Бактериальные инфекции. Сепсис

Бактериальные инфекции. Сепсис

Успехи, достигнутые в настоящее время в борьбе с инфекци­онными болезнями, благодаря достижениям в области профила­ктики, векторного контроля в отношении переносчиков инфекции, иммунизации и специфической химиотерапии изменили ситуацию в благоприятную сторону. Снизилась общая заболевае­мость человечества, обусловленная микроорганизмами, намети­лась тенденция к искоренению одних (оспа) или значительной эффективности лечения при других (малярия) инфекциях. Однако проблема борьбы с инфекционными болезнями продолжает оставаться одной из самых актуальных в здравоохранении. Ежегодно во всем мире около 1,5 млрд человек, т.е. треть человече­ства, переносят заразные заболевания. Подавляющее большин­ство имеющих установленную этиологию инфекционных болезней вызывается вирусами, риккетсиями, бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, простейшими или гельминтами. Из них самыми распространенными являются вирусные и бактери­альные (занимают второе место по частоте) инфекции.

Бактериальные инфекции. Причины

Спектр инфекционных заболеваний, вызываемых бактерия­ми, чрезвычайно разнообразен, однако степень распространен­ности и тяжести каждой из них зависит, как правило, от трех причин:

  • 1) свойств самих бактерий;
  • 2) состояния макроорганизма (человека) на момент заболевания;
  • 3) особенностей того органа, в котором преимущественно развивается патологический процесс.

Свойства бактерий.
К ним относят патогенность и вирулентность. Потенциальная способность бактерий вызывать инфекционные заболевания, являющаяся их видовым признаком, называется болезнетворностью, или патогенностью. Из­вестно, что у одного и того же вида бактерий степень выражен­ности патогенных свойств может довольно широко варьировать. Вирулентностью называют степень патогенности штам­ма определенного вида бактерий. В условиях современного лече­ния антибиотиками вырабатывается ряд механизмов, определяю­щих их вирулентность. Известен ряд структурных образований у различных микроорганизмов, которые обусловливают разные формы патогенности последних — появление многослойных оболочек, микрокапсул, микропилей и увеличение числа нуклеотидов. Эти структурные образования нередко служат морфоло­гическим эквивалентом продуцирования ряда токсинов и фер­ментов, определяющих патогенность того или иного микроорга­низма.

В последнее время открываются совершенно новые и не­обычные, иногда просто оригинальные механизмы патогенности ассоциаций микроорганизмов. В частности, оказа­лось, что затяжные формы и хроническое бактерионосительство при дизентерии возникают в связи с превращением кишечных лямблий в источник перманентного поступления шигелл. Дли­тельное переживание шигелл внутри лямблий в результате эндоцитобиоза делает терапию дизентерии неэффективной. Во всем мире отмечается рост венерических заболеваний, причем антиба­ктериальная терапия зачастую оказывается неэффективной. Вы­яснилось, что при гонорее имеет место эндоцитобиоз гонококков с трихомонадами, при котором гонококки как бы защищены от действия антибиотиков (то же при сифилисе — трепонемы с три­хомонадами). Открытие такого механизма сочетания бактерий продиктовало принципиально новую тактику лечения, заключа­ющуюся в уничтожении сначала трихомонад, а затем уже — “прячущихся” в них гонококков.

Бактерии, способные вызывать заболевание, обычно относят к патогенным. Понятие вирулентности, степени патогенности следует отличать отинвазивности — способности распро­страняться и диссеминировать в макроорганизме. Например, Clostridium tetani является патогенным микроорганизмом и благодаря наличию у него экзотоксина высоковирулентным, но он почти полностью лишен инвазивности. Более того, при опреде­ленных обстоятельствах и определенной анатомической локали­зации слабопатогенные микроорганизмы могут вызвать фаталь­ное заболевание, а высокопатогенные виды — просто размно­жаться и переживать, не оказывая никакого повреждающего действия.

Бактериальные инфекции. Патогенез бактериальных инфекций.

Все инфекции по ме­ханизму передачи и локализации возбуди­теля в организме больных (носителей) делятся на 4 группы:

  • кишечные;
  • дыхательных путей;
  • кровяные
  • наружных покровов.

Независимо от механизма передачи первоначально при лю­бой бактериальной инфекции происходит взаимодействие микро­организма с клеткой хозяина (макроорганизма) — адгезия и внедрение, причем оба эти процесса начинаются с биологи­ческого узнавания, которое является основополагающим принципом функционирования всех биологических систем (сис­тема биологического узнавания лиганд — рецептор).
Процесс прилипания возбудителя к клеткам хозяина осущест­вляется с помощью адгезинов на поверхности бактерий и рецепторов на поверхности клеток макроорганизма. Адгезины микроорганизмов (лектины) крайне разнообразны по своему строению и включают в себя все известные антигены их поверх­ности, а также пили, жгутики, фимбрии. У грамположительных кокков (таких, как стрептококки) ими являются фибриллы, со­стоящие из М-протеина и липотейхоевых кислот (рис. 10). Липотейхоевые кислоты гидрофобны и связываются с поверхностью всех эукариотических клеток, однако более всего отмечается аф­финность к определенным рецепторам клеток крови и эпителию полости рта.
На поверхности грамотрицательных бактерий имеется два ви­да пилей. Половые пили используются для обмена генами, кото­рые несут плазмиды, или для обмена транспозонов от одной бак­терии к другой. Другие пили регулируют адгезию. На кончиках этих пилей имеются маленькие белковые компоненты, которые и определяют, к какой клетке хозяина будет привязан микроор­ганизм (бактериальный тропизм). Например, у E.coli эти бел­ки антигенно отличаются и обусловливают определенные ин­фекции: протеин Р связывает галактозу и вызывает пиелонеф­рит, протеин S связывает сиаловую кислоту и вызывает менин­гит. В то же время тропизм возбудителя обеспечивают в равной мере и лектины рецепторов клеток макроорганизма.

Рис. Молекулы на поверхности грамотрицательных (а) и грамположительных (6) бактерий, вовлеченные в патогенез.
1 — внутренняя мембрана; 2 — пептидогликан; 3 — наружная мембрана; 4 — протеин 1; 5 — протеин 2; 6 — липополисахарид; 7 — адгезивный протеин; 8 — пили; 9 — фибрилла (например, М-протеин); 10 — липотейхоевая кислота; 11 — капсула.

В противоположность вирусам, которые могут инфицировать ряд клеток хозяина, факультативные интрацеллюлярные бакте­рии инфицируют преимущественно или эпителиальные клетки (например, шигелла и энтеропатогенная E.coli), или макрофаги (микобактерии туберкулеза и лепры, легионелла, пневмофилла, иерсиния), или оба этих клеточных типа (Salmonella typhi).

Механизм попадания бактерий внутрь эпителиоцитов разли­чен. Часть бактерий связывается с интегринами клеток хозяина, т.е. с белками плазматических мембран (легионелла, микобактерия туберкулеза). Некоторые интрацеллюлярные бактерии не­посредственно в клетку проникнуть не могут — они поглощают­ся эндоцитозом в эпителий или в макрофаги, а затем с помощью гемолизина выбираются из вакуоли эндоцитоза в цитоплазму и уже в цитоплазме ингибируют синтез белка хозяина, быстро реплицируются и лизируют клетки хозяина. Так ведут себя, например, шигеллы, E.coli. Наоборот, другие бактерии, например саль­монелла, иерсиния, микобактерия туберкулеза, реплицируются уже в фаголизосомах макрофага.

Тонкий субклеточный механизм адгезии возбудителя к рецеп­тору (гликокаликсу) клетки макроорганизма оказался ключом к объяснению воздействия экзотоксинов без проникновения мик­роорганизма в клетки хозяина. У многих грамотрицательных ба­ктерий удалось расшифровать этот механизм: возбудители выде­ляют ферменты (например, у холерного вибриона и сальмонелл это муциназа и нейраминидаза), которые расщепляют сиаловую кислоту гликопротеинов гликокаликса клеточной мембраны. Ультраструктурно взаимодействие токсина с мембраной показа­но в виде “шапочки” на микроворсинках эпителиоцита. При дизентерии действие экзотоксина не связано с феноменом инвазии шигеллами энтеро- и колоноцитов.

Токсины стафилококков, клостридий, недавно открытый экзотоксин кампилобактера про­являют свой цитотоксический эффект без инвазии в клетки мак­роорганизма.
Все грамотрицательные бактерии обладают эндотокси­ном. Это липополисахарид, который является структурным компонентом наружной мембраны клеточной стенки грамотри­цательных бактерий и состоит из жирной кислоты (липид А) и серцевинного сахара. Биологически активные функции липополисахарида включают вызов лихорадки, активацию макрофагов, выраженную воспалительную клеточную реакцию и т.д., но мо­гут значительно изменяться под воздействием таких цитокинов хозяина, как ФНО и ИЛ-1. Крайним выражением действия липополисахарида является развитие эндотоксического шока. Таким образом, явления, которые возникают при бактериальных ин­фекциях, в значительной степени объясняются действием того или иного токсина или нескольких токсинов. Но этого недоста­точно. В развитии заболеваний имеет значение также доза инфи­цирования, которая колеблется в широких пределах — от не­скольких десятков до нескольких десятков тысяч бактерий.

Действие токсина заканчивается гибелью клетки. Таким об­разом, в настоящее время отвергнуто давно устоявшееся мнение о том, что пусковым моментом инфекционного процесса являет­ся инвазия микроорганизма в клетку. Задолго до инвазии бакте­рии размножаются в уже поврежденных токсичными веществами или в погибших клетках, в основном их размножение происходит вне клеток, в тканевом детрите, в некротических массах, причем чаще всего в полостях человеческого организма (альвеол и дыха­тельных путей, пищеварительного тракта, серозных и др.). Воз­можно размножение бактерий в интерстициальной ткани. Разм­ножение бактерий внутри клеток эпителия происходит позднее и • только в том случае, если повреждаются те органеллы эпители­оцита, которые обеспечивают нормальный внутри- и чресклеточный транспорт.

Первоначальной реакцией, обнаруживаемой при морфологи­ческом исследовании, является нарушение кровообращения — полнокровие, стазы в мелких кровеносных сосудах, нарушение их проницаемости. В результате этого происходит выпотевание в ткани или полости плазмы крови — возникает серозное воспале­ние. Его выраженность колеблется в большой степени и зависит прежде всего от степени токсигенности бактерий. При макси­мальной степени нарушения проницаемости воспаление приобре­тает черты серозно-геморрагического, а при выпотевании грубо-дисперсных белков — серозно-фибринозного.

Вслед за этим возникает важнейшая при бактериальных ин­фекциях клеточная защитная реакция — макрофагально-лейкоцитарная. При этом бактерии фагоцитируются не только так на­зываемыми профессиональными фагоцитами — макрофагами и нейтрофильными гранулоцитами, но и эпителиальными клетка­ми, которые при развитии инфекционного процесса восстанавли­вают фагоцитарные свойства, присущие эпителию простейших и репрессированные в обычных условиях у высших животных.

Грамотрицательные аэробные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, протей, псевдомонас, а также менингококки и др.) при определенных условиях могут послужить причиной развития бактериального шока. Бактериальный шок, по совре­менным данным, клинически характеризуется выраженным сни­жением артериального давления, падением температуры тела до субнормального уровня, тахикардией, холодным потом, анурией, адинамией, вялостью. Считается доказанным, что токсический эффект обусловлен липидной фракцией бактериальной оболоч­ки, освобождающейся при массивном распаде микроорганизмов как в инфекционном очаге, так и в крови в период бактериемии. Нельзя исключить, что бактериальные токсины смешиваются с протеиногенными аминами, образующимися при жизнедеятель­ности бактерий. Следует учитывать и значение иммунных факто­ров, о чем свидетельствует сходство клинико-анатомической картины бактериального шока с генерализованным синдромом Санарелли—Шварцмана, а также влияния поступающих в крово­ток гистамина, серотонина, других катехоламинов и биологиче­ски активных веществ. При морфологической диагностике бак­териального шока всегда наряду с первичным очагом инфекции обнаруживают признаки нарушения гемодинамики и гемокоагуляции в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Особенности того органа, в котором протекает инфекционный процесс, определяют дальнейшее течение бактериальной инфекции. В случае воздуш­но-капельных инфекций развиваются бактериальные пневмонии. Воспалительный процесс при любой острой бак­териальной пневмонии протекает принципиально одинаково. В респираторных бронхиолах и альвеолах, где задерживаются мик­роорганизмы, развивается сначала серозное, затем фибринозное воспаление, которое благополучно завершается рассасыванием экссудата с помощью лейкоцитов и макрофагов. Если возбуди­тель не образует экзотоксинов, сильно действующих на орга­низм, то возникает так называемый расплывчатый тип патологи­ческого процесса (пневмококки, клебсиеллы). Для всех этих пневмоний характерно отсутствие некроза ткани. В случае ста­филококковой, стрептококковой инфекции вследствие резкого токсического действия происходит некроз экссудата, а нередко и самой ткани легкого. Кроме того, в связи с резко повышенной проницаемостью сосудов к экссудату примешиваются эритроци­ты, выпотевают белки и возникают периферические токсичные зоны с фибринозным выпотом в альвеолах. Аналогичный про­цесс может развиться при введении токсинов (пример экспери­ментальной пневмонии на введение эшерихии O111).

На возникновение и течение пневмонии влияют структурные особенности легкого, в частности строение бронхиального дере­ва, характер отхождения сегментарных бронхов (уровень, угол, длина, ширина, направление хода). При бактериальных пневмо­ниях часты кровоизлияния, отек, гипостазы и ателектазы. Пос­ледние, как правило, нельзя рассматривать как причину развития бактериальных пневмоний, так как ателектазы, наоборот, часто являются следствием ОРВИ, которая создает условия для возник­новения бактериальной пневмонии. Бактериальные пневмонии иногда сопровождаются генерализацией процесса с развитием гнойного менингита, артритов, эндокардита, других поражений вплоть до сепсиса. Однако в настоящее время принято считать, что сепсис обычно развивается у детей. Менингит развивается, как оказалось, только в случаях предварительного инфицирова­ния респираторными вирусами, что сопровождается повреждени­ем гематоэнцефалического барьера и создает почву для бакте­риальной инфекции. Вообще в случаях гнойного пневмококко­вого менингита прямая связь его с пневмониями выявляется редко.

При острых бактериальных кишечных ин­фекциях эпителий пищеварительной трубки повреждается в результате прямого токсического действия бактерий и, помимо того, в результате действия всасывающих токсинов. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта развиваются дистрофи­ческие изменения эпителия, десквамация его, лейкоцитарная ин­фильтрация, отек стромы и подслизистой основы, разжижение содержимого кишки. При инфекциях, вызванных гноеродными бактериями, альтеративные изменения выражены сильнее, воз­никают изъязвления, порой глубокие, и значительная лейкоци­тарная инфильтрация.
Генерализация кишечных инфекций обычно осуществляется по кишечной трубке вместе с другой, непатогенной микрофло­рой. Распространение гематогенным и лимфогенным путем в принципе возможно, но оно не играет существенной роли. Нес­колько большую роль играет генерализация инфекции при сальмонеллезе. При ряде инфекций, сопровождающихся деструктив­ными изменениями, возможно развитие кишечного сепсиса.

Большую роль в развитии и характере течения кишечных ин­фекций играет состояние защитных механизмов желудочно-кишечного тракта. Сюда относят комплемент, лизоцим, лактоферрин, интерферон, а также собственную обильную микрофлору прежде всего толстой кишки. Дисбактериоз нередко является фоном для развития диарейных болезней. Наиболее важным сле­дует считать состояние местной иммунной системы желудочно-кишечного тракта. Кишечник человека содержит около 40 % всех лимфоцитов человека. Большинство их представлено супрессорно-цитотоксической субпопуляцией Т-лимфоцитов и хелперной субпопуляцией. Составной частью местной иммунной си­стемы являются иммуноглобулины А. Внедрившиеся бактерии специальными эпителиальными М-клетками транспортируются в лимфоидный аппарат кишечника, где секретируются антитела IgA. Эти антитела способны блокировать лиганд-рецепторное взаимодействие и тем самым препятствовать инвазии бактерий.
Состояние макроорганизма — третий фактор, который определяет течение бактериальных инфекций. В пер­вую очередь при взаимодействии макро- и микроорганизма име­ет значение состояние иммунитета и органов иммуногенеза боль­ного человека. При этом учитывается состояние иммунитета на момент заболевания и состояние иммунных сил организма в про­цессе болезни. Тяжелее всего бактериальные инфекции протека­ют у ослабленных больных, у которых недостаточность противомикробной защиты обусловлена дефектом иммунного ответа. В таких случаях инфекция становится реальной угрозой для жизни. При этом дефекты защитных механизмов человека могут быть выражены умеренно или значительно, они могут касаться специ­фических и неспецифических защитных механизмов. Например, полное отсутствие такого неспецифического фактора, как IgA, незначительно повлияет на чувствительность организма к инфекции, а вот отсутствие циркулирующих гранулоцитов крови или IgG ведет к развитию инфекций, опасных для жизни.

В процессе заболевания основными клеточными компонента­ми иммунного ответа являются Т- и В-лимфоциты, которые вза­имодействуют друг с другом, а также с моноцитами, макрофага­ми, иммуноглобулинами и системой комплемента. В-лимфоциты и плазматические клетки секретируют антитела, которые спо­собствуют ликвидации определенных инфекций. Т-лимфоциты — основной компонент клеточно-опосредованной иммунной системы. Они секретируют множество растворимых продуктов, влияющих на функциональное состояние других Т-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов. Любой процесс, требующий опсонизации, например процесс, происходящий между нейтрофилами и бактериями, в значительной мере подвержен влиянию Т- и В-лимфоцитов.

Бактериальные инфекции. Внутрибольничные инфекции

Лица с дефектами защитных сил, находящихся в стационарах по поводу любых (но неинфекционных) процессов, нередко заболевают внутрибольничными инфекциями. Внутрибольничные, или нозокомиальные, инфекции раз­виваются у 2—10 % больных, поступивших для лечения в стацио­нары общего профиля. Причина внутрибольничной инфекции — микроорганизмы, входящие в состав собственной микрофлоры (аутоинфекция), прежде всего — мочевыводящих путей. Эти оп­портунистические инфекции часто неизбежны, так как их разви­тие связано с дефектами слизистых оболочек и других защитных механизмов.

Список микроорганизмов, вызывающих внутрибольничную инфекцию, большой, но возглавляют его грамотрицательные ба­ктерии, что объясняется их наибольшей распространенностью вообще и в мочевыводящих путях в частности. Многие из этих бактерий, например псевдомонады и клебсиеллы, создают резер­вуары как в организме больного, так и на предметах больнично­го обихода. Кроме того, они очень быстро вырабатывают устой­чивость к антибиотикам — гораздо быстрее, чем грамположительные кокки. Эта устойчивость грамотрицательных бактерий обусловлена приобретением плазмид, называемых факторами резистентности (R-фактор), состоящих из внехромосомной коль­цевой ДНК, которая опосредует антибактериальную устойчи­вость для ферментов, инактивирующих препарат. У некоторых бактерий может быть несколько таких факторов резистентно­сти. Грамотрицательные бактерии отличаются тем, что способ­ны передавать этот R-фактор по наследству, причем даже через виды и роды таким образом, что у некоторых бактерий (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) развился дополнительный хромосомный механизм устойчивости к пенициллину и антибио­тикам группы цефалоспорина.

Среди грамположительных кок­ков наиболее важным патогенным агентом является золотистый стафилококк — бич 50—60-х годов, и энтерококки (стрептокок­ки группы В).
Основной способ передачи внутрибольничной инфекции — контакты с обслуживающим персоналом, а основной способ борьбы с ней — мытье рук. Нозокомиальные инфекции — это в основном инфекции мочевыводящих путей (40 %), передаваемые через катетеры и другие собирающие мочу сборники, раневые инфекции (передаются непосредственно во время операций), и пневмония (развивается у больных с угнетенным рвотным и кашлевым рефлексом или у больных, которым проводят бронхоско­пии либо искусственную вентиляцию легких). В 5 % случаев нозокомиальная инфекция проявляется бактериемией, которая яв­ляется следствием манипуляций на сосудах — катетеризации, пункции и т.д.
Итак, при условии хорошо выраженных защитных сил орга­низма и при полноценном иммунном ответе бактериальная инфекция благополучно заканчивается выздоровлением больного. Но в отдельных случаях бактериальная инфекция приобретает генерализованный характер и тогда развивается сепсис.

Бактериальные инфекции. Сепсис
Сепсис — генерализованное ациклически текущее инфекци­онное заболевание, вызываемое различными микроорганизмами и характеризующееся крайне измененной реактивностью орга­низма.
Этиология. Первая и самая главная особенность сепсиса, от­личающая его от других инфекционных заболеваний, заключает­ся в том, что сепсис полиэтиологичен, он может быть вызван многими микроорганизмами, однако в подавляющем большинстве случаев в числе возбудителей оказывается лишь ог­раниченное число бактерий, к которым относятся прежде всего стафилококки, менингококки, клебсиеллы, синегнойная и кишечная палочки. В последнее время существенное значение ста­ли придавать ^-гемолитическому стрептококку, а также сме­шанной этиологии сепсиса (например, кокки и палочки), при этом выраженность процессов, вызванных разными возбудителя-Ми, отличается в разных органах. У детей причиной развития сеп­сиса является гематогенная генерализация бактерий или грибов, однако нередко имеет место сочетанная вирусно-бактериальная инфекция, когда сепсис развивается на фоне уже имеющегося ин­фицирования вирусами, микоплазмами.

В развитии, течении и определении форм септического про­цесса в каждом конкретном случае важную роль играют не толь­ко вид возбудителя, но даже разные штаммы одного и того же Возбудителя, его количество, степень инвазивности, способность к размножению, степень токсичности его эндотоксинов, антиген­ные свойства. Характер возбудителей, их биологические свойст­ва при сепсисе постоянно видоизменяются, в связи с чем изменя­ется динамика сепсиса и его клинико-морфологические проявле­ния.

Вторая особенность, отличающая его от инфекционных бо­лезней, эпидемиологическая, заключается в том, что сепсис незаразен, он не воспроизводится в эксперименте.
Клиническое своеобразие сепсиса заключается в том, что в течении его отсутствует цикличность, свойствен­ная многим инфекционным заболеваниям, ему несвойственны строго очерченные сроки инкубационного периода. Даже про­должительность различных форм сепсиса может колебаться в очень широких пределах — от нескольких дней до нескольких Месяцев и даже лет. Именно поэтому иногда выделяют следую­щие варианты течения сепсиса: острейший, острый, подострый, хронический. Полагают, что при сепсисе клинические про­явления болезни трафаретны, неспецифичны и не зависят от ха­рактера возбудителя.

Морфологические проявления сепсиса склады­ваются из изменений во входных воротах инфекции (местные из­менения) и во внутренних органах (общие изменения). Каких-ли­бо специфических, свойственных определенному возбудителю или определенной клинической форме изменений не выявляет­ся — морфологические проявления сепсиса трафаретны. Долгое время считали специфичными тканевые реакции, которые воз­никают при бактериальных инфекциях, и в первую очередь гранулематоз как специфическое свойство микроба. В настоящее время показано, что гранулематоз является всего лишь морфоло­гическим выражением своеобразных иммунологических отноше­ний между макроорганизмом и возбудителем. Еще И.В.Давыдов­ский показал, что такая тканевая реакция, как гранулема, не вполне специфична, поскольку сходными являются биологиче­ские основы гранулематоза, который отражает динамику имму­низации процесса.

Бактериальные инфекции. Особенности сепсиса

Иммунологические особенности сепсиса за­ключаются в том, что при нем иммунитет не вырабатывается. Больной, перенесший сепсис, может заболеть им еще раз. Осо­бенностью сепсиса является развитие его на гиперергическом фоне.
Долгое время считали, что проблема сепсиса — это проблема микробиологическая и вся широкая палитра изменений при сеп­сисе целиком и полностью зависит от особенностей микроорга­низма. И.В.Давыдовский первый показал, что проблема сепси­са — это проблема макробиологическая. Для развития сепсиса необходимы определенная, совершенно необычная реактив­ность, когда организм не может отграничить сравнительно безо­бидный маленький очаг гнойного воспаления, и развивается гроз­ное заболевание с огромной летальностью. История развития ин­фекционной патологии говорит о том, что первая встреча чело­века с возбудителями нынешних циклических инфекций прохо­дила вообще по типу сепсиса.

Примером может быть пандемия сифилиса с высокой летальностью в Европе, куда ее завезли мо­ряки Колумба, заразившись от аборигенов. Вот почему И.В. Да­выдовский и А.И.Абрикосов (авторы реактологической теории сепсиса) считали, что сепсис в эволюционном плане является наи­более примитивной и древней реакцией макроорганизма на вне­дрение микроорганизма, когда первый в силу особенностей своей реактивности не может локализовать процесс в виде местного очага воспаления с последующим его отторжением и освобожде­нием от микробных тел; поэтому его органы и ткани становятся ареной взаимоотношений между размножающимися микроорга­низмами и макроорганизмом.

Существенным подтверждением реактологической теории является оценка иммунного статуса и реактивности больных, у которых обычно развивается сепсис. Сепсис встречается во всех возрастных группах — от новорожденных до стариков. Ведущее значение реактивности макроорганизма в возникновении сепсиса подтверждается значительно большей частотой сепсиса в пери­натальной и педиатрической практике.

При этом выявлена зави­симость частоты сепсиса от возраста: например, у плодов любая инвазия микроорганизмов со стороны матери вызывает развитие сепсиса; сепсис у недоношенных новорожденных встречается на­много чаще, чем у доношенных, у детей до 3 лет он встречается чаще, чем в более старших возрастных группах — зависимость очевидна: чем более несовершенна система механизмов антимикробной защиты, тем чаще развивается сепсис.

Среди взрослых сепсису подвержены хирургические, травми­рованные, ожоговые больные и роженицы. Помимо этого, сеп­сис развивается нередко у больных с выраженным иммунодефи­цитом. Речь идет о наркоманах, онкологических больных, полу­чающих цитостатическую и лучевую терапию, больных, прини­мающих длительное время кортикостероидные препараты и ан­тибиотики. У последней группы больных инфицирования извне не происходит — сепсис развивается в результате активации аутоинфекции, т.е. происходят физиологические колебания им­мунитета в отношении собственной микрофлоры.

Аутоинфек­ция, к которой относится группа так называемых оппортунисти­ческих инфекций, получила в настоящее время исключительно широкое распространение (оправдалось важное положение ин­фекционной патологии, выдвинутое И.В.Давыдовским, согласно которому будущее принадлежит аутоинфекции).
Патогенез. Возбудители сепсиса попадают в организм раз­личными путями (воздушно-капельным, алиментарным, через кожу и т.д.) через входные ворота. В настоящее время наиболее частыми (учитывая входные ворота) являются пупоч­ный сепсис и сепсис, который развивается в результате несте­рильно проведенной катетеризации сосудов. Иногда катетериза-ционный сепсис развивается как “отсроченный”, связанный с ра­нее проведенными внутрисосудистыми манипуляциями. Третье место по частоте занимает сепсис, при котором входными воро­тами являются легкие — сепсис развивается при госпитальной инфекции, связанной с интубацией или с нестерильно проводи­мым отсасыванием слизи.

При тяжелых первичных пневмониях развитие сепсиса, как правило, не происходит скорее всего пото­му, что частыми возбудителями являются пневмококки и гемофильная палочка, которым несвойственно вызывать сепсис. Ко­нечно, и здесь возможны исключения: все случаи сибиреязвенно­го сепсиса, описанного во время вспышки 1979 г. в Свердловске, возникли в результате аэрогенного заражения больных.

В качестве входных ворот при определенных условиях могут выступать также операционные раны, ожоговые или травмати­ческие поверхности, а также слизистая оболочка матки, где раз­вивается септический эндометрит после аборта или родов, сопро­вождавшихся инфицированием матки. Гораздо реже в настоящее время стали встречаться такие формы сепсиса, как отогенный, одонтогенный и тонзиллогенный. Наконец, иногда (например, при инъекциях) входные ворота обнаружить не удается; в таких случаях сепсис называют криптогенным (от греч. kryptos — тай­ный, скрытый).

После попадания инфекции в организме больного развивает­ся генерализация инфекции. Однако под этим термином следует понимать не просто проникновение бактерий в кровяное русло, т.е. обычную бактериемию. Этого недостаточно для развития сепсиса, тем более что бактериемия является естественным со­стоянием при многих инфекциях (брюшной тиф, туберкулез). Ба­ктериемии недостаточно, так же как и недостаточно измененной реактивности организма. Под термином “генерализация инфек­ции” понимают возникновение особых взаимоотношений в Мм-системе, т.е. между микроорганизмами (“внешний” фактор гене­рализации) и макроорганизмом (“внутренний” фактор — иммунореактивность организма). При этом основным звеном патоге­неза сепсиса является патогенное взаимодействие в системе макро-микроорганизм.
Патологическая анатомия. При сепсисе различают местные и общие изменения.

Местные изменения развиваются во входных воротах, т.е. в очаге внедрения инфекции, реже — вдали от входных ворот. Об­разуется септический очаг, который представлен преж­де всего очагом гнойного воспаления и поражен­ными рядом с ним лимфатическими и кровеносными сосудами. В лимфатических сосудах развивается лимфангит, а в кровеносных (в венах), — флебит, который чаще всего носит ха­рактер гнойного; при этом эндотелий сосуда повреждается и об­разуются тромбы, т.е. возникает тромбофлебит. В тромботических массах нередко выявляются колонии микробов {сеп­тический тромб), при этом тромб расплавляется и возможно развитие тромбобактериалъной эмболии. Последним элемен­том септического очага являются регионарные лимфатические узлы, в которых развивается лимфаденит.

Общие изменения при сепсисе развиваются в паренхиматоз­ных органах (печень, почки, миокард, ЦНС, мышцы) и носят ха­рактер дистрофических и воспалительных изме­нений, а также в органах кроветворной и лимфатической сис­темы, где развиваются гиперпластические процессы. При этом возникает интерстициальное (или межуточное) воспаление: миокардит, гепатит, нефрит — с выраженными дис­трофическими и некробиотическими процессами в паренхиматоз­ных клетках этих органов. Воспалительные процессы развива­ются в сосудах (васкулиты), что приводит к повышению сосуди­стой проницаемости и развитию множества диапедезных крово­излияний. В отдельных случаях на клапанах сердца также возни­кают воспалительные процессы — эндокардиты.

Гиперпластические процессы характеризуются тем, что раз­вивается гиперплазия костного мозга плоских костей. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным и в перифе­рической крови нарастает количество лейкоцитов, развивается лейкоцитоз. Нередко при сепсисе в периферической крови появ­ляются молодые (юные) формы лейкоцитов, развивается так на­зываемая лейкемоидная реакция. В противоположность белому ростку крови красный росток угнетен — возникает анемия слож­ного генеза, но прежде всего она носит гемолитический характер в связи с гемолитическим действием некоторых бактериальных токсинов. Гиперплазия лимфоидной ткани приводит к генерали­зованной лимфаденопатии — увеличиваются все группы лимфа­тических узлов, они становятся мягкими, сочными, в них выявля­ются крупные лимфоидные фолликулы с большими светлыми центрами роста. Очень характерна так называемая септическая селезенка — увеличена в 3—4 раза, с резко напряженной капсу­лой; на разрезе рисунок строения стерт, пульпа малинового цве­та, дает обильный соскоб.

Бактериальные инфекции. Классификация сепсиса.

При классификации сепсиса учиты­вают следующие признаки:

  • 1) этиологический;
  • 2) локализацию септического очага по входным воротам инфекции;
  • 3) клинико-морфологические формы сепсиса.

 

  • По этиологии различают: стафилококковый, менингококковый, клебсиеллезный, синегнойный, колибациллярный, стрептококковый, сальмонеллезный, грибковый, сибиреязвен­ный, туберкулезный и др. Особенно большое значение в разви­тии сепсиса придается стафилококку, синегнойной палочке и их ассоциации.
  • В зависимости от характера входных ворот и, следова­тельно, локализации септического очага различают хирургиче­ский, терапевтический (параинфекционный), раневой, пупочный, маточный, отогенный, одонтогенный, тонзилогенный, уросепсис и криптогенный сепсис. Септический очаг в большинстве случа­ев располагается непосредственно в области входных ворот, но возможны также случаи сепсиса, когда септический очаг нахо­дится вдали от входных ворот (например, септический очаг рас­положен на клапанах сердца, а входными воротами являются миндалины).
  • По клинико-морфологическим признакам выделяют 4 клинико-анатомические формы сепсиса: септице­мию, септикопиемию, септический (бактериальный) эндокардит и хрониосепсис.

Бактериальные инфекции. Септицемия
Септицемия — форма сепсиса, для которой характерны рез­ко выраженная интоксикация организма, повышенная реактив­ность (гиперергия), отсутствие гнойных метастазов и быстрое, на протяжении нескольких дней, а иногда молниеносное течение. Чаще всего в развитии септицемии этиологическую роль играют стрептококки и стафилококки. Эта форма возникает в любом возрасте, но преимущественно у детей, в первую очередь — у плодов, новорожденных и детей первых 3 лет жизни.

При вскрытии умерших от септицемии местные проявления сепсиса выражены минимально: септический очаг иногда не уда­ется обнаружить или он выражен очень слабо. У плодов и детей первого года жизни септическим очагом обычно являются пу­почные артерии. Иногда по типу септицемии развивается сепсис у женщин после родов, а чаще — после криминальных абортов. В этих случаях септический очаг ярко выражен. В эндометрии развивается фибринозно-гнойное воспаление, причем в фибри­нозный пленке обнаруживают в большом количестве колонии бактерий. В подслизистом слое эндометрия многочисленные ве­ны с явлениями септического тромбофлебита — колонии микро­организмов видны и в тромбах, и даже в миометрии между мы­шечными волокнами стенки матки.

В основном при септицемии ярко выражены общие измене­ния. Кожа и склеры желтушны (гемолитическая жел­туха), с множественными кровоизлияниями. Сначала появляет­ся мелкоточечная сыпь, которая, сливаясь, образует пятна от бледно-розового до пурпурного цвета на туловище и конечно­стях. На этом фоне при некоторых формах сепсиса (пиоцианозе, мешшгококковом) зачастую образуются пузыри. В дальнейшем развиваются изъязвления — гангренозная эктима с вовлечением в процесс подкожной клетчатки. Причиной их раз­вития являются аллергические васкулиты с развитием фибриноидного некроза стенок сосудов, обусловленные наличием много­численных возбудителей. Кровоизлияния, помимо кожи, появля­ются в слизистых и серозных оболочках, а также в паренхиме ор­ганов, что является выражением геморрагического синдрома — специфического признака септицемии.

Характерна также гиперплазия лимфоидной и кроветворной ткани. В связи с этим резко увеличивается селезенка, происходит миелоидная метаплазия: в селезенке, а также во всех группах лимфатических узлов отмечается проли­ферация не только лимфоидных и ретикулярных клеток, но ско­пление зрелых и незрелых форм гемопоэза. В костном мозге плоских и в диафизах трубчатых костей отмечается усиленное кроветворение с образованием большого числа юных форм. В сердце, печени, почках развивается интерстициальное (межуточное) воспаление. Строма этих органов отечна, густо инфильтрирована лимфомакрофагальными эле­ментами с примесью нейтрофилов. В кардиомиоцитах и гепатоцитах развивается выраженная жировая дистрофия и появляются мелкие фокусы некробиоза и некроза. В почках нередко наблю­дается картина интракапиллярного гломерулонефрита.

В отношении трактовки септицемии в настоящее время идут бурные споры в связи с терминологией. Многие патологи предла­гают заменить термин “септицемия” термином “бактериальный шок”. Однако, как нам кажется, не следует идентифицировать септицемию с бактериальным эндотоксическим шоком потому, что возбудители, морфология и клинические проявления этих процессов неидентичны. Прежде всего потому, что бактериаль­ный шок вызывают грамотрицательные бактерии, в то время как септицемия (особенно ярко это было в доантибиотическую эру), как правило, вызывается стафилококками и стрептококками. Морфология этих процессов тоже разная. При эндотоксическом шоке в отличие от септицемии на первый план выступают мор­фологические изменения, характерные для ДВС-синдрома с нек­розами и кровоизлияниями. Особенно ярко выглядит поражение почек, где развивается некротический нефроз (шоковая почка). Наконец, септицемия не всегда протекает кратковременно, воз­можно и довольно длительное ее течение (разумеется, на фоне те­рапии), что совершенно несвойственно эндотоксическому шоку.

Одним из главных признаков септицемии, отличающих ее от септикопиемии, является отсутствие гнойных метастазов. Одна­ко тщательное микроскопическое исследование внутренних ор­ганов при септицемии нередко позволяет обнаружить микроб­ные эмболы и микроабсцессы, которые макроскопически не вид­ны. При этом следует учесть, что сепсис подразумевает генерали­зацию инфекции, а морфологическим критерием генерализации инфекционного агента является метастатический очаг вдали от первичного фокуса. Поэтому полагают, что сепсис всегда проте­кает по типу септикопиемии, а гнойный метастаз во внутренних органах именно и определяет “отрыв” общих проявлений заболе­вания от первичного воспалительного очага. На этом основании большинство клинических патологов и инфекционистов рассмат­ривают септицемию как стадию (или фазу) течения сепсиса и рас­ценивают фазовое течение сепсиса с переходом септицемии в септикопиемию как свидетельство возросшей реактивной спо­собности макроорганизма при взаимоотношениях с микробными телами.

Бактериальные инфекции. Септикопиемия
Септикопиемия — форма сепсиса, при которой ведущими яв­ляются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия (“метастазирование гноя”) с образованием гнойников во многих органах и тканях. В отличие от септицемии, при септикопиемии реактивные возможности организма позволяют почти адекватно отреагировать на инфекцию в виде гнойного воспале­ния, гиперергии практически нет и заболевание протекает менее бурно и более продолжительно — в течение нескольких недель. Главная роль в развитии септикопиемии принадлежит стафило­кокку и синегнойной палочке, а еще чаще — их симбиозу.

Бактериальные инфекции. Патологическая анатомия. Морфология септикопиемии очень яркая — имеется хорошо выраженный септический очаг, который располагается всегда в области входных ворот инфекции и представлен очагом гнойного воспаления, гнойным лимфангитом и гнойным лимфаденитом, а также пораженными прилежащими венами, где развивается гнойный тромбофлебит. Просветы вен обтурированы тромбами, инфицированными ко­лониями бактерий, и именно эти септические тромбы являются источниками тромбобактериальной эмболии. В связи с тем что источником последней являются, как правило, вены большого круга кровообращения, первые метастатические гнойники появ­ляются в легких. Затем при вовлечении в процесс легочных вен (тромбофлебит легочных вен) гнойники появляются в органах системы большого круга кровообращения — возникают абсцес­сы в печени, подкожной клетчатке, почках (эмболический гной­ный нефрит), костном мозге (гнойный остеомиелит), синовиаль­ных оболочках (гнойный артрит).

Иногда колонии микроорганизмов “оседают” на клапанах сердца, и развивается острый септический полипозно-язвенный эндокардит. В этих случаях на тонких, прозрачных, ранее не пораженных створках клапана (т.е. до за­болевания сепсисом порока сердца не было) появляются обшир­ные изъязвления и на них оседают крупные, как полипы, тромботические наложения. При гистологическом исследовании этих клапанов выявляются обширные очаги некроза створок клапа­нов с образованием язв и свежими, без признаков организации тромбами, в которых содержится огромное количество колоний микроорганизмов. В основании тромбов створки клапанов густо инфильтрированы полиморфно-ядерными нейтрофильными лейкоцитами.
В лимфатической (иммунокомпетентной) и кроветворной ткани при септикопиемии выявляются гиперпластические процессы, но выражены они в значительно меньшей степени, чем при септицемии. Селезенка типично септи­ческая и увеличена в несколько раз по сравнению с нормой, с напряженной капсулой; в пульпе ее обнаруживают большое чис­ло лейкоцитов, что получило название “септический лейкоцитоз селезенки”. Лимфатические узлы увеличены незначительно.

Осложнения. Обычно обусловлены прорывом гнойников в прилежащие полости и ткани, поэтому при септикопиемии не­редко развиваются эмпиема плевры, гнойный плеврит и перито­нит, флегмона кожи, гнойный пара- и перинефрит. Поражение клапанов сердца (острый септический полипозно-язвенный эндо­кардит) осложняется развитием тромбоэмболии, следствием ко­торой являются инфаркты в органах. Но поскольку тромботические массы инфицированы, то инфаркты в органах при септико­пиемии быстро подвергаются гнойному расплавлению.

Бактериальные инфекции. Септический (бактериальный) эндокардит
Септический (бактериальный) эндокардит — особая форма сепсиса, для которой характерно наличие септического очага на клапанах сердца и гиперергии, поэтому ее рассматривают как бактериальную септицемию.

Бактериальные инфекции. Этиология и патогенез. Наиболее частые возбудители — бе­лый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк (его L-формы и мутанты), энтерококки. В последние годы возросла этиологическая роль грамотрицательных бактерий — кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиеллы, а также патогенных грибов. В ответ на антигены всех перечисленных возбудителей образуются антитела, и в кровь больных поступают циркулирую­щие токсические иммунные комплексы. В связи с воздействием циркулирующих токсических иммунных комплексов развивают­ся реакции гиперчувствительности, которые и составляют сущ­ность гиперергии при бактериальном эндокардите.

Бактериальные инфекции. Классификация. Септический (бактериальный) эндокардит разделяют по характеру течения и по наличию (или отсутствию) фонового заболевания.
По характеру течения выделяют острый, подострый и затяжной (хронический) бактериальный эндокардит. Ост­рый эндокардит в настоящее время практически не встречается, продолжительность его около 2 нед. Продолжительность подострого — около 3 мес и затяжного (хронического) — несколько ме­сяцев, а иногда и несколько лет.

В зависимости от наличия или отсутствия фо­нового заболевания различают 2 вида септического эн­докардита:
1) первичный септический эндокардит, или болезнь Черногубова. Эта форма сепсиса характеризуется тем, что развивается на
неизмененных клапанах. Она составляет 20—30 % случаев септического эндокардита и в последние годы эта цифра увеличивается;
2) вторичный септический (бактериальный) эндокардит. Эта форма сепсиса встречается гораздо чаще (70—80 % всех случаев септического эндокардита) и характеризуется тем, что развива­ется на фоне порока сердца чаще всего при ревматиз­ме, реже при атеросклерозе, сифилисе и еще реже — на фоне врожденного порока сердца. Особое место занимает эндокардит, который развивается на протезированных клапанах.

Бактериальные инфекции. Патологическая анатомия. Складывается из местных и об­щих изменений.
Местные изменения — это изменения в септическом очаге, т.е. на клапанах. Обычно поражены клапаны аорты, реже — ле­вый предсердно-желудочковый (митральный) клапан или оба эти клапана вместе. Процесс на неизмененных и на склерозированных клапанах носит название полипозно-язвенного эндокарди­та. На клапанах появляются обширные изъязвления, иногда часть створки клапана отрывается или же возникают отверстия в створках (фенестры) в связи с перфорацией их; на язвах появля­ются крупные в виде полипов тромботические наложения, кото­рые легко крошатся и пропитываются известью. В ряде случаев тромботические наложения располагаются не только на клапа­нах, но и на пристеночном эндокарде, а при поражении аорталь­ных клапанов — распространяются на внутреннюю оболочку аорты.
При микроскопическом исследовании в створках клапанов выявляются обширные очаги некроза, вокруг которых наблюда­ется лимфогистиоцитарная инфильтрация, при этом среди кле­ток инфильтрата видны колонии бактерий. В участках некроза выявляются массивные старые организованные тромбы, иногда с отложениями кальция.

Описанные морфологические изменения характерны для пер­вичного септического эндокардита. При вторичном септическом эндокардите отличие заключается лишь в том, что макро- и мик­роскопически выявляется, в дополнение к описанному, яркая морфология порока — склероз, гиалиноз, обызвествление и вы­раженная деформация створок клапана.
Общие изменения характеризуются поражением внутренних органов. Селезенка при септическом эндокардите увеличена, с резко напряженной капсулой. Пульпа ее малинового цвета, да­ет обильный соскоб. Гистологически выявляется выраженная ги­перплазия лимфоидной ткани и полнокровие красной пульпы — септическая селезенка. Часто в ней обнаруживают инфаркты разной давности.

В связи с циркуляцией иммунных комплеков отмечается ге­нерализованное поражение сосудов, в них развивается алътеративно-продуктивный заскулит, при этом воспалительные из­менения отмечают прежде всего в сосудах микроциркуляторного русла в виде эндо- или периваскулита. В результате диффузного поражения возможно развитие аневризм в сосудах мелкого и сре­днего калибра, разрыв которых в жизненно важных органах (на­пример, в головном мозге) может оказаться смертельным. В стенках сосудов нередко развивается фибриноидный некроз, что приводит к резкому повышению сосудистой проницаемости, раз­вивается плазморрагия и появляются многочисленные диапедезные кровоизлияния. Множественные петехиальные кровоизлия­ния появляются на коже, слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаза развивается геморрагический синдром.

В почках при септическом эндокардите развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, а также нередко возникают инфаркты и рубцы после них.
В связи с наличием массивных тромботических наложений на клапанах при септическом эндокардите неизбежно развиваются тромбоэмболические осложнения, а так как источником тромбо­эмболии являются аортальный и/или митральный клапаны, то развиваются многочисленные инфаркты в органах большого круга кровообращения — в почках, селезенке, головном мозге, т.е. речь идет о тромбоэмболическом синдроме.
Циркулирующие иммунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках, поэтому при септическом эндокардите развиваются артриты.

Очень характерны периферические признаки септического эндокардита. Среди них выделяют:
1) пятна Лукина—Либмана — петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз нижнего века у внутреннего угла;
2) узелки Ослера — узелковые утолщения на ладонных по­верхностях кистей;
3) пальцы в виде барабанных палочек;
4) очаги некроза в подкожной клетчатке;
5) пятна Джейнуэя — кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку.

Бактериальные инфекции. Патоморфоз. За последние десятилетия значительно измени­лись и клиническая, и морфологическая картины септического эндокардита. В частности, на фоне массивной антибактериаль­ной терапии клиницисты успешно ликвидируют септический очаг на клапанах сердца, в связи с чем резко снизилась леталь­ность. Практически исчезли острые формы течения бактериаль­ного эндокардита. Однако массивная противовоспалительная те­рапия усиливает и ускоряет развитие и созревание вегетации на створках и в створках клапанов. Это приводит к значительному склерозу и деформации створок клапанов. В результате у людей с первичным септическим эндокардитом после “успешного” ле­чения сепсиса происходит формирование порока сердца, а у лиц с уже имеющимся пороком последний после излечения сепсиса становится значительно тяжелее, более выраженным — усилива­ются склероз, гиалиноз и резкая деформация клапанов. Все это в очень короткие сроки приводит к инвалидизации больных.
Патоморфоз бактериального эндокардита коснулся не толь­ко морфологии — изменилась этиология (раньше был только зе­ленящий стрептококк), клинические проявления и исходы забо­левания.

Бактериальные инфекции. Хрониосепсис
Хрониосепсис — форма сепсиса, которая характеризуется длительным, как правило многолетним течением, резко снижен­ной реактивностью организма, наличием долго не заживающего септического очага и обширных нагноений.
Такие септические очаги обычно располагаются в кариозных зубах, миндалинах, но чаще ими являются обширные нагноения после ранений. При этом гной и продукты распада тканей всасы­ваются, что приводит к выраженной интоксикации организма и к истощению. Вследствие этого изменения в паренхиматоз­ных органах (печени, миокарде) и в поперечно-полосатой муску­латуре носят характер бурой атрофии.
Селезенка обычно маленькая, дряблая, с морщинистой капсулой, на разрезе бурая за счет гемосидероза. И.В.Давыдов­ский в свое время не признавал хрониосепсис и расценивал по­добное состояние как гнойно-резорбтивную лихорадку.

Категории
Рекомендации
Подсказка
Нажмите Ctrl + F, чтобы найти фразу в тексте
Помощь проекту
А знаете ли вы, что нажав сочетание клавиш Ctrl+F - можно воспользоваться поиском по сайту?
X
Copyrights © 2015: FARMF.RU - тесты, лекции, обзоры
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru