочетании абсансов с ГСП — препарат выбора). Назначается конвулекс в 3 приема или конвулекс-ретард двукратно в сутки. Дозировки составляют 600—1800 мг/сут (20—50 мг/кг/сут). Вальпроаты высо­ко эффективны как в отношении абсансов, так и ГСП.

Препарат третьего выбора — ламотриджин (ламиктал, ламолеп). Ламолеп назначается, медленно титруя дозу, с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз в нед. Средние дозы в моноте­рапии составляют 100—300 мг/сут (5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится (кроме развития кожной сыпи в первый месяц приема — до 5% случаев), однако, антиабсансная активность его ниже суксилепа и вальпроатов. Ламиктал находит применение в тех случаях, когда отмечается плохая переноси­мость основных антиабсансных препаратов. Может применять­ся в монотерапии при сочетании абсансов с ГСП [French et al., 2004].

В редких случаях резистентности применяется политерапия. Оптимальная комбинация: вальпроаты + суксилеп в указанных дозах. При неэффективности рекомендуется сочетание вальпро­атов и ламолепа. Однако данная комбинация может вызвать ряд побочных эффектов: кожная сыпь (риск увеличивается при по­литерапии), тремор, тромбоцитопения. При назначении вместе с вальпроатами, доза ламиктал а должна быть уменьшена минимум вдвое. В единичных случаях, главным образом, при резистентных к вальпроатам ГСП, возможна комбинация вальпроатов с топа­максом или кеппрой. При фотосенситивных формах ДАЭ при­меняется сочетание вальпроатов с бензодиазепинами. Рекомендо­ван фризиум в дозе 10—20 мг (в среднем — 0,5 мг/кг/сут) в сутки в 2 приема. В монотерапии бензодиазепины не применяются.

ДАЭ — одна из наиболее доброкачественных форм эпилеп­сии. Полная терапевтическая ремиссия достигается в 90—97% слу­чаев, обычно при монотерапии. Отмена препаратов начинается постепенно, спустя 3 года отсутствия приступов; рецидивы край­не редки. Практически все рецидивы связаны с «трансформаци­ей» ДАЭ в юношеские формы идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ с вариабельным фенотипом). Риск трансформа­ции высок при наличии у больных ГСП, коротких абсансов с мио- клонусом век, коротких разрядов на ЭЭГ пик/полипик-волновой активности при закрывании глаз и РФС. У данной категории па­циентов лучше продолжить терапию в течение около 4 лет ремис­сии и добиться, по возможности, блокирования интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности самокупи­рования приступов абсансов у больных ДАЭ при достижении пу­бертата (в любом случае, если это так, то верно лишь в отношении «классического» фенотипа ДАЭ и при отсутствии ГСП).

Юношеская абсанс эпилепсия

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии. Проект классификации 2001 года объединяет 3 синдрома идиопатической генерализованной эпилепсии с дебютом в под­ростковом возрасте (юношеская абсанс эпилепсия, эпилепсия с изолированными ГСП и юношеская миоклоническая эпилепсия) в одну подгруппу — идиопатическая генерализованная эпилепсия с вариабельным фенотипом.

Диагностические критерии. Дебют абсансов при юношеской абсанс эпилепсии (ЮАЭ) варьирует от 9 до 21 года, в среднем 12,5 лет. У 75% пациентов приступы начинаются в сравнительно коротком временном промежутке — 9—13 лет. Абсансы при ЮАЭ обычно короче по продолжительности и реже по частоте, чем при ДАЭ. Характерно преобладание простых абсансов, то есть при­ступов без моторного компонента. Они проявляются коротким выключением сознания с прекращением всякой деятельности, «застыванием», «замиранием» пациентов, фиксированным «от­сутствующим» взглядом, растерянным гипомимичным выраже­нием лица. Средняя продолжительность приступов при ЮАЭ со­ставляет около 6 сек.

Важная особенность ЮАЭ — нередкий дебют с генерализо­ванных судорожных приступов — до 40% случаев. ГСП в струк­туре заболевания констатируются у большинства пациентов —65—90%. Они характеризуются короткими нечастыми тонико- клоническими судорогами, возникающими обычно при про­буждении. Гипервентиляция редко провоцирует возникновение абсансов, а ГСП в 30% случаев возникают после депривации сна.

Изменений в неврологическом статусе и когнитивных нару­шений нет.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона нормаль­на. В фоновой записи появляются короткие разряды генерали­зованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна. Возможна провокация эпилептиформной активности при РФС и закрыва­нии глаз. Результаты МРТ в норме.

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами абсансных эпилепсий: детская абсанс эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари.

Инвалидизация отсутствует.

Терапия. Стартовая терапия осуществляется исключительно с препаратов вальпроевой кислоты. Назначается конвулекс или конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) в 2—3 при­ема. Вальпроаты высокоэффективны как в отношении абсансов, так и ГСП. Важно отметить, что ЮАЭ — один из немногих эпи­лептических синдромов, при котором альтернативы вальпроатам в монотерапии не существует. Panayiotopoulos (2005) рассматри­вает возможность стартовой монотерапии ламотриджином при ЮАЭ у женщин с целью избежать нередких побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную функцию. Однако он же конста­тирует, что эффективность ламотриджина при данном синдроме примерно на 50% ниже вальпроатов.

При отсутствии эффекта от монотерапии следует переходить на комбинированную терапию с включением вальпроатов как ба­зовых АЭП. При некупировании ГСП, рекомендована комбина­ция вальпроатов с топираматом (топамакс в дозе 100—300 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут), леветирацетамом (кеппра в дозе 1000—3000 мг/сут — 40—60 мг/кг/сут) или ламотриджином (ламиктал, ламолеп в дозе 100—200 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут).

При резистентных к терапии абсансах применяются вальпроаты с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1250 мг/сут (20—30 мг/кг/сут) в 3 приема.

Резервной комбинацией остается вальпроаты + бензодиазепины. Фризиум 10—30 мг/сут (в среднем — 0,5 мг/кг/сут).

При применении адекватной терапии практически у всех па­циентов удается добиться хорошего контроля над абсансами. Про­гноз ухудшается при начале заболевания с ГСП и высокой частоте судорожных приступов. Эффективность лечения ЮАЭ достовер­но ниже, чем ДАЭ. Полная терапевтическая ремиссия достигает­ся, в среднем, у 70% больных [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. Отмена терапии осуществляется постепенно, спустя не менее, чем через 4 года полного отсутствия приступов. Частота рецидивов при дан­ном синдроме достаточно высокая.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами

Этиология. Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Согласно Проекту новой классификации 2001 года, относится к подгруппе идиопатической генерализованной эпилепсии с вари­абельным фенотипом.

Диагностические критерии. Дебют заболевания наблюдается в широком возрастном диапазоне с максимумом в пубертатном пе­риоде — от 11 до 17 лет (в среднем — 13,5 лет). Клинически про­является единственным типом приступов — генерализованными судорожными пароксизмами. Характерно внезапное (без ауры) выключение сознания с падением пациентов, заведением глаз­ных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в более длительную кло- ническую с последующим постприступным оглушением и сном. Примерно в 10—15% случаев перед приступом у больных может возникать ощущение насильственного поворота головы и глаз в сторону или единичные подергивания конечностей (миоклонус) с последующим выключением сознания и общими судорогами; либо отмечается асимметрия мышечных сокращений с обеих сто­рон [Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Janz, 1997]. При наличии других клинических и электроэнцефалографических признаков идиопатической генерализованной эпилепсии, данные случаи также следует относить к синдрому эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (ЭГСП).

Продолжительность ГСП варьирует от 30 сек до 10 мин. Дли­тельность большинства приступов составляет от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной форме эпилепсии невысока — от единичных в год до 1 раза в месяц, без тенденции к серийному и статусному те­чению. Характерна «жесткая» приуроченность приступов к перио­ду пробуждения (чаще) и засыпания. Этот факт явился поводом для обозначения данного синдрома по классификации 1989 года как «эпилепсия с генерализованными судорожными приступами про­буждения». Наиболее значимый провоцирующий фактор — депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У ряда паци­ентов с течением времени и при неадекватном лечении наблюдается присоединение к судорожным приступам абсансов и/или миоклонических пароксизмов с трансформацией, соответственно, в ЮАЭ или ЮМЭ.

Неврологический статус в норме.

Рутинное ЭЭГ исследование в межприступном периоде не выявляет изменений у половины пациентов; основная активность фона сохранна. Рекомендовано проведение продолженного ви­део-ЭЭГ мониторинга с депривацией сна. Возможно появление коротких генерализованных разрядов комплексов пик-, полипик- волна в фоне. Результаты МРТ — без патологии.

Дифференциальный диагноз проводится с симптоматичес­кими фокальными формами эпилепсии со вторично-генерализо- ванными приступами (фокальные моторные приступы, очаговые неврологические симптомы, региональные эпилептиформные паттерны на ЭЭГ, локальные структурные изменения при нейро­визуализации, нередко резистентность к терапии).

Инвалидизация отсутствует, за исключением единичных случаев частых ГСП.

Терапия. При ЭГСП отмечается высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитураты, гидантоины, карбамазепин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам. Фенобарбитал и фенитоин, ввиду выраженных побочных эффектов, применяются только в последнюю очередь при отсутствии эффекта от базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топира­мат, леветирацетам и вальпроаты. Необходимо исключить депривацию сна в повседневной жизни пациентов.

Стартовое лечение начинается с топирамата. Назначается то­памакс в виде монотерапии в дозе 100—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс обладает высокой эффективностью в отно­шении ГСП; он не приводит к аггравации генерализованных эпи- лептиформных изменений на ЭЭГ и присоединению абсансов и миоклонуса. По нашим наблюдениям, топамакс достоверно эф­фективнее вальпроатов и лишен побочных эффектов со стороны репродуктивной функции [Мухин К.Ю. и соавт., 2007].

Препарат второго выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается в дозе 1250—4000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Рап- ayiotopoulos (2005) указывает на высокую эффективность кеппры при данном синдроме и хорошую переносимость препарата.

Препарат третьего выбора — вальпроевая кислота. Назна­чается конвульсофин в дозе 1000—3000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при наличии на ЭЭГ частых разрядов генерализованной эпилептиформной активности. Однако применение вальпроатов у подростков, особенно, девушек, должно быть ограничено из-за частых побочных эффектов в отно­шении репродуктивной системы и косметических проблем.

Препарат четвертого выбора — окскарбазепин. Трилептал на­значается в дозе 600-1800 мг/сут (20-30 мг/кг/сут) в 2 приема. Трилептал высокоэффективен в отношении изолированных ГСП, но противопоказан в случае присоединения других типов генера­лизованных приступов (абсансов, миоклонуса) и при наличии на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. Трилептал в меньшей степени способен аггравировать абсансы, миоклонус и генерализованные ЭЭГ аномалии, чем карбамазепин, однако, при его применении необходим частый контроль ЭЭГ. Высокая эффективность трилептала при изолированных ГСП была пока­зана в исследованиях Serdaroglu и соавт. (2003) и Мухина К. К), и соавт. (2007).

Препарат пятого выбора — ламотриджин. Ламиктал назнача­ется в дозе 100—300 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится, лишен побочных эффектов вальпроатов, однако, его эффективность при ЭГСП ниже четырех перечислен­ных АЭП.

В отдельных резистентных случаях (или ввиду материальных причин) возможна монотерапия барбитуратами или гидантоинами, которые эффективны при изолированных ГСП, но нередко- приводят к развитию выраженных побочных эффектов и сни­жению качества жизни пациентов. Фенобарбитал применяется в дозе 100—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенитоин назна­чается в дозе 100—400 мг/сут (3—8 мг/кг/сут) также в 2 приема.

В редких резистентных случаях приходится прибегать к по­литерапии. Оптимальные комбинации: топамакс + вальпроаты, кеппра + вальпроаты; трилептал + вальпроаты. При нежелатель­ности назначения вальпроатов женщинам, рекомендованы ком­бинации: топамакс -‘г кеппра, топамакс (или кеппра) + ламиктал.

Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой (криптогенная фо­кальная эпилепсия со вторично-генерализованными приступами). Лечение постепенно отменяется спустя 4 года отсутствия присту­пов под контролем ВЭМ. Рецидивы после отмены АЭП не являют­ся редкостью.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпи­лепсии. Предполагается двухлокусная генетическая модель забо­левания, причем один из генов локализуется на коротком плече хромосомы 6. Среди родственников больных юношеской мио- клонической эпилепсией (ЮМЭ) нередки случаи идиопатичес- кой генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом и генерализованных эпилептиформных ЭЭГ-паттернов при отсутс­твии приступов [Janz et al., 1994].

Диагностические критерии. Дебют юношеской миоклоничес- кой эпилепсии варьирует от 7 до 21 года с максимумом в возрас­тном интервале 11—15 лет. Кардинальный симптом — эпилепти­ческий миоклонус. Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множест­венные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом поя­се и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. В начале заболевания у отдельных больных миоклонические при­ступы могут носить отчетливый асимметричный и асинхронный характер. У 30% пациентов миоклонические приступы захваты­вают мышцы ног, при этом возникают падения: миоклонически-астатические приступы. Сознание во время миоклонических приступов сохранено. Характерно возникновение или учащение приступов в первые минуты и часы после пробуждения пациен­тов. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения и в 30% — с короткими абсансами. Генерализован­ные судорожные приступы нередко начинаются с миоклоничес­ких пароксизмов, переходящих в клоническую фазу ГСП. Такой тип приступов особенно характерен для ЮМЭ и носит название клонико-тонико-клонических. Частота ГСП обычно невысокая при адекватном лечении.

Важнейшие провоцирующие приступы факторы при ЮМЭ — депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У не­которых пациентов миоклонические приступы возникают исклю­чительно при недосыпании. Примерно 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) являются фотосенситивными. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном периоде.

Неврологический статус в норме. Нередко имеются антро­пометрические особенности: пациенты обычно высокого роста,хорошо сложены (отсутствие «диспластических» черт развития).

Характерна выраженная эмоциональная лабильность, признаки невротического развития личности. Когнитивные нарушения от­сутствуют.

Основная активность фона в ЭЭГ сохранна. При рутинной ЭЭГ высока вероятность появления патологической активности. Констатируются короткие разряды генерализованных полиспай­ков (часто соответствуют иктальному паттерну миоклонических приступов) или полипик-волновых комплексов (интериктально) (рис. 3.8). Для больных ЮМЭ (особенно женщин) типично появ­ление эпилептиформной активности при РФС с частотой около 15 Гц и сразу после закрывания глаз. МРТ патологических изме­нений в головном мозге не выявляет.

Дифференциальный диагноз проводится с неэпилептичес­ким миоклонусом и с прогрессирующими формами эпилепсии с миоклонусом. Неэпилептический миоклонус (тики, доброкачест­венный миоклонус сна, подкорковый миоклонус при некоторых наследственно-дегенеративных заболеваниях) возникает равно­мерно в течение дня (а не при пробуждении, как у больных ЮМЭ) и не сопровождается эпилептиформной активностью, по данным ВЭМ. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом (бо­лезни Лафора, Унферрихта—Лундборга, MELAS, нейрональный цероидный липофусциноз и др.) на начальной стадии развития могут быть неотличимы от ЮМЭ. Для данных синдромов харак­терно прогрессирующее течение, резистентность к терапии и по­явление неврологических симптомов (атаксия, тремор, негатив­ный миоклонус, деменция).

Инвалидизации при ЮМЭ не наступает.

Терапия. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования (исключить депривацию сна), избегать факторов фотостимуляции в быту, приема алкоголя. Препараты карбамазепина и окскарбазепин противопо­казаны.

Стартовая терапия — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы по 500 мг 1 раз в нед. Средние дозы 1500—4000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Мы реко­мендуем начинать лечение с кеппры при ЮМЭ по 2 причинам: высокая эффективность при всех 3 типах приступов (миоклонус, абсансы, ГСП) и хорошая переносимость препарата. Guerrini и Genton (2004) показали высокую эффективность кеппры при ЮМЭ, в том числе у больных с фотосенситивностью, a Panayiotopoulos (2005) также считает, что кеппра должна быть препаратом выбора.

Препарат второго выбора в монотерапии — топирамат. Топамакс назначается в дозе 200—400 мг/сут (5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. По нашим данным, топамакс особенно эффективен при частых ГСП в рамках ЮМЭ и лишен нежелательных побоч­ных эффектов вальпроатов на репродуктивную систему [Мухин К.Ю. и соавт., 2004].

Препараты третьего выбора — производные валъпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в дозе 1250—3000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут). Конвульсофин высокоэффективен в купиро­вании всех 3 типов приступов при ЮМЭ, но в некоторых случа­ях он может быть недостаточно эффективен при частых ГСП. До последнего времени вальпроаты были лидерами в лечении боль­ных ИГЭ, однако, их широкое применение ограничено частыми побочными эффектами, особенно у молодых женщин. Среди по­бочных эффектов вальпроатов наиболее распространены ожире­ние, алопеция, дисменорея, синдром поликистозных яичников, развитие гипертрихоза и угреватой сыпи. Наряду с фенитоином, вальпроаты являются наиболее тератогенными среди АЭП. По­явление в клинической практике леветирацетама и топирамата поставило эти препараты перед вальпроатами в лечении ЮМЭ ввиду их высокой эффективности и существенно лучшей пере­носимости.

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. Фе­нобарбитал применяется в дозе 200—300 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. По данным Janz (1997), эффективность фенобарбита­ла при ЮМЭ составляет 60%, что меньше, но вполне сопостави­мо с основными АЭП. Вместе с тем при длительном применении барбитуратов часто развиваются побочные эффекты: угнетение когнитивных функций, воздействие на репродуктивную систему. В связи с этим фенобарбитал редко назначается в настоящее вре­мя при ЮМЭ.

При недостаточной эффективности назначается политера­пия. Наиболее эффективны комбинации: леветирацетам + валь­проаты, топирамат + вальпроаты (при частых ГСП); леветираце­там + сукцинимиды (при резистентных абсансах); леветирацетам + бензодиазепины (при выраженной фотосенситивности). Воз­можно добавление к одному из 3-х базовых АЭП ламотриджина.

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85—95% больных, причем в большинстве случаев на монотерапии. Про­блема заключается в высочайшей частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов, даже спустя 4—7 лет полной ремиссии, вызывает рецидив приступов, не менее чем у 70% больных [Ми­ронов М.Б., 2006]. Рекомендуется очень постепенная отмена АЭП спустя не ранее чем через 4 года отсутствия приступов и полного блокирования эпилептиформных разрядов по данным видео-ЭЭГ мониторинга. К неблагоприятным фактором риска рецидивов от­носятся: женский пол, наличие приступов в виде миоклонуса век, фотосенситивность (клиническая и по данным ЭЭГ), появление эпилептиформных паттернов при закрывании глаз, сохранение коротких генерализованных разрядов полипик-волновой актив­ности в течение длительного времени клинической ремиссии [Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2006]. По мнению Panayiotopoulos (2005), лечение АЭП при ЮМЭ должно быть пожизненным, с чем мы не согласны.

 

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru