Диагностика и лечение эпилептических энцефалопатий в детстве

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

  • Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с супрессивно-взрывными изменениями на ЭЭГ (синдром Отахара)
  • Ранняя миоклоническая энцефалопатия (синдром Айкарди)
  • Синдром Веста
  • Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)
  • Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами)
  • Синдром псевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста)
  • Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия)
  • Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

 

Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с супрессивно- взрывными изменениями на ЭЭГ (синдром Отахара)

Этиология. Синдром Отахара (СО) полиэтиологичен, но в большинстве случаев отмечается пренатальное поражение голо­вного мозга. Особую роль играют врожденные мальформации, синдром Айкарди, нейро-кожные синдромы, подострая диффуз­ная энцефалопатия. По данным Ohtahara (1998), структурные изменения мозга (нередко асимметричные) отмечаются в 85% случаев.

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в воз­расте до 3-х мес.; чаще — на 1-ом месяце жизни ребенка. Основ­ной тип приступов — тонические спазмы, продолжительностью в пределах 10 секунд. Они редко бывают изолированными, обычно возникая в виде серий (в одной серии может отмечаться по 10—40 спазмов). Общее количество спазмов может достигать 300—400 в сутки; они появляются как в период бодрствования, так и во сне. Кроме тонических спазмов наблюдаются короткие фокальные приступы, в основном — гемиконвульсивные. Критерий исклю­чения — наличие миоклонических приступов. Характерны резис­тентность к терапии и неблагоприятный прогноз заболевания с высокой смертностью в младенческом возрасте. Возможна транс­формация в синдром Веста.

При неврологическом осмотре отмечаются выраженная за­держка психического и моторного развития, геми- или тетрапарез, нередко атрофия зрительных нервов и слепота; микроцефалия.

ЭЭГ исследование выявляет весьма специфичный, но не патогномоничный только для СО признак: паттерн вспышка — угне­тение. На ЭЭГ в фоне появляются короткие диффузные разряды высокоамплитудных пик-волновых комплексов, после которых наблюдается резкое угнетение электроактивности вплоть до пе­риодов «биоэлектрического молчания». Паттерн вспышка — уг­нетение носит периодический характер, регистрируясь с различ­ными интервалами на протяжении всей записи ЭЭГ как во сне, так и в бодрствовании. МРТ у большинства пациентов выявляет структурные изменения в головном мозге, чаще всего — пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий.

Дифференцировать СО следует с ранней миоклонической энцефалопатией (преобладание миоклонических приступов, отсутствие очаговых неврологических симптомов и локальных структурных изменений в мозге при нейровизуализации).

Инвалидизация при СО всегда глубокая: частые резистент­ные к терапии эпилептические приступы в сочетании с выражен­ной задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Лечение имеет паллиативный характер. Старто­вая терапия — топирамат. Топамакс назначается в высоких дозах 50—150 мг/сут (10—15 мг/кг/сут) в 2 приема. Американская Не­врологическая Ассоциация (Zupanc, 2005) рекомендует гипер­дозы топамакса в лечении данного синдрома: 20—40 мг/кг/сут (с постепенной титрацией дозы).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назнача­ется конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 200—600 мг/сут (30—80 мг/кг/сут) в 3 приема. Следует учитывать риск гепа- тотоксичности вальпроатов у детей первых месяцев жизни и регу­лярно проводить исследование функции печени.

Препарат третьего выбора — барбитуровая кислота. При­меняется фенобарбитал в дозе 20—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат четвертого выбора — вигабатрин. Сабрил назнача­ется в дозе 500—1000 мг/сут (50—100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки с постепенной титрацией. Однако эффективность вигабатрина при СО не столь отчетлива, как при синдроме Веста.

При неэффективности монотерапии АЭП, следует перехо­дить к политерапии. Возможна комбинация топирамата с валь- проатами или барбитуратами или одного из этих препаратов с бензодиазепинами. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (око­ло 1 мг/кг/сут) в 2 приема. Бензодиазепины следует применять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания, особенно в сочетании с фенобарбиталом.

При полной неэффективности АЭП возможна их комбина­ция с кортикостероидными гормонами. Применяется обычно пе- роральное введение препаратов: преднизолона или дексаметазо- на. Данные гормоны назначаются в средней дозе около 2 мг/кг/ сут, обычно за 1 утренний прием. При получении хотя бы незна­чительного положительного эффекта переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем введении: 1 раз в 2—3 дня длительно. Однако Ohno и Shimotsuji (2000) ука­зывали на низкую эффективность стероидных гормонов при СО; в единичных случаях авторы констатировали положительный результат от применения зонизамида. Дискутируется вопрос о возможности хирургического лечения при СО (фокальная корти­кальная резекция при четко локализованном структурном дефек­те в мозге).

Прогноз крайне тяжелый. Как правило, ремиссии добиться не удается, и в большинстве случаев СО трансформируется в син­дром Веста или злокачественную мультифокальную эпилепсию.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (синдром Айкарди)

Этиология. Специфических этиологических факторов не вы­явлено. Определенную роль могут играть врожденные нарушения метаболизма: некетогенная гиперглицинемия, пропионовая ацидурия, D-глициновая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, бо­лезнь Менкеса [Aicardi, 1998].

Диагностические критерии. Ранняя миоклоническая энцефа­лопатия (РМЭ) дебютирует в первые 3 мес. жизни ребенка, не­редко в первые недели. Облигатный тип приступов — эпилепти­ческий миоклонус. Миоклонические приступы возникают в виде молниеносных фрагментарных подергиваний, преимущественно, в мышцах конечностей (чаще в дистальных отделах) и лицевой мускулатуре. Возможно появление и генерализованного миокло­нуса, захватывающего все основные группы мышц. Могут наблю­даться короткие, но частые фокальные клонические приступы, а также тонические аксиальные спазмы. Характерно статусное те­чение приступов с самого начала развития заболевания.

В неврологическом статусе наблюдается выраженная задерж­ка психомоторного развития, диффузная мышечная гипотония. Характерно прогрессирующее течение заболевания с отсутствием формирования двигательных и психических навыков.

При ЭЭГ исследовании, как и при синдроме Отахара, выяв­ляется паттерн вспышка — угнетение, однако, более выраженный и период сна. Возможны также короткие диффузные разряды по­лиспайков, возникающих, как интериктально, так и в связи с мио­клоническими приступами. Методы нейровизуализации при РМЭ, и отличие от синдрома Отахара, обычно не выявляют локальных структурных церебральных дефектов. С большим постоянством констатируется неспецифическая корково-подкорковая атрофия, имеющая прогрессирующий характер.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Ота­хара (преобладание тонических приступов, очаговые неврологи­ческие симптомы, структурные изменения при нейровизуализа­ции). Во всех случаях подозрения на РМЭ необходимо провести скрининг на наследственные болезни метаболизма.

Синдром РМЭ абсолютно резистентен к терапии и всегда имеет неблагоприятный прогноз. Электро-клиническая динами­ка синдрома, как правило, остается неизменной в течение все­го периода заболевания; в ряде случаев возможна транзиторная трансформация в синдром Веста. Инвалидизация глубокая.

Терапия. Лечение имеет исключительно паллиативный ха­рактер. Стартовая терапия — вальпроаты. Назначается конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 100—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут), в 3 приема. Вальпроаты, как и большинство других АЭП при РМЭ, могут быть эффективны в начале лечения, с последующей потерей эффективности. Не следует забывать о повышенном риске токсической гепатопанкреопатии при назна­чении вальпроатов у детей первых месяцев жизни.

Препараты второго выбора — барбитураты. Фенобарбитал назначается с постепенным увеличением до дозы 20—150 мг/сут (5—20 мг/кг/сут) в 2 приема. Практически все больные РМЭ из­начально реагируют на введение фенобарбитала урежением при­ступов (особенно фокальных моторных). Некоторые авторы реко­мендуют начинать лечение с барбитуратов.

Препараты третьего выбора — бензодиазепины. Назначает­ся фризиум в монотерапии в дозе 5—15 мг/сут (максимально до 1,5 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Бензодиазепины следует приме­нять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания. Характерно снижение их эффективности с течением времени («феномен ускользания»), в связи с чем рекомендуется чередование различных бензодиазепинов. Они особенно эффек­тивны для купирования миоклонических приступов.

При неэффективности монотерапии АЭП следует переходить к политерапии. Рекомендуемые комбинации: вальпроаты + бензо­диазепины, вальпроаты + барбитураты, барбитураты + бензодиа­зепины. Также возможно сочетание вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—375 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Следует иметь в виду, что комбинация барбитуратов и бензодиазепинов может быть наиболее эффективной, но и на­иболее опасной в отношении угнетения дыхательных функций. Ее следует применять с большой осторожностью.

При полной неэффективности АЭП, возможна их комбина­ция с кортикостероидными гормонами. Применяется обычно пероральное введение преднизолона или дексаметазона в средней дозе около 2 мг/кг/сут, обычно за 1 утренний прием. В дальнейшем переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем методе введения: 1 раз в 2—3 дня длительно. В ка­честве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета.

Прогноз абсолютно безнадежный. При точном установлении диагноза РМЭ ремиссии не наступает, течение заболевания про­грессирующее. Большинство детей умирают к концу первого — на втором году жизни. Необходимо медико-генетическое консульти­рование семьи пациента.

Синдром Веста

Этиология. Симптоматическая, или предположительно симп­томатическая, генерализованная форма эпилепсии. По Проекту классификации 2001 года относится к группе возраст-зависимых эпилептических энцефалопатий младенческого возраста. Соглас­но предложению Ohtahara и соавт. (1993), этиологические фак­торы синдрома Веста (СВ) принято подразделять на пренаталь- ные, перинатальные и постнатальные. В первую очередь — это мальформации головного мозга, которые обусловливают до 30% случаев СВ и могут встречаться, как изолированно, так и в ком­бинации с нейро-кожными синдромами. Следует отметить высо­кую частоту туберозного склероза в этиологии СВ — до 15%. На­следственные дефекты метаболизма составляют около 10% всех случаев СВ, а хромосомные аномалии — 4%. Доля перинатальных факторов в этиологии синдрома Веста составляет 15% и основная роль принадлежит гипоксически-ишемической энцефалопатии [Темин ПЛ., Никанорова М.Ю., 1997].

Диагностические критерии. Синдром Веста — возраст-зави- симый полиэтиологический эпилептический синдром, относя­щийся к группе младенческих эпилептических энцефалопатий и характеризующийся следующими критериями:

  1. Особым типом эпилептических приступов — инфантиль­ными спазмами, представляющими массивные миокло­нические и (или) тонические, про- и (или) ретропульсив- ные, симметричные и (или) асимметричные, серийные и (или) изолированные спазмы аксиальной и конечностной мускулатуры.
  2. Изменениями на электроэнцефалограмме в виде гипсаритмии.
  3. Задержкой психомоторного развития.

Частота СВ различна в разных странах, составляя от 1,6 до 4,2 на 10 тысяч новорожденных и около 9% среди эпилептических синдромов в педиатрической популяции [Riikonen et al., 1996]. Чаще страдают мальчики — до 60% случаев. СВ — возраст-зави­симое заболевание: дебют на первом году жизни отмечается в 95% случаев, а наиболее часто (75% случаев) между 3-м и 7-м месяца­ми жизни.

Важнейший клинический симптом заболевания — эпилеп­тические приступы в виде инфантильных спазмов. Инфантиль­ные спазмы классифицируются следующим образом [Watanabe, 2002]: флексорные, экстензорные, смешанные; тонические, ми­оклонические, смешанные; симметричные или асимметричные; синхронные или асинхронные; с фокальным компонентом; в комбинации с фокальными приступами. Характерно серийное течение инфантильных спазмов с группированием в «кластерные атаки» — до 100 и более приступов в 1 серию и до 10—20 серий в сутки с учащением после пробуждения пациентов. Возможно (особенно на фоне терапии) появление «стертых» приступов: они ограничиваются внезапным толчкообразным движением головы по типу «кивков», «клевков», легким пожатием плеч, мимолетным изменением мимики или заведением глаз со взглядом, устремлен­ным в одну точку. Следует помнить, что понятие «инфантильные спазмы» не тождественно «синдрому Веста». Синдром Веста — форма эпилеп­сии, а инфантильные спазмы — тип приступов, который может встречаться и при других формах младенческих эпилептических энцефалопатий. С возрастом большинство случаев синдрома Веста транс­формируются в фокальные формы эпилепсии, реже — в синдром Леннокса—Гасто.

В неврологическом статусе изменения констатируются в боль­шинстве случаев. Характерны: задержка психического и моторного развития, центральные парезы и параличи, косоглазие, микроце­фалия.

Типичный, но не патогномоничный ЭЭГ паттерн — гипс- аритмия. «Классическая» гипсаритмия характеризуется непре­рывной высокоамплитудной аритмичной медленноволновой ак­тивностью с многочисленными спайками или острыми волнами без существенной синхронизации между гемисферами или раз­личными отделами в пределах одной гемисферы; возможна амп­литудная асимметрия паттернов (рис. 3.15). Основная активность фона резко замедлена и практически полностью замещена гипса- ритмией. Изменения при нейровизуализации определяются в по­давляющем большинстве случаев; главным образом — это пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий.

Дифференцировать синдром Веста необходимо как с состояниями неэ­пилептической природы (двигательное беспокойство, кишечные колики, инфантильная мастурбация, аффективно-респиратор- ные приступы, доброкачественный неэпилептический миокло­нус сна, гиперэксплексия и др.), так и с другими эпилептичес­кими синдромами, дебютирующими в младенческом возрасте (СО, РМЭ, симптоматические фокальные эпилепсии). Важней­шую роль в дифференциальной диагностике играет видео-ЭЭГ мониторинг. Симптоматические фокальные формы эпилепсии с дебютом на 1-ом году жизни также могут проявляться эпилеп­тическими спазмами, порой неотличимыми от инфантильных спазмов при синдроме Веста. Кинематически эпилептические спазмы при фокальных формах эпилепсии характеризуются двухсторонними тоническими приступами с отчетливой асимметрией (например, приступы в виде «позы фехтовальщика»). Приступы обычно более продолжительны, чем инфантильные спазмы и носят одиночный, а не серийный характер. На ЭЭГ выявляется региональная эпилептиформная активность, нередко в сочетании с региональным замедлением, при МРТ — локальные структурные изменения в головном мозге. Важна иктальная запись при видео-ЭЭГ мони­торинге с доказательством фокального генеза приступов. Ранняя диагностика симптоматической фокальной эпилепсии важна для решения вопроса о возможном хирургическом лечении при фармакорезистентности приступов.

Инвалидизация при синдроме Веста всегда глубокая и обусловлена тяже­лыми эпилептическими приступами, задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Препараты выбора при синдроме Веста  варьируют в различных странах: кортикостероиды — Скандинавия и США; высокие дозы витамина В6 и иммуноглобулины — Япония, вигабатрин — Европа; вальпроаты — Россия. Исходя из данных литературы и собственно­го опыта, мы рекомендуем начинать терапию с вигабатрина.

Стартовая лечение включает применение вигабатрина. Сабрил назначается с постепенным наращиванием дозы, начиная обычно со 125 мг/сут, увеличивая по 125 мг каждые 5—7 дней. До­зировка сабрила составляет 500—1500 мг/сут (50—150 мг/кг/сут, средняя — около 100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки. Минимальная те­рапевтическая доза — 30 мг/кг/сут. Отчетливый клинический эф­фект вигабатрина наступает уже через 1—2 недели от начала тера­пии. Особая эффективность сабрила отмечается при СВ, обуслов­ленном туберозным склерозом. Согласно данным Dulac и Tuxhorn (2002), вигабатрин в монотерапии высокоэффективен у 90% боль­ных СВ при туберозном склерозе и кортикальных дисплазиях и у 70% при криптогенных формах. Основные побочные эффекты вигабатрина — возбудимость, крик, психомоторное возбуждение, бессонница (симптомы феномена насильственной нормализации Ландольта) и сужение полей зрения (ретинопатия).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначает­ся конвулекс — сироп в дозе 200—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже вигабатрина и стероидов — около 50% достижения ремис­сии [Coppola, Pascotto, 2007]. Достоинство вальпроатов — удобс­тво комбинирования с другими АЭП; недостаток — риск развития тяжелых побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1 года).

Третий препарат в монотерапии — топирамат. Рекоменду­ется постепенное введение топамакса по 5—12,5 мг/сут 1 раз в 5—7 дней. Дозировки: 25—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут, средняя — около 10 мг/кг/сут). Glauser и соавт. (1998) при применении топамакса в лечении СВ отметили выраженный положительный эффект в 82% случаев, из них полная ремиссия инфантильных спазмов — 45%.

Эффективность других АЭП в лечении СВ не доказана. В от­дельных публикациях у единичных пациентов показан хороший эффект леветирацетама в купировании инфантильных спазмов [Lawlor, Devlin, 2005], относительно низкая эффективность ламотриджина и фенобарбитала; возможность аггравации присту­пов при применении карбамазепина.

При неэффективности монотерапии АЭП, применяется комбинированное лечение. Оптимальна комбинация вигабат­рина с вальпроатами или вальпроатов с топираматом. При флек- сорных миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в затылочных отделах может быть эффективна комбинация валь­проатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—500 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Возможна также комбинация базовых АЭП с бензодиазепинами. Наиболее эффективен нитразепам. Доза препарата составляет от 0,5 до 3,5 мг/кг/сут, (в среднем — около 1,5 мг/кг/сут) дважды в день. Добавление бен- зодиазепинов высокоэффективно, однако, они обладают тяжелы­ми побочными эффектами (мышечная гипотония, вялость, нару­шение дыхания), а также склонны к развитию с течением времени «феномена ускользания».

С введением в клиническую практику вигабатрина гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормо­ны высокоэффективны при СВ; ограничение их применения свя­зано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен- депо назначается, начиная с 0,1 мг, внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1—3 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона —2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001) рекомен­дует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии — примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2—3 дня.

Важнейший вопрос — продолжительность гормональной те­рапии при СВ. Dulac и Tuxhorn (2002) показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при про­должительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого курса гормонов наблюдается более чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном применении — менее чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после прекращения лечения. В любом случае риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжитель­ность гормонотерапии не менее 2 мес. При этом необходимо сле­дить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот, адинамия, бессонница, присоединение оппорту­нистических и перекрестных инфекций, пневмонии, подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые кровоизлияния, кардиомиопатия, же­лудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, са­харный диабет, остеопороз, электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием оте­ков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP — sudden unexpected death in epileptic patients), обра­тимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации («reversible brain shrinkage»).

Из альтернативных методов лечения следует отметить при­менение человеческого иммуноглобулина (IVIG). IV1G (или октогам) назначается в дозе 200—400 мг/кг/сут каждые 5—7 дней каж­дого месяца в течение 3 мес. [Coppola, Pascotto, 2007]. Японские неврологи рекомендуют введение витамина В6 в высоких дозах: до 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием 100 мг/кг/сут [Ohtsuka et al., 1987].

В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета. В некоторых случаях рекомендовано хирургическое ле­чение, например, фокальная кортикальная резекция при дисплазиях, функциональная гемисферотомия при болезни Штурге—Вебера [Holthausen, 2001].

Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение по­ведения.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)

Этиология. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчес­тва (ТМЭМ) занимает особое таксономическое положение и от­носится по классификации 1989 года к криптогенным эпилепти­ческим синдромам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий. Молекулярно-генетические исследования последних лет верифицировали 2 генных локуса, ответственных за развитие тяжелой миоклонической эпи­лепсии младенчества: 2q24 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2).

Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Согласно обобщенным данным, час­тота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста. Данный синдром относится к воз­раст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с дебютом на 1-м году жизни (обычно — от 2 до 10 мес.). Заболевание начинает­ся с фебрильных судорог или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы провоцируются лихорадкой; в после­дующем они приобретают афебрильный характер.

Для развернутой стадии заболевания характерен полимор­физм эпилептических приступов. Наблюдаются клонические приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные моторные пароксизмы, генерализованные судорожные присту­пы, атипичные абсансы, эпилептический миоклонус. Облигатный симптом ТМЭМ — миоклонические приступы. Однако они редко возникают в начале заболевания. В нашем наблюдении ми­оклонические приступы присоединялись в возрасте от 1,5 до 4 лет [К.Ю. Мухин и соавт., 1997]. Миоклонические приступы носят характер изолированных, фрагментарных, асимметричных, асин­хронных подергиваний в конечностях, обычно в проксимальных отделах рук и дистальных отделах ног; доминируя в утренние часы после пробуждения и вечером в период релаксации. Возможно по­явление миоклонически-астатических приступов, однако, они не бывают ведущими в клинике заболевания, в отличие от синдрома Дозе. В начале заболевания миоклонус клинически едва заметен, постепенно нарастая с течением времени.

Уже с самого начала ТМЭМ характерна высокая частота приступов, их серийное и статусное течение; нередко циклолептическое течение (многократно в сутки в течение 5—7 дней, за­тем перерыв 1—2 нед). Важно отметить, что даже у детей старше­го возраста, при ТМЭМ констатируется появление и учащение эпилептический приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и тяжелое статусное течение приступов.

При неврологическом обследовании нарушения выявляются у большинства пациентов: мышечная гипотония, атаксия, призна­ки пирамидной недостаточности. До 42% пациентов обнаружива­ют проявления фотосенситивности (клинической или по данным ЭЭГ); в некоторых случаях возможна аутоиндукция приступов перед источником яркого света. Облигатный симптом заболева­ния — задержка психического и речевого развития разной степени выраженности.

При ЭЭГ исследовании отмечается выраженное замедление биоэлектрической активности фоновой записи и устойчивое доми­нирование тета-ритма с частотой 4-5 Гц с «вплетением» единичных дельта-волн. Характерная особенность ЭЭГ при ТМЭМ — сочетание в межприступном периоде генерализованной и региональной эпи­лептиформной активности. В более редких случаях констатируется только генерализованная (обычно в начале заболевания) или только региональная / мультирегиональная (при длительном течении забо­левания) пик-волновая активность. Генерализованная активность представлена единичными или короткими разрядами пик- или полипик-волновых комплексов, нередко в сочетании с последующим региональным замедлением. Этот паттерн может быть и иктальным во время миоклонических приступов.

Данные нейровизуализации неспецифичны: констатируются признаки диффузной кортикальной и субкортикальной атрофии, умеренная вентрикуломегалия.

ТМЭМ необходимо дифференцировать, прежде всего, с ме­таболическими, митохондриальными и наследственно-дегенера­тивными заболеваниями, а также с другими формами эпилепсии: синдромами Леннокса-Гасто, Дозе, псевдо-Леннокса (табл. 5.2).

Инвалидизадия при ТМЭМ всегда глубокая. Она обусловле­на как тяжестью эпилептических приступов и их резистентностью к терапии, так и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Терапия. ТМЭМ относится к формам эпилепсии, резистент­ным к лечению. Применение карбамазепина, фенитоина и ламотриджина противопоказано ввиду высокого риска аггравации всех типов приступов, особенно миоклонических. С целью борьбы с фотосенситивностью и самоиндукцией приступов предлагается ношение очков с одним заклеенным стеклом; также описывается хороший эффект от применения очков с голубыми стеклами.

Стартовое лечение начинается с топирамата. В исследовани­ях Guerrini и соавт. (2002) подчеркивается особая эффективность топамакса при ТМЭМ. Назначается препарат, начиная с 12,5 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5 мг в неделю до дозы 50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при генерализованных судорожных приступах и па­роксизмах с альтернирующими гемиконвульсиями.

Препараты второго выбора в монотерапии — производные вальпроевой кислоты. Назначается конвулекс — сироп, конвульсо­фин или конвулекс-ретард в 2—3 приема. Дозировки составляют 300— 1500 мг/сут (30— 100 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффек­тивны при эпилептическом миоклонусе и атипичных абсансах.

Препарат третьего выбора в монотерапии — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Барбитураты эффективны при генерализо­ванных судорожных приступах, особенно протекающих со склон­ностью к серийному и статусному течению.

В отдельных публикациях отмечен высокий эффект бромидов (бромид калия в дозе 40—60 мг/кг/сут) в купировании генерализо­ванных судорожных приступов при ТМЭМ [Oguni и соавт., 1994] и эффективность леветирацетама в дозе 250—1750 мг/сут (25—60 мг/сут) при миоклонических, фокальных и вторично — генерали­зованных приступах [Panayiotopoulos, 2005].

При недостаточной эффективности монотерапии применя­ется комбинация препаратов. Наиболее эффективна комбинация топирамата и вальпроатов. Следующее сочетание — топамакс или вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначается в дозе 250—750 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Присоединение суксилепа эффективно при миоклонических приступах и атипичных абсансах. В резистентных случаях применяется комбинация топамакса или вальпроатов с бензодиазепинами. Из бензодиазепинов наиболее эф­фективен (но и максимально токсичен) клоназепам (дозы 0,25—4 мг в сутки в 2—3 приема). Бензодиазепины бывают незаменимы при статусном и серийном течении приступов, однако, к ним быстро развивается толерантность. Dravet и соавт. (2002) рекомендуют на­значать диазепам в ректальных свечах при лихорадке для профилак­тики фебрильно провоцируемых длительных судорожных присту­пов. Рекомендовано также воздержаться от применения ламотрид- жина в виду возможной аггравации миоклонических приступов.

В единичных публикациях отмечена эффективность корти- костероидных гормонов, мелатонина, метаболической терапии (стирипентол, цитохром, коэнзим Ку 10) в лечении ТМЭМ. Цель назначения стирипентола — продлить эффективность действия бензодиазепинов путем уменьшения скорости их распада в пече­ни. Большинство авторов подчеркивают низкую эффективность кортикостероидов и иммуноглобулинов при ТМЭМ. Вместе с тем применение иммуноглобулинов может быть перспективно с целью профилактики инфекционных заболеваний и возможности предо­твращения фебрильно провоцируемых приступов. Эффективность кетогенной диеты и стимуляции блуждающего нерва при синдроме Драве дискутируется.

Цель лечения — урежение приступов и избежание их статус­ного течения. Лишь в единичных случаях удается достичь крат­ковременной ремиссии. Персистирование приступов при ТМЭМ в сочетании с выраженным интеллектуально-мнестическим дефи­цитом приводит к значительному нарушению социальной адапта­ции пациентов, что отражено в названии заболевания.

Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами)

Этиология. Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) относится к ге­нерализованным криптогенным или симптоматическим формам эпилепсии. Генетические факторы играют малую роль в возник­новении заболевания. Вместе с тем при классическом (криптогенном) варианте СЛГ структурные изменения в мозге также не опре­деляются. По Проекту классификации 2001 года СЛГ относится к группе эпилептических энцефалопатий детского возраста.

Диагностические критерии. Частота встречаемости СЛГ со­ставляет около 3% от всех форм эпилепсии в педиатрической практике. История описания синдрома связана с именами Gibbs (1939), Lennox (1945) и Gastaut и Dravet (1966). СЛГ дебютирует в детском возрасте, проявляясь полиморфными приступами, спе­цифическими изменениями ЭЭГ, выраженными когнитивными нарушениями и резистентностью к терапии с высокой частотой инвалидизации. Наиболее точные критерии СЛГ были представ­лены Beaumanoir, Dravet (1992).

  1. Эпилептические приступы: преимущественно, аксиальные тонические, атонические и атипичные абсансы.
  2. Данные ЭЭГ: диффузные медленные комплексы острая — медленная волна в бодрствовании, а также пробеги быст­рой активности во сне.
  3. Статус: задержка психического развития и нарушения поведения.

Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 8 лет. Пик нача­ла приходится на дошкольный возраст: 3—5 лет. При симптома­тической форме отмечается более ранний дебют, чем при криптогенной. Примерно в 20% случаев СЛГ трансформируется из синдрома Веста. Фебрильные судороги предшествуют развитию синдрома в 10% случаев.

Семиология приступов при СЛГ крайне разнообразна. Сле­дующие виды приступов составляют клиническую картину синд­рома Леннокса—Гасто.

  • Тонические аксиальные
  • Миатонические падения
  • Атипичные абсансы
  • Эпилептический статус «малых моторных приступов» [Brett, 1966]
  • Миоклонические
  • Генерализованные судорожные
  • Фокальные (?)

Тонические приступы — облигатный клинический симптом СЛГ. Наиболее характерны тонические аксиальные приступы с вовлечением мускулатуры туловища, поясов конечностей, шеи, лица. Проявляются в виде двухсторонних спазмов с внезапным кивком; наклоном туловища; приподниманием, разведением и вытягиванием вперед рук. Обычно они непродолжительны (от 10 до 30 сек), сопровождаются выключением сознания и чаще воз­никают в медленную фазу сна.

Атипичные абсансы проявляются кратковременным измене­нием сознания без падений и судорог. Уровень сознания может флюктуировать на протяжении приступа. Начало приступов и их окончание более постепенное, чем при типичных абсансах. Во время приступов наблюдается «растерянный» взгляд, гипомимия; рот полуоткрыт; отмечаются слабые подергивания лицевой мус­кулатуры, век, губ и короткие кивки. Продолжительность присту­пов от 5 до 30 сек; частота — многократно в сутки, особенно, в период после пробуждения.

Эпилептические приступы падений при СЛГ имеют слож­ный характер с включением как атонического, так и миоклонического компонента. Данный тип приступов получил название «миатонических» [Rubboli, 1997]. Начальный компонент падения обусловлен активным миоклонусом со вздрагиванием, припод­ниманием плеч, выбрасыванием рук вперед и коротким непол­ным приседанием. За ним следует компонент негативного мио­клонуса (собственно — феномен атонии), который и приводит пациентов к падению. Более травматичный — второй вариант приступов падений при СЛГ: тонический. При тонических при­ступах происходит внезапное сгибание шеи, наклон туловища и падение вперед. При этом больные как-бы «врезаются» в опору головой или лицом и существует высокий риск тяжелой травматизации. Продолжительность приступов падений при СЛГ очень короткая — несколько секунд; сознание обычно не нарушается. Упав, пациенты сразу поднимаются и продолжают прерванное действие.

Другие виды приступов встречаются при СЛГ достоверно реже. Миоклонические пароксизмы проявляются короткими мимолетными сокращениями мышц конечностей, лица или ак­сиальной мускулатуры. Частота их при СЛГ варьирует от 11 до 28%, преобладая при более «доброкачественных» криптогенных случаях. Генерализованные тонико-клонические приступы без ауры встречаются в 15—56% случаев. ГСП редко возникают при дебюте заболевания; в детском возрасте данные приступы скорее исключение, чем правило. Возможность существования фокаль­ных приступов при СЛГ — предмет дискуссии. При классическом криптогенном варианте с отсутствием локальных корковых на­рушений при МРТ фокальные приступы не должны иметь место. Преобладание данных приступов в клинике требует дифференци­альной диагностики с лобной эпилепсией.

Эпилептический статус констатируется у 75% больных СЛГ, достигая максимума у пациентов с выраженным снижением ин­теллекта. Обычно возникает в утренние часы, после пробуждения пациентов. Продолжительность его варьирует от десятков минут до нескольких часов, реже — суток. Проявляется в двух основных формах: статус спутанного сознания и статус тонических присту­пов [Beaumanoir et al., 1988]. Клинически характеризуется сни­жением двигательной (до ступора) и психической активности, гипомимией, мышечной гипотонией, слюнотечением; сознание флюктуирует. Эпилептический статус свидетельствует о неблаго­приятном течении заболевания и может представлять непосредс­твенную угрозу для жизни пациентов. Важно, что парентеральное введение бензодиазепинов (диазепам) может привести к нараста­нию тонических спазмов и дыхательных нарушений. Большинс­тво авторов рекомендуют применение кортикостероидных гормо­нов для купирования статуса при СЛГ.

Полиморфизм приступов — отличительная черта СЛГ. Практически во всех случаях у пациентов отмечается более чем 1 тип приступов и в большинстве случаев — более 2-х типов. На­иболее типичны комбинации из 3-х основных типов приступов: тонических аксиальных, атипичных абсансов и падений в соче­тании с эпилептическим статусом. Приступы имеют тенденцию к учащению в период после пробуждения пациентов, а также при снижении уровня бодрствования (например, в случае назначения барбитуратов, нейролептиков или транквилизаторов).

Неврологические нарушения при СЛГ неспецифичны. Все авторы едины во мнении, что при «классическом» криптогенном варианте синдрома очаговых неврологических симптомов быть не должно. При симптоматической природе заболевания наличие очаговых симптомов не исключает диагноз СЛГ [Ohtahara et al., 1995]. Описаны такие нарушения, как косоглазие, центральные парезы и параличи, атаксия, микроцефалия, дизартрия. Интеллектуально-мнестические расстройства — облигатный признак заболевания. При криптогенном СЛГ психическое развитие до момента дебюта заболевания не страдает. С началом приступов происходит постепенное снижение интеллектуально-мнестических функций; нередко возникает деменция. Сложности обучения в большей степени связаны не с утратой приобретенных ранее на­выков, а с невозможностью усвоения нового материала. При син­дроме Леннокса—Гасто, как и при синдроме Веста, когнитивные нарушения обусловлены 3 основными причинами: частыми эпи­лептическими приступами, постоянной продолженной диффуз­ной эпилептиформной активностью на ЭЭГ и возможным струк­турным дефектом мозга.

ЭЭГ изменения при СЛГ характеризуются 3 основными при­знаками:

  • замедление основной активности фоновой записи;
  • наличие пробегов генерализованной быстрой активности с частотой около 20 Гц, чаще во сне;
  • появление высокоамплитудной генерализованной активнос­ти острая-медленная волна с частотой 2,5 Гц и менее.

Быстрая активность представлена генерализованными билатерально-синхронными полиспайками с частотой 10—25 в сек, возникающими в виде коротких субклинических разрядов или более продолжительных пробегов, часто ассоциированных с тоническими приступами. Характерно начало разряда с некото­рого замедления и уплощения ритма с последующим появлением быстрой активности около 20 Гц с постепенным урежением до 10 Гц и увеличением амплитуды в конце разряда — «epileptic recruiting rhythm». Данная активность преобладает в передних отделах голо­вного мозга и преимущественно возникает во время медленного сна. Высокоамплитудная медленная (2,5 Гц и меньше) активность острая-медленная волна во многих случаях наблюдается постоян­но в фоне, полностью замещая собой физиологические ритмы.

Характер изменений при нейровизуализации зависит от формы заболевания. При криптогенном варианте локальные структурные нарушения отсутствуют. Вместе с тем у большинства пациентов по данным КТ и МРТ выявляется диффузная атрофия головного мозга. В симптоматических случаях обнаруживаются очаговые поражения коры головного мозга. При этом, однако, возникают сложности дифференциальной диагностики с симпто­матическими фокальными формами эпилепсии.

Дифференцировать СЛГ следует с широким спектром раз­личных форм эпилепсии (прежде всего, с криптогенной лобной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами), а также с рядом наследственно-дегенеративных заболеваний. При диффе­ренциальной диагностике следует использовать все клинико-электро-анатомические характеристики СЛГ, а также данные анамне­за об особенностях течения заболевания. Кардинальным звеном в диагностике СЛГ является сочетание тонических аксиальных при­ступов с пробегами быстрых ритмов на ЭЭГ (табл. 5.2).

Тяжелую инвалидизацию при СЛГ приходится констатиро­вать практически в 100% случаев. До 65% больных не способны жить самостоятельно.

Терапия. Один из важных диагностических критериев СЛГ — терапевтическая резистентность. Все методы лечения больных СЛГ систематизированы нами следующим образом.

I. Антиэпилептические препараты.

  1. Базовые: топирамат и вальпроаты.
  2. Дополнительные: леветирацетам, сукцинимиды, ламот- риджин, карбамазепин, бензодиазепины, гидантоины.

II Другие препараты.

  1. Стероидные гормоны.
  2. Иммуноглобулины.
  3. Тиреотропин-релизинг гормон.

III Немедикаментозные методы.

  1. Кетогенная диета.
  2. Стимуляция блуждающего нерва.
  3. Оперативное вмешательство (передняя каллозотомия или кортикальные резекции).

Терапия антиэпилептическими препаратами занимает веду­щее место в лечении СЛГ; все остальные методы — вспомогатель­ные. Стартовая терапия осуществляется с топирамата. Началь­ная доза топамакса обычно составляет 12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов, показано медленное титрование дозы: увеличивая на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топамакса составляют 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Отмечена высокая эффективность топамакса в отношении генерализован­ных судорожных, тонических приступов и пароксизмов падения; а также при симптоматическом варианте заболевания [Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. По данным Glauser и Morita (2006) топамакс имеет наиболее высокий «коэффициент удержания на терапии» при СЛГ среди различных АЭП.

Препараты второго выбора — вальпроаты. Назначается конвульсофин с постепенным увеличением до 900—2500 мг/сут (40—80 мг/кг/сут) и выше до максимально переносимой дозы. Вальпроаты особенно эффективны при криптогенных формах с преобладанием атипичных абсансов и миоклонических присту­пов. Недостаток вальпроатов — слабое воздействие на тонические приступы.

При недостаточном эффекте монотерапии (большинство случаев) рекомендован переход на комбинацию препаратов. Базо­вые комбинации: топамакс + конвульсофин, конвульсофин + сукси- леп, конвульсофин или топамакс + ламолеп. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема; он эффек­тивен при атипичных абсансах. Ламолеп применяется, начиная с 12,5 мг/сут, наращивая дозу по 12,5 мг 1 раз в нед. Средние дози­ровки препарата — 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При резистентных к лечению тонических приступах возмож­но к базовым АЭП добавление карбамазепина. В этих случаях оп­тимальна схема конвульсофин + финлепсин. Финлепсин следует назначать в небольших или средних дозах и только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки финлепсина 100—600 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2 приема. При преобладании тонических присту­пов возможна комбинация вальпроатов и гидантоинов. Применяется фенитоин в дозе 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. При от­сутствии эффекта от проводимой терапии, в схему лечения возмож­но введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми АЭП. Среди бензодиазепинов, лишь клобазам может быть применен для длитель­ного лечения больных СЛГ. Фризиум вводится в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины должны назна­чаться перорально лишь как «пожарные препараты» при неконт­ролируемом серийном учащении приступов. Имеются единичные публикации, касающиеся эффективности леветирацетама при СЛГ. Исследование Mariero Klees и соавт. (2003) показало эффективность кеппры в отношении большинства приступов и хорошую переноси­мость препарата. Дозировки кеппры составляли 1000—3000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2 приема в комбинации с другими АЭП (в основ­ном — вальпроатами).

Наиболее частая комбинация при резистентных приступах у больных СЛГ: топамакс + конвульсофин + суксилеп (или фри­зиум). Другие методы лечения (стероидные гормоны, иммуног­лобулины, вагус-стимуляция, кетогенная диета) показали слабую эффективность при СЛГ.

Прогноз заболевания всегда очень серьезен. Полная ремиссия достигается по данным различных авторов от 0 до максимум 14% случаев. Безусловно, эти 14% представляют собой, так называе­мые, «мягкие» варианты СЛГ. Однако у большинства пациентов удается существенно снизить частоту эпилептических приступов, избежать серийного учащения приступов и эпилептического статуса.

 Синдром псевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста)

Этиология. Предположительно идиопатическая форма эпи­лепсии. В 5% случаев роландическая эпилепсия может трансфор­мироваться в синдром псевдо-Леннокса (СПЛ). Данная форма эпилепсии признана большинством детских эпилептологов, но пока еще не введена ни в одну международную классификацию.

Диагностические критерии. Заболевание впервые было описа­но Aicardi и Chevrie в 1982 году. СПЛ дебютирует в дошкольном возрасте, преимущественно, от 1,5 до 6 лет. Для СПЛ характерен полиморфизм приступов:

  • фокальные моторные,
  • атонические (негативный миоклонус),
  • атипичные абсансы,
  • вторично-генерализованные тонико-клонические,
  • миоклонические (активный миоклонус),
  • эпилептический статус.

Основной вид приступов — короткие фокальные моторные в виде фаринго-оральных, гемифациальных или фацио-брахиальных пароксизмов с нарушением речи, гиперсаливацией, воз­никающие при засыпании или пробуждении. Этот тип приступов характерен для роландической эпилепсии и наблюдается обычно в дебюте заболевания. Далее частота приступов катастрофически нарастает; присоединяются атонические пароксизмы и атипич­ные абсансы. Фокальные атонические приступы (негативный ми­оклонус) проявляются в виде пассивных кивков, наклонов туло­вища, ступенчатых приседаний, и наконец, мгновенных падений без судорог. Частота данных приступов достигает нескольких де­сятков в сутки, нарастая в период после пробуждения пациентов. Вторично-генерализованные судорожные приступы (обычно ас­социированные со сном) и миоклонические пароксизмы (актив­ный миоклонус) встречаются у 1/3 больных СПЛ.

При неадекватном лечении нередко возникает эпилептичес­кий статус атипичных абсансов или фаринго—оральных присту­пов со снижением двигательной (ступор) и психической актив­ности, анартрией, гиперсаливацией, атоническими феноменами (кивки, наклоны). Статус чаще наступает в утреннее время (после пробуждения) и может продолжаться часами.

Неврологическое обследование нередко выявляет динами­ческую атаксию, интенционный тремор, дисметрию, брадикинезию, скандированную речь. Выраженность данных симптомов флюктуирует, нарастая в период учащения приступов. Во время активного периода заболевания у всех пациентов констатируются выраженные когнитивные и речевые расстройства, резко затруд­няющие их обучение [Hahn, 2000].

ЭЭГ при СПЛ характеризуется сочетанием региональной и диффузной эпилептиформной активности. Основной ЭЭГ-паттерн — высокоамплитудная эпилептиформная активность ост­рая-медленная волна (идентичная по морфологии доброкачес­твенным эпилептиформным паттернам детства), возникающая преимущественно в передне-центральных отведениях и имеющая высокий индекс представленности. Характерно усиление эпи­лептиформной активности в медленном сне с появлением про­долженной диффузной активности, возникающей в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации. Результаты, полученные при нейровизуализации, неспецифичны. Возможно появление умеренной кортикальной и субкортикальной атрофии. Локальные нарушения, как правило, отсутствуют.

Дифференцировать СПЛ следует с роландической эпилепси­ей и эпилепсией с миоклонически-астатическими приступами. В дебюте СПЛ фокальные моторные приступы не отличаются от та­ковых при роландической эпилепсии, за исключением, возможно, более раннего начала (роландическая эпилепсия не дебютирует до 3-летнего возраста). В последующем для СПЛ характерен поли­морфизм приступов, чего никогда не бывает при роландической эпилепсии. Кроме того, для роландической эпилепсии не харак­терны когнитивные нарушения и продолженная диффузная эпилептиформная активность в медленном сне. При синдроме Дозе преобладают миоклонические и миоклонически-астатические приступы падений, а при СПЛ — «чисто» атонические. Важное различие двух данных синдромов — отсутствие паттерна ДЭПД на ЭЭГ при синдроме Дозе.

Определение инвалидности при СПЛ следует проводить с осторожностью и решать индивидуально. Во время активного пе­риода заболевания пациенты обычно не способны посещать мас­совую школу ввиду высокой частоты приступов и выраженных когнитивных нарушений. После 10 лет активность заболевания уменьшается, однако, у ряда больных когнитивные и речевые рас­стройства остаются, что существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию.

Терапия. Стартовое лечение начинается с производных вальпроевой кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при миоклонических, генерализованных судорож­ных приступах и атипичных абсансах.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назна­чается с постепенным увеличением дозы до 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен при фокальных моторных, генерализованных судорожных и атонических приступах. В еди­ничных случаях высокие дозы препарата могут приводить к пара­доксальному учащению приступов.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат эффективен при фокальных моторных, генерализованных судорожных и миоклонических приступах. Норреп и соавт. (2003) показали высокую эффектив­ность кеппры в средней дозе 50 мг/кг/сут у больных синдромом псевдо-Леннокса в комбинации с вальпроатами.

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации влечении СПЛ: вальпрсьаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, валь­проаты + леветирацетам, а также указанные препараты в комбинации с бензодиазепинами. Присоединять суксилеп к базовым АЭП ре­комендуется сразу после неэффективности монотерапии. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Такая комбинация особенно эффективна в отношении псевдоге­нерализованных приступов (атонические, миоклонические, атипичные абсансы) и продолженной диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Следующая комбинация — вальпроаты, топирамат или леве­тирацетам + бензодиазепины. Назначается фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Нередко добавление фризиума приводит к резкому урежению приступов и улучшению когнитивных функций. Однако обычно этот эффект кратковре­менный. Фризиум рекомендуется в период учащения приступов, а также при развитии эпилептического статуса фокальных мотор­ных приступов или атипичных абсансов.

Применение препаратов карбамазепина и барбитуратов не рекомендуется ввиду возможности учащения приступов.

При отсутствии эффективности от АЭП назначаются сте­роидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг внутри­мышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность тера­пии — 1—2 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона — 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/ сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии — 1 поддерживающая доза (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в течение 3—6 мес.

Прогноз при СПЛ следует проводить с осторожностью. Во время активного периода заболевания приступы обычно резис­тентны к проводимой терапии. В связи с этим необходимы высокие дозы препаратов, нередко с включением бензодиазепинов и гормонов. После 9-летнего возраста частота приступом постепенно снижается; после 11 лет постепенно блокируется эпилептиформная активность; и к началу пубертатного периода пациенты достигают полной электро-клинической ремиссии [Мухин К.Ю.и соавт., 2001.; Fejeman et а.„ 2000,. Выраженность когнитивных нарушений также уменьшается с возрастом. Однако у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, прекращение приступов, что существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию.

 Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия)

Этиология. Синдром Ландау-Клеффнера (СЛК) – предположительно идиопатическая форма эпилепсии. В литературе заболевание обозначается также как «синдром приобретенной эпилептической афазии». По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий детского возраста.

Диагностические критерии. Впервые электро-клиническая картина заболевания была описана W.M. Landau и F.R. Kleffher в 1957 году. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста, проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афа­зией в сочетании с различными эпилептическими приступами и диффузными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. CJ1K манифестирует в возрасте 3—7 лет. До момента дебюта заболева­ния двигательное, психическое и речевое развитие пациентов со­ответствует возрасту.

Речевые нарушения — кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже — катастрофически быстро, за несколько дней. Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: роди­тели отмечают, что ребенок перестает адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут появиться выраженные нарушения поведения: эмоцио­нальная лабильность, возбудимость, гиперактивность; отмечается негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нару­шения экспрессивной речи: пациенты начинают говорить про­стыми фразами, затем употребляют лишь отдельные слова и пере­стают говорить вообще.

Второй симптомокомплекс СЛК – эпилептическиее приступы. Характерны фокальные моторные приступы (фариног-оральные и гемифациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются атонические, миоклонические и вторично-генирализованные судорожные пароксизмы. В большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1/ 4 больных СЛК протекает при отсутствии эпилептических приступов или наличии единичных в анамнезе. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ.

В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При нсйропсихологическом тестировании констатируется сенсор­ная (перцептивная) или тотальная афазия, нарушения поведения.

ЭЭГисследование определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100%случаев. Типичны высокоамплитудные (200—400мкВ) региональные острые волны или комплексы острая-медленная волна, локализованные, преимущественно, в задневисочных или теменно-височных областях. Морфология комплексов соответс­твуем ДЭПД. Эпилептиформная активность нарастает во сне (как в фазе быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное преобладание от доминантной по речи гемисфере. На отдельных эпохах записи во сне индекс эпилептиформной активности может достигать 100% (феномен пос­тоянной продолженной диффузной эпилептиформной активнос­ти). Именно эпилептиформная активность, имеющая постоянный продолженный характер, приводит к развитию тяжелых речевых нарушений (проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграций. МРТ, как правило, нарушений не выявляет.

Установление диагноза синдрома Ландау—Клеффнера может представлять значительные трудности, особенно, в отсутствии эпилептических приступов. На первых этапах установления диагноза необходимо проведение всем пациентам аудиограммы, что требуется для ислючения нейросенсорной тугоухости. СЛК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

  1. Эпилептические синдромы со схожими электро-клиническими проявлениями: синдром электрическо­го эпилептического статуса медленного сна, синдром псевдо-Леннокса, синдром Леннокса—Гасто.
  2. Заболевания, сочетающиеся с приобретенной афазией: опухоли головного мозга, церебральные сосудистые нару­шения, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы.
  3. Различные психические заболевания, включая аутизм, шизофрению, эндогенные психозы (отсутствуют эпилептиформные паттерны на ЭЭГ).
  4. Нейросенсорная тугоухость.

Инвалидность при СЛК определяется индивидуально в каж­дом конкретном случае. Степень инвалидизации не зависит от эпилептических приступов, а определяется исключительно харак­тером речевых и когнитивных расстройств. В период выраженных нарушений речи и праксиса дети могут обучаться практически только с помощью языка глухонемых. После окончания активно­го периода заболевания возможно индивидуальное обучение по программе массовой школы.

Терапия. Схема лечения СЛК различна в зависимости от на­личия или отсутствия эпилептических приступов.

При явлениях приобретенной эпилептической афазии без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляет­ся сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (25—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Суксилеп — высокоэффективный препарат, блокирующий диффузную продолженную эпилептиформную активность на ЭЭГ, тем самым, опосредованно приво­дящий к улучшению речевых и когнитивных функций.

Препарат второго выбора — клобазам. Применяется фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Препарат резко блокирует продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, однако, данный эффект нестойкий.

При СЛК в сочетании с эпилептическими приступами стартовое лечение осуществляется с производных вальпроеной кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но их воздействие на эпилепт иформную активность слабее.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс на­значается с постепенным увеличением дозы до 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептичес­ких приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назна­чается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра в монотерапии эффективна в ку­пировании приступов и блокировании ЭЭГ нарушений [Kossoff et al., 2003].

Сультиам (осполот) как в монотерапии, так и в комбинации является одним из наиболее эффективных АЭП по блокированию продолженных диффузных эпилептиформных паттернов у боль­ных СЛК (150—400 мг/сут; 7—10 мг/кг/сут), однако, данный пре­парат в России отсутствует.

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, валь­проаты + леветирацетам; а также вальпроаты, топирамат или ле­ветирацетам в комбинации с бензодиазепинами (фризиум). Один из важнейших критериев эффективности терапии — блокирова­ние феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ.

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возмож­ного учащения приступов, усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений.

Стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, декса­метазон) применяются как резервные препараты. Они обладают значительным позитивным эффектом, особенно в улучшении ре­чевых функций. При их применении базовая терапия АЭП прово­дится без перерыва. Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2-5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжитель­ность терапии— 1—2 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона — 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня 1 в течение 3—6 мес.

Имеются единичные сообщения из США об эффективности хирургического лечения при CJIK: применение субпиальных насечек.

Прогноз при CЛK относительно эпилептических приступов благоприятный: практически у 100% пациентов приступы полностью купируются и эпилептиформная активность блокируется к началу пубертатного периода (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем прогноз, касающийся речевых, когнитивных и поведенческих нарушений, следует проводить с осторожностью. При отсутствии терапии или неадекватном лечении (возможно при нераспознанной эпилептической природе заболевания), речевые нарушения могут длительно сохраняться.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Этиология. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ) по классификации 1989 года относится к формам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. Вероятно, существуют 2 варианта синдрома ЭЭСМЯ: идиопатический (классический) и симптоматический («копия»). В основе патогенеза ЭЭСМ лежит постоянная «бомбардировки продолженной эпилептиформной активностью корковых центров, развитие их функционального торможения, разрыв нейрональных связей и формирование тяжелых когнитивных нарушений. По Проекту классификации 2001 года ЭЭСМ относится к группе детских эпилептических энцефалопатий.

Диагностические критерии. Первое описание датировано 1971| годом и представлено марсельской группой С.А. Tassinari. ЭЭСМ характеризуется наличием фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когни­тивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, про­должающейся постоянно многие месяцы и годы. Необходимо различать эпилепсию с электрическим эпилептическим статусом медленного сна — как форму эпилепсии и продолженную пик- волновую эпилептиформную активность в медленном сне — как эпилептиформный ЭЭГ-паттерн.

С нашей точки зрения, целесообразно выделять идиопатический и симптоматический варианты ЭЭСМ. При симптоматичес­ком ЭЭСМ констатируется задержка психомоторного развития до начала приступов, очаговые неврологические симптомы, струк­турные изменения при нейровизуализации. При «классическом» (идиопатическом) варианте — данные признаки отсутствуют.

ЭЭСМ относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям. Возраст дебюта эпилептических приступов варьи­рует в наблюдении Tassinari и соавт. (2002) от 8 мес. до 12 лет, составляя, в среднем, — 4,7 лет. Преобладают по полу мальчики. Не менее, чем у 1/3 больных эпилептические приступы отсутствуют! При этом диагноз устанавливается на основании сочетания пос­тоянной продолженной эпилептиформной активности в медлен­ном сне с выраженными когнитивными нарушениями.

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фаринго-оральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов, нозникающих, преимущественно, во время сна (особенно — перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируются фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях — единичные. На данном этапе еще нет выраженных на­рушений когнитивных функций. В этот период заболевания диа­гноз ЭЭСМ установлен быть не может. Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он ха­рактеризуется появлением «псевдогенерализованных» приступов, и прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим ком­понентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений (атонические) и генерализованные тонико-клонические приступы. Большинство данных приступов — результат феноме­на вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С ее появ­лением становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения.

Патологию высших психических функций и перманентные двигательные расстройства у больных ЭЭСМ мы классифициро­вали по преимущественному типу нарушений.

  1. Собственно расстройство когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции, выполнение команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения. Данный симптомокомплекс получил название «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграции» [Gobbi, 2002], или «приобретенный эпилептический лоб­ный синдром» [Roulet- Perez, 2007].
  2. Нарушения поведения (психопато- , шизофрено-, аутис- тикоподобный синдромы).
  3. Нарушения речевой функции (проявления сенсорной и/или моторной афазии, оро-лингво-букко-моторная диспраксия) или возникновение слуховой агнозии [Fowler et al., 2001].
  4. Развитие двигательных нарушений: перманентного гемипареза или атаксии. В этих случаях эпилептический процесс затрагивает преимущественно моторную кору.
  5. Редкие нарушения, например, алексия, акалькулия, зри тельная агнозия и др.

Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов нарушений. Во многом нарушение высших психических функций при ЭЭС обусловлено формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» — расстройство планирования и выполнения целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций соответствует возникновению на ЭЭГ про­долженной эпилептиформной активности в медленном сне.

На третьем, заключительном, этапе частота приступов пос­тепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных фун­кций (обычно с наступлением пубертатного периода).

При идиопатическом ЭЭСМ очаговые неврологические симптомы отсутствуют. При симптоматическом ЭЭСМ возмож­ны следующие изменения в неврологическом статусе: косоглазие, врожденный гемипарез (детский церебральный паралич), атаксия и др.

ЭЭГ исследование играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в бодрствовании или наличие единичных региональных доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85% и более, в фазе медленного сна (рис. 3.12). Данная активность продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают или слабо выражены. В период REM сна эпилептиформная активность уменьшается или блокируется. Мы суммировали следующие особенности постоян­ной продолженной эпилептиформной активности в фазу медлен­ного сна [К.Ю. Мухин и соавт., 2004].

  1. Наличие эпилептиформной активности типа острая- медленная волна высокой амплитуды (иногда с бифронтальным преобладанием), идентичной по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства.
  2. Постоянный и продолженный характер эпилсптнформной активности с высоким индексом представленности, нередко доходящим до 100%.
  3. Данная активность появляется или резко усиливается в| фазу медленного сна, максимально в 1-2 стадии.
  4. Появившись однократно, она продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с наступлением пубер­татного периода, спонтанно или под воздействием тера­пии.

Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве слу­чаев не выявляют каких-либо нарушений или констатируют при­знаки неспецифической церебральной атрофии. При симптома­тических случаях отмечаются локальные нарушения, возникаю­щие в перинатальном периоде: последствия перинатальных энцефалопатий (особенно — перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга, порэнцефалические и арахноидальные кисты.

ЭЭГ феномен ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) встречается не только при «самых доброкачест­венных» формах эпилепсии (например, роландической) и в одной из самых тяжелых групп (при эпилептических энцефалопатиях), но также и при других заболеваниях и состояниях в неврологии (перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, детский це­ребральный паралич, энурез, тики, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.), а также у абсолютно здоровых невро­логически детей. Этот ЭЭГ-паттерн является признаком «врож­денных нарушений созревания мозга» [Doose, 2003], то есть— маркер незрелости мозга. Он встречается только у детей, главным образом, в возрасте от 3 до 14 лет. В таблице 5.3 представлена наша классификация заболеваний и состояний, при которых могут вы­являться ДЭПД на ЭЭГ [К.Ю. Мухин, 2007].

Классификация заболеваний и состояний, ассоциированных с ЭЭГ феноменом доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (К.Ю. Мухин, 2007).

Неврологически здоровые дети.

Пациенты с наличием эпилептических приступов.

  • А — при идиопатической фокальной эпилепсии;
  • В — при эпилептических энцефалопатиях;
  • С — при «двойной патологии» (ДЭПД у больных с ранним органическим поражением головного мозга).

Пациенты с неврологическими нарушениями, но с отсутствием эпилептических приступов

  • А — при «когнитивной эпилептиформной дезинтеграции»;
  • В — при заболеваниях, не связанных с эпилепсией (тики, энурез, может синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.).

Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развер­нутых клинических проявлений. Она обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После 10—13 лет наблюдается постепенное восстановление ког­нитивных функций, однако, многие дети все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе.

Терапия. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами.

Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Сук­силеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (25—35 мг/кг/сут) в 3 приема и является основным препаратом, блокирующим про­долженную диффузную эпилептиформную активность.

Препарат второго выбора — клобазам. Фризиум применяет­ся в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Фризиум высокоэффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но при его применении быстро развивается «фено­мен ускользания». Повторное введение препарата через 1—2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект.

Данные препараты (суксилеп и фризиум) резко блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций. При наличии эпилептических приступов они применяются толь­ко как добавочные АЭП. Сулътиам (осполот) — один из наиболее эффективных препаратов по блокированию продолженной диф­фузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна в дозе 150—400 мг/сут (7—10 мг/кг/сут). Однако, данный препарат в России отсутствует.

При наличии эпилептических приступов стартовая тера­пия осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс в дозе 600—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2 приема. Вальпроаты эффек­тивны в купировании эпилептических приступов, но оказывают более слабое воздействие по блокированию эпилептиформной активности.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назна­чается с постепенным увеличением дозы до 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра на­значается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Aeby и соавт. (2005) продемонс­трировали высокую эффективность кеппры (средняя доза — 50 мг/кг/сут) при комбинированной терапии в купировании при­ступов, блокировании ЭЭГ нарушений и достоверном улучшении когнитивных функций у 12 больных синдромом ЭЭСМ.

При недостаточной эффективности монотерапии применя­ется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: валь­проаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а также сочетание вальпроатов, топирамата или леветирацетама с бензодиазепинами (фризиум). Важнейший кри­терий эффективности лечения — уменьшение индекса или пол­ное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Применение карбамазепина противопоказано ввиду воз­можности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений.

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добав­лять стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3—5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения от 3—4 нед. до нескольких месяцев с постепенной отменой или переходом на поддерживающую дозу (введение препарата 1 раз в 5—7 дней). При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в течение 3—6 мес. Гормо­ны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучше­нию когнитивных функций.

В случае симптоматического характера ЭЭСМ возможно применение хирургического вмешательства — фокальной корти­кальной резекции [Holthausen, 2000].

Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилепти­ческих приступов и серьезен для когнитивных нарушений. При­ступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9—11 лет. У некоторых пациентов могут наблю­даться лишь единичные приступы за весь период заболевания. С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех паци­ентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально- мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразо­вательной школе.

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.
Оставить отзыв
Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru